Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 31.01.2007
LSG Berlin-Brandenburg: behandlung, verfassungskonforme auslegung, kommission, therapie, krankheit, versorgung, dialyse, krankenversicherung, empfehlung, krankenkasse
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 407/01
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3
SGB 5, § 27 Abs 1 SGB 5, § 92
Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 135 Abs
1 SGB 5
Leistungspflicht der Krankenkasse für eine LDL-Apharese als
extrakorporales Hämotherapieverfahren
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Gewährung einer ambulanten LDL-Apherese als extrakorporales
Hämotherapieverfahren.
Der 1951 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet u. a. an
einer Hyperlipoproteinämie Typ III bei Homozygotie für Apo E 2/2, in deren Folge sich
eine schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) entwickelt hat. Wegen
dieser Erkrankungen wurde der Kläger u. a. in der Lipidambulanz des
Universitätsklinikums Charité von Frau Prof. Dr. S mit einer LDL-Apherese als
extrakorporalem Hämotherapieverfahren bis Mai 1999 ambulant zu Lasten der
Beklagten behandelt. Im Mai, Juli und August 1999 wandte sie sich (erneut) an die
Kassenärztliche Vereinigung Berlin (KV) mit der Bitte, die Fortführung der ambulanten
LDL-Apherese-Behandlung als extrakorporales Hämotherapieverfahren gegenüber der
Beklagten zu befürworten. Unter Bezugnahme auf die Schreiben von Prof. Dr. S teilte die
KV der Beklagten daraufhin mit, die bei ihr zur Beratung der Indikationsstellung für die
beantragte Behandlung eingerichtete Dialyse-Kommission sei nach umfangreicher
Prüfung und Beratung der ihr vorgelegten medizinischen Unterlagen zu dem Ergebnis
gelangt, dass im Fall des Klägers eine Indikationsstellung nach den insoweit
maßgeblichen Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden (NUB-RL) derzeit nicht vorliege. Als Begründung teilte sie mit,
dass die LDL-Apherese nach den NUB-RL nur zur Elimination von LDL-Partikeln
zugelassen sei, die bei dem Kläger ausweislich des LDL-Cholesterins im Plasma jedoch
nicht krankheitstypisch vermehrt seien; zur Elimination von LDL-Partikeln und VLDL-
Remnants sei die Behandlung nicht vorgesehen.
Daraufhin lehnte die Beklagte die Gewährung einer ambulanten LDL-Apherese als
extrakorporales Hämotherapieverfahren mit ihrem an den Kläger gerichteten Bescheid
vom 5. Oktober 1999 unter Bezugnahme auf die Einschätzung der Dialyse-Kommission
der KV ab. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und berief sich zur Begründung
auf eine Stellungnahme von Prof. Dr. S vom 12. Oktober 1999, in der es u. a. heißt:
Entgegen der Auffassung der Dialyse-Kommission liege bei dem Kläger keine isolierte
Hypertriglyceridämie, sondern eine familiäre kombinierte Hyperlipoproteinämie mit Apo
E Genotyp 2/2 vor, in deren Folge sich eine koronare Herzkrankheit sowie die periphere
arterielle Verschlusskrankheit rasch fortentwickelt hätten. Unter Berücksichtigung des
Gesamtprofils sei der Kläger als Hochrisikopatient anzusehen. Die beantragte
Behandlung stelle in seinem Fall die einzige sinnvolle Therapieoption dar, eine
Retardierung der Erkrankung zu erreichen.
Nachdem die Dialyse-Kommission der KV hierzu ausgeführt hatte, eine
Indikationsstellung sei nach wie vor nicht gegeben, weil bei dem Kläger entgegen der
Auffassung von Prof. Dr. S eine von den NUB-Richtlinien nicht erfasste familiäre
Dysbetalipoproteinämie vorliege, bei der die Behandlung der Elimination von so
genannten VLDL-Remnants dienen solle, erklärte die Beklagte gegenüber Prof. Dr. S mit
ihrem Schreiben vom 3. Dezember 1999, dass sie die Kosten für die beantragte
Behandlung bis zum 15. Januar 2000 übernehme. Dem Kläger teilte sie unter
Bezugnahme auf die neuere Stellungnahme der Dialyse-Kommission der KV mit ihrem
Bescheid vom 3. Januar 2000 mit, dass es bei ihrer Entscheidung vom 5. Oktober 1999
verbleibe. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies sie mit ihrem
Widerspruchsbescheid vom 14. März 2000 als unbegründet zurück.
Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger unter Bezugnahme auf weitere
medizinische Unterlagen in Wesentlichen ausgeführt: Er habe einen Anspruch auf die
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medizinische Unterlagen in Wesentlichen ausgeführt: Er habe einen Anspruch auf die
begehrte ambulante LDL-Apherese als extrakorporales Hämotherapieverfahren. Zwar
liege für diese im Grundsatz anerkannte Behandlung in seinem Fall keine der in den
zwischenzeitlich in Kraft getretenen und nunmehr maßgeblichen Richtlinien über die
Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-RL) aufgeführten
Indikationen vor. Diese Indikationen seien jedoch zu eng gefasst. Soweit sie die bei ihm
bestehende Fettstoffwechselstörung beim Abbau von so genannten VLDL-Remnants in
der Leber nicht mit einschlössen, liege ein Systemfehler vor, der durch die
Leistungsgewährung überwunden werden müsse. Denn wie sich gerade in seinem Fall in
der Vergangenheit gezeigt habe, sei die beantragte Behandlung auch bei der bei ihm
bestehenden Störung von therapeutischem Nutzen und medizinisch notwendig. Dass
der therapeutische Nutzen der Behandlung bislang nicht in solchen Studien festgestellt
worden sei, die den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt:
Gemeinsamer Bundesausschuss) zur Aufnahme der Indikation in die BUB-RL hätte
zwingen müssen, dürfe ihm nicht entgegengehalten werden, weil die in Rede stehende
Störung sehr selten sei, so dass die Anforderungen an den Nachweis des
therapeutischen Nutzens und der medizinischen Wirksamkeit der Behandlung nicht
überspannt werden dürften.
Mit seinem Urteil vom 6. April 2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur
Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Der Kläger habe keinen Anspruch auf die
begehrte Behandlung. Denn die beratende Kommission der KV habe die nach den BUB-
RL erforderliche Genehmigung zur Durchführung der Behandlung verweigert, so dass die
Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht angewandt werden
dürfe. Soweit sich die Kommission zur Begründung ihrer Entscheidung darauf berufen
habe, dass im Fall des Klägers keine der in den Richtlinien genannten Indikationen
vorliege, erweise sich dies als nachvollziehbar und überzeugend. Dass die Krankheit des
Klägers so selten sei, dass die geforderten wissenschaftlichen Wirksamkeitsnachweise
nicht erbracht werden könnten, könne einen Anspruch nicht begründen, weil sich die
Krankenkassen nicht an experimentellen Behandlungsmethoden beteiligen dürften.
Gegen dieses ihm am 18. Mai 2001 zugestellte Urteil richtet sich die am 6. Juni 2001 bei
Gericht eingegangene Berufung des Klägers, mit der er sein bisheriges Vorbringen weiter
vertieft.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 6. April 2001 sowie die Bescheide der
Beklagten vom 5. Oktober 1999 und 3. Januar 2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 14. März 2000 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, die Kosten für eine ambulante LDL-Apherese als extrakorporales
Hämotherapieverfahren zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend und macht sich eine Stellungnahme des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg e. V. (MDK) vom
12. Oktober 2005 zu Eigen, in der Dr. H u. a. ausgeführt hat: Nach den bisherigen
wissenschaftlichen Daten sei zwar klar, dass bei einer Hyperlipoproteinämie Typ III bei
Homozytogie für Apo E 2/2 durch eine extrakorporale Lipid-Apherese Cholesterin und
Triglyceride gesenkt werden könnten, ein klinischer therapeutischer Erfolg der Apherese,
der über den Therapieeffekt der heute einsetzbaren Statine hinausgehe, sei jedoch nicht
durch entsprechende Studien belegt. Hinsichtlich des Einsatzes der Apherese bei der
hier vorliegenden Erkrankung bestehe zurzeit kein Diskussionsbedarf. Ferner sei insoweit
nicht ersichtlich, dass die Behandlung zurzeit ein wesentliches Thema in der Forschung
darstelle. Angesichts des seltenen Auftretens der Erkrankung seien die Möglichkeiten,
Studien zu erstellen, begrenzt. Eine gegebenenfalls im europäischen Raum
anzusiedelnde Multicenterstudie erscheine jedoch möglich.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts nimmt der Senat auf den Inhalt der
Gerichtsakte insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die den Kläger
betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug. Der Senat hat außerdem
Befundberichte der den Kläger behandelnden Ärzte Dr. P F vom 30. Januar und vom 26.
Juli 2006 sowie von Irene Dorow vom 7. August 2006 eingeholt und die Dipl. Med. Frau T
vom MDK in der mündlichen Verhandlung gehört.
Entscheidungsgründe
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Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht
abgewiesen, weil die angefochtenen Bescheide rechtmäßig sind. Denn ein Anspruch des
Klägers auf die begehrte Behandlung lässt sich nicht feststellen.
Rechtsgrundlage für die streitige Behandlung könnten im vorliegenden Fall §§ 13 Abs. 3,
27 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) sein, weil es sich bei der
begehrten Behandlung um eine solche der ambulanten Krankenbehandlung
zuzuordnende Leistung handelt. Die Beklagte ist zwar nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB
V zur Gewährung ärztlicher Behandlung des bei ihr versicherten Klägers verpflichtet. Der
Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt allerdings den
sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst
folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität
und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
entsprechen. Die Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die
streitige Therapie - wie im vorliegenden Fall - nach eigener Einschätzung des
Versicherten oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen wird oder einzelne Ärzte
die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von
der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst sein. Dies ist
bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen
Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame
Bundesausschuss (früher: Bundesausschuss) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5
SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen
der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i. V. m. §
135 Abs. 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte
usw.) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen
erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang
der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen
verbindlich festgelegt (BSG, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R, zitiert nach
juris, m. w. N.).
Danach darf hier die streitige ambulante LDL-Apherese als Sachleistung nicht erbracht
werden, weil sie bis heute bei der Erkrankung des Klägers vom Leistungsspektrum der
gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfasst wird. Denn diese Behandlung stellt eine
„neue“ Behandlungsmethode dar, für die es an der erforderlichen positiven Empfehlung
des Gemeinsamen Bundesausschusses fehlt. Die ambulante LDL-Apherese ist eine
neue Behandlungsmethode, weil sie als abrechnungsfähige ärztliche Leistung nicht im
Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist.
Auf Grund des Beschlusses des Bundesausschusses vom 24. März 2003 (BAnz. 2003 Nr.
123, S. 14486) können LDL-Apheresen zwar als Leistung der GKV zu Lasten der
Krankenkassen erbracht werden. Dies betrifft allerdings nur LDL-Apheresen bei Patienten
mit familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung und Patienten mit
schwerer Hypercholesterinämie, bei denen grundsätzlich mit einer über zwölf Monate
dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL -
Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann (§ 3 Nr. 3.1 der Anlage A BUB-RL:
Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, a. a. O., jetzt in Anlage 1 zur
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung i. d. F. v. 17. Januar 2006,
BAnz. 2006, Nr. 48, S. 1523). Der Kläger leidet jedoch an einer Lipoprotein (a) -
Erhöhung, die von der Empfehlung des Bundesausschusses nicht erfasst wird.
Ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V statuierten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann
nach der Rechtsprechung des BSG eine Leistungspflicht der Krankenkasse
ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen
Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem
Bundesausschuss/Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine
Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht
zeitgerecht durchgeführt wurde ("Systemversagen"). Diese Durchbrechung beruht
darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung
der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss,
das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSGE
81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S. 70 -
Colon-Hydro-Therapie). Ein derartiger Systemmangel liegt vor, wenn das Verfahren vor
dem Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem
Bundesausschuss/Gemeinsamen Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht
zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde. In einem solchen Fall kann
die BUB-RL einer den Anforderungen des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V genügenden
Krankenbehandlung widersprechen. Letztere erfordert, dass Qualität und Wirksamkeit
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Krankenbehandlung widersprechen. Letztere erfordert, dass Qualität und Wirksamkeit
der streitbefangenen Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprechen, die sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren
Aussagen niedergeschlagen haben müssen (st. Rspr. seit BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-
2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen®; BSGE 81, 54, 66 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; BSG SozR
3-2500 § 92 Nr. 12 S. 71; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr. 23); für den
Fall rechtswidriger Untätigkeit sind Lockerungen hinsichtlich dieses
Wirksamkeitsnachweises in dem Sinne anerkannt worden, dass für den dann in Betracht
kommenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V die bloße Verbreitung
einer Methode ausreichen kann (vgl BSGE 81, 54, 68 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; BSG
SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S. 71; BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr. 23 m.
w. N). Zur Feststellung einer durch Untätigkeit hervorgerufenen Versorgungslücke sind
die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit zuständig. Eine in den Grenzen der
Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses/Gemeinsamen Bundesausschusses
getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten
der GKV ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten auch grundsätzlich keiner inhaltlichen
Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 =
SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 m. w. N.; BSG
SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S. 69; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr. 7; BSGE 94, 221, 232
= SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr. 23 m. w. N.).
Dass das Fehlen einer positiven Äußerung im vorliegenden Fall als Systemversagen
bewertet werden müsste, lässt sich nicht feststellen. Denn es bestehen keine
Anhaltspunkte dafür, dass die Behandlungsmethode in den Leistungskatalog der GKV
hätte aufgenommen werden müssen, wobei es in diesem Zusammenhang allein auf die
ambulante Anwendung ankommen kann. Dies ergibt sich schon aus den Ausführungen
der für den MDK tätigen Ärztin Dr. H vom 12. Oktober 2005. Danach lassen sich
Hinweise auf Studien, die einen therapeutischen Benefit der LDL-Apherese bei der hier
vorliegenden Indikation belegen könnten, in der Datenbank MedLine nicht finden. Ferner
besteht derzeit kein medizinischer Diskussionsbedarf über den Einsatz der beantragten
Behandlung, die nach den bisher veröffentlichen Studien zurzeit noch nicht einmal
wesentliches Thema in der Forschung ist. Aus diesen Ausführungen, die von dem Kläger
nicht angegriffen worden sind, ist zu schließen, dass die Behandlung nur von einem
kleinen Kreis von Ärzten befürwortet und ambulant erbracht wird. Die Befürwortung
durch nur wenige Ärzte reicht für die Annahme eines Systemversagens nicht aus, ohne
dass geklärt werden müsste, welche darüber hinaus gehende Datenlage bestehen
müsste, um ein Systemversagen zu begründen.
Ein Anspruch auf die ambulante Anwendung der LDL-Apherese im Falle des Klägers kann
auch nicht darauf gestützt werden, dass seine Erkrankung so beschaffen ist, dass sie
weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie internationalen
Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden könnte;
denn in einem solchen Fall hat der Bundesausschuss/Gemeinsame Bundesausschuss
keine Befugnis, in der BUB-RL generalisierend zur Qualität der Behandlung Stellung zu
nehmen, weil die Sperrwirkung des in § 135 Abs. 1 SGB V vorgeschriebenen
Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt nur Methoden erfasst, die bei einem
bestimmten Krankheitsbild systematisch angewendet werden werden (BSG, Urteil v.
19.10.2004 – B 1 KR 27/02 R – „Visudyne“ Rdnr. 29 ff., SozR 4-2500, § 27 Nr. 1). Im
vorliegenden Fall lässt sich jedoch nicht feststellen, dass die Erkrankung des Klägers so
einzigartig ist, dass sie als Einzelfall medizinisch nicht erforschbar wäre. Dies setzt
voraus, dass generelle wissenschaftliche Aussagen zur Therapie der Krankheit infolge
der geringen Zahl an Patienten so gut wie ausgeschlossen wären. In ihrer
Stellungnahme vom 12. Oktober 2005 hat die Ärztin Dr. H vom MDK ausgeführt, dass
die Häufigkeit der Erkrankung an einer Hyperlipoproteinämie Typ III bei Homozygotie für
Apo E 2/2 zwischen 0,01 und 0,02 % liege, mit anderen Worten auf 10.000 Menschen 1-2
Erkrankungen entfallen; darüber hinaus entwickeln nach ihren Angaben davon nur 2%
die beim Kläger vorliegende familiäre Hyperlipoproteinämie. Das ergibt eine Häufigkeit
von 2-4 Erkrankungen auf 1.000.000 Menschen, bezogen auf die gesamte Bevölkerung
der Bundesrepublik Deutschland 160 bis 320 Krankheitsfälle. Sowohl Frau Dr. H als auch
die vom Senat in der mündlichen Verhandlung ergänzend gehörte Ärztin Frau T vom
MDK haben daraus den nachvollziehbaren Schluss gezogen, dass die Erstellung einer
Studie bei dieser Häufigkeit der Krankheit zwar durch ein Krankenhaus, nicht jedoch eine
deutschland- oder europaweite Multicenterstudie ausgeschlossen sei. Dass die Krankheit
des Klägers systematisch erforsch- und behandelbar ist, ergibt sich auch daraus, dass
die den Kläger behandelnden Ärzte und der Kläger selbst von einem Systemfehler in
dem Beschluss des Bundesausschusses/Gemeinsamen Bundesausschusses über die
Anwendbarkeit der LDL-Apherese in der GKV ausgehen, weil dieser es versäumt habe,
die beim Kläger vorliegende Erkrankung als Leistung der GKV anzuerkennen, was
impliziert, dass die Krankheit systematisch erforscht und methodisch wie die anderen in
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impliziert, dass die Krankheit systematisch erforscht und methodisch wie die anderen in
den Richtlinien genannten Fettstoffwechselerkrankungen behandelt werden kann. Hierfür
spricht auch, dass der Gemeinsame Bundesausschuss am 24. Mai 2006 beschlossen
hat, erneut über die Apheresebehandlung bei Erhöhung der Werte des Lipoproteins (a) -
ohne jede Einschränkung der speziellen Erkrankung - zu beraten (vgl. BAnz. Nr. 111 vom
17. Juni 2006, S. 4466).
Der Kläger kann einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer LDL-
Apherese bei seiner Erkrankung auch nicht wegen Vorliegens einer notstandsähnlichen
(Krankheits-) Situation ausnahmsweise aus der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) herleiten.
Das BVerfG hat mit Beschluss vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98, BSG SozR 4-2500
§ 27 Nr. 5) zu einer ärztlichen Behandlungsmethode entschieden, dass es mit den
Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2
Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) nicht vereinbar ist, einen gesetzlich
Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung
eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht
zur Verfügung steht, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich
angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt
liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den
Krankheitsverlauf besteht. Das BVerfG beanstandet insoweit eine verfassungswidrige
Auslegung im Grundsatz verfassungsgemäßer Vorschriften des SGB V durch das BSG.
Eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine bestimmte
neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der GKV ausgeschlossen, weil der
zuständige Bundesausschuss diese noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der
Praxis und in der medizinischen Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat, verstößt
nach dieser Rechtsprechung des BVerfG gegen das GG, wenn folgende drei
Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind:
- Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor.
- Bezüglich dieser Krankheit steht eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard
entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung.
- Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein
anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine "auf Indizien gestützte", nicht ganz
fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung
auf den Krankheitsverlauf (BVerfG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr. 33).
Art. 2 GG verlangt eine verfassungskonforme Auslegung nur derjenigen Normen des
SGB V, die einem verfassungsrechtlich begründeten Anspruch auf eine bestimmte
Versorgung der Versicherten entgegenstehen. Dagegen bleibt die Prüfung der
allgemeinen Voraussetzungen des SGB V für einen Leistungsanspruch auch unter
Berücksichtigung der Verfassungsmäßigkeit eines abgeschlossenen Leistungskatalogs
der GKV-Leistungen unberührt (vgl. dazu Urteil des BSG vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/04
R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 7: D-Ribose, RdNr. 28 ff. m.w.N.). Die verfassungsrechtlichen
Schutzpflichten sollen einerseits verhindern, dass die den Versicherten durch Gesetz
eingeräumten Leistungsansprüche in einer dem Zweck des Art. 2 GG zuwiderlaufenden
Weise eingeschränkt werden; so lag der Fall nach Ansicht des BVerfG in der
Entscheidung vom 6. Dezember 2005. Andererseits setzen die verfassungsrechtlichen
Schutzpflichten dem Leistungsbegehren der Versicherten selbst im Falle regelmäßig
tödlich verlaufender Krankheiten Grenzen. Sie sollen die Versicherten in solchen Fällen
auch davor bewahren, auf Kosten der GKV mit zweifelhaften Therapien behandelt zu
werden, wenn auf diese Weise eine nahe liegende, medizinischem Standard
entsprechende Behandlung nicht wahrgenommen wird. Erst wenn feststeht, dass
derartige nach allgemeinem Standard anerkannte Behandlungsmethoden (generell)
überhaupt nicht zur Verfügung stehen oder im konkreten Einzelfall ausscheiden, weil der
Versicherte diese nachgewiesenermaßen nicht verträgt, ist der vom BVerfG geforderte
Bereich einer weiten, verfassungskonformen Auslegung der Vorschriften des SGB V
eröffnet, in welchem auf den exakten wissenschaftlichen Nachweis des Nutzens und der
Wirtschaftlichkeit einer bestimmten Behandlungsmethode verzichtet werden darf und
man sich mit einem der notstandsähnlichen Situation angemessenen geringeren
Wahrscheinlichkeitsmaßstab begnügen darf. Die anzuwendende Methode muss
allerdings im Allgemeinen wie auch im konkret zu beurteilenden Fall überwiegend
positive Wirkungen haben und es muss feststehen, dass sie "mehr nützt als schadet".
Schon das Vorliegen der ersten dieser Voraussetzungen lässt sich nicht feststellen. Der
Kläger leidet derzeit weder an einer lebensbedrohlichen noch regelmäßig tödlich
verlaufenden Erkrankung. Die Erhöhung des Lipoproteins (a) - auch in Form der
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verlaufenden Erkrankung. Die Erhöhung des Lipoproteins (a) - auch in Form der
Hyperlipoproteinämie Typ III bei Homozygotie für Apo E 2/2 - selbst stellt keine solche
Erkrankung dar. Nach der Entdeckung des Lipoproteins (a) im Jahre 1963 wurde es
wiederholt mit einem erhöhten Risiko für die koronare Herzerkrankung in Verbindung
gebracht. In der Medizin wird deshalb seit einigen Jahren die Auffassung vertreten, eine
Erhöhung des Lipoproteins (a) sei ein eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre
Erkrankungen, so dass auch ein isolierter erhöhter Lipoprotein (a)-Wert eine Indikation
für eine Apherese darstelle (vgl. Bericht des Arbeitsausschusses „Ärztliche Behandlung“
des Bundesausschusses über die Beratungen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V zu
therapeutischen Apheresen vom 25. Juli 2003). Die Erhöhung dieses Proteins ist danach
möglicherweise eine Ursache für schwere, lebensbedrohliche und unter Umständen
tödlich verlaufende Erkrankungen, ohne selbst den Charakter einer so schweren
Erkrankung zu besitzen. Die Erhöhung des Lipoproteins (a) in Form der
Hyperlipoproteinämie Typ III bei Homozygotie für Apo E 2/2 hat beim Kläger zu einer
PAVK in beiden Beinen geführt. Die PAVK selbst ist, wovon sich der Senat durch
Befragung der in der mündlichen Verhandlung anwesenden Ärztin Frau T. vom MDK
vergewissert hat, keine lebensbedrohliche oder regelmäßig zum Tod führende
Erkrankung. Anhaltspunkte für das Bestehen einer koronaren Herzerkrankung bestehen
bei dem Kläger derzeit nicht. Nach dem von ihm vorgelegten Befundbericht seines
behandelnden Kardiologen Dr. P F vom 30. Januar 2006 konnte ein entsprechender
Verdacht ausgeschlossen werden. Das Ergebnis der von diesem Arzt durchgeführten
Dopplerechokardiographie hat kardiologisch einen Normalbefund beim Kläger und keine
Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung ergeben. Zwar werden in früheren, weit
zurückliegenden Erkenntnissen anderer Ärzte, etwa dem medizinischen Gutachten von
Prof. Dr. F u.a. vom 11. August 1999, bei dem Kläger u.a. eine koronare Herzerkrankung
und ein arterieller Hypertonus diagnostiziert. Die klinischen Befunderhebungen, auf die
sich diese Diagnosen stützen, stammen aber ausweislich des Gutachtens überwiegend
aus dem Jahr 1994 und sind in das Gutachten 1999 nur übernommen worden;
ausreichende Einzelbefunde zur Erläuterung des Untersuchungsergebnisses fehlen.
Dem kommt hier deshalb Gewicht zu, weil die mitgeteilten Untersuchungsergebnisse
überwiegend positiv sind. Anhaltspunkte für einen medikamentös nicht beherrschbaren
arteriellen Hypertonus bestehen nach den Ausführungen des Gutachtens nicht, weil es
nur unter Belastung zu einem Anstieg der systolischen Blutdruckwerte gekommen ist.
Dementsprechend haben es die untersuchenden Ärzte 1999 und auch in den späteren
Jahren nicht für nötig gehalten, aktuelle Koronarangiographien zu erstellen. In den
Arztbriefen des Universitätsklinikums Charité aus den Jahren 2001, 2002 und 2004 über
die Behandlung der PAVK beim Kläger durch Prof. Dr. F u.a. taucht unter den
diagnostizierten Krankheiten eine Herzerkrankung nur in dem Arztbrief vom 25. Oktober
2002 auf, ohne dass darin von einer neueren Untersuchung des Klägers berichtet wurde.
Bei dieser Sachlage kommt der ärztlichen Befundung durch den behandelnden
Kardiologen entscheidende Bedeutung zu; diese schließt eine koronare Herzerkrankung
und damit das derzeitige Bestehen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich
verlaufenden Erkrankung aus. Der Senat hat sich deshalb auch nicht zu einer
gerichtlichen Beweiserhebung veranlasst gesehen, zumal der Kläger seit Mai 1999 nicht
apheriert worden ist und seit diesem Zeitpunkt ohne lebensbedrohliche Auswirkungen
auf die begehrte Behandlung verzichtet hat.
Bei dieser Sachlage kann der Kläger auch aus der Rechtsprechung des BVerfG keinen
Anspruch auf die Erbringung der begehrten Behandlung ableiten, weil es schon an der
ersten der vom Verfassungsgericht hierfür verlangten Voraussetzungen fehlt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil hierfür kein Grund nach § 160 Abs. 2 SGG
vorlag.
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