Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 10.04.2002
LSG Berlin-Brandenburg: bezirk, versorgung, psychotherapeut, vergütung, leistungserbringer, vergleich, gleichbehandlungsgebot, krankenkasse, rechtfertigung, genehmigung
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 7.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 KA 72/06
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. April
2002 wird zurückgewiesen.
Auf die Anschlussberufung des Klägers und des Beigeladenen werden dieses Urteil und
die Bescheide der Beklagten vom 29. Oktober 1998 und vom 4. Februar 1999 in der
Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 22. April 1999 und vom 21. Februar 2000 sowie
vom 29. Juli 1999 und vom 21. Februar 2000 abgeändert.
Die Beklagte wird verpflichtet, die Honoraransprüche des Beigeladenen für die Quartale
II/98 und III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts neu zu
bescheiden.
Die Beklagte hat dem Kläger und dem Beigeladenen auch ihre außergerichtlichen
Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Honorierung zeitabhängiger und
genehmigungsbedürftiger psychotherapeutischer Leistungen für die Quartale II und
III/1998.
Der Kläger ist Arzt und zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten
Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen, der Beigeladene ist Diplompsychologe. Im
Jahre 1998 nahm der Beigeladene auf Veranlassung des Klägers im
Delegationsverfahren als Psychotherapeut an der Versorgung der Versicherten der
gesetzlichen Krankenversicherung im Bezirk der Beklagten teil. Hierbei erbrachte er
überwiegend zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen nach Abschnitt G
IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes – Ärzte (EBM-Ä a. F.)
Im Quartal II/1998 rechnete der Kläger für den Beigeladenen für psychotherapeutische
Leistungen (29 Behandlungsfälle) nach Abschnitt G IV EBM 268.938 Punkte ab. Mit
Honorarbescheid vom 29. Oktober 1998 (Gesamthonorar: 16.169,63 DM), gerichtet an
den Beigeladenen, kürzte die Beklagte diesen angeforderten Leistungsbedarf auf der
Grundlage von § 8 ihres Honorarverteilungsmaßstabes vom 14. Mai 1997 (HVM) um
73.178,6 Punkte, d. h. um 27,21 v. H.. Die verbleibenden Punkte honorierte sie, soweit
die ihnen zugrunde liegenden Leistungen in den speziellen Fachgruppenhonorarfonds für
Psychotherapeuten/ nichtärztliche Psychotherapeuten fielen, nach § 6 Abs. 6 Satz 1
HVM bis zu einer Fallzahl von (hier nicht erreichten) 95 und einer Punktzahl von 3100 je
Fall mit einem Punktwert von 7,49 DPf im Primär- und Ersatzkassenbereich sowie im
Übrigen mit Punktwerten von 4,20 DPf im Primärkassenbereich und 5,20 DPf im
Ersatzkassenbereich. Diese Honorierung wiederum entsprach einem gewichteten
Punktwert von 6,10 DPf.. Den Widerspruch des Beigeladenen wies die Beklagte mit
Widerspruchsbescheiden vom 22. April 1999 (gerichtet an den Kläger) und vom 21.
Februar 2000 (gerichtet an den Beigeladenen) unter Berufung auf die Vorschrift des § 8
HVM zurück.
Im Quartal III/1998 rechnete der Kläger für den Beigeladenen psychotherapeutische
Leistungen für 44 Behandlungsfälle nach Abschnitt G IV EBM ab. Mit Honorarbescheid
vom 4. Februar 1999 (Gesamthonorar: 17.885,44 DM), gerichtet an den Beigeladenen,
kürzte die Beklagte den angeforderten Leistungsbedarf auf der Grundlage von § 8 HVM
um 116.507 Punkte (33,6 v. H.). Die verbleibenden Punkte honorierte sie, soweit die
ihnen zugrunde liegenden Leistungen in den speziellen Fachgruppenhonorarfonds für
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ihnen zugrunde liegenden Leistungen in den speziellen Fachgruppenhonorarfonds für
Psychotherapeuten/ nichtärztliche Psychotherapeuten fielen, nach § 6 Abs. 6 Satz 1
HVM bis zu einer Fallzahl von (hier nicht erreichten) 95 und einer Punktzahl von 3100 je
Fall mit einem Punktwert von 7,49 DPf im Primär- und Ersatzkassenbereich sowie im
Übrigen mit Punktwerten von 4,90 DPf im Primärkassenbereich und 5,80 DPf im
Ersatzkassenbereich. Diese Honorierung wiederum entsprach einem gewichteten
Punktwert von 6,42 DPf.. Den Widerspruch des Beigeladenen wies die Beklagte mit
Widerspruchsbescheiden vom 29. Juli 1999 (gerichtet an den Kläger) und vom 21.
Februar 2000 (gerichtet an den Beigeladenen) unter Berufung auf die Vorschrift des § 8
HVM zurück.
Im Klageverfahren hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei die Beklagte verpflichtet, die
Auszahlungspunktwerte für die von dem Beigeladenen erbrachten zeitgebundenen und
genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich auf 10 DPf
zu stützen, um ihm ein angemessenes Einkommen zu sichern
Das Sozialgericht Potsdam hat mit Urteil vom 10. April 2002 die streitbefangenen
Bescheide geändert und die Beklagte verpflichtet, die Vergütungsansprüche des Klägers
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden: Die
angefochtenen Honorarbescheide seien rechtswidrig. Die Beklagte habe die insoweit
maßgeblichen Honorarverteilungsmaßstäbe zwar richtig angewandt. Sie verstießen
jedoch hinsichtlich der Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungspflichtigen
psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des einheitlichen
Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gegen das aus Art. 12
Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) herzuleitende Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit. Dieses Gebot sowie der Sicherstellungsauftrag
verpflichteten die Beklagte, einer signifikanten Benachteiligung der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder Psychologen bei der Honorarverteilung
entgegenzuwirken. Bei der Ermittlung, ob eine solche signifikante Benachteiligung der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder nichtärztlichen
Psychotherapeuten bestehe, sei es geboten, deren Erlössituation mit der der
Allgemeinmediziner zu vergleichen, die in der Skala der bundesdurchschnittlichen Erlöse
mit 135.014 DM 1996 eine Mittelposition einnähmen. Auch in dem Bezirk der Beklagten
sei eine Orientierung an dieser Erlössituation geboten, weil die Fachgruppe der
Allgemeinmediziner auch in Brandenburg einen mittleren Platz in der Erlösskala der
Vertragsärzte einnehme (1996: 135.891 DM); das arithmetische Mittel der Erlöse des
Jahres 1996 in Brandenburg (169.617 DM) erscheine als Bezugspunkt ebenso
ungeeignet wie die brandenburgischen Durchschnittserlöse der Nervenärzte (1996:
196.806 DM) oder gar der Hautärzte (1996: 82.261 DM) oder der Kinderärzte (1996:
98.801 DM); denn damit würden die zeitweiligen Besonderheiten der brandenburgischen
„Verteilungshierarchie“ unreflektiert den Vergleich bestimmen. Die Erlössituation der
Allgemeinmediziner sei der Erlössituation gegenüberzustellen, die ein voll ausgelasteter
Psychotherapeut mit den zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen
nach Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen könne. Mit Rücksicht auf den außerordentlichen
Zeiteinsatz, den ein Allgemeinmediziner zur Erwirtschaftung des durchschnittlichen
Erlöses erbringe, sei davon auszugehen, dass der optimal ausgelastete
Psychotherapeut pro Woche 38 Stunden reine Behandlungszeit leiste. Dies ergebe ein
optimales Leistungsvolumen p. a. von 2.244.600 Punkten (38 x 1.500 [Punkte je
Therapiestunde nach EBM-Ä] x 43 Wochen p. a.). Mangels zuverlässiger empirischer
Daten sei für die Betriebsausgaben der Psychotherapeuten p. a. der Betrag von 6.000
DM (gemeint sind 66.000 DM) anzusetzen (Festbetrag für Psychotherapeuten in den
neuen Bundesländern aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 9.
Dezember 1998, in (Deutsches Ärzteblatt [DÄ] 1999, C-49). Der – eine signifikante
Benachteiligung mit Sicherheit vermeidende – Sollumsatz, der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder Psychologen betrage also 201.014 DM (135.017
DM [gemeint sind 135.014 DM] + 66.000 DM), der – dividiert durch den optimalen
Leistungsbedarf zeitgebundener und genehmigungsbedürftiger Leistungen (2.244.600
Punkte p. a.) – einen Punktwert von 8,955 Pf. für diese Leistungen ergebe. An den
Ergebnissen dieser Modellrechnung werde sich die Beklagte zu orientieren haben, wenn
sie unter Ausübung ihres Rechtssetzungsermessens über das Maß der Stützung
entscheide. Hierbei sei das Rechtssetzungsermessen allerdings nicht auf diese
Modellrechnung „geschrumpft“. Vielmehr könne ihr Ergebnis möglicherweise in Richtung
auf den garantierten Punktwert für von praxisbudgetierten Ärzten erbrachte
praxisbudgetierte Leistungen (7,49 DPf) unterschritten werden, wenn dies unverzichtbar
sei, um den Verteilungsfrieden zwischen den an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Gruppen zu wahren.
Gegen dieses ihr am 3. Juli 2002 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der
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Gegen dieses ihr am 3. Juli 2002 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der
Beklagten. Zu deren Begründung trägt die Beklagte im Wesentlichen vor: Weder die vom
Sozialgericht entwickelte Modellrechnung noch die vom BSG aufgestellten Grundsätze
zur Berechnung des maßgeblichen Punktwerts für Psychotherapeuten dürften in ihrem
Vertragsarztbezirk zur Anwendung kommen. Zunächst beziehe sich die Rechtsprechung
des BSG nur auf die alten Bundesländer. In den neuen Bundesländern - insbesondere in
Brandenburg - lägen erhebliche Besonderheiten vor, die nicht unberücksichtigt bleiben
dürften. Diese Besonderheiten, die in der geringen Arztdichte, der hohen Morbidität der
Patienten sowie dem hieraus resultierenden geringen Vergütungsniveau der
Vertragsärzte schlechthin bestünden, erlaubten eine höhere Festsetzung der Punktwerte
nicht. Mit diesen Punktwerten könne ein voll ausgelasteter Psychotherapeut im Land
Brandenburg das Vergütungsniveau der Kinderärzte und Dermatologen, die als
Fachgruppen mit dem niedrigsten Durchschnittseinkommen geeignete
Vergleichsgruppen darstellten, erreichen. Auf die Fachgruppen mit dem niedrigsten
Durchschnittseinkommen komme es im Übrigen auch nach der Rechtsprechung des
BSG an. Wollte man hingegen auf eine Fachgruppe mit vergleichbaren Leistungen
abstellen, dürfte ebenfalls nicht auf die Erlössituation der Allgemeinärzte, sondern auf
die der Nervenärzte zurückgegriffen werden, die im Quartal IV/98 geringere Gewinne vor
Steuern erzielt hätten als die Ärzte für Allgemeinmedizin. Schließlich seien die
Praxiskosten vom Sozialgericht zutreffend mit dem vom Bewertungsausschuss Ende
1998 für die neuen Bundesländer bestimmten Festbetrag von 66.000 DM zu bestimmen
und nicht mit 40,2 % anzusetzen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. April 2002 aufzuheben und die Klage
abzuweisen sowie die Anschlussberufungen zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10.
April 2002 mit der Maßgabe zurückzuweisen, den Punktwert höher als das Sozialgericht
Potsdam in dem Urteil vom 10. April 2002 festzusetzen und das so ermittelte Honorar
ohne Honorarbegrenzungsmaßnahme nach § 8 HVM auszuzahlen.
Zur Begründung nimmt sie Bezug auf die Rechtsprechung des BSG zu den
Auszahlungspunktwerten für die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen
psychotherapeutischen Leistungen und weist ergänzend darauf hin, dass sie an ihren
Einwänden im Zusammenhang mit der von der Beklagten vorgenommenen Kürzung der
Punkte festhalte.
Wegen den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den
Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die im Termin zur
mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet; die in dem Maßgabeantrag zum
Ausdruck kommenden Anschlussberufungen des Klägers und des Beigeladenen sind
dagegen zulässig und begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. April
2002 sowie die angefochtenen Bescheide der Beklagten waren abzuändern und die
Beklagte zu verpflichten, die Honoraransprüche des Beigeladenen für die Quartale II/98
und III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts neu zu
bescheiden.
Die Rechtsgrundlage für die Honorierung der streitbefangenen zeitgebundenen und
genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä
a. F. enthält § 85 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis Ende
1998 geltenden Fassung. Danach sind bei der Vergütung Art und Umfang der
Leistungen des Vertragsarztes zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Das BSG
hat hierzu für Fälle aus der Zeit bis Ende 1998 entschieden, dass die ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und die im Delegationsverfahren tätigen
Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung im Hinblick auf den von der
Beklagten zu beachtenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit einen
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Beklagten zu beachtenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit einen
Anspruch auf Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen
psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des EBM-Ä a. F. mit einem
Punktwert von grundsätzlich 10 DPf haben (Urteile des BSG vom 25. August 1999, Az.: B
6 KA 14/98 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, vom 12. September 2001, Az.: B 6 KA 58/00 R,
SozR 3-2500 § 85 Nr.41, vom 6. November 2002, Az.: B 6 KA 21/ 02 R, SozR 3- 2500 §
85 Nr.49 sowie vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 52/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 8 m. w.
Nachw.). Der Rechtsprechung des BSG liegt ein Berechnungsmodell zu Grunde, das von
einem vollen persönlichen Arbeitseinsatz des Psychotherapeuten und einer optimalen
Praxisauslastung ausgeht. Dieser Fiktion entsprechen nach der zitierten Rechtsprechung
des BSG ein Arbeitseinsatz von 36 Behandlungsstunden 50-minütiger Dauer in der
Woche sowie eine Tätigkeit von 43 Wochen im Jahr. Auf der Grundlage einer maximal zu
erzielenden Punktmenge von 1450 Punkten pro Stunde (Punktzahl für zeitabhängige
psychotherapeutische Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer gemäß Abschnitt
G IV EBM-Ä a. F.) kann ein Psychotherapeut bei vollem Arbeitseinsatz im Sinne der
obigen Definition und einem Punktwert von 10 DPf ein Honorar von 145 DM pro
Behandlungsstunde, 5220 DM Honorarumsatz in der Woche und 224.460 DM
Jahresumsatz aus delegationspsychotherapeutischer Tätigkeit erzielen (vgl. BSG SozR 3-
2500 § 85 Nr. 33). Dem sind innerhalb des Modells des BSG mangels ausreichender
empirischer Erkenntnisse wiederum als Fiktion bis zum Ablauf des Jahres 1998
Praxisunkosten in Höhe von 40,2 % gegenüberzustellen (vgl. die
bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze des Jahres 1994 - A I. Teil B Anlage 3 der
Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä a. F. -, die der Berechnung der Fallpunktzahlen
für die Praxisbudgets dienen - [Beschluss des Bewertungsausschusses vom 9.
Dezember 1998, a. a. O.]), so dass einem Psychotherapeuten bei vollem Einsatz seiner
Arbeitskraft ein Überschuss von ca. 134.000 DM pro Jahr aus
vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit verbleibt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33
sowie SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Dieser Betrag ist nach der Rechtsprechung des BSG
deshalb maßgeblich, weil er ungefähr dem bundesdurchschnittlichen Ertrag aus der
vertragsärztlichen Tätigkeit eines Allgemeinarztes im Jahre 1996 (135.014 DM)
entspricht und nicht außer Verhältnis zur (bundesdurchschnittlichen) Erlössituation der
Arztgruppe der Nervenärzte im Jahre 1996 steht (149.208 DM), die zur Ermittlung der
Größenordnung des Praxisüberschusses als vergleichbare Arztgruppen für
psychotherapeutisch tätige Ärzte und nichtärztliche Therapeuten heranzuziehen sind
(vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33).
Jedoch gebietet das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu Grunde
liegende Gleichbehandlungsgebot auch unter Beachtung der Rechtsprechung des BSG
nicht, den psychotherapeutisch tätigen Ärzten und den im Delegationsverfahren tätigen
Psychotherapeuten auf Dauer und in jedem KV-Bezirk ein bestimmtes, in DM
auszudrückendes Honorarniveau zu garantieren. Die Aufrechterhaltung eines
Vergütungsniveaus für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder die im
Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten auf der Grundlage eines Punktwertes
von 10 DPf ist dann nicht (mehr) geboten, wenn die Umsätze einzelner Arztgruppen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit in einem kassenärztlichen Bezirk im streitigen Zeitraum
signifikant hinter den bundesweiten Durchschnittswerten, die dem Modell des BSG zu
Grunde gelegen haben, zurückbleiben. Denn das Modell des BSG stellt keine
Rechtfertigung dafür dar, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Leistungserbringer von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus
vertragsärztlicher/psychotherapeutischer Tätigkeit völlig freizustellen. In einer derartigen
Situation reicht auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen
psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der
Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen. Insbesondere kann im
Hinblick auf die deutlich hinter dem Vergütungsniveau in den alten Bundesländern
zurückbleibenden Umsätze und Erträge aus vertragsärztlicher Tätigkeit in den
kassenärztlichen Bezirken der neuen Bundesländer von einem niedrigeren Punktwert
ausgegangen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 7).
Wird dieser Punktwert unter Anwendung der Regelungen über die Honorarverteilung
rechnerisch nicht erreicht, ist die beklagte KV im Hinblick auf das
Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) sowie auf der
Grundlage ihres Sicherstellungsauftrages (§ 75 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich verpflichtet,
den Punktwert zu stützen, weil die Psychotherapeuten sich bezogen auf die
Leistungserbringung von der Mehrzahl der Arztgruppen dadurch unterscheiden, dass sie
fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend
vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Deshalb können sie im
Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw.
kaum vermehren. Infolgedessen führt ein Absinken des Verteilungspunktwertes bei den
Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honorarüberschüssen. Diese
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Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honorarüberschüssen. Diese
Sondersituation gebietet es, die Gruppe der Psychotherapeuten vor einem von ihr nicht
aufzufangenden Punktwertverfall zu schützen und ihr im Wege der Honorarverteilung
Punktwerte in einer Größenordnung zu garantieren, die ihr Überschüsse aus
vertragsärztlicher Tätigkeit auf einem Niveau ermöglicht, das ungefähr demjenigen
anderer Arztgruppen entspricht.
Die Beklagte hat hierzu im vorliegenden Rechtsstreit die Auffassung vertreten, dass es
für den von ihr und den Sozialgerichten im Streitfall anzustellenden Honorarvergleich auf
diejenige Arztgruppe ankommen soll, die in dem streitigen Zeitraum in dem
maßgeblichen KV-Bezirk das niedrigste durchschnittliche Einkommen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit erzielt hat und sich zur Begründung dieser Rechtsauffassung
auf das Urteil des BSG vom 6. November 2002 - B 6 KA 21/02 R - berufen, in dem eine
entsprechende Formulierung enthalten ist. Der Senat ist gleichwohl der Auffassung, dass
es nicht auf die Arztgruppe mit dem niedrigsten durchschnittlichen Einkommen, sondern
auf die Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte ankommt, deren Honorarumsatz aus
vertragsärztlicher Tätigkeit im Jahre 1998 im Bezirk der Beklagten dem Honorarvergleich
zu Grunde zu legen ist. Dies ergibt sich aus der Beachtung der gesamten, bereits oben
zitierten Rechtsprechung des BSG zu dem hier zu entscheidenden Problemkomplex.
Bereits in der zur Entwicklung des Honorarmodells grundlegenden Entscheidung vom 25.
August 1999 - B 6 KA 14/98 R - hat das BSG als Vergleichsmaßstab für ein dem
Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprechendes Honorar der
vergleichbarer
an der Honorarsituation der Ärzte für Allgemeinmedizin und der Arztgruppe der
Nervenärzte orientiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). In seinem Urteil vom 12.
September 2001 - B 6 KA 58/00 R - hat das BSG ausdrücklich festgestellt, dass eine
Honorierung der genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen bis zum
Ablauf des Jahres 1998 mit einem Punktwert von weniger als 10 DPf nur dann rechtlich
nicht geboten wäre, wenn die Umsatzentwicklung der im KV-Bezirk der dortigen Klägerin
vergleichsweise
herangezogenen Allgemeinärzte
Tätigkeit vergleichbaren Ärzte für Psychiatrie und/oder Nervenheilkunde signifikant hinter
den Ergebnissen zurückgeblieben wäre, die das BSG in seiner Entscheidung vom 25.
August 1999 zu Grunde gelegt hat (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Auch in seinen
Urteilen vom 28. Januar 2004 - B 6 KA 52/03 R - und - B 6 KA 25/03 R -, die zeitlich nach
der von der von der Beklagten zur Rechtfertigung ihrer Rechtsauffassung
herangezogenen Entscheidung vom 6. November 2002 liegen, hat das BSG ausdrücklich
nicht auf die Arztgruppe mit dem niedrigsten durchschnittlichen Einkommen, sondern
großen Arztgruppe, nämlich der der
Allgemeinmediziner
es in der den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16. Februar 2000
betreffenden, in SozR 4-2500 § 85 Nr. 8 veröffentlichten Entscheidung, die die gesamte
bis zu diesem Zeitpunkt ergangene Rechtsprechung des BSG resümiert, dass „einem
Vertragspsychotherapeuten, der im vollen zeitlichen Umfang Versicherte der
Krankenkassen behandelt“, bis zum Ablauf des Jahres 1998 ein Honorarüberschuss
Durchschnittsüberschuss der
Allgemeinärzte seiner KÄV
des Gesamtumsatzes der Psychotherapeuten an dem der Arztgruppe mit dem
niedrigsten Honorar ihres KV-Bezirks zu rechtfertigen, hat die Beklagte des Weiteren in
der mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen, dass in dem Modell des BSG die
Gruppe der Allgemeinärzte nur deshalb die maßgebliche Vergleichsgruppe sei, weil sie
im Jahre 1996 bundesweit das niedrigste Einkommen aller Arztgruppen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit erzielt habe. Schon das entspricht jedoch nicht den
Tatsachen. Zwar erzielten die Ärzte für Allgemeinmedizin bzw. die praktischen Ärzte
1996 einen Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit von (bundes)durchschnittlich
320.700 DM, der damit unter dem aller anderen Facharztgruppen lag (vgl. hierzu und
zum Folgenden: Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland, hrsg. von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 1998, D 6). Nach der
Rechtsprechung des BSG kommt es jedoch nicht auf den Honorarumsatz an, sondern
auf den Honorarüberschuss, wie die Modellrechnung des BSG in seinem Urteil vom 25.
August 1999 zeigt (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Dieser liegt 1996 nach Abzug der
Praxiskosten vom Honorarumsatz für vertragsärztliche Leistungen von 57,9 % für die
Gruppe der Allgemeinärzte bei 135. 014 DM und damit höher als der der Chirurgen, die
zwar 1996 aus vertragsärztlicher Tätigkeit einen Honorarumsatz von 391.000 DM
erzielten, aber nach Abzug der Praxiskosten in Höhe von 69,2 % nur noch einen Ertrag
von 120.428 DM. Auch in den Folgejahren 1997 und 1998 erzielte die Gruppe der
Allgemeinmediziner sowohl in den alten wie den neuen Bundesländern durchschnittlich
nicht die niedrigsten Erlöse aller Arztgruppen (vgl. Grunddaten a.a.O. für die Jahre 1997
und 1998, jeweils D 9 und D 10); in den alten Bundesländern lagen die Erlöse der
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und 1998, jeweils D 9 und D 10); in den alten Bundesländern lagen die Erlöse der
Chirurgen hinter denen der Allgemeinmediziner (nicht dagegen die der Nervenärzte,
wovon der Senat noch in seinem Urteil vom 26. April 2006 - L7 KA 19/02 * 25-
ausgegangen ist), in den neuen Bundesländern jedenfalls die der Chirurgen und
Dermatologen. Mithin liegt schon dem Modell des BSG keineswegs die Arztgruppe mit
dem niedrigsten Honorarüberschuss zu Grunde. Zu Unrecht wendet die Beklagte
ergänzend ein, dass es - wenn schon nicht auf die Arztgruppe mit dem niedrigsten Erlös
- auf die Nervenärzte als Vergleichsgruppe ankommen müsse, weil diese im streitigen
Zeitraum geringere Erlöse als die Allgemeinmediziner erzielt hätten und auch nach der
zitierten Rechtsprechung des BSG eine taugliche Vergleichsgruppe darstellten. Die
Beklagte geht bei dieser Argumentation zunächst zutreffend davon aus, dass die Erlöse
der Nervenärzte im Jahre 1998 in Brandenburg mit 127.446 DM (Honorarumsatz:
303.443 DM abzüglich der Betriebskosten dieser Arztgruppe in den neuen Ländern 1998:
175.997 DM [Grunddaten zur Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland 2000, D 10]) unter denen der Allgemeinmediziner lagen. In dem Bezirk der
Beklagten konnten die Allgemeinmediziner einen durchschnittlichen Honorarumsatz von
284.756 DM erzielen; ihr Überschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit belief sich bei
einem Betriebskostensatz von 53,5 % für die neuen Bundesländer (Grunddaten zur
Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 2000, D 10) auf
132.411,54 DM. Allerdings muss den Besonderheiten der relativ kleinen und
inhomogenen Arztgruppe der Nervenärzte (sie umfasst die Neurologen, die Psychiater
sowie diejenigen Ärzte, die beide Bezeichnungen führen dürfen) als Vergleichsgruppe
Rechnung getragen werden. Zufallsergebnisse in einzelnen Quartalen oder Jahren, in
denen der Überschuss dieser Arztgruppe signifikant hinter demjenigen anderer
Arztgruppen oder hinter den eigenen Vorquartals- bzw. Vorjahreswerten zurückgeblieben
sind, wie dies in einzelnen KV-Bezirken in den neuen Bundesländern der Fall gewesen ist,
dürfen nicht unmittelbar auf das Vergütungsniveau der Psychotherapeuten
durchschlagen (vgl. BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 8). Dem liegt der Gedanke zu Grunde,
dass für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen nicht auf Vergleichswerte der
Honorarsituation anderer Arztgruppen zurückgegriffen werden soll, die gerade nur in
dem streitigen Zeitraum - u.U. auf Grund zufälliger Ereignisse - besonders günstig oder
ungünstig waren und vor dem Hintergrund einer langfristigen Betrachtung als
außergewöhnlich erscheinen müssen; er liegt auch dem hier vorzunehmenden
Honorarvergleich nach Kalenderjahren (und nicht nach einzelnen streitigen Quartalen) zu
Grunde und prägt auch sonst die Rechtsprechung des BSG der rechtlichen Überprüfung
der Honorarsituation einzelner Arztgruppen etwa zur Beobachtungs- und
Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen (vgl. etwa BSG SozR 3-2500 Nr. 26).
Unter Beachtung dieser Grundsätze kommt die Erlössituation der Nervenärzte in
Brandenburg zur Bestimmung eines angemessenen Honorars der Psychotherapeuten
nicht in Betracht, weil es im Vergleich mit der Honorarsituation 1996, 1997 und 1999 als
außergewöhnlich angesehen werden muss. Denn anders als 1998 erzielten die
Nervenärzte in Brandenburg 1996 Erlöse von 158.151 DM (Honorarumsatz: 353.806 DM,
Praxiskosten: 55,3 % = 195. 655 DM), 1997 151.998 DM (Honorarumsatz: 341. 569 DM,
Praxiskosten: 55,5 % = 189.571 DM) und 1999 142. 424 DM (Honorarumsatz: 314.402
DM, Praxiskosten: 54,7 % = 171. 978 DM), die zwischen 14.978 DM und 30.705 DM und
damit zwischen 11,75 % und 24,09 % über den - atypischen - Erlösen für 1998 lagen
(vgl. zu den Praxiskostensätzen Grunddaten zur Kassenärztlichen Versorgung in der
Bundesrepublik Deutschland 1998, D 6; 1999, D 10; 2000, D 10 und 2001, D 4).
Deshalb ist bis zum Ablauf des Jahres 1998 jeweils die große und auch im Hinblick auf
das Leistungsspektrum den Psychotherapeuten am ehesten nahe stehende Gruppe der
Allgemeinmediziner für den Honorarvergleich maßgebend, wie das BSG auch in seinen
letzten, oben zitierten Entscheidungen aus dem Jahre 2004 uneingeschränkt festgestellt
hat. Eine Besserstellung gegenüber der Mehrheit der Brandenburger Vertragsärzte ist
damit schließlich nicht verbunden, weil der zur Honorarbestimmung heranzuziehende
Erlös der Allgemeinärzte i.H.v. 132. 411,51 DM 1998 erheblich unter dem
durchschnittlichen Erlös aller Brandenburger Ärzte in diesem Kalenderjahr i.H.v. 146.507
DM bleibt (Honorarumsatz: 359.969 Praxiskostensatz: 59,3 % = 213.462 DM [vgl. zu den
Praxiskostensätzen Grunddaten zur Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik
1999, D 10]).
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sind die streitbefangenen Honorarbescheide
der Beklagten rechtswidrig. Denn 1998 konnte ein psychotherapeutischer
Leistungserbringer in dem Bezirk der beklagten KV mit einer Vollzeittätigkeit kein
Einkommen erzielen, das ungefähr an dasjenige der Arztgruppe der Allgemeinmediziner
heranreichte. Dadurch ist der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit
abzuleitende Anspruch der Klägerin auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen
verletzt worden.
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Hierbei ist für das Jahr 1998 davon auszugehen, dass ein psychotherapeutischer
Leistungserbringer bei einem maximal erreichbaren Punktwert von 7,49 DPf für die
Leistungen, die in den speziellen Fachgruppenhonorarfonds für
Psychotherapeuten/nichtärztliche Psychotherapeuten nach § 6 Abs. 6 Satz 1 HVM fielen
(die übrigen Auszahlungspunktwerte lagen sowohl im Primär- als auch im
Ersatzkassenbereich in allen Quartalen des Jahres 1998 zumeist deutlich darunter) einen
Umsatz von maximal 168.120,54 DM hätte erzielen können (36 Stunden x 1450 Punkte
x 43 Wochen x 7,49 DPf : 100 DPf). Nach Abzug des für die beklagte KV verbindlichen
(BSG SozR 3-2500§ 85 Nr. 29) durchschnittlichen Kostenaufwands für
psychotherapeutische Praxen von 40,2 %, d. h. höchstens 67.584,46 DM, hätte sich für
das Jahr 1998 ein maximal erreichbarer fiktiver Jahresertrag in Höhe von 100.536,08 DM
ergeben.
Demgegenüber lag in dem Bezirk der Beklagten der Erlös der Allgemeinmediziner bei
132.411,54 DM. Der Honorarüberschuss aus psychotherapeutischer Tätigkeit erreichte
mithin im Jahre 1998 lediglich 75,93 % des Honorarüberschusses dieser Fachgruppe. Um
einen ähnlichen Honorarüberschuss zu erzielen, hätte ein vollzeittätiger
Psychotherapeut im Bezirk der Beklagten im Jahre 1998 einen Honorarumsatz von
221.423,97 DM erzielen müssen. Abzüglich des Kostenansatzes von 40,2 % ergäbe dies
einen Honorarüberschuss, der dem durchschnittlichen Honorarüberschuss der
Fachgruppe der Allgemeinmediziner entspricht. Dies entspricht einem Punktwert von
9,86 DPf (221.423,97 DM x 100 DPf : 2.244.600,00 Punkte). Das hiervon abweichende
Ergebnis des Sozialgerichts in dem angefochtenen Urteil ist hinsichtlich seiner
rechtlichen Prämissen mit der Rechtsprechung des BSG nicht zu vereinbaren. Soweit
das Sozialgericht der Beklagten bei der Ausübung ihres Rechtssetzungsermessens die
Möglichkeit einräumt, den Punktwert auf einen Betrag zwischen 8,955 DPf und 7,49 DPf
festzusetzen, „wenn dies unverzichtbar sei, um den Verteilungsfrieden zwischen den an
der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Gruppen zu wahren“, findet dies nicht
nur im SGB V keine Stütze, sondern verstößt nach dem Vorstehenden eindeutig gegen
Art. 12 und 3 GG.
Soweit die Beklagte hiergegen einwendet, dass die Rechtsprechung des BSG zu der
Frage der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen wegen der ihrer Auffassung
nach insoweit anders gelagerten Verhältnisse in ihrem Bezirk auf die in Brandenburg
tätigen Psychotherapeuten nicht übertragbar sei, kann dem nicht gefolgt werden. Die
Situation der vertragsärztlichen Versorgung in Brandenburg, die nach dem Vortrag der
Beklagten einerseits gekennzeichnet sei durch ein im Vergleich zu den alten
Bundesländern erhöhtes Arbeitsaufkommen der Ärzte, bedingt durch eine höhere Zahl
von Versicherten je Arzt sowie eine höhere Morbidität der Patienten, andererseits durch
ein Zurückbleiben der Honorare der in ihrem Bezirk tätigen Ärzte gegenüber den
Honoraren der Ärzte in den alten Bundesländern um durchschnittlich 15,25 %,
rechtfertigt keine Abweichung von dem Modell des BSG. Im Hinblick auf die Arbeitszeit
ist nämlich zu beachten, dass nach dem Modell des BSG eine optimal ausgelastete
psychotherapeutische Praxis nicht mit einer ebenso optimal ausgelasteten
umsatzstarken allgemeinärztlichen Praxis verglichen wird, sondern nur mit einer
durchschnittlichen Praxis (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 8), so dass eine höhere ärztliche
Arbeitszeit den im Modell des BSG angelegten Nachteil der Psychotherapeuten allenfalls
ausgleicht. Den geringeren vertragsärztlichen Honoraren der Brandenburger
Vertragsärzte wird durch die Orientierung der Honorare der Psychotherapeuten an den
in Brandenburg erzielten Honoraren der Ärzte für Allgemeinmedizin Rechnung getragen.
Außerdem basieren die dem Modell des BSG zur Honorierung von zeitabhängigen und
genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen zu Grunde liegenden
Annahmen auf Fiktionen, die regelmäßig nicht in allen Ausprägungen der Wirklichkeit
entsprechen können, wie das BSG selbst hervorgehoben hat (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr.
8). Dementsprechend können auch einzelne vom BSG fiktiv angenommenen Parameter
- wie etwa die unterstellte wöchentliche Behandlungszeit der Psychotherapeuten und der
zu berücksichtigende Betriebskostenansatz ihrer Praxen - nicht durch die für einen KV-
Bezirk behaupteten, tatsächlich anderen Verhältnisse modifiziert werden, ohne das
Modell des BSG im Ganzen zu verändern. Denn ein ausschließlich auf Fiktionen
beruhendes, für alle KV-Bezirke Deutschlands Gültigkeit beanspruchendes Modell kann
nicht durch empirisch nur für einzelne KV-Bezirke ermittelte Besonderheiten widerlegt
werden. Das Vorbringen der Beklagten stellt daher im Kern die Anwendbarkeit des
dargestellten Modells auf die Verhältnisse in den neuen Bundesländern in Frage. Dem ist
das BSG aber nicht gefolgt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 7). Es hat insbesondere in
seinem Urteil vom 12. September 2001 - B 6 KA 58/00 R - ausdrücklich entschieden,
dass für die Zeit bis 1998 auch unter Berücksichtigung von Entscheidungen des
Bewertungsausschusses, einen oberen Grenzbetrag für die anrechenbaren Praxiskosten
von 66.000 DM festzusetzen, mit Blick auf die ganz überwiegende Zahl der
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von 66.000 DM festzusetzen, mit Blick auf die ganz überwiegende Zahl der
psychotherapeutischen Behandler die Vorgabe eines linearen Kostenansatzes von 40,2
% nicht zu korrigieren und somit auch für die Beklagte - des dortigen Rechtsstreits -
verbindlich ist. Dies gilt auch für den vorliegenden Fall; klare Anhaltspunkte dafür, dass
hiervon für die neuen Bundesländer abgewichen werden sollte oder könnte, lassen sich
der Rechtsprechung des BSG nicht entnehmen.
Der Beigeladene hat schließlich einen Anspruch auf Auszahlung seines Honorars, ohne
dass dieses einer Mengenzuwachsbegrenzung nach § 8 HVM unterworfen wird. Die
Anwendung der Mengenzuwachsbegrenzung des § 8 HVM auf die Vergütungsansprüche
des Beigeladenen ist rechtswidrig und die Norm deshalb nichtig, soweit sie auf im
Delegationsverfahren tätige Psychotherapeuten anwendbar ist.
Die Psychotherapeuten unterscheiden sich bezogen auf die Leistungserbringung von der
Mehrzahl der Arztgruppen - wie bereits dargestellt - dadurch, dass sie fast nur
Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden und vorab von den Krankenkassen
bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt worden sind (vgl. Abschnitt F II.I der
Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung
der Psychotherapie vom 23. Oktober 1998, DÄ 1998, C 3390). Deshalb können sie im
Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw.
kaum vermehren. Insbesondere die Festlegung einer starren Zeitvorgabe für die
einzelne Leistung (s.o.) setzt der Ausweitung der Leistungsmenge sehr enge Grenzen.
Infolgedessen führt ein Absinken des Punktwertes bei der Gruppe der
Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honorarüberschüssen. Mit einer
medizinisch nicht bedingten Ausweitung der Leistungsmenge und einem damit
einhergehenden Punktwertverfall ist deshalb bei der Erbringung zeitabhängiger und
genehmigungsbedürftiger psychotherapeutischer Leistungen nicht zu rechnen. Der bei
anderen Arztgruppen bewährten leistungssteuernden und punktwertstabilisierenden
Maßnahmen, wie der Einführung von Teilbudgetierungen der abrechenbaren
Leistungsmenge (ab Quartal III/1996), von Praxis- und Zusatzbudgets (ab Quartal
III/1997) im EBM-Ä a. F., der Bildung von Honorarkontingenten für die einzelnen
Arztgruppen durch die Begrenzung des Anstiegs der Zahl der zu vergütenden Fälle oder
eines individuelles Leistungsbudgets (vgl. zu den von der hier beklagten KV eingeführten
Mengenbegrenzungsregelungen: Urteil des BSG vom 22. Juni 2005, Az.: B 6 KA 80/03 R,
zitiert nach juris), bedarf es im Bereich der zeitgebundenen und
genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nicht, um eine nicht
morbiditätsbedingte Ausweitung der Leistungsmenge und einen Punktwertverfall zu
verhindern. Insbesondere durch die Notwendigkeit der Genehmigung der zu
erbringenden psychotherapeutischen Leistungen durch die Krankenkasse des
Versicherten ist sichergestellt, dass die erbrachte Leistung in ihrem Gesamtvolumen
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht
überschreitet (vgl. § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V); der Versicherte hat deshalb gemäß §§ 27
Abs. 1 S. 1, S. 2 Nr. 1, 28 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F. einen Rechtsanspruch auf die von der
Krankenkasse genehmigten Leistungen, die diese durch Vertragsärzte und die am
Delegationsverfahren mitwirkenden Psychotherapeuten erbringen muss. Werden diese
Leistungen gleichwohl bei der Abrechnung durch die KV einer Mengenbegrenzung
unterworfen, so wird auf den Psychotherapeuten leistungssteuernd eingewirkt, auf einen
Teil der notwendigen Leistungserbringung zu verzichten; dies ist mit § 85 Abs. 4 SGB V
nicht zu vereinbaren.
Darüber hinaus war wegen der bereits dargelegten Unterschiede in der
Leistungserbringung der Psychotherapeuten zu anderen Arztgruppen den
erstgenannten durch die weitgehende Festlegung auf zeitgebundene und
genehmigungspflichtige Leistungen, verbunden zum Teil mit Auszahlungspunktwerten
von deutlich unter 10 DPf, in der Vergangenheit in der Breite ein Anstieg auf ein
Vergütungsniveau, das denen anderer Arzt- bzw. Therapeutengruppen entsprochen
hätte, verwehrt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 8). Diese Sondersituation hat das BSG dazu
veranlasst, die Gruppe der Psychotherapeuten vor einem von ihr nicht aufzufangenden
Punktwertverfall zu schützen und ihr im Wege der Honorarverteilung Punktwerte in einer
Größenordnung zu garantieren, die ihr Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit auf
einem Niveau ermöglicht, das ungefähr demjenigen anderer Arztgruppen entspricht.
Vor diesem Hintergrund würde die Anwendung der in § 8 HVM enthaltenen
Mengenzuwachsbegrenzung auf den von der Klägerin angeforderten Leistungsbedarf die
vom BSG geforderte Garantie eines angemessenen Honorarniveaus zunichte machen.
Denn die mit der vorgenannten Mengenbegrenzungsregelung intendierte
Leistungssteuerung ist darauf gerichtet, die vom BSG als Basisvoraussetzung seines
Honorarmodells für die Psychotherapeuten verlangte optimale Praxisauslastung und den
vollen persönlichen Arbeitseinsatz des an der vertragsärztlichen Versorgung
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vollen persönlichen Arbeitseinsatz des an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Psychotherapeuten zum Zwecke der Sicherung der durch die
Psychotherapeuten aus den oben genannten Gründen nicht gefährdeten
Punktwertstabilität zumindest zeitweise zu verhindern. Die nach der Rechtsprechung des
BSG gebotene Punktwertgarantie wäre bei Anwendung der Mengenbegrenzungsregelung
nicht mehr möglich, weil Letztere in ihrer Wirkung darauf gerichtet ist, einen Teil der
erbrachten Leistungen nicht mehr mit dem garantierten, sondern einem geringeren
Punktwert zu vergüten. Die Klägerin hätte deshalb bei Anwendung der
Mengenbegrenzungsregelung nicht mehr die Möglichkeit, ein Honorar zu erreichen, das
einem in vergleichbarem Umfang vertragsärztlich tätig werdenden Arzt für
Allgemeinmedizin entspräche. Der Beklagten wäre es deshalb möglich, den vom BSG
zur Sicherung eines angemessenen psychotherapeutischen Honorars geforderten,
garantierten Punktwert durch die Mengenbegrenzungsregelung zu unterlaufen; dies ist
mit dem aus Art. 12 und 3 GG abzuleitenden Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zu vereinbaren und die genannte HVM-
Bestimmung ist insoweit nichtig, als sie die Anwendung der
Mengenbegrenzungsregelungen auch auf Leistungen der
Delegationspsychotherapeuten vorsieht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum 2.
Januar 2002 geltenden Fassung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und. 2 SGG liegen nicht
vor.
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