Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.10.2006

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Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 7 KA 137/06

Entschieden

18.10.2006

Schlagworte

Vergütung , Versorgung , Innere medizin , Zahl , Anteil , Vergleich , Verfügung , Gewährleistung , Verordnung , Produkt

LSG Berlin-Brandenburg: vergütung, versorgung, innere medizin, zahl, anteil, vergleich, verfügung, gewährleistung, verordnung, produkt

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 137/06

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 85 Abs 4 SGB 5, Art 12 Abs 1

GG, Art 3 Abs 1 GG

Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsmaßstab -

Honorarverteilungsgerechtigkeit - Überprüfung und ggf

Nachbesserung der Honorarverteilungsregelung bei deutlichem

Punktwertabfall - angemessene Vergütung - Fachgruppe der

Pneumologen

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. Oktober

2006 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal III/02.

Der Kläger nimmt seit dem 1. Oktober 1980 als Arzt für Innere Medizin mit dem

Schwerpunkt Pneumologie in B an der vertragsärztlichen Versorgung im fachärztlichen

Bereich teil.

Im streitigen Quartal begrenzte die Beklagte im Hinblick auf die Teilbudgets nach Kapitel

I A Nr. 5 EBM in der seit dem 1. Juli 1996 geltenden Fassung die Leistungsanforderungen

des Klägers in folgendem Umfang:

Die Honorarabrechnung des Klägers und der Honorarbescheid der Beklagten stellten

sich im streitgegenständlichen Quartal wie folgt dar:

Den gegen den Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit

Widerspruchsbescheid vom 3. November 2003 zurück und führte zu dessen Begründung

u.a. aus: Weil die Fachgruppen der fachärztliche Internisten und der Pneumologen einer

Praxisbudgetierung nicht unterlegen hätten, habe die Gefahr einer unkontrollierten

Mengenausweitung bestanden. Allein diese habe mit der Einführung der Teilbudgets in

den HVM verhindert werden sollen.

Der im Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 9. September 1998 (Az.: B 6 KA

55/97 R) genannte Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung – eine Differenz von

mindestens 15 % zwischen dem für einen bestimmten Honorartopf geltenden Punktwert

und dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen – liege im Falle des

Klägers eindeutig nicht vor. Vielmehr überstiegen die individuellen Mischpunktwerte des

Klägers i.H.v. 2,31923 Ct im Primärkassenbereich bzw. 3,07162 Ct im

Ersatzkassenbereich den durchschnittlichen Punktwert aller budgetierten Fachgruppen

(2,1983 Ct im Primärkassenbereich bzw. 2,79240 Ct im Ersatzkassenbereich).

Entgegen der Darstellung des Klägers habe die Beklagte dem Anstieg der Fallzahlen bei

der Fachgruppe der Pneumologen durch eine entsprechende Erhöhung des

Fachgruppentopfes Rechnung getragen. Während der prozentuale Anteil der Fachgruppe

der Pneumologen an der Gesamtvergütung im Quartal III/1997 noch 1,0529 % im

Primärkassenbereich bzw. 0,876 % im Ersatzkassenbereich betragen habe, sei dieser

zum Quartal III/2002 auf 3,14 % im Primärkassenbereich bzw. 2,6874 % im

Ersatzkassenbereich erhöht worden, was einer Steigerung von insgesamt 37,96 %

entspreche. Bezogen auf alle Fachgruppen habe sich die Gesamtvergütung nur um 8,92

% erhöht.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 18. Oktober 2006 abgewiesen und hierbei

ähnliche Erwägungen wie die Beklagte im angegriffenen Widerspruchsbescheid

angestellt.

Gegen dieses ihm am 6. November 2006 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des

Klägers vom 5. Dezember 2006, zu deren Begründung er vorbringt: Für die Regelung

über die Teilbudgets im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten fehle eine

Ermächtigungsgrundlage. Nach der Rechtsprechung des BSG hätten die Teilbudgets

wegen eines starken Punktwertrückganges verändert oder weiterentwickelt werden

müssen. Im Vergleich der Quartale II/01 auf II/02 seien die Fallzahlen der Pneumologen

um 7,52 % und die Fallzahl je Arzt um 3,7 % gestiegen, während im gleichen Zeitraum

bezogen auf alle Fachgruppen die Fallzahlen lediglich um 2,13 % gestiegen bzw. die

Fallzahlen pro Arzt sogar um 0,13 % gesunken seien. Eine selbst verursachte

Mengenausweitung als alleinige Erklärung für den Fallzahlanstieg der Berliner

Pneumologen sei auszuschließen. Vielmehr sei allgemein bekannt, dass in Deutschland

eine weit überdurchschnittliche Zunahme pneumologischer Erkrankungen festzustellen

sei, die sich u.a. aus der Zusammenfassung des Gutachtens „Bedarfsgerechtigkeit und

Wirtschaftlichkeit“ des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im

Gesundheitswesen (2000/2001) sowie dem Kommentar zur Berufskrankheiten-

Verordnung von Mehrtens/Perlebach entnehmen lasse. Die die Teilbudgets betreffende

Regelung in § 9 i.V.m. § 10 C Abs. 4 HVM genüge auch nicht verfassungsrechtlichen

Anforderungen. Sie sei für die Pneumologen jedenfalls bei der im HVM geregelten

Topfgröße unzumutbar, weil eine Kostendeckung, für die es eines Mindestpunktwertes

von 8 DPf bedürfe, nicht erreicht werde. Verantwortlich für die schlechte Vergütung der

Pneumologen sei ausschließlich die Honorarverteilung der Beklagten. Ein Vergleich der

Quartal III/99 und III/00 (sowie entsprechend der Quartale II/01 und II/02) ergebe, dass

das vertragsärztliche Honorar für alle Fachgruppen lediglich um 1,97 % (0,45 %), bei den

Pneumologen demgegenüber um 24,33 % (2,69 %) gesunken sei. Der Anteil der

Pneumologen an der Gesamtvergütung sei im Vergleichszeitraum um 13,39 % (8,33 %)

gesunken. Zugleich sei der Fallwert bei den Pneumologen um 21,6 % (9,49 %), bei den

Fachgruppen insgesamt jedoch nur um 4,52 % (2,52 %) gesunken. Hierfür seien keine

Gemeinwohlgründe ersichtlich. Unzumutbar sei auch, dass die Gesamtvergütung für

pneumologische Leistungen vom Quartal III/99 auf III/00 um ca. 800.000,00 DM, d.h. 24,3

%, reduziert worden sei, obwohl im Quartal III/2000 fast 5.000 Patienten mehr als im

Vorquartal hätten behandelt werden müssen. In der Fachgruppe der Pneumologen liege

der Fallwert für das Quartal II/02 mit 39,95 € um 9,49 % unter dem Fallwert für das

Quartal II/01 (44,14 €) und der Fallwert für das Quartal III/00 mit 85,08 DM sogar 21,6 %

unter dem des Quartals III/99 (108,52 €).

Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe im Regelfall Anlass zur Korrektur der

Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen

um 15 % oder mehr unter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen

liege. Dies treffe auf die Berliner Pneumologen zu. Die für sie lt. KV-Blatt 04/03 (S. 25) im

Quartal III/2002 geltenden Punktwerte von 2,19 Ct (Primärkassen) und 2,79 Ct

(Ersatzkassen) lägen um mehr als 15 % unter dem durchschnittlichen Punktwert der

übrigen Fachärzte. Nicht maßgeblich sei, wie sich die Fallzahlen, Fallwerte und das

Honorar des Klägers im Vergleich zu seiner Fachgruppe darstellten.

Ferner fehle es an einer ausreichenden Ausnahme-/Härteklausel. Die Vereinbarung der

Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

(KÄBV) zur "Weiterentwicklung der Reform des EBM" vom 7. August 1996 (DÄ A-2815 f;

im folgenden: Weiterentwicklungsvereinbarung) sei nicht anwendbar.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. Oktober 2006 aufzuheben und die

Beklagte unter Änderung des Honorarbescheids für das Quartal III/2002 in der Gestalt

des Widerspruchsbescheides vom 3. November 2003 zu verpflichten, ihn unter

Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Entgegen der Auffassung der Klägerseite

könne aus einem geringeren Anteil eines Fachgruppentopfes an der Gesamtvergütung

nicht der Schluss gezogen werden, dass dieser Fachgruppe willkürlich Vergütungsanteile

weggenommen worden seien, von denen andere Fachgruppen profitiert hätten. Denn die

Anteile der einzelnen Fachgruppen an der Gesamtvergütung seien trotz der

Fachgruppentöpfe nicht statisch, sondern hingen von mehreren Faktoren ab, etwa der

Vergütung bestimmter Leistungen außerhalb des budgetierten Teils der

Gesamtvergütung oder der Trennung der Gesamtvergütung für die Bereiche der

hausärztlichen oder der fachärztlichen Verordnung.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens

der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die

Gegen-stand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.

Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach

verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.

Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen

festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der

Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige

Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine

unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85

Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).

Die die Fachgruppe der Pneumologen betreffenden Honorarbegrenzungsregelungen des

HVM des streitgegenständlichen Quartals sind an diesen gesetzlichen Vorgaben des §

85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit,

der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu

messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende, zweckmäßige und

wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung

muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender

finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil vom 20. Oktober

2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).

1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den

Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II

galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen

Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten

Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und

Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der

Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur

Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 – aufgeteilt in

Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)

Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum aufgeteilt, u.a. in

folgende Leistungsbereiche:

Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils

(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte

Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der

Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der

danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr

1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt

(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden

(Abs. 5).

Für Lungenärzte (Leistungsbereich F 5.10) trafen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM folgende

Sonderregelungen:

(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen

Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den

1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die

Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit

dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.

Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem

Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches

vergütet.

(8) Bei der Vergütung der Leistungen des Bereiches F5.10 (Lungenärzte) tritt

folgende Regelung in Kraft:

Zunächst wird für die Fachgruppe der Lungenärzte der rechnerische Punktwert

ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge je Fall in Höhe von 1.250 Pkt. werden diese

Punkte mit dem nach Satz 1 ermittelten rechnerischen Wert, der um 10 % erhöht wird,

vergütet.

Die restlichen Punkte werden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem

noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und

der restlichen noch zu vergütenden Punktmenge ergibt.

Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende

Regelungen:

5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten

Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum

31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit

Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige

arztgruppenbezogene Teilbudgets.

5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem

Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets

aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind

Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,

Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle

eingeschlossen.

…

5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996

5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,

17, 18, 42, 44 und 851.

5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.

…

Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende

arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:

2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in

der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.

a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen

Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte

Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.

2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM

gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu

beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage

des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §

87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum

in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen

der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7

m.w.N).

b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in dem der Honorierung der streitigen Quartale zu

Grunde zu legenden HVM beachtet. Entgegen dem Vorbringen der Klägerseite

verstoßen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM in der für das streitgegenständliche Quartal

geltenden Fassung nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen § 85

Abs. 4 SGB V.

aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung

ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht

budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März

2000, Az.: B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher

Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft

ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde

Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der

vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der

Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst

werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang

unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der

Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85

Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem

hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt

begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85

Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter

Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten

Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum

zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn

bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von

den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz

zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des

Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus

arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da

aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten

Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein

maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli

1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche

zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene

eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch

innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli

1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das

BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85

Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,

SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die

Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.

Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).

bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997

budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es

begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte

Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht

als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die

Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält

weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der

Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft

getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als

Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der

Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,

veröffentlicht in Juris).

cc) Soweit die Klägerseite in diesem Zusammenhang die Unwirksamkeit von § 10 C HVM

insgesamt wegen des unzulässigen Budgetierungseffekts geltend macht, überzeugt dies

schon deswegen nicht, weil wegen des gleichwohl nach § 9 Abs. 4 HVM (Leistungsbereich

F 5.10) vorhandenen Honorartopfes die Alternative zu dieser Mengenbegrenzung nur in

der Vergütung aller von der Fachgruppe der Pneumologen angeforderten Leistungen bei

floatendem Punktwert bestehen kann und diese Alternative keinerlei Gewähr einer

insgesamt höheren Vergütung bietet.

dd) Die Beklagte war auch nicht gehalten, die nunmehr in § 10 C HVM geregelten

Teilbudgetierungen im Einzelnen aufzuführen. Sie konnte vielmehr auf den EBM 1996

verweisen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, veröffentlicht in

Juris).

c) Dem Kläger steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden

Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen

ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der

Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend

dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer

erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei

einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind

(hierzu unter cc).

Der Schutz des Art. 12 GG umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf

Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346).

Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage

eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des § 72 Abs. 2 und des § 85

Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen

der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3 SGB V enthält Vorgaben für die

Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser Aufgabe an die dort

genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die

KVen und die Krankenkassenverbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V

("im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen

Bundesausschusses" bzw. früher: des Bundesausschusses der Ärzte und

Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen.

Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie müssen zum einen eine ausreichende,

zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein

anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen

für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U.

bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens

diesen beiden Zielen zugleich in vollem Umfang gerecht zu werden, können es

notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen.

Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten

verschiedener Institutionen vorgesehen. Die Festlegung der Angemessenheit einer

Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V -

Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der abrechenbaren Leistungen),

Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung der Gesamtvergütungen) und

KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93,

258).

aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung

angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung

einer ordnungsgemäßen Versorgung ist – erst – dann nicht mehr verhältnismäßig (mit

der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung

aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem – fachlichen und/oder

örtlichen – Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,

vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit

der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).

Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerseite angeführten

Honorarrückgänge die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich

der Pneumologie gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Weder hat sich feststellen

lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf

pneumologischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre, noch

ergibt sich aus den o.g. Einkommensstatistiken, dass die Einnahme-/ Ausgabesituation

für Pneumologen problematisch geworden sein könnte.

Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken ergaben sich folgende

Honorargutschriften (in DM):

Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe des Klägers bewegen sich damit zwar

unterhalb der Honorare für die sonstigen fachärztlichen Internisten, überschreiten aber

zugleich die durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte jedenfalls in den Jahre 1998 –

2001 deutlich. Eine erhebliche Veränderung der durchschnittlichen Honorare aller

Fachärzte im Jahr 2002 ist weder erkennbar noch vorgetragen. Dem lässt sich nicht

entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur

geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt

würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten – für eine weitere

Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher

Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial – geringer als im Durchschnitt

aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:

(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)

Dies führte z.B. für das Jahr 2001 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 168.016,27

DM (85.905,36 €) in der Fachgruppe des Klägers, sodass das im EBM vom 1. Juli 1997

kalkulierten Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je Arzt (vgl. BSG, Urteile vom

20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R,

beide veröffentlicht in Juris) um ca. 22 % übertroffen wurde. Dass sich die

Honorarsituation der Pneumologen im Vergleich zu allen Fachärzten für das Jahr 2002

gravierend verändert hat, ist nicht erkennbar, wäre aber auch unerheblich, da auch

erhebliche Honorarminderungen für eine Dauer von einem Jahr (vier Quartale) noch nicht

jeglichen finanziellen Anreiz für eine vertragsärztlich Tätigkeit entfallen lassen.

bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die

Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines

dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG

gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer

Punktwertkorrektur.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,

veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die

KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist

und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend

eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und

die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,

dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen

Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch

Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor

kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der

Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter

demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).

Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für den Kläger keinen Anspruch auf höheres

Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den

größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der

Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf

Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend

maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle

Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger

Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte

(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als

ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im

Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte. Die von der

Klägerseite in diesem Zusammenhang erwähnten Punktwerte für die Fachgruppe der

Pneumologen und die aller Fachärzte ohne Pneumologen sind im vorliegenden

Rechtsstreit schon deshalb unverwertbar, weil sie sich nur auf ein einzelnes Quartal III/02

beziehen und daher den vom BSG geforderten „dauerhaften“ Punktwertverfall nicht

belegen können.

Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen

Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur

im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe

zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und

Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines

Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis

3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem

bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese

Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach

individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner

Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die

tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche

Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Dem gemäß ist bei der Prüfung,

ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die

durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum

abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,

m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine

Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.

cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1

i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,

dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten

Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von

Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine

gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der

Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere

vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu

verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu

reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).

Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall bereits deswegen nicht erfüllt, weil im

streitgegenständlichen Jahr 2002 nach den von der Beklagten geführten Daten ungefähr

56 Vertragsärzte der Fachgruppe der Pneumologen angehörten, von einer nur geringen

Zahl aus diesem Honorarfonds vergüteter Leistungserbringer somit nicht die Rede sein

kann.

3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154

Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des

Rechtsstreites.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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