Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 15.09.2004
LSG Berlin und Brandenburg: krankheit, ärztliche behandlung, chirurgischer eingriff, adipositas, krankenversicherung, reduktion, krankenkasse, gesamtplan, hauptsache, zukunft
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 15.09.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 72 KR 3910/01
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 56/03
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 07. März 2003 wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Entfernung von Fettgewebe im Bauchbereich. Der 1953
geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 09. Mai 2001 verordnete ihm der behandelnde Arzt RB
Krankenhausbehandlung zur Reduktion einer Fettschürze bei extremer Adipositas und chronischem LWS Syndrom.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 30. Mai 2001 die Kostenübernahme für die verordnete Krankenhausbehandlung
ab. Sie bezog sich hierbei auf die eingeholte Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
(MDK), nach der die operative Hautstraffung am Abdomen außerhalb der Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung liege. Hautfalten im Mittel- und Unterbauch seien unabhängig vom Grund ihres Entstehens bei
Fehlen eines funktionsbehindernden anderweitigen Befundes nicht krankheitswertig im Sinne des SGB V. Operative
Korrekturen seien nicht als Vertragsleistung zu erbringen. Den gegen diesen Bescheid eingelegten Widerspruch
begründete der Kläger damit, dass der Eingriff nach Ansicht seines Hausarztes notwendig sei. Auch habe die
Beklagte bereits einmal Kosten für eine stationäre Fettabsaugung sowie einen danach erforderlichen Body bezahlt. Er
habe sich nämlich bereits vom 18. November 1997 bis zum 20. November 1997 zur stationären Behandlung im St. H
Klinikum befunden, wo nach Gewichtsabnahme von 30 kg eine "Fettabsaugung praeabdominal in ITN” als Therapie
vorgenommen worden sei. Er sei durch sein Übergewicht in seinen Bewegungen stark eingeschränkt und seit dem 21.
November 2000 durch das Landesamt für Gesundheit und Soziales wegen verschiedener Erkrankungen als
Behinderter mit einem Grad der Behinderung von 50 anerkannt. Er erhalte seit dem 01. Juli 2000 eine
Erwerbsunfähigkeitsrente. Mit Widerspruchsbescheid vom 04. Dezember 2001 wies die Beklagte den Widerspruch
zurück. Sie führte aus, der Zustand des Klägers sei nicht krankheitswertig, der gewünschte Eingriff rein kosmetischer
Natur. Die Kostenübernahme für die stationäre Krankenhausbehandlung im Jahr 1997 sei aus formellen Gründen
erfolgt, ohne dass ein Anspruch auf die Leistung bestanden habe. Ein Anspruch auf Fortsetzung sei aus diesem
Verhalten nicht zu folgern.
Die vom Kläger zum Sozialgericht Berlin erhobene Klage, in der er auf sein Vorbringen im Widerspruchsverfahren
verweist, hat das Sozialgericht mit Urteil vom 07. März 2003 unter Verweis auf die Ausführungen im
Widerspruchsbescheid abgewiesen. Gegen dieses, dem Kläger am 15. April 2003 zugestellte Urteil hat dieser am 29.
April 2003 Berufung eingelegt. Er verweist auf sein bisheriges Vorbringen. Zudem führt er aus, bei der von ihm
gewünschten Fettabsaugung handele es sich nicht um einen chirurgischen Eingriff, sondern nur um die Entfernung
einer Fettschicht aus dem Bauchbereich und die damit verbundene Zerstörung von Fettspeicherzellen. Er sei von den
behandelnden Ärzten darauf hingewiesen worden, dass Fettabsaugen mehrmalig erforderlich sei, um Erfolg zu haben.
Er meint, die Beklagte habe einmal die Kosten der Operation getragen und müsse dies auch weiterhin tun. Er wolle
keine Korrektur seiner Körperform wegen der Verbesserung seines Aussehens. Vielmehr wolle er degenerativen
Veränderungen der Wirbelsäule und Fußbeschwerden entgegenwirken und eine Linderung seiner Schmerzen
erreichen.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 07. März 2003 und den Bescheid der Beklagten vom
30. Mai 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 04. Dezember 2001 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, die Kosten für die Fettabsaugung der Fettschürze zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf ihr Vorbringen im erstinstanzlichen Verfahren. Im Übrigen sei Fettabsaugen nicht Gegenstand des
Rechtsstreits. Gleichwohl sei auch dies ein chirurgischer Eingriff außerhalb ihrer Leistungspflicht. Denn auch hierbei
handele es sich um die operative Korrektur des Körpers.
Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere die Schriftsätze der
Beteiligten und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte entscheiden, obwohl weder der Kläger noch die Beklagte in der mündlichen Verhandlung vertreten
waren, da diese mit der ordnungsgemäßen Ladung jeweils auf diese Möglichkeit hingewiesen worden waren (vgl. §§
110 Abs. 1 Satz 2, 126, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz — SGG —). Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber
nicht begründet. Das angegriffene Urteil des Sozialgerichts Berlin ist nicht zu beanstanden. Der Bescheid der
Beklagten vom 30. Mai 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 04. Dezember 2001 ist rechtmäßig und
verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Dem Kläger steht ein Anspruch für die Kostenübernahme der Reduktion
der Fettschürze bzw. die Fettabsaugung nicht zu. Ein solcher Anspruch ergibt sich weder auf der Grundlage des
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch — Gesetzliche Krankenversicherung — (SGB V) (I.) noch wegen der einmaligen
Kostenübernahme der stationären Behandlung mit Fettabsaugung im November 1997 (II.). I. Ein Anspruch des
Klägers auf die von ihm begehrte Leistung ergibt sich nicht nach § 27 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch
auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst dabei ärztliche Behandlung sowie
Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bzw. 5 SGB V). Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf eine
bestimmte Krankenbehandlungsleistung setzt voraus, dass zum einen eine behandlungsbedürftige Krankheit gegeben
ist und zum anderen diese Krankheit unmittelbar durch die konkret begehrte Leistung zu behandeln ist. Eine
behandlungsbedürftige Krankheit ist dabei grundsätzlich gegeben, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand
vorliegt, der ärztlicher Behandlung bedarf oder — zugleich oder ausschließlich — Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Zur
Beurteilung des regelwidrigen Körperzustandes ist dabei maßgeblich, ob der Betroffene zur Ausübung der normalen
physischen oder psychischen Funktionen in der Lage ist oder nicht (siehe etwa BSGE 35, 10 (12); 72, 96 (99); sowie
Urteil vom 6. August 1987, 3 RK 15/86). Liegt danach eine Krankheit vor, so muss die begehrte Behandlung
grundsätzlich unmittelbar an der Krankheit ansetzen. Es ist nicht ausreichend, wenn die konkrete Behandlung nur an
den Folgen der Krankheit oder an durch diese verursachten, "mittelbaren” Beeinträchtigungen ansetzt (BSGE 72, 96
(99); LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Februar 1999, L 5 KR 90/98; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom
29. September 1998, L 1 Kr 35/97). Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze kann der Kläger die von ihm begehrte
Maßnahme nicht von der Beklagten verlangen. Denn die begehrte Maßnahme — die Reduktion der Fettschürze bzw.
die Fettabsaugung im Bauchbereich — ist keine Maßnahme, die unmittelbar an einer Krankheit ansetzt und diese
behandelt. Die Fettschürzenbildung an sich sowie die Existenz von Fettzellen im Bauchbereich stellen bereits keine
Krankheit im Sinne des SGB V dar. Einer etwaigen Abweichung der Körpererscheinungsform von normalgewichtigen
und normalfigurierten Menschen kommt allein für die ästhetische Beurteilung Gewicht zu. Eine — aus
krankenversicherungsrechtlicher Sicht erforderliche — Abweichung vom Normalzustand mit Blick auf die physischen
Funktionen ist hingegen nicht gegeben. Weder die Bauchdecke noch die diese umgebende Haut sind durch die
Fettschürze oder die bestehenden Fettzellen in ihrer jeweiligen Funktion beeinträchtigt. Ein Anspruch auf die begehrte
Leistung ergibt sich auch nicht mit Blick auf die von dem Kläger vorgetragene Adipositas. Wegen der durch die
Adipositas bedingten sonstigen Leiden steht dem Kläger ein Anspruch auf Fettabsaugung nicht zu. Denn die
Fettschürzenreduktion bzw. Fettabsaugung stellt keine unmittelbare Behandlung der Adipositas dar. Die Adipositas
selbst wird durch ein Absaugen von Fettgewebe am Bauch nicht beseitigt. Eine solche Maßnahme stellt allein die
Beseitigung einzelner Symptome dar, nicht hingegen die Behandlung der Krankheit selbst. Als solche Behandlung
kommt in erster Linie eine medizinisch begleitete Gewichtsreduktion ggf. unter Anleitung in Betracht. Entsprechendes
gilt für die weiteren von dem Kläger vorgetragenen Gesundheitsbeeinträchtigungen. Auch wenn es sich bei den
vorgetragenen Beeinträchtigungen der Wirbelsäule sowie der Füße um — mittelbar auch durch die Adipositas bzw. die
Fettansammlung am Bauch bedingte — Krankheiten im Sinne des SGB V handelt, sind diese nicht geeignet, einen
Anspruch auf Fettabsaugung im Bauchbereich zu begründen. Denn auch diese mittelbaren Auswirkungen sind durch
die an den Beschwerden unmittelbar anknüpfenden Mitteln zu behandeln. Nur solche unmittelbaren Behandlungen
sind kraft ihrer Wirksamkeitsnähe und -intensität zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend im Sinne des § 12 Abs.
1 SGB V (vgl. BSGE 72, 96 (99); LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Februar 1999, L 5 KR 90/98). Insofern
kommen vorliegend für den Kläger hinsichtlich der Wirbelsäulenbeschwerden zunächst krankentherapeutische
Maßnahmen, hinsichtlich der Beschwerden an den Füßen orthopädische Maßnahmen in Betracht. II. Ein Anspruch
des Klägers auf Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung ergibt sich auch nicht aufgrund der einmaligen
Kostenübernahme der stationären Behandlung mit Fettabsaugung im November 1997. Die nunmehr begehrte
Fettschürzenreduktion bzw. Fettabsaugung ist nicht mehr von der damaligen Kostenübernahme gedeckt. Es handelt
sich nicht um eine einheitliche Behandlung, die zwangsläufig weitere Kostenübernahmen nach sich ziehen würde.
Insofern fehlt es bereits an einem einheitlichen Gesamtplan für eine Behandlung des Klägers, in dessen Rahmen die
Behandlung im November 1997 einen ersten Schritt dargestellt hätte, und es liegt ein großer zeitlicher Abstand
zwischen der damaligen und der begehrten Behandlungsmaßnahme. Die einmalige Kostenübernahme einer
Fettabsaugung verursacht auch kein schützenswürdiges Vertrauen des Klägers, weil Vertrauen in rechtswidrige
Handlungen staatlicher Stellen für die Zukunft nicht geschützt ist. Die Kostenübernahme für die Behandlung im
November 1997 war bereits rechtswidrig, da auch zu dem Zeitpunkt die Maßnahme nicht unmittelbar an der Krankheit
ansetzte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der Hauptsache. Gründe für die Zulassung der
Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG liegen nicht vor.