Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 15.09.2004, L 9 KR 56/03

Entschieden
15.09.2004
Schlagworte
Krankheit, ärztliche behandlung, Chirurgischer eingriff, Adipositas, Krankenversicherung, Reduktion, Krankenkasse, Gesamtplan, Hauptsache, Zukunft
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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Urteil vom 15.09.2004 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin S 72 KR 3910/01

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 56/03

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 07. März 2003 wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Entfernung von Fettgewebe im Bauchbereich. Der 1953 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 09. Mai 2001 verordnete ihm der behandelnde Arzt RB Krankenhausbehandlung zur Reduktion einer Fettschürze bei extremer Adipositas und chronischem LWS Syndrom. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 30. Mai 2001 die Kostenübernahme für die verordnete Krankenhausbehandlung ab. Sie bezog sich hierbei auf die eingeholte Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), nach der die operative Hautstraffung am Abdomen außerhalb der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung liege. Hautfalten im Mittel- und Unterbauch seien unabhängig vom Grund ihres Entstehens bei Fehlen eines funktionsbehindernden anderweitigen Befundes nicht krankheitswertig im Sinne des SGB V. Operative Korrekturen seien nicht als Vertragsleistung zu erbringen. Den gegen diesen Bescheid eingelegten Widerspruch begründete der Kläger damit, dass der Eingriff nach Ansicht seines Hausarztes notwendig sei. Auch habe die Beklagte bereits einmal Kosten für eine stationäre Fettabsaugung sowie einen danach erforderlichen Body bezahlt. Er habe sich nämlich bereits vom 18. November 1997 bis zum 20. November 1997 zur stationären Behandlung im St. H Klinikum befunden, wo nach Gewichtsabnahme von 30 kg eine "Fettabsaugung praeabdominal in ITN” als Therapie vorgenommen worden sei. Er sei durch sein Übergewicht in seinen Bewegungen stark eingeschränkt und seit dem 21. November 2000 durch das Landesamt für Gesundheit und Soziales wegen verschiedener Erkrankungen als Behinderter mit einem Grad der Behinderung von 50 anerkannt. Er erhalte seit dem 01. Juli 2000 eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Mit Widerspruchsbescheid vom 04. Dezember 2001 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie führte aus, der Zustand des Klägers sei nicht krankheitswertig, der gewünschte Eingriff rein kosmetischer Natur. Die Kostenübernahme für die stationäre Krankenhausbehandlung im Jahr 1997 sei aus formellen Gründen erfolgt, ohne dass ein Anspruch auf die Leistung bestanden habe. Ein Anspruch auf Fortsetzung sei aus diesem Verhalten nicht zu folgern.

Die vom Kläger zum Sozialgericht Berlin erhobene Klage, in der er auf sein Vorbringen im Widerspruchsverfahren verweist, hat das Sozialgericht mit Urteil vom 07. März 2003 unter Verweis auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid abgewiesen. Gegen dieses, dem Kläger am 15. April 2003 zugestellte Urteil hat dieser am 29. April 2003 Berufung eingelegt. Er verweist auf sein bisheriges Vorbringen. Zudem führt er aus, bei der von ihm gewünschten Fettabsaugung handele es sich nicht um einen chirurgischen Eingriff, sondern nur um die Entfernung einer Fettschicht aus dem Bauchbereich und die damit verbundene Zerstörung von Fettspeicherzellen. Er sei von den behandelnden Ärzten darauf hingewiesen worden, dass Fettabsaugen mehrmalig erforderlich sei, um Erfolg zu haben. Er meint, die Beklagte habe einmal die Kosten der Operation getragen und müsse dies auch weiterhin tun. Er wolle keine Korrektur seiner Körperform wegen der Verbesserung seines Aussehens. Vielmehr wolle er degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und Fußbeschwerden entgegenwirken und eine Linderung seiner Schmerzen erreichen.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 07. März 2003 und den Bescheid der Beklagten vom 30. Mai 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 04. Dezember 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Fettabsaugung der Fettschürze zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihr Vorbringen im erstinstanzlichen Verfahren. Im Übrigen sei Fettabsaugen nicht Gegenstand des Rechtsstreits. Gleichwohl sei auch dies ein chirurgischer Eingriff außerhalb ihrer Leistungspflicht. Denn auch hierbei

handele es sich um die operative Korrektur des Körpers.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte entscheiden, obwohl weder der Kläger noch die Beklagte in der mündlichen Verhandlung vertreten waren, da diese mit der ordnungsgemäßen Ladung jeweils auf diese Möglichkeit hingewiesen worden waren (vgl. §§ 110 Abs. 1 Satz 2, 126, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz SGG —). Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Das angegriffene Urteil des Sozialgerichts Berlin ist nicht zu beanstanden. Der Bescheid der Beklagten vom 30. Mai 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 04. Dezember 2001 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Dem Kläger steht ein Anspruch für die Kostenübernahme der Reduktion der Fettschürze bzw. die Fettabsaugung nicht zu. Ein solcher Anspruch ergibt sich weder auf der Grundlage des Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) (I.) noch wegen der einmaligen Kostenübernahme der stationären Behandlung mit Fettabsaugung im November 1997 (II.). I. Ein Anspruch des Klägers auf die von ihm begehrte Leistung ergibt sich nicht nach § 27 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst dabei ärztliche Behandlung sowie Krankenhausbehandlung 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bzw. 5 SGB V). Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf eine bestimmte Krankenbehandlungsleistung setzt voraus, dass zum einen eine behandlungsbedürftige Krankheit gegeben ist und zum anderen diese Krankheit unmittelbar durch die konkret begehrte Leistung zu behandeln ist. Eine behandlungsbedürftige Krankheit ist dabei grundsätzlich gegeben, wenn ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand vorliegt, der ärztlicher Behandlung bedarf oder zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Zur Beurteilung des regelwidrigen Körperzustandes ist dabei maßgeblich, ob der Betroffene zur Ausübung der normalen physischen oder psychischen Funktionen in der Lage ist oder nicht (siehe etwa BSGE 35, 10 (12); 72, 96 (99); sowie Urteil vom 6. August 1987, 3 RK 15/86). Liegt danach eine Krankheit vor, so muss die begehrte Behandlung grundsätzlich unmittelbar an der Krankheit ansetzen. Es ist nicht ausreichend, wenn die konkrete Behandlung nur an den Folgen der Krankheit oder an durch diese verursachten, "mittelbaren” Beeinträchtigungen ansetzt (BSGE 72, 96 (99); LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Februar 1999, L 5 KR 90/98; Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 29. September 1998, L 1 Kr 35/97). Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze kann der Kläger die von ihm begehrte Maßnahme nicht von der Beklagten verlangen. Denn die begehrte Maßnahme die Reduktion der Fettschürze bzw. die Fettabsaugung im Bauchbereich ist keine Maßnahme, die unmittelbar an einer Krankheit ansetzt und diese behandelt. Die Fettschürzenbildung an sich sowie die Existenz von Fettzellen im Bauchbereich stellen bereits keine Krankheit im Sinne des SGB V dar. Einer etwaigen Abweichung der Körpererscheinungsform von normalgewichtigen und normalfigurierten Menschen kommt allein für die ästhetische Beurteilung Gewicht zu. Eine aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht erforderliche Abweichung vom Normalzustand mit Blick auf die physischen Funktionen ist hingegen nicht gegeben. Weder die Bauchdecke noch die diese umgebende Haut sind durch die Fettschürze oder die bestehenden Fettzellen in ihrer jeweiligen Funktion beeinträchtigt. Ein Anspruch auf die begehrte Leistung ergibt sich auch nicht mit Blick auf die von dem Kläger vorgetragene Adipositas. Wegen der durch die Adipositas bedingten sonstigen Leiden steht dem Kläger ein Anspruch auf Fettabsaugung nicht zu. Denn die Fettschürzenreduktion bzw. Fettabsaugung stellt keine unmittelbare Behandlung der Adipositas dar. Die Adipositas selbst wird durch ein Absaugen von Fettgewebe am Bauch nicht beseitigt. Eine solche Maßnahme stellt allein die Beseitigung einzelner Symptome dar, nicht hingegen die Behandlung der Krankheit selbst. Als solche Behandlung kommt in erster Linie eine medizinisch begleitete Gewichtsreduktion ggf. unter Anleitung in Betracht. Entsprechendes gilt für die weiteren von dem Kläger vorgetragenen Gesundheitsbeeinträchtigungen. Auch wenn es sich bei den vorgetragenen Beeinträchtigungen der Wirbelsäule sowie der Füße um mittelbar auch durch die Adipositas bzw. die Fettansammlung am Bauch bedingte Krankheiten im Sinne des SGB V handelt, sind diese nicht geeignet, einen Anspruch auf Fettabsaugung im Bauchbereich zu begründen. Denn auch diese mittelbaren Auswirkungen sind durch die an den Beschwerden unmittelbar anknüpfenden Mitteln zu behandeln. Nur solche unmittelbaren Behandlungen sind kraft ihrer Wirksamkeitsnähe und -intensität zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V (vgl. BSGE 72, 96 (99); LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Februar 1999, L 5 KR 90/98). Insofern kommen vorliegend für den Kläger hinsichtlich der Wirbelsäulenbeschwerden zunächst krankentherapeutische Maßnahmen, hinsichtlich der Beschwerden an den Füßen orthopädische Maßnahmen in Betracht. II. Ein Anspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung ergibt sich auch nicht aufgrund der einmaligen Kostenübernahme der stationären Behandlung mit Fettabsaugung im November 1997. Die nunmehr begehrte Fettschürzenreduktion bzw. Fettabsaugung ist nicht mehr von der damaligen Kostenübernahme gedeckt. Es handelt sich nicht um eine einheitliche Behandlung, die zwangsläufig weitere Kostenübernahmen nach sich ziehen würde. Insofern fehlt es bereits an einem einheitlichen Gesamtplan für eine Behandlung des Klägers, in dessen Rahmen die Behandlung im November 1997 einen ersten Schritt dargestellt hätte, und es liegt ein großer zeitlicher Abstand zwischen der damaligen und der begehrten Behandlungsmaßnahme. Die einmalige Kostenübernahme einer Fettabsaugung verursacht auch kein schützenswürdiges Vertrauen des Klägers, weil Vertrauen in rechtswidrige

Handlungen staatlicher Stellen für die Zukunft nicht geschützt ist. Die Kostenübernahme für die Behandlung im November 1997 war bereits rechtswidrig, da auch zu dem Zeitpunkt die Maßnahme nicht unmittelbar an der Krankheit ansetzte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der Hauptsache. Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG liegen nicht vor.

LSG Berlin und Brandenburg: wird zurückgewiesen. Die Kosten des Gegenvorstellungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) zu tragen., rechtliches gehör, bekanntmachung, verfassungsbeschwerde

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