Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 19.11.2008

Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 24 KA 12/09

Entschieden

19.11.2008

Schlagworte

Grobe fahrlässigkeit , Abrechnung , Erstellung , Richtigstellung , Vertragsarzt , Behandlung , Unrichtigkeit , Patient , Konzentration , Beweismittel

LSG Berlin-Brandenburg: grobe fahrlässigkeit, abrechnung, erstellung, richtigstellung, vertragsarzt, behandlung, unrichtigkeit, patient, konzentration, beweismittel

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg

24. Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 24 KA 12/09

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 82 Abs 1 SGB 5, § 83 Abs 1

SGB 5 vom 21.12.1992, § 83

Abs 3 SGB 5 vom 20.12.1988, §

106 SGB 5, § 45 Abs 2 S 1 BMV-

Ä vom 19.12.1994

Kassenärztliche Vereinigung - Zweck der Plausibilitätskontrolle -

Tagesprofile als geeignetes Beweismittel - Bedenken gegen

Annahme einer sicheren Unplausibilität

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 19. November 2008 und der

Bescheid der Beklagten vom 11. Oktober 2001 in Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 09. Mai 2003 werden aufgehoben.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht ein Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer Plausibilitätsprüfung für das

Quartal II/1997 in Höhe von 20.957,31 Euro.

Der Kläger ist seit dem 01. Januar 1991 als Praktischer Arzt in K zur vertragsärztlichen

Versorgung zugelassen. Die Beklagte setzte mit Honorarbescheid vom 30. Oktober

Nach Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche

Leistungen (EBM) in der ab dem 01. Januar 1996 geltenden Fassung, mit dem

hausärztliche Gesprächsleistungen besser vergütet wurden und infolgedessen starke

Leistungsausweitungen festzustellen waren, nahm die Beklagte auch verstärkt

Plausibilitätsprüfungen der Honorarabrechnungen vor.

Beim Kläger wurde zunächst jedoch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt. Der

Beschwerdeausschuss bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg kürzte mit

Regressbescheid vom 25. November 1998, dem Kläger am 08. April 1999 zugestellt, die

Sparte Besuche/Visiten um 35 Prozent und die Wegegebühren ebenfalls um 35 Prozent.

Das Honorar wurde um 23.834,45 DM gekürzt (GA L 7 KA 43/01, Bl. 33). Die hiergegen

gerichtete Klage wies das Sozialgericht Potsdam (SG) mit Urteil vom 17. Oktober 2001

(Aktenzeichen S 1 KA 108/99) ab. Über die dagegen eingelegte Berufung (Aktenzeichen

LSG Berlin-Brandenburg, L 7 KA 43/01*25) ist noch nicht entschieden, das Verfahren

ruht im Hinblick auf den hiesigen Rechtsstreit.

Die Beklagte prüfte anhand von Zeitschienen die Abrechnungen der Quartale III und

IV/1996 sowie I und II/1997 auf Plausibilität und gelangte zu dem Ergebnis, dass die sich

ergebenden Behandlungszeiten bereits unter Berücksichtigung nur tagesbezogener

Gebührennummern (GNR) unplausibel gewesen seien. Auf die Tabelle mit Beispielsfällen

im Anhörungsschreiben vom 18. Februar 2000 wird verwiesen.

Sie hob mit Aufhebungsbescheid vom 11. Oktober 2001 u. a. den Honorarbescheid für

das Quartal II/1997 auf und setzte das Honorar auf nur noch 78.259,45 DM fest.

Gleichzeitig forderte sie für dieses Quartal die Differenz in Höhe von 40.988,94 DM

zurück. Weiter heißt es in dem Bescheid, der Rückforderungsbetrag, werde infolge der

Beachtung des Ergebnisses des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens für das Quartal

II/1997 um 23.834,45 DM reduziert.

Rechtsgrundlage der Neufestsetzung seien § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag –

Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 Arzt-/Ersatzkassen-Vertrag (EKV). Danach

sei die Beklagte berechtigt, Abrechnungen des Vertragsarztes rechnerisch und

hinsichtlich der ordnungsgemäßen Anwendung der Gebührenordnung richtig zu stellen.

Der Vertragsarzt habe nach den genannten Verträgen zu bestätigen, dass er die

abgerechneten Leistungen persönlich erbracht habe und die Abrechnung sachlich richtig

sei. Darin liege eine eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Anspruches

eines Vertragsarztes auf Vergütung. Mit der Sammelabrechnung garantiere der

Vertragsarzt, dass die Angaben auf den von ihm eingereichten Behandlungsausweisen

bzw. Datenträgern zuträfen. Diese Garantiewirkung entfalle, wenn sich diese als falsch

erweise, weil abgerechnete Leistungen nicht oder nicht ordnungsgemäß erbracht worden

seien. Wenn die Garantiefunktion entfallen sei, sei der auf der Bestätigung

ordnungsgemäßer Abrechnung beruhende Honorarbescheid rechtswidrig, die

Kassenärztliche Vereinigung sei berechtigt, ihn aufzuheben (Bezugnahme auf BSG,

Urteil vom 30.08.2000 – B 6 KA 16/99 R – BSGE 86, 30 ff.; Urteil vom 17.09.1997 – 6 RKa

86/95).

Hier belegten die Tagesschienen die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung. Es ergäben sich

bei den beispielhaft erfassten Tagen Behandlungszeiten von bis zu 17 Stunden und 38

Minuten bzw. 20 Stunden und 14 Minuten mit Notfalldienst. Auch bei Berücksichtigung

nur tagesbezogener Gebührennummern hätten sich zahlreiche Tage mit mehr als 12

Stunden Behandlungszeit gefunden.

Die Neufestsetzung des Honorars orientiere sich am Honorardurchschnitt der

Fachgruppe.

Der Kläger erhob Widerspruch. Es gäbe keine signifikanten Zeitüberschreitungen, die

einen Verstoß gegen das Gebot der vollständigen und ordnungsgemäßen

Leistungserbringung begründeten. Die Beklagte habe im Rahmen der Quartalsprofile nur

auffällige 18 Tage aufgeführt. Obgleich von einer Inplausibilität anhand der Erstellung von

Tagesprofilen erst bei Behandlungszeiten von durchschnittlich 13 Stunden ausgegangen

werden könne, enthalte die Tabelle zahlreiche Tage mit Stundenzahlen unter 13

Stunden.

Die Beklagte wies diesen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09. Mai 2003

zurück. Nach den quartals- und tagesbezogenen Zeitprofilen habe der Kläger im Quartal

II/1997 insgesamt 783 Stunden und 43 Minuten gearbeitet, wobei 17 Tage mit mehr als

12 Stunden täglicher Arbeitszeit ermittelt worden seien. Die Zeitangaben zum

Arbeitsaufwand der Erbringung ärztlicher Leistungen seien vom Vorstand beschlossen

und festgelegt worden. Die Ordinationsgebühr GNR 1 sei nur bei unmittelbarem

persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einmal pro Behandlungsfall berechnungsfähig. Mit

ihr seien alle Leistungen abgegolten, die im Anhang zum EBM als nicht gesondert

abrechnungsfähige Leistungen aufgeführt seien. Es könne von einer Komplexleistung

ausgegangen werden, die sich über das gesamte Quartal erstrecke. Da der Arzt jedoch

eine gewisse Zeit zur Behandlung der Patienten investieren müsse, sei analog zur

Zeitvorgabe der Konsultationsgebühr GNR 2 von einem Maximalwert von 2 Minuten

ausgegangen worden. Soweit der Kläger meine, den Zeitwert der Leistung nach GNR 1

durch alle 60 Quartalsarbeitstage dividieren zu können, sei dies unlogisch, da man

davon ausgehen könne, dass viele Patienten den Arzt nur einmal und nur wenige

Patienten öfter als viermal pro Quartal aufsuchten.

Hiergegen hat sich die Klage vor dem Sozialgericht Potsdam (SG) gerichtet. Die

Tagesprofile seien falsch ermittelt. Die Beklagte dürfe zwar die von ihrem Vorstand

festgelegten Zeitschienen zugrunde legen. Es sei ferner auch vor dem Hintergrund der

einschlägigen Grundrechte nicht ersichtlich, weshalb im vorliegenden Fall hinsichtlich der

Tagesprofile vor dem Hintergrund der Einführung des EBM 2000 Plus und dessen faktisch

vereinheitlichten Bemessungsgrößen nicht die von der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung ermittelten Werte zugrunde gelegt werden könnten. Unter

Zugrundelegung der Zeitschiene der KBV seien die Abrechnungen unauffällig, weil die

tägliche Behandlungszeit durchgehend unter 12 Stunden geblieben sei.

Auch habe die Beklagte keine Richtigstellung vorgenommen. Das Ergebnis der

Honorarneufestsetzung entspreche vielmehr einer verdeckten Wirtschaftlichkeitsprüfung

nach Durchschnittswerten gemäß § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Das

(echte) Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (im ruhenden Rechtsstreit L 7 KA 43/01*25)

hätte nicht stattfinden dürfen, bevor das hier streitgegenständliche

Richtigstellungsverfahren abgeschlossen gewesen wäre. Die Beklagte habe zudem

rechtswidrig eine Verrechnung vorgenommen.

Bei der sachlich-rechnerischen Richtigstellung trage grundsätzlich die Kassenärztliche

Vereinigung die Beweislast (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 08.03.2000 – B 6 KA

16/99). Dabei komme der Plausibilitätsprüfung nur der Charakter eines

Aufgreifkriteriums zu. Keinesfalls dürften Sanktionen auf lediglich statistische

Vermutungen gestützt werden. Der Nachweis der Inplausibilität setze eine korrekte

Ermittlung voraus. Eine solche werde bestritten

Selbst wenn man das Zahlenmaterial der Beklagten als richtig unterstelle, trügen sie

nicht den Nachweis der Inplausibilität. Soweit die Rechtsprechung darauf abgestellt habe,

dass der Vertragsarzt die abgerechneten Leistungen unmöglich ordnungsgemäß habe

erbringen können, hätten weitaus höhere tagesbezogenen Arbeitszeiten durchgehend

vorgelegen. Er verfüge über ein eingespieltes großes Praxisteam. In der Praxis des

Klägers bestehe ein gut organisierter und bereits seit langer Zeit eingespielter

Praxisablauf. Arbeitsanweisungen könnten sich auf die wesentlichen Inhalte

beschränken. Bescheinigungen, Telefonate etc. würden im Wesentlichen ebenfalls vom

Praxispersonal übernommen. Die Erstellung von Befundberichte könne an

entsprechenden Tagen mit Spitzenbelastungen verschoben werden. Die Praxis verfüge

über drei separate Behandlungskabinen sowie ein weiteres separates

Behandlungszimmer. In vielen Fällen - gerade auch bei langjährigen Patienten - auch mit

chronischen Beschwerden, beschränkten sich viele Behandlungsgespräche auf das

Ausstellen von Wiederholungsrezepten sowie eine kurze Kontrolltätigkeit. Darüber hinaus

erfolgten Überweisungen und/oder Einweisungen, welche ebenfalls zeitlich kaum ins

Gewicht fielen und zudem vom Praxispersonal vorbereitet werden könnten. Auch bei

nicht delegationsfähigen Leistungen könne das Praxispersonal helfend und zeitsparend

tätig werden. An Tagen einer spitzenmäßigen Arbeitsbelastung seien keine

Praxisorganisationsgespräche, Personalmaßnahmen und ähnliche Tätigkeiten

durchgeführt worden. Terminabsprachen würden vom Sekretariat vorgenommen. Die

Dokumentation könne in Spitzenzeiten möglicherweise nicht stets sofort am

Behandlungstag erfolgen.

Der Zeitaufwand für die insgesamt lediglich sechs Privatpatienten sei marginal. Diese

würden nicht zeitintensiver behandelt als Kassenpatienten. Leistungen aus

Berufsgenossenschaftsbehandlungen oder Unfallversicherungsträgern seien ganz

überwiegend vernachlässigbar.

Die Beklagte übersehe weiter, dass die Praxis keine Bestellpraxis sei. Einerseits gebe es

deshalb zwar ein deutliches Ausmaß von Spitzenbelastungszeiten. Dem stünden

andererseits aber auch Leistungstäler gegenüber.

Die Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung müsse jedenfalls auf zumindest

grobe Fahrlässigkeit beruhen, wovon die Beklagte rechtsfehlerhaft ausgehe. Die hierfür

nämlich erforderliche „jedem einleuchtende Offensichtlichkeit“ läge jedenfalls nicht vor.

Der Kläger hat im Schriftsatz vom 03. November 2006 seinen Arbeitstag am 02. April

1997 geschildert. Auf den Schriftsatz wird ergänzend Bezug genommen.

Weiter wird auf die klägerischen Tabellen im Schriftsatz vom 13. Dezember 2006 und auf

Anlagen mit der Aufstellung, welche Patienten am 02. April 1997 und am 09. Juni 1997

behandelt wurden und welche EBM-Ziffern abgerechnet wurden, verwiesen.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 25. August 2003 die Klage hinsichtlich der

Honorarabrechnungen III/1996 bis I/1997 anerkannt und die Berichtigungen in Höhe von

153.240,05 DM (78.350,39 Euro) aufgehoben.

Sie hat ausgeführt, der Kläger könne sich bei der Verwendung von Zeitschienen nicht die

für ihn günstigsten Mindestdurchschnittszeiten der unterschiedlichen Kassenärztlichen

Vereinigungen zu Eigen machen. Dies widerspreche der Beurteilungskompetenz der

einzelnen Kassenärztlichen Vereinigung. Im Übrigen ergäben die Gesamtarbeitszeiten

zwar ein Auffälligkeitskriterium, seien jedoch nicht alleine die Nachweisgrundlage für eine

falsche Abrechnung. Die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung werde jedoch an dem

kontinuierlichen Umfang der von ihm abgerechneten nach dem EBM zeitgebundenen

Leistungen deutlich. Allein für diese ergäbe sich an den genannten Stichtagen

Behandlungszeiten zwischen 6 Stunden 30 Minuten und 8 Stunden 49 Minuten (auf die

Tabelle Seite 3 des Schriftsatzes wird ergänzend verwiesen). Beispielsweise habe er am

02. April 1997 59 Patienten behandelt. Nach den abgerechneten mit Zeitvorgaben

verbundenen Gebührennummern des EBM habe er für 19 Patienten mindestens einen

Zeitaufwand von 8 Stunden und 49 Minuten gehabt, ohne dass er einen weiteren

Patienten gesehen oder untersucht habe. Es sei ferner zu berücksichtigen, dass der

Kläger an diesem Tag auch noch vier Hausbesuche und vier Mitbesuche durchgeführt

habe, die jeweils mindestens je 10 Minuten gedauert hätten. Unter Einbeziehung dieser

Hausbesuche ergebe sich bereits ein Zeitaufwand von 10 Stunden und 9 Minuten, ohne

dass er zu den weiteren 27 Patienten überhaupt Kontakt gehabt habe. Berücksichtige

man ferner, dass in den dargelegten Behandlungszeiten alle weiteren notwendigen

Arbeiten des Klägers (also sonstige Betreuungsleistungen, die nicht zeitbewertet sind,

die Behandlung von Privatpatienten, die Praxisorganisation und Terminabsprachen, die

berufsrechtlich und vertragsarztrechtlich vorgeschriebene Dokumentation der

erbrachten Leistungen und Befunde, die Anweisungen an das Hilfspersonal, das

Ausfüllen von Bescheinigungen, die Erstellung von Befundberichten, Telefonaten und

Konsultation, Leistungen aus Berufsgenossenschaftsbehandlungen und

Unfallversicherungsträgern) und beachte, dass es sich bei den Zeiten um Mindestzeiten

gehandelt habe, könne man nur zu der Schlussfolgerung gelangen, dass die

Leistungslegenden des EBM nicht erfüllt worden sein könnten.

Beim 02. April 1997 habe es sich auch nicht um einen Tag mit Ausnahmecharakter

gehandelt. Die Tabelle verdeutliche, dass der Kläger regelmäßig zeitbewertete EBM-

Leistungen in dem dargestellten Umfang abgerechnet habe. Es sei der Schluss

gerechtfertigt, dass dieser in grob fahrlässiger Weise Leistungen in die Abrechnungen

eingetragen habe, deren Leistungsinhalte zumindest nicht vollständig erbracht worden

sein könnten.

Dass der Kläger am 02. April 1997 59 Patienten abgerechnet habe, sei der Summe der

zu den EBM-Gebührennummern 1 M, 1 R und 2 angegebenen Zahlen zu entnehmen.

Der Kläger habe für den 02. April 1997 eine Sprechstundenzeit von neun Stunden

angegeben. Nach seiner eigenen Darstellung seien davon 7 Stunden und 10 Minuten für

15 Patientengespräche aufgewandt worden. Er hätte demnach noch eine Stunde und 50

Minuten für die verbleibenden Patienten (64 Patienten minus 15 Gesprächspatienten

minus 8 Hausbesuchspatienten), demnach pro Patient nur 2 Minuten und 41 Sekunden

zur Verfügung gehabt. Für den 09. Juni 1997 wären für 61 Patienten noch 2 Stunden und

15 Minuten verblieben, pro Patient also 2 Minuten und 13 Sekunden. Es müsse allerdings

noch berücksichtigt werden, dass die Gesprächspatienten nicht nur die veranschlagten

Mindestzeiten in Anspruch genommen haben dürften. Die Zeit für Diagnostik und

Therapie sei nämlich in den Gesprächsnummern nicht enthalten. Es dürfe auch nicht

davon ausgegangen werden, dass der Arzt nach Erreichen der vorgesehenen

Mindestdauer das Gespräch sofort abbrechen könne Zu berücksichtigen sei schließlich,

dass auch andere Patienten zeitintensive Behandlungsleistungen in Anspruch

genommen hätten. So sei beispielsweise am 09. Juni 1997 eine Leistung nach der

Gebührennummer 149 EBM abgerechnet worden (Früherkennung von Krankheiten bei

Kindern). Für eine solche Untersuchung sei ein Zeitlimit von 15 Minuten kalkuliert. Auch

müssten die Privatpatienten berücksichtigt werden, die jedenfalls einen Teil der

Sprechstundenzeit des Vertragsarztes blockierten. Alle Gesichtspunkte insgesamt ließen

nur den Schluss zu, dass die vom Kläger abgerechneten Gesprächsleistungen nicht

leistungslegendengerecht erbracht worden sein könnten. Folge man der Argumentation

des Klägers, müssten alle Nichtgesprächspatienten nur oberflächlich behandelt worden

sein. Dies sei alleine schon wegen des Rentneranteils schlichtweg unglaubhaft.

Im Erörterungstermin am 19. September 2007 hat der Kläger das Anerkenntnis der

Beklagten angenommen. In dem Termin sind die Tageslisten (mit den einzelnen

abgerechneten Leistungen) für die Tage 02. April 1997 und 09. Juli 1997 eingereicht

worden, auf die ergänzend verwiesen wird.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 19. November 2008 abgewiesen.

Die Beklagte habe die vom Kläger abgegebene Abrechnungen für das Quartal II/1997 zu

Recht als unrichtig angesehen und das Honorar auf den Fachgruppendurchschnitt

schätzend gekürzt. Es sei keine unzulässige Doppelprüfung des Klägers erfolgt. Richtig

sei lediglich, dass die sachlich-rechnerische Richtigstellung Vorrang vor der

Wirtschaftlichkeitsprüfung habe. Nach Auswertung der Tagesprofile des Klägers für den

02. April 1997 und den 09. Juni 1997, die hier geeignet seien zur Feststellung, ob

abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden seien, sei eine vollständige

persönliche Erbringung durch den Kläger nicht mehr plausibel.

Zur Überzeugung der Kammer habe der Kläger die Inplausibilität nicht widerlegen

können. Am 02. April habe der Kläger bereits für die Gesprächspatienten und die

Hausbesuche mindestens einen zeitlichen Aufwand von 7 Stunden und 30 Minuten

gehabt. Am 09. Juni 1997 ergäben die 15 Patienten und die Zeit für die Hausbesuche

knapp 11 Stunden. Für die weiteren fast ca. 60 Patienten sei damit kaum noch Zeit

verblieben, wobei der Kläger an diesem Tag u. a. auch noch fünfmal die Nr. 8911

(Vorsorgeuntersuchung) abgerechnet habe. Nur unter Einbeziehung der

Gesprächsleistungen und Hausbesuche ergebe sich somit auch ohne Berücksichtigung

der weiteren vom Kläger mit und ohne Zeitvorgabe abgerechneten Leistungen eine

tägliche Arbeitszeit, die nicht plausibel erscheine. Auch bei der Unterstellung eines

routiniert zügig arbeitenden Arztes sei es ausgeschlossen, dass die Leistungen nach den

genannten Gebührennummern in vollem Umfang ordnungsgemäß erbracht worden

seien. Zum einen erforderten bereits die Gespräche eine hohe Konzentration des

Arztes. Zum anderen sei bei Berücksichtigung von notwendigen Wegezeiten nicht

schlüssig nachvollziehbar, wie und wann nach über acht bzw. neun Stunden Tätigkeit in

der Praxis noch die vom Kläger abgerechneten Hausbesuche durchgeführt worden sein

können. Damit entfalle die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung. Das

BSG halte in einem solchen Fall bei mindestens grober Fahrlässigkeit eine hohe

Honorarkürzung für zulässig (Bezugnahme auf BSG, SozR 3-5550 § 35 Nr. 1). Grobe

Fahrlässigkeit sei beim Kläger zu bejahen, da sich die festgestellten Abrechnungsfehler

nicht nur auf einen Tag oder auf eine Rechnungsnummer beschränkten. Dem seit Jahren

als Vertragsarzt tätigen Kläger habe bei der Abrechnung klar sein müssen, dass für die

Gesprächsleistungen eine Mindestzeit vorgegeben sei und eine Abrechnung nur erfolgen

könne, wenn diese eingehalten sei. Beides gelte für die Abrechnung der

Gebührennummer 40 mit 30 Minuten. Ein schlichtes Versehen scheide aus.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers. Das SG habe sich weder mit dem von

ihm vorgelegten Patientenlisten noch mit seinen Berechnungen auseinandergesetzt. Er

hat im Übrigen sein bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Er hat nochmals

darauf hingewiesen, dass die beanstandeten Spitzen auf Tage gefallen seien, die im

Quartalsanfang lägen. Es komme dort vermehrt zu Erstkontakten, die sich in einer

Vielzahl von Fällen auf Wiederholungsrezepte, Ausstellen von Überweisungen und

ähnliche Kontroll- und Routineinhalte beschränke.

Er beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 19. November 2008 sowie den

Bescheid der Beklagten vom 11. Oktober 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides

vom 09. Mai 2003 aufzuheben, soweit er nicht bereits vom Anerkenntnis der Beklagten

vom 25. August 2003 erfasst worden ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angegriffene Urteil. Es fänden sich im gesamten Quartal auffällige

Behandlungszeiten, nicht nur am Anfang.

Auf die von den Beteiligten eingereichten Schriftsätze und Unterlagen wird ergänzend

Bezug genommen. Der Verwaltungsvorgang der Beklagten hat vorgelegen und war

Gegenstand der Verhandlung.

Entscheidungsgründe

Die Berufung hat Erfolg. Der Bescheid vom 11. Oktober 2001 ist, soweit er noch nicht

von der Beklagten aufgehoben worden ist, rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen

Rechten.

1.) Die Beklagte war zwar grundsätzlich zu der durchgeführte Plausibilitätsprüfung auch

ohne eine zu diesem Zeitpunkt bestehende gesamtvertragliche Vereinbarung

berechtigt. Es kann jedoch nicht mit der gebotenen Sicherheit davon ausgegangen

werden, dass die tatsächlich vom Kläger vorgenommene Abrechnung unplausibel ist.

Die Berechtigung der Beklagten, die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte auf

sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und gegebenenfalls die

Honorarabrechnung zu berichtigen, ergab sich aus § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä in der seit

1. Januar 1995 geltenden und § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä in der seit 1. Juli 1994 geltenden

Fassung, die auf der Grundlage des § 83 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V

– (in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I

2477) vereinbart, dann auf der Grundlage des § 83 Abs. 1 SGB V (in der Fassung

Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992, BGBl. I 2266) geändert

worden sind. Nach den im Primär- und Ersatzkassenbereich im Wesentlichen gleich

lautenden Regelungen obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Prüfung

der von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen

Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Die Vorschriften gestatten

es der Beklagten, dem Kläger aufgrund nicht ordnungsgemäßer Honorarabrechnung zu

Unrecht erteilte Honorarbescheide ohne Beachtung weiterer Voraussetzungen

aufzuheben und den materiell-rechtlich richtigen Zustand herzustellen. Die

Plausibilitätskontrolle ist dabei kein eigenständiges Prüfverfahren neben der

Wirtschaftlichkeitsprüfung und der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nach § 106

SGB V, sondern dient der Aufdeckung von Abrechnungsfehlern und unwirtschaftlicher

Leistungserbringung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich auf die

Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß – somit ohne Verstoß gegen

gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des

Wirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht worden sind. Solche Verstöße können z. B. darin

liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur

Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des

Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 m.w.N.). Zur

Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es

zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4; SozR 3-2500 § 83

Nr. 1). Tagesprofile sind ein geeignetes Beweismittel, um einem Arzt unkorrekte

Abrechnungen nachweisen zu können. Die Beweisführung mit Tagesprofilen ist dem

Indizienbeweis zuzuordnen. Für ihre Erstellung sind bestimmte Anforderungen

erforderlich. Für die Ermittlung der Gesamtbehandlungszeit des Arztes an einem Tag

dürfen nur solche Leistungen in die Untersuchung einbezogen werden, die ein

Tätigwerden des Arztes selbst voraussetzen. Delegationsfähige Leistungen haben außer

Betracht zu bleiben. Zu berücksichtigen ist weiter, dass die für die einzelnen ärztlichen

Leistungen zugrunde zu legenden Durchschnittszeiten so bemessen sein müssen, dass

ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistungen im Durchschnitt in

kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann. Der

Qualifizierung als Durchschnittszeit entspricht es, dass es sich hierbei nicht um die

Festlegung absoluter Mindestzeiten handelt, sondern um eine Zeitvorgabe, die im

Einzelfall durchaus unterschritten werden kann. Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei

einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische

Mittelwert dar.

Bei der Erstellung von Tagesprofilen ist zudem zu beachten, dass bestimmte Leistungen

nebeneinander berechnungsfähig sind, der zu berücksichtigende Zeitaufwand in diesen

Fällen also nicht für jede Leistung angesetzt werden darf. Tagesprofile sollen für einen

durchgehenden längeren Zeitraum – bspw. für ein Abrechnungsquartal – erstellt werden

(BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 4), jedoch genügt als Nachweis für eine Falschabrechnung

des Quartals bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr.

1).

Sind Tagesprofile unter Beachtung dieser Kriterien erstellt worden, ist es rechtlich

unbedenklich, aus ihnen bei entsprechenden Ergebnissen im Wege des Indizienbeweises

auf die Abrechnung nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen durch einen

Arzt zu schließen. Ergibt sich in einem Tagesprofil eine tägliche Gesamtarbeitszeit, die

der Arzt unmöglich geleistet haben kann, so ist die Schlussfolgerung gerechtfertigt, er

könne nicht alle abgerechneten Leistungen vollständig erbracht haben. Da nicht bzw.

nicht in vollem Umfang erbrachte Leistungen nicht berechnungsfähig sind (Allgemeine

Bestimmungen A I S. 1 EBM), können sie im Wege der sachlich-rechnerischen

Berichtigung gestrichen werden (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13. November

2002, L 5 KA 4454/00). Nur die in Plausibilitätskontrollen tatsächlich aufgedeckten und

somit vorliegenden Abrechnungsfehler berechtigen die Kassenärztlichen Vereinigungen

im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zu deren Berichtigung, letztlich zu

Honorarkürzungen (ebenso – weitgehend wörtlich übernommen– bereits LSG Berlin-

Brandenburg, Urteil vom 10.10.2007 – L 7 KA 56/03 – juris Rdnr. 20 bis 22).

2.) Ob die vom SG herangezogenen Tagesprofile für die beiden Spitzentage unter

Beachtung dieser Kriterien erstellt wurden, kann bereits dahingestellt bleiben. Sie

rechtfertigen nämlich aus Sicht des Senats keine Annahme der Inplausibilität der

Abrechnung.

Der Schluss der Beklagten wie der Kammer des Sozialgerichts, die Behandlung aller

Sprechstundenpatienten außer den so genannten Gesprächspatienten sei unter

Berücksichtigung der Zeiten für diese und die Hausbesuche mit einem Durchschnitt von

wenigen Minuten (unter 3 Minuten) habe nicht stattgefunden, erscheint nicht zwingend.

Es ist nicht sicher genug davon auszugehen, dass der Kläger die Zeiten für die

Gesprächspatienten unrichtig lang angesetzt habe, während er in Wahrheit mehr Zeit für

die übrigen Sprechstundenpatienten verbracht hat:

Bedenken gegen die Annahme einer sicheren Unplausibilität bestehen bereits, weil die

Beklagte nicht für jeden Quartalstag Tagesprofile erstellt hat. Sie hat sich vielmehr auf

eine Auswahl von Tagen mit besonders hohen Zeiten beschränkt. Dem Einwand des

Klägers, den Spitzentagen ständen auch unterdurchschnittliche Tage gegenüber, ist sie

im Bescheid nicht nachgekommen. In ihrer Aufstellung „Übersicht: Behandlungszeit –

täglich“ finden sich als Zeitsummen nur tagesbezogener Gebühren an normalen

Werktagen auch summen von 3 Stunden und 56 Minuten (Donnerstag, 08. Mai 1997), 3

Stunden 59 Minuten (Montag, 19. Mai 1997) und 3 Stunden 41 Minuten (Freitag, 27. Juni

1997).

Der Kläger hat – unwiderlegt – auf die Größe seiner Praxis und das eingespielte

Praxisteam hingewiesen, das ihn befähigt haben kann, die Sprechstundenpatienten „im

Minutentakt“ zu behandeln. Er hat – auf Drängen der Beklagten - die Abrechnungsdaten

aller Patienten und eine Aufstellung eingereicht, welche Patienten am 02. April 1997 und

am 09. Juni 1997 behandelt wurden und welche EBM-Ziffern abgerechnet wurden, ohne

dass durchgreifende Unstimmigkeiten aufgedeckt worden sind. Die Qualität eines

solchen hausärztlichen „Massenbetriebes“ ist für die Frage der Inplausibilität nicht

Überprüfungsmaßstab, lediglich die vollständige Leistungserbringung.

Die Beklagte verhält sich weiter auch widersprüchlich, wenn sie einerseits meint, der

Kläger habe die abgerechneten Gesprächsleistungen bzw. zeitabhängigen Leistungen

nicht im abgerechneten zeitlichen Umfang erbracht, andererseits jedoch die Auffassung

vertritt, nur von fahrlässiger Falschabrechnung ausgehen zu können. Letztlich steht

nämlich der Vorwurf vorsätzlichen Handelns im Raum: Es erscheint ausgeschlossen,

dass der Kläger die ihm unterstellten dauerhaften Falscheinträge über die

Behandlungszeiten der zeitabhängigen Gebühren nicht zumindest mit Eventualvorsatz

vorgenommen hätte.

Auch der Prüfungs- und Beschwerdeausschuss der Beklagten, der dem Kläger -auch für

das hier streitgegenständliche Quartal- vorwirft, unwirtschaftlich gehandelt zu haben, in

dem unnötig viel Zeit mit den Patienten verbracht worden sei bzw. zu viele Hausbesuche

durchgeführt worden seien, muss von gewolltem Handeln ausgehen. Der Vorwurf, die

Patienten überflüssig oft zu Hause behandelt zu haben und insbesondere der, unnötig

lang beim einzelnen Patienten verweilt zu sein, um die entsprechenden Gebühren

abrechnen zu können, setzt bewusstes ärztliches Handeln voraus.

Entscheidend ist jedoch, dass sich die ergebenden Zeiten, nicht so weit vom Leistbaren

entfernen, dass zwingend von Unrichtigkeit ausgegangen werden muss.

Dies gilt auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass in den Zeitaufstellungen

teilweise die unrealistischen Mindestzeiten nach dem EBM enthalten sind, die

tatsächliche Behandlungszeit im Einzelfall länger gewesen sein muss:

Der Kläger hat zutreffend darauf hingewiesen, dass in anderen veröffentlichten

Entscheidungen der Schluss auf Inplausibilität bei weitaus höheren zu Grunde gelegten

Tagesbehandlungszeiten getroffen wurde (vgl. Urteil des BSG vom 24.11.1993 – 6 RKa

70/91: in einem Monat an fünf Tagen reine Behandlungszeiten von mehr als 24 Stunden

und an weiteren sieben Tagen Behandlungszeiten zwischen 19 und 24 Stunden.; LSG

Rheinland-Pfalz, Urteil vom 25.01.2001 – L 5 KA 2/99- juris Rdnr.25ff: acht Tage mit

Zeiten von mehr als 24 Stunden, Maximalwert 44 Stunden und 45 Minuten).

Im Gegensatz zu dem vom 7. Senat des hiesigen Landessozialgerichts entschiedenen

Fall treten beim Kläger zu den Mindestzeiten der Gespräche nicht so viele Hausbesuche

hinzu, dass dies unmöglich der Fall sein kann (vgl. LSG Berlin, 7. Senat a.a.O. juris Rdnr.

31: dort neben ähnlich umfangreichen Gesprächsmindestzeiten noch 47, 80 bzw. 73

Hausbesuche pro Tag).

Das LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 13. November 2002 –L 5 KA 4454/00) ist

davon ausgegangen, dass die hohen Arbeitszeiten von 13 Stunden und 11 Minuten bis

15 Stunden und 31 Minuten an einzelnen Tagen noch nicht den Schluss rechtfertigten,

dass der Arzt unmöglich alles geleistet haben könne. Bei der dortigen Klägerin ist

vielmehr auffällig gewesen, dass über die Hälfte der Leistungen nach den

Gebührennummern 18 und 851 das EBM -Stand Quartal 1/1996-, also intensive ärztliche

Beratung und Erörterung bei nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohender

Erkrankung (GNR 17 und 18) sowie verbale Intervention bei psychosomatischen

Krankheitszuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion (GNR

851). Der dortige Senat war der Auffassung, dass derart schwierige Gespräche, die hohe

Konzentration erforderten, an einem Tag nicht allein 11 Stunden und 15 Minuten

gedauert haben könnten (juris Rdnr. 52.; ähnlich bereits U. v. 19.01.2000 -L 5 KA

745/99).

Das SG im hier angegriffenen Urteil legt bei Betrachtung demgegenüber nicht so

schwierige Gespräche zugrunde, teilweise das bloße Verweilen (Nr. 40 EBM). Die Nr. 851

EBM ist am 02. April 1997 ausweislich der Liste der Beklagten nur einmal angefallen,

ebenso am 09. Juni 1997.

Das LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 11.02.2004 – L 4 KA 72/03, Juris-Rdnr. 45) hat

es zuletzt aufgrund der Sachkunde seiner ehrenamtlichen Richter für ausgeschlossen

gehalten, dass ein Vertragsarzt über einen längeren Zeitraum zeitgebundene

Leistungen von im Schnitt mehr als 15 Stunden täglich erbringen könne.

Auch ein solcher Sachverhalt kann für das streitgegenständliche Quartal nicht

angenommen werden. Hier stehen den Spitzentagen auch andere gegenüber.

3.) Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht

vor.

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