Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 13.03.2009
LSG Berlin und Brandenburg: ambulante behandlung, stationäre behandlung, soziale sicherheit, krankenversicherung, therapie, implantation, bestrahlung, abrechnung, versorgung, empfehlung
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 13.03.2009 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 73 KR 806/04
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 1 KR 1170/05
Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das
Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Leistung, nämlich einer
Brachytherapie.
Der im Jahr 1927 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 18. September 2003 teilten die
Urologen Dres. H et K der Beklagten mit, der Kläger leide an einem Prostatakarzinom und habe sich bei ihnen wegen
einer permanenten Seed-Implantation (einer so genannten Brachytherapie) vorgestellt. In diesem Schreiben legten sie
auf einer vorgefertigten Informationsschrift die unterschiedlichen Behandlungsmethoden, nämlich Operation, externe
Bestrahlung und Brachytherapie sowie Androgenblockade, dar und beantragten die Kostenübernahme für eine
Brachytherapie beim Kläger in Höhe von 8.275,00 EUR.
Die Beklagte bat den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg e.V. - MDK - um eine
Stellungnahme, die dieser am 24. September 2003 erstattete. Danach sei eine Kostenübernahme nicht zu empfehlen,
da eine Zulassung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nicht vorliege.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 7. Oktober 2003, dem Kläger zugegangen am 9. Oktober 2003, ab.
Am 10. Oktober 2003 ließ der Kläger bei Dres. H et K die beantragte Behandlung durchführen.
Mit Schreiben vom 12. Dezember 2003 vertiefte der Kläger seine Widerspruchsbegründung und machte geltend, das
Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherheit habe am 13. Oktober 2003 beschlossen, die Brachytherapie
ab 1. Januar 2004 zuzulassen. Daraufhin rief am 22. Dezember 2003 die Mitarbeiterin S der Beklagten Frau Dr. H vom
MDK an und erhielt ausweislich einer Telefonnotiz die Auskunft, die permanente Seed-Implantation könne ambulant
durchgeführt werden, sei aber nicht über die gesetzliche Krankenversicherung abrechenbar. Bei einer stationären
Behandlung könnte eine Kostenübernahme möglich sein, allerdings sei diese nicht medizinisch notwendig.
Eine Rechnung der behandelnden Ärzte brachte der Kläger im Verwaltungsverfahren nicht bei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 20. Februar 2004 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Hiergegen hat sich die am 24. März 2004 beim Sozialgericht Berlin erhobene Klage gerichtet, zu deren Begründung
der Kläger vorgetragen hat, die von der Beklagten vorgeschlagenen Behandlungsmethoden seien zu riskant und daher
unzumutbar. Die Brachytherapie sei wissenschaftlich anerkannt und werde von den privaten und auch von anderen
gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Er sei nicht darauf hingewiesen worden, dass die Kosten bei einer stationären
Behandlung übernommen worden wären. Dann hätte er die Maßnahme stationär vornehmen lassen. Dies sei ein
Beratungsverschulden.
Die Beklagte ist dem mit Bezugnahme auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden entgegengetreten. Ein
Herstellungsanspruch liege nicht vor, da eine stationäre Heilbehandlung nicht erforderlich gewesen sei, was sich
daraus ergebe, dass die Maßnahme ambulant durchgeführt worden sei.
Nach Aufforderung des Gerichts brachte der Kläger am 10. Mai 2005 eine Rechnung der behandelnden Ärzte über
8.275,00 EUR vom 19. Januar 2004 bei, die keine der Positionen der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - enthielt.
Mit Urteil vom 4. August 2005 wies das Sozialgericht die Klage ab und begründete dies im Wesentlichen damit, weder
sei die Brachytherapie vom Bundesausschuss empfohlen noch liege ein Systemmangel vor. Es gäbe nämlich
Behandlungsalternativen. Auch sei keine der GOÄ entsprechende Rechnung erteilt worden, so dass keine
Zahlungsverpflichtung des Klägers bestanden habe. Dies führe zum Entfallen eines Erstattungsanspruches.
Auch ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bestehe nicht, da der Kläger einen Antrag auf eine ambulante
Behandlung gestellt habe und diese auch durchgeführt worden sei. Somit habe offensichtlich keine
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestanden und dementsprechend keine Notwendigkeit, auf eine solche
hinzuweisen. Auch könne durch den Herstellungsanspruch nur eine gesetzlich zulässige Rechtsfolge bewirkt werden.
Dazu jedoch zähle die Erstattung einer nicht den Vorschriften der GOÄ entsprechenden Rechnung wiederum nicht.
Gegen dieses dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am 7. Oktober 2005 zugestellte Urteil richtet sich die
Berufung vom 2. November 2005, mit der der Kläger erneut darlegt, es lägen die Voraussetzungen eines
sozialrechtlichen Herstellungsanspruches vor. In dem Lebensalter des Klägers wäre diesem eine stationäre
Behandlung gewährt worden. Da die Brachytherapie trotz der Tatsache, dass sie wissenschaftlich anerkannt sei, noch
nicht vom Bundesausschuss empfohlen werde, liege auch ein Systemversagen vor.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 4. August 2005 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides
vom 7. Oktober 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 2004 zu verurteilen, an den
Kläger 8.275,00 EUR zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Mit Schriftsatz vom 19. April 2007 hat der Kläger eine Kostenrechnung mit Positionen gemäß der GOÄ vom 14.
Februar 2007 der behandelnden Ärzte beigebracht, in der zur Zahlung von 8.275,00 EUR aufgefordert wurde. Die
Addition der dort genannten Einzelpositionen ergibt jedoch eine Summe von 7.697,54 EUR.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Chefarztes der Klinik für
Urologie des E-Klinikums P, Herrn Prof. Dr. O. In dem Gutachten vom 28. März 2008 führt der Sachverständige aus,
dass auch nach Feststellung des Prostatakarzinoms keine unmittelbar lebensbedrohliche Erkrankung vorgelegen
habe und mit einer kurativen Behandlung eine Lebenserwartung entsprechend des altersspezifischen Durchschnitts
bestanden habe. Für die Erkrankung lägen so genannte schulmedizinische Behandlungsmethoden vor, nämlich die
radikale Prostatektomie und die externe Strahlentherapie. Die Prostatektomie gehöre beim Lebensalter des Klägers
nicht zur Therapieempfehlung der ersten Wahl. Die Strahlenbehandlung sei in solchen Fällen mit der Brachytherapie
gleichwertig und die vorliegenden Daten zur Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit der geschilderten
Behandlungsoptionen beim lokal begrenzten Prostatakarzinom legten nahe, aufgrund des Spektrums unerwünschter
Effekte bei beiden Behandlungsmethoden die Entscheidung für ein bestimmtes Vorgehen unter weitestgehender
Einbeziehung der Präferenzen des betroffenen Patienten zu treffen. Die Therapie weise gegenüber der radikalen
Prostatektomie und der externen Strahlentherapie keine ungünstigere Wirksamkeitsverträglichkeitsrelation auf. Es
bestünden insofern mögliche Vorteile ebenso wie mögliche Nachteile. Insgesamt komme er zur Schlussfolgerung,
dass bei sorgfältiger Abwägung die Brachytherapie beim Kläger als Therapie der Wahl in Betracht habe gezogen
werden können.
Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und den Leistungsvorgang der Beklagten verwiesen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide und das sie bestätigende Urteil des
Sozialgerichts verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten und unterliegen daher keiner Beanstandung. Der Kläger
hat keinen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für die bei ihm vorgenommene Brachytherapie in Höhe von
8.275,00 EUR.
Als Anspruchsgrundlage kommt zunächst § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB
V) in Betracht. Danach sind von der Krankenkasse Kosten in entstandener Höhe für notwendige Leistungen zu
erstatten, wenn diese eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn sie eine Leistung zu
Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für selbst beschaffte Leistungen Kosten entstanden sind. Der
Kostenerstattungsanspruch reicht hierbei nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Er setzt daher
voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen als Sach- oder
Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R - und vom 18. Mai 2004 - B
1 KR 21/02 R -; BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 m. w. N.).
Eine Kostenerstattung scheitert hier bereits daran, dass ein entsprechender Sachleistungsanspruch nicht bestand.
Die Brachytherapie gehört weder zum vertragsärztlichen Leistungskatalog noch ist sie vom Gemeinsamen
Bundesausschuss empfohlen worden. Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn
der Gemeineinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen über die
positive Anerkennung der Methode nach näherer Maßgabe der genannten Norm gegeben hat.
Eine derartige Empfehlung liegt unstreitig nicht vor und es ist auch kein Systemversagen zu erkennen. Denn aus dem
Gutachten des Prof. Dr. O ergibt sich, dass die Brachytherapie zwar in Fällen wie dem des Klägers eine ernsthaft in
Betracht zu ziehende, gegenüber der externen Bestrahlung gleichwertige Behandlungsmethode ist, andererseits ergibt
sich daraus jedoch auch, dass die externe Strahlenbehandlung als Alternative ebenso in Betracht kommt. Wenn der
Sachverständige Prof. Dr. O die Auffassung vertritt, in solchen Fällen solle den Therapiewünschen des Patienten der
Vorzug gegeben werden, so ändert dies nichts daran, dass ein Anspruch auf eine derartige Berücksichtigung nicht
vorgesehen ist.
Die Kostenerstattung kann auch deshalb nicht erfolgen, weil nach der ständigen Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts - BSG - (zuletzt Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 25/06 R -) der Kostenerstattungsanspruch
aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V voraussetzt, dass dem behandelnden Arzt gegen den Versicherten, der sich die
Leistung selbst verschafft hat, ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist. Hier
jedoch bestand ein solcher Vergütungsanspruch nicht, da es an einer ordnungsgemäßen Abrechnung fehlt. Geht es
nämlich um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, so besteht ein Vergütungsanspruch des Arztes nur, wenn dem
Patienten darüber eine Abrechnung nach den Vorschriften der GOÄ erteilt worden ist. § 1 Abs. 1 GOÄ verpflichtet alle
Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen. Diese Leistungen sind in einem
Gebührenverzeichnis erfasst und mit der Erteilung einer den Vorschriften der Verordnung entsprechenden Rechnung
wird die Vergütung fällig. Vorher trifft den Patienten keine Zahlungsverpflichtung. Die behandelnden Ärzte haben eine
pauschale Rechnung ohne Spezifizierung erstellt und der Kläger trägt vor, auf diese gezahlt zu haben. Er hat somit
eine Zahlung geleistet, auf die seitens der Ärzte kein Rechtsanspruch bestand, so dass eine Erstattung bereits daher
ausscheidet.
Daran vermag auch die nachgeschobene Spezifizierung im Berufungsverfahren vom 14. Februar 2007 nicht zu
ändern. Zum einen bestehen erhebliche Zweifel daran, ob es sich dabei um eine Rechnung gemäß der GOÄ überhaupt
handelt, da der angeblich "zu überweisende Gesamtbetrag" durch diese Rechnungen nicht belegt wird, da die Addition
der Einzelpositionen einen deutlich geringeren Betrag ergibt. Zum anderen deuten die Formulierungen "bei Zahlung
bitte angeben" und "zu überweisender Gesamtbetrag" darauf hin, dass lediglich eine ordnungsgemäße Rechnung
fingiert werden sollte, denn am 14. Februar 2007 war die Rechnung bereits seit zirka drei Jahren beglichen.
Selbst wenn diese Bedenken außer Acht gelassen würden und die Rechnung vom 14. Februar 2007 als einen
Anspruch der behandelnden Ärzte begründend angesehen würde, könnte die Forderung dann frühestens mit Zugang
dieser Rechnung beim Kläger entstanden sein. Zu diesem Zeitpunkt jedoch war sie bereits gemäß § 196 Abs. 1 Ziffer
14 Bürgerliches Gesetzbuch verjährt.
Auch der vom Kläger geltend gemachte sozialrechtliche Herstellungsanspruch vermag seinem Begehren nicht zum
Erfolg zu verhelfen.
Voraussetzung des Herstellungsanspruchs ist zunächst ein Verwaltungsfehler. Bereits an einem solchen scheitert es
hier, der Beklagten oblag nämlich keine Pflicht, den Kläger auf die Möglichkeit einer stationären Durchführung einer
Brachytherapie hinzuweisen. Dies ergibt sich aus zwei Gesichtspunkten:
1. Der Antrag des Klägers war ausschließlich darauf gerichtet, die Beklagte solle die Kosten einer interstitiellen
Brachytherapie bei den Ärzten übernehmen, die den Antrag für ihn gestellt hatten. Der Kostenübernahmeantrag war
genau auf den Betrag von 8.275,00 EUR gerichtet, jenen Pauschalbetrag also, den diese Ärzte für die Brachytherapie
ständig berechnen. Dem Antrag lag eine vorgedruckte dokumentierte Patienteninformation dieser Ärzte bei. Daraus,
dass der Kläger es diesen Ärzten überließ, den Kostenantrag für ihn zu stellen, ergibt sich, dass er Vertrauen zu
ihnen gefasst hatte. Es sind keinerlei Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der Kläger alternativ eine stationäre
Behandlung wünschte. Daher durfte bei der Beklagten der Eindruck entstehen, der Kläger wünsche ausschließlich
eine Behandlung durch Dres. H et K, so dass es nicht schuldhaft war, ihn nicht auf andere Einrichtungen hinzuweisen,
die eine Brachytherapie durchführen. Denn die Beratungspflicht geht nicht so weit, einem Versicherten entgegen
dessen erkennbarem Wunsch eine Therapieform nahe zu legen.
2. Jedoch selbst, wenn man die Auffassung verträte, es sei keine - wie vom Senat angenommene - Verdichtung des
Behandlungswunsches des Klägers auf Dres. H et K erkennbar gewesen, schiede ein Beratungsfehler der Beklagten
aus. Denn die Beklagte muss nur auf gesetzlich vorgegebene und auf der Hand liegende Behandlungsalternativen
hinweisen. Wenn der Kläger anhand einer Darlegung der behandelnden Ärzte, die eine ambulante Behandlung
durchführen wollen, darlegt, dass eine solche möglich ist, so scheidet eine stationäre Behandlung aus, da nach § 39
Abs. 1 Satz 2 SGB V Versicherte Anspruch darauf nur dann haben, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante
Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Auch von daher durfte die Beklagte davon
ausgehen, dass eine stationäre Behandlung ausscheide. Es war somit nicht schuldhaft, darauf nicht hinzuweisen.
Darüber hinaus ist die für den Herstellungsanspruch notwendige Kausalität zwischen dem behaupteten
Verwaltungsfehler, vorausgesetzt, er läge im Gegensatz zur Auffassung des Senats vor, und dem Handeln des
Betroffenen, nicht ersichtlich. Denn wenn, wovon der Senat ausgeht, der Kläger die ambulante Behandlung wünschte,
so ist davon auszugehen, dass er diese auch durchgeführt hätte, wenn die Beklagte ihn auf eine stationäre
Behandlungsalternative hingewiesen hätte, obwohl deren gesetzliche Voraussetzungen, wie dargelegt, nicht
vorgelegen haben. Die Kosten wären demnach auch bei einem Hinweis der Beklagten auf eine stationäre Alternative
entstanden.
Die Berufung war daher mit der Kostenfolge aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen.
Für die Zulassung der Revision liegt keiner der in § 160 Abs. 2 SGG bezeichneten Gründe vor.