Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 25.03.2003
LSG Berlin und Brandenburg: bandscheibenvorfall, degenerative veränderung, arbeitsunfall, patient, mrt, osteochondrose, prozess, diskopathie, belastung, wahrscheinlichkeit
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 25.03.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 69 U 313/99
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 2 U 3/01
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Oktober 2000 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Verpflichtung der Beklagten, der Klägerin wegen der Folgen eines Bandscheibenvorfalls
Verletztenteilrente zu gewähren.
Die 1963 geborene Klägerin war seit März 1990 als Krankenschwester in der chirurgischen Wachstation des
Uklinikums Be F beschäftigt. Am 10. Dezember 1997 half sie - der Unfallanzeige des Arbeitgebers vom 22. Juni 1998
zufolge - einem Patienten beim Aufstehen aus dem Bett, als dieser sich unerwartet und heftig nach hinten warf. Bei
dem Versuch, den Patienten zu halten kam es zu einer plötzlichen, ruckartigen Vorwärtsbewegung des Oberkörpers.
Im selben Augenblick verspürte die Klägerin einen stechenden Schmerz in der Lendenwirbelsäule. Nachdem die
Klägerin am Folgetag ihre Hausärztin aufgesucht hatte, begab sie sich am 15. Dezember 1997 in die Behandlung der
Ärzte Dres. S, M und L, die ein Magnetresonanztomogram (MRT) veranlassten, das am 19. Dezember 1997 von Dr. T
gefertigt wurde. Danach bestand eine Osteochondrose mit gedecktem, nach kaudal sequestriertem
Bandscheibenvorfall LWK 5/SWK 1 sowie eine relative Steilstellung der Lendenwirbelsäule. Aufgrund eines der
Beklagten am 2. März 1998 übersandten Zwischenberichts der Dres. S u.a., die um Klärung baten, ob es sich um
einen Arbeitsunfall handele, holte die Beklagte ein Vorerkrankungsverzeichnis ein. Anschließend veranlasste sie ein
Zusammenhangsgutachten, das Dr. Vam 28. September 1998 im Einvernehmen mit Prof. Dr. R erstattete. Er führte
aus, der Bandscheibenvorfall im Niveau L5/S1 sei nur anlässlich des Ereignisses vom 10. Dezember 1997
aufgetreten. Die MRT-Aufnahmen vom 19. Dezember 1997 zeigten eine in ihrer Gesamtheit veränderte Bandscheibe,
in denen der gesamte Faserring ein anderes Signalverhalten als die angrenzenden Bandscheiben zeige. Es sei bereits
eine deutliche arthrotische Veränderung in den kleinen Wirbelgelenken vorhanden. Die degenerativen Veränderungen
im Bereich der Bandscheibe seien bei der Klägerin schon weit fortgeschritten gewesen. Es liege auch kein adäquater
Unfallmechanismus vor. Weder sei es zu einer schweren Stauchung der Lendenwirbelsäule noch zu einer
ungewöhnlichen, überraschenden und daher unkoordinierten Kraftanstrengung wie z.B. beim Ausrutschen oder bei
einem Sturz mit einer schweren Last gekommen. Vielmehr sei bei der Mobilisierung eines Patienten durch willkürliche
Muskelanspannung ein Schutzmechanismus für die Wirbelsäule gegeben. Der Bandscheibenvorfall hätte bei jeder
anderen Verrichtung des täglichen Lebens in naher Zukunft eintreten können.
Mit Bescheid vom 7. Dezember 1998 lehnte die Beklagte die Gewährung einer Entschädigung aus Anlass des
Ereignisses vom 10. Dezember 1997 ab. Es liege kein Arbeitsunfall vor, da es sich bei dem angeschuldigten Ereignis
um eine so genannte Gelegenheitsursache handele. Das Ereignis sei nur ein zufälliger Auslöser für den
Bandscheibenvorfall gewesen, der die Folge einer langsamen Zermürbung der Lendenwirbelscheibe sei.
Mit ihrem Widerspruch wandte die Klägerin ein, der zu mobilisierende Patient mit einem Gewicht von 90 kg habe sich,
als er bereits auf der Bettkante gesessen habe, unerwartet und heftig nach hinten geworfen. Dieses plötzliche
Ereignis habe keine willkürliche Muskelanspannung der Wirbelsäule zugelassen.
Durch Widerspruchsbescheid vom 25. März 1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Ein Bandscheibenvorfall
sei die Folge einer langsamen Zermürbung der Zwischenwirbelscheiben. Ein Unfallereignis gebe in der Regel nur den
Anlass für das Auftreten der Beschwerden, stelle aber nicht ihre rechtlich erhebliche Ursache dar. Art und Stärke der
Gewalteinwirkung auf den entsprechenden Wirbelsäulenabschnitt seien nicht ausreichend gewesen, um eine gesunde
Bandscheibe zu schädigen. Ursache sei vielmehr eine degenerative Veränderung der Bandscheibe, die durch die
Instabilität schon zu Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke geführt habe, gewesen.
Das dagegen angerufene Sozialgericht hat ein Sachverständigengutachten des Chirurgen und Sozialmediziners Dr. B
eingeholt. Diesem lag auch ein Entlassungsbericht der P OKlinik, B Gandersheim, über ein Heilverfahren vom 24.
Juni bis zum 22. Juli 1998 vor. In seinem Gutachten vom 8. Juni 2000 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis
gelangt, bei der Klägerin bestünden nicht nur die bereits von Dr. V beschriebenen Verschleißprozesse im Bereich der
Lendenwirbelsäule, sondern auch eine kyphoskoliotische Fehlhaltung im Bereich der Brustwirbelsäule mit deutlichen
osteochondrotischen und beginnenden spondylarthrotischen Veränderungen. Es liege ein deutlicher, das Alter
überschreitender Verschleißprozess der Wirbelsäule vor. Auch seien erheblich stärkere Beschwerden im Bereich der
Iliosacralfuge angegeben worden, ein Befund, der nur mittelbar mit einer Fehlstatik der Wirbelsäule im Zusammenhang
zu bringen, aber nicht ursächlich auf einen etwaigen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sei. Die Klägerin habe ihm
gegenüber geschildert, dass sie nach einer etwa 10-minütigen Pause habe weiter arbeiten können und erst am
nächsten Tag beim Aufheben eines Gegenstandes vom Fußboden eine noch stärkere und plötzlich auftretende
Symptomatik gespürt habe. Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit müsse davon ausgegangen werden,
dass die degenerativen Veränderungen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule ursächlich für den später
festgestellten Bandscheibenvorfall seien, der auch bei jeder anderen Verrichtung des täglichen Lebens hätte auftreten
können. Der Schilderung der Klägerin zufolge sei es erst am Tag danach beim Aufheben eines Gegenstandes vom
Fußboden zu einem heftigen, plötzlichen stechenden Schmerz in der Lendenwirbelsäule gekommen.
Das Sozialgericht hat durch Urteil vom 27. Oktober 2000 die Klage abgewiesen. Es liege schon kein Arbeitsunfall vor.
Die Kammer folge dem Gutachten von Dr. B, wonach kein geeigneter Unfallmechanismus für einen isolierten
Bandscheibenvorfall vorgelegen habe. Das Ergebnis sei auch nach Auffassung der Kammer eher mit dem Heben oder
plötzlichen Auffangen einer Last zu vergleichen, das nach Dr. B als Gegenbeispiel eines geeigneten Unfallereignisses
dargestellt werde. Auch seien Dr. B und Prof. Dr. R übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangt, dass bei der Klägerin
eine bereits vorgeschädigte Wirbelsäule vorgelegen habe. Soweit im Entlassungsbericht der P O-Klinik darauf
hingewiesen werde, die dort gefertigten Röntgenbilder hätten keine degenerativen Veränderungen ausgewiesen, könne
dies nur bedeuten, dass die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule auf den Röntgenbildern nicht zu sehen
gewesen seien. Gegen das Vorliegen eines traumatisch bedingten Bandscheibenvorfalls spreche auch, dass die
Klägerin nicht gezwungen gewesen sei, sofort ihre Arbeit einzustellen.
Gegen das ihr am 5. Dezember 2000 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 3. Januar 2001. Sie
macht geltend, selbst wenn man entgegen der Befundung im Heilverfahren von einer vorgeschädigten Bandscheibe
ausgehe, liege jedenfalls eine richtunggebende Verschlimmerung vor. Die Unfallschilderung spreche nicht gegen die
Annahme eines Arbeitsunfalls, da sie brüsk nach vorn gerissen worden sei, so dass zumindest kein geringer
Zusatzimpuls vorgelegen habe, der das aktuelle klinische Syndrom ausgelöst habe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 27. Oktober 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 7. Dezember 1998
in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. März 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr
wegen der Folgen des Arbeitsunfalls vom 10. Dezember 1997 eine Verletztenteilrente nach einer Minderung der
Erwerbsfähigkeit von mindestens 20 v.H. zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Senat hat auf Antrag der Klägerin nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten von dem Radiologen
Prof. Dr. G vom 7. Juni 2002 eingeholt. Dieser hat dargelegt, in dem MRT vom 19. Dezember 1997 sei keine
Osteochondrose, sondern eine Chondrosis intervertebralis zu erkennen. Der Nachweis eines nicht von einer Reaktion
des benachbarten Knochen begleiteten Schadens der Bandscheibe deute darauf hin, dass der Verschleißprozess vor
erst vergleichsweise kurzer Zeit (Monate bis wenige Jahre) eingesetzt habe. Die Steilstellung der Lendenwirbelsäule
sei als Reaktion auf den Bandscheibenvorfall und nicht als vorbestehend zu deuten. Das von Dr. B gefertigte
Röntgenbild der Lendenwirbelsäule zeige weder eine Osteochondrose noch die dort ebenfalls benannte Spondylosis
deformans. Der Bandscheibenprolaps sei im Sinne einer wesentlichen Verschlimmerung einer unfallunabhängigen
Erkrankung ursächlich auf das Ereignis vom 10. Dezember 1997 zurückzuführen. Es habe sich um eine
ungewöhnliche, überraschende, daher unkoordinierte Kraftanstrengung gehandelt, bei der erhebliche Kräfte auf die
Wirbelsäule eingewirkt hätten. Die Tatsache, dass die Klägerin am Unfalltag nach kurzer Pause weiter gearbeitet
habe, spreche nicht gegen diese Einschätzung, da bis zum dritten Tag auftretende Beschwerden mit dem Unfall
kausal in Verbindung stehen könnten. Die Biomechanik des Unfalls erkläre den Riss im hinteren Anteil des
Faserringes und den anschließenden Vorfall von Anteilen des Gallertkerns hinreichend. Abrupte, mit Hyperflexion
verbundene Bewegungen könnten eine vorgeschädigte Gelenkinnenscheibe ohne Fraktur der benachbarten Wirbel
zerreißen. Die durch die bildgebenden Verfahren gesicherte vorbestehende Diskopathie sei klinisch stumm gewesen.
Der Deutung, dass der Bandscheibenvorfall auch bei jeder anderen Verrichtung des täglichen Lebens hätte eintreten
können, stehe die Tatsache entgegen, dass die Klägerin bis zum Unfalltag trotz der unzweifelhaft bestehenden
Diskopathie LWK 5/SWK 1 unter den Bedingungen des täglichen beruflichen und häuslichen Lebens beschwerdefrei
gewesen sei.
Hierzu hat die Beklagte ein Aktenlagegutachten des Arztes für Orthopädie und Sportmedizin Dr. B vom 9. Oktober
2002 eingeholt. Dieser hat geltend gemacht, die Interpretation der Kausalität durch Prof. Dr. G widerspreche den
üblichen traumatischen Bewertungen. Der Unfallmechanismus, der auf die Wirbelsäule gewirkt habe, bestehe im
Wesentlichen im Sinne eines ruckartigen Vornüberkippens aufgrund des Mitreißens durch den Patienten. Es handele
sich hierbei zwar um eine stärkere körperliche Anstrengung, jedoch nicht um ein Unfallgeschehen im eigentlichen
Sinne. Bei einem echten traumatischen Bandscheibenvorfall sei die Symptomatik in der Regel so heftig und
gravierend, dass die sofortige Arbeitsniederlegung notwendig sei. Es könne im Hinblick darauf, dass die Klägerin am
nächsten Tag ärztliche Hilfe in Anspruch genommen habe, wobei sie an diesem Tag plötzlich einen Stich verspürt
habe, davon ausgegangen werden, dass zwar am 10. Dezember 1997 die Gefügelockerung bei erheblicher
degenerativer Vorschädigung in einem zeitlichen Zusammenhang mit dem Ereignis bei der Mobilisierung des
Patientens begonnen habe. Der entscheidende Vorfall sei offensichtlich erst am nächsten Tag eingetreten. Insoweit
scheide eine traumatische Genese des Bandscheibenvorfalls am 10. Dezember 1997 mit Sicherheit aus.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten (einschließlich der Akten des SG - S 69 U
313/99 -) und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Klägerin ist unbegründet.
Sie hat keinen Anspruch auf Verletztenteilrente. Nach § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII haben Versicherte Anspruch auf
eine Rente, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall
hinaus um wenigstens 20 v.H. gemindert ist. Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB VII sind Arbeitsunfälle Unfälle von
Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit. Unfälle sind
gemäß Satz 2 der Vorschrift zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem
Gesundheitsschaden oder zum Tod führen. Ein derartiges äußeres Ereignis liegt hier darin, dass der auf der Bettkante
sitzende Patient sich unerwartet und heftig nach hinten geworfen hat. Durch dieses Ereignis wurde die Klägerin nach
vorn gerissen.
Voraussetzung für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist weiterhin, dass zwischen dem Unfallereignis
und der bei ihr vorliegenden Gesundheitsstörung ein ursächlicher Zusammenhang besteht (haftungsausfüllende
Kausalität). Dieser Zusammenhang muss nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hinreichend
wahrscheinlich sein (vgl. BSGE 58, 76, 79). Hierunter ist eine Wahrscheinlichkeit zu verstehen, nach der bei
vernünftiger Abwägung aller Umstände den für den Zusammenhang sprechenden Umständen ein deutliches
Übergewicht zukommt, so dass darauf die richterliche Überzeugung gestützt werden kann (BSGE 45, 285, 286).
An einem ursächlichen Zusammenhang im Rechtssinne fehlt es, wenn die Bandscheibe so leicht hätte verletzt
werden können, dass es hierfür nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurft hätte. Das
ist dann der Fall, wenn die akuten Erscheinungen zu derselben Zeit auch ohne äußere Einwirkungen auftreten könnten
oder jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis die Erscheinungen ausgelöst hätte (BSG, Urteil vom 2. Mai 2001,
HVBG-Info 2001, 1730 bis 1720 mit weiteren Nachweisen). In diesem Fall besitzt der Arbeitsunfall wegen der
überragenden Bedeutung und Tragweite der unabhängigen Schadensanlage nicht die Qualität einer rechtlich
wesentlichen Bedingung. Wenn es für die Auslösung der Schadensanlage nur noch eines geringfügigen Anstoßes
durch beliebig austauschbare Belastungen bedurft hätte, um den konkreten Gesundheitsschaden auszulösen,
überwiegt die Kausalreihe der Schadensanlage. Ist ein solches eindeutiges Überwiegen nicht hinreichend sicher und
mit überzeugender Begründung feststellbar, müssen beide Kausalreihen als „annähernd gleichwertige Mitursachen“
und der Arbeitsunfall als wesentliche Teilursache gewertet werden (vgl. Erlenkemper, Arbeitsunfall, Schadensanlage
und Gelegenheitsursache, SGb 1997, S. 355, 359). Bei der maßgebenden Beurteilung des Kausalzusammenhangs ist
im Einzelfall festzustellen, wie stark die Vorschädigung einerseits und wie schwer die besonderen Belastungen der
betrieblichen Tätigkeit andererseits waren, wobei unter der Schwere der Belastung insbesondere auch der Vorgang
seiner Art nach an Bedeutung gewinnt (vgl. Krasney in Brackmann, § 8 Rdnr. 379). Betriebsbedingte Einwirkungen
müssen ihrer Art und Schwere nach eine so starke Belastung bedingen, dass sie zu der Verletzung geführt haben, die
bei den täglichen Verrichtungen und auch bei den allgemeinen Belastungen des Erwerbslebens wahrscheinlich nicht
eingetreten wäre.
Im Hinblick darauf, dass Bandscheiben schon frühzeitig durch allgemeine degenerative Prozesse und zahlreiche
Mikrotraumen einem erhöhten Verschleiß unterliegen und so bei ungünstigen Belastungen den Bandscheibenvorfall
prädestinieren, ist eine rechtlich wesentliche Ursächlichkeit des Unfallereignisses dem sozialmedizinischen Schrifttum
zufolge nur unter besonderen Bedingungen anzuerkennen (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und
Berufskrankheit, 6. Auflage 1998, S. 491 f.).
Zunächst einmal muss das Unfallereignis schwer genug gewesen sein, um Rissbildungen in der Bandscheibe zu
verursachen. Diese Voraussetzungen sind nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht erfüllt. Dr. V hat in seinem
Gutachten vom 28. September 1998 hierzu ausgeführt, dass es schon deshalb nicht zu einer unkoordinierten
Kraftanstrengung gekommen sei, weil die Klägerin bei der Mobilisierung eines Patienten willkürlich die Muskeln
angespannt habe, so dass ein Schutzmechanismus für die Wirbelsäule bestanden habe. Selbst wenn dies im Hinblick
auf den Vortrag der Klägerin, der Patient habe bereits stabil auf der Bettkante gesessen, nicht der Fall gewesen sein
sollte, bestehen erhebliche Bedenken hinsichtlich eines schweren Unfallereignisses unter zwei Aspekten. Zum einen
hat Dr. B darauf hingewiesen, dass die Klägerin ihm gegenüber eine noch stärkere und plötzlich auftretende
Symptomatik am nächsten Tag beim Aufheben eines Gegenstandes vom Fußboden geschildert habe. Danach ist es
ebenso denkbar, dass erst dieser alltägliche Vorgang zu dem später radiologisch gesicherten Bandscheibenvorfall
geführt hat. Unter diesem Gesichtspunkt hat Dr. B die traumatische Genese des Bandscheibenvorfalls verneint.
Zum anderen ist Prof. Dr. G davon ausgegangen, dass es sich bei dem Ereignis um eine Situation gehandelt habe,
bei der sich die Last plötzlich verlagert und unerwartet verhält. Dem hat der Sachverständige zugrunde gelegt, dass
der Patient 90 kg gewogen hat. Dies mag zutreffen, wenn die Klägerin, zunächst mit dem Bewegen von 90 kg
belastet, zusätzlich einer ruckartigen Bewegung ausgesetzt gewesen wäre. Dem kann jedoch vor dem Hintergrund der
Schilderung der Klägerin, dass der Patient bereits stabil auf der Bettkante saß, nicht gefolgt werden. Denn durch die
ruckartige Rückwärtsbewegung des Patienten wirkte auf die Wirbelsäule der Klägerin nicht überraschend die Last von
90 kg ein, sondern es kam nur die ruckhafte Vorwärtsbewegung zum Tragen. Auch diesen Aspekt hat Dr. B in seiner
Stellungnahme für den Senat überzeugend dargelegt.
Bestehen schon an der schwerwiegenden besonderen Belastung durch die betriebliche Tätigkeit Bedenken, ist der
Kausalzusammenhang auch im Hinblick auf die Vorschädigung der Bandscheibe der Klägerin nicht erfüllt. Zwar
bestreitet Prof. Dr. G in seinem Gutachten das Vorliegen einer Osteochondrose, so dass er im Gegensatz zu Dr. V
und Dr. B und der MRT-Befundung durch Dr. T davon ausgeht, dass die Bandscheibenschädigung noch nicht zu einer
reparativen Reaktion der benachbarten Wirbelkörperabschlussplatten geführt hat. Auch Prof. Dr. G gibt jedoch an,
dass eine Chondrosis intervertebralis, also ein Schaden der Bandscheibe, vorgelegen habe. Auch dieser
Verschleißprozess hat nach seiner Auffassung Monate bis wenige Jahre vor dem Unfallereignis eingesetzt. Dem von
Dr. V und Dr. B gefundenen Ergebnis einer überwiegenden Bedeutung der Schadensanlage tritt Prof. Dr. G im Übrigen
nur mit dem Argument entgegen, dass die Klägerin bis zum Unfalltag trotz der unzweifelhaft bestehenden Diskopathie
unter den Bedingungen des täglichen beruflichen und häuslichen Lebens beschwerdefrei gewesen sei. Allein dieser
zeitliche Zusammenhang vermag, worauf Dr. B zusammenfassend hinweist, eine rechtlich wesentliche Ursächlichkeit
jedoch nicht zu begründen.
Nach alledem hält der Senat aufgrund der dargelegten medizinischen Erkenntnisse die Schadensanlage für die
rechtlich wesentliche Teilursache des bei der Klägerin eingetretenen Bandscheibenvorfalls mit der Folge, dass kein
Anspruch auf Verletztenteilrente besteht.
Die Kostenentscheidung folgt dem Ergebnis in der Hauptsache. Sie beruht auf § 193 SGG.
Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.