Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 4 KR 36/01

LSG Berlin und Brandenburg: freie arztwahl, versorgung, komplikationen, sachleistung, plastische chirurgie, rechtliches gehör, behandelnder arzt, krankenversicherung, gerichtsakte, gutachter
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 12.06.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Potsdam S 7 KR 99/99
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 4 KR 36/01
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. Juli 2001 wird zurückgewiesen. Die
Klage gegen den Bescheid vom 12. Juni 2002 wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten
einander auch für das Verfahren vor dem Landessozialgericht nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Kostenübernahme für eine geschlechtsanpassende Operation in der "Klinik Sanssouci"
in Potsdam.
Bei dem am 13. April 1942 geborenen Kläger ist eine geschlechtsanpassende Operation erforderlich, was zwischen
den Beteiligten unstreitig ist: Die Beklagte sieht eine derartige Operation als von ihr zu erbringende Leistung der
gesetzlichen Krankenversicherung an. Sie teilte dem Kläger jedoch mit Schreiben vom 22. Februar 1999 mit, dass die
"Klinik Sanssouci" in Potsdam keinen Versorgungsauftrag für das Land Brandenburg habe, weshalb die dort
entstehenden Kosten für eine Operation - die von der Klinik unter dem 20. Oktober 1998 mit 72 000,00 DM beziffert
worden waren - nicht übernommen werden könnten. Dies wiederholte die Beklagte mit Schreiben vom 26. April 1999
mit dem Hinweis darauf, dass gesetzliche Krankenkassen grundsätzlich keine Kosten für Privatkliniken übernehmen
dürften.
Der Kläger hat am 20. September 1999 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Potsdam erhoben, die er als
Leistungsklage fortgeführt hat, nachdem das Gericht darauf hingewiesen hatte, dass das Schreiben der Beklagten
vom 22. Februar 1999 sei als Ablehnungsbescheid anzusehen sei und die Beklagte ihre Klageerwiderung als
Widerspruchsentscheidung bezeichnet hatte.
Der Kläger hat erstinstanzlich vorgetragen, er sei im Oktober 1999 in dem von der Beklagten vorgeschlagenen St.
Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) zum Vorgespräch gewesen, was ihn sehr schockiert habe. Er sei im
September 1999 auf einer Tagung für Transsexuelle gewesen, auf der "alle, die in München-Dachau und Frankfurt
(Main)" gewesen seien, "Nachoperationen und Schwierigkeiten" gehabt hätten; "Es waren auch einige in der
‚Sanssouci Klinik‘, wo alles gut ablief". Sein behandelnder Arzt (Dr. J. M.) habe ihn davor gewarnt, nach Frankfurt
(Main) zu gehen, da er Patienten in Nachbehandlung habe, die "große Schwierigkeiten" hätten. Wenn dies alles in
Betracht gezogen würde, sei der Qualitätsanspruch der Vertragshäuser sehr in Frage gestellt.
Die Beklagte hat eine - bei ihr am 29. Januar 2001 eingegangene - Stellungnahme der AOK - Die Gesundheitskasse in
Hessen vorgelegt, wonach eine "schlechte Qualität im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) ... als
Vertragspartner vor Ort in keinster Weise" bestätigt werden könne. Vielmehr habe das St. Markus-Krankenhaus in
Frankfurt (Main) in Prof. S. eine Kapazität auf diesem Gebiet, der weit über die Grenzen Hessens hinaus bekannt sei
und demzufolge auch überregionalen Zuspruch erfahre. In den vergangenen fünf Jahren habe es insgesamt einen Fall
gegeben, in dem ein Versicherter Regressansprüche geltend gemacht habe, jedoch ohne Erfolg. Notwendige
Nachoperationen aufgrund von Stenosen oder Fistelbildungen seien im abgelaufenen Jahr in einem Fall zu
verzeichnen gewesen, die Fistel habe ambulant behandelt werden können.
Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 08. April 2002 nochmals darauf hingewiesen, dass er die ihm in Frankfurt (Main)
vorgeschlagene Operation aufgrund des Vorgesprächs - welches mehr mit "Comedy" zu tun gehabt habe - nicht für
angezeigt halte, er halte die "Klinik Sanssouci" in Potsdam für besser geeignet.
Im Termin vom 10. Juli 2001 hat das Sozialgericht in einem anderen - ähnlich gelagerten - Fall (S 7 KR 6/99) den am
St. Markus-Krankenhaus - Klinik für Plastische Chirurgie - in Frankfurt (Main) tätigen Arzt Dr. K. E. als
Sachverständigen gehört und - im Einverständnis der Beteiligten - "die Aussage von Dr. E. zum hiesigen Verfahren
genommen".
Die Niederschrift über die Anhörung des Dr. E. enthält dessen Aussage wie folgt:
"Auf Befragen erklärt der Sacherständige:
Ich arbeite seit 1980 als Arzt im Sankt Markus-Kranken-haus in Frankfurt am Main. Seit 1980 führe ich
geschlechtsanpassende Operationen an dieser Klinik aus, es sind seitdem über 300. Davon wurden ca. 280 nach der
Leistenlappenmethode durchgeführt und bis heute 46 nach der Unterarmlappenmethode. An unserer Klinik werden
beide Operationsmethoden so ca. Hälfte/Hälfte durchgeführt. Meines Wissens sind wir die einzige Klinik in
Deutschland, die die Leistenlappenoperation in nennenswertem Umfang durchführt. Die Unterarmlappenmethode
beruht auf der Methode nach Chang und Wang. Bei der Unterarmlappenmethode geht es vordergründig auch um den
Aufbau einer funktionierenden Harnröhre innerhalb des Penis. Der Aufbau der Harnröhre stellt gleichzeitig das größte
medizinische Problem dabei dar. Weltweit ist bei dieser Unterarmlappenmethode von einer Komplikationsrate von 50 -
80 % auszugehen. An unserem Krankenhaus liegt die Komplikationsrate bei knapp 50 %. Ich muss zur Erläuterung
dieser Komplikationsrate jedoch hinzufügen, dass hierbei auch notwendige Nachbehandlungen, insbesondere der
Harnröhre, einzubeziehen sind. Es gibt dabei leichte und schwierigere Komplikationen, die in ihrem weiteren Verlauf
jedoch unterschiedlich zu beurteilen sind. Die Behandlung eines Betroffenen beginnt bei uns mit einem ersten
Beratungsgespräch, wo diesem mindestens zwei Operationsmethoden erläutert werden. Überwiegend handelt es sich
dabei um die Leistenlappen- und die Unterarmlappenmethode. Bei der Leistenlappenmethode geht es nicht
vordergründig um den Aufbau einer Harnröhre, sondern vordergründig um den Aufbau eines Penis mit
Versteifungsimplantat. Innerhalb unserer Klinik wurde eine Studie angefertigt über das Ergebnis von 20 Operierten (nur
Unterarmlappenmethode). Bei 20 % der untersuchten Betroffenen kam es zu Komplikationen, die eine Nachoperation
erforderlich machten, davon in 5 % zu schwierigen Komplikationen. Bei der Unterarmlappen-methode sind, wenn bei
den Betroffenen bereits Brust, Gebärmutter und Eierstöcke entfernt wurden, grundsätzlich zwei Operationen (einmal
Penisaufbau und einmal Implantat) notwendig. Der stationäre Aufenthalt dauert ca. 3 - 4 Wochen. Die gesamte
Arbeitsunfähigkeit dauert ca. 5 - 6 Wochen.
Auf Befragen durch die Klägerbevollmächtigte erklärt der Sach-
verständige:
Die o. g. Studie bezieht sich auf die ersten 20 nach der Unterarmlappenmethode Operierten. In früheren
Operationstechniken erfolgte eine Teilentfernung der Klitoris, die Nerven wurden verlegt. Heute wird die Klitoris nicht
mehr entfernt, sie wird versenkt.
Auf die Frage des Klägers, in wie vielen Fällen der 46 Operationen keine Nachoperation notwendig war, erklärt der
Sachverständige:
Dies kann ich nicht genau sagen. Ich kann mich nur konkret auf die Studie der ersten 20 beziehen, wo in 20 % der
Fälle eine Nachoperation notwendig war. Kleinere Eingriffe durch den Urologen wie z. B. Dehnungen zählen nicht zu
den Nachoperationen. Im Vergleich zu den mir nicht direkt bekannten Ergebnissen von Herrn D. muss ich sagen,
dass grundsätzlich die gleiche Operationsmethode verwendet wird. Mir ist jedoch aus Aussagen von Herrn D. auf
Fachtagungen und im persönlichen Gespräch bekannt, dass er einen kleineren Penis aus dem Unterarmlappen
herstellt, was auch weniger Probleme bei dem Aufbau der Harnröhre bringt. Die meisten Probleme bei der
Unterarmlappenmethode ergeben sich wie bereits oben ausgeführt, aus der Länge bei Penis- und Harnröhrenaufbau.
Auf Befragen durch die Klägerbevollmächtigten erklärt der Sachverständige:
Ich habe 1993 die erste Rekonstruktion eines Penis aus einem Unterarmlappen gemacht. In nennenswertem Umfang
wird diese Operationsmetthode seit 1996 an unserer Klinik durchgeführt."
Der Kläger hat den Kostenanschlag der "Klinik Sanssouci" in Potsdam vom 20. Oktober 1998 vorgelegt und darüber
hinaus eine Äußerung des Gesundheitsamts Teltow/Sozialpsychiatrischer Dienst vom 01. November 2000, mit der
eine beschleunigte Entscheidung zur Vermeidung einer psychischen Dekompensation angeregt wurde (Blatt 37 GA)
sowie eine Bescheinigung der Fachärztin für Allgemeinmedizin Dipl.-Med. K. vom 28. Oktober 2000, wonach ebenfalls
eine "schnelle und umkomplizierte Genehmigung der Kostenübernahme in der Klinik Potsdam" im Hinblick auf die
Gefährdung des psychischen Gleichgewichts des Klägers (lavierte Depressionen) angeregt wurde.
Mit Urteil vom 10. Juli 2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen: Der Kostenübernahmeanspruch scheitere
insbesondere daran, dass die Leistung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werden solle. § 39
Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beschränke den Anspruch auf Krankenbehandlung in einem
Krankenhaus darauf, dass die Beklagte nur eine Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus
schulde. Die "Klinik Sanssouci" in Potsdam sei jedoch kein zugelassenes Krankenhaus im Land Brandenburg. Ein
Anspruch ergebe sich auch nicht daraus, dass die "Klinik Sanssouci" in Potsdam im Hinblick auf eine Bedarfslücke
zur Behandlung zuzulassen sei. Eine derartige Bedarfslücke bestehe nicht, weil geschlechtsanpassende Operationen
sowohl im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) als auch im Klinikum Rechts der Isar in München und auch in
Berlin sowie in weiteren Krankenhäusern durchgeführt werden könnten. Die Kammer habe sich nicht davon
überzeugen können, dass eine qualitäts- und bedarfsgerechte Krankenbehandlung des Klägers in einem
Vertragskrankenhaus nicht möglich sei. Zudem hätten Ermittlungen des Gerichts auch in dem anderen Verfahren (S 7
KR 6/99) nicht dazu geführt, Studien über die Ergebnisse der in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam von Herrn D.
durchgeführten geschlechtsanpassenden Operationen zu erhalten. Zwar habe auch der Medizinische Dienst der
Beklagten sich in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam persönlich von den "Operationskünsten" des Herrn D.
überzeugen können, jedoch sei eine Ergebnisstudie im Vergleich zu den in anderen Vertragshäusern durchgeführten
geschlechtsanpassenden Operationen nicht möglich gewesen, da es insoweit an Unterlagen seitens des Herrn D.
gefehlt habe. Aus der Anhörung des Sachverständigen Dr. E. habe sich ergeben, dass auch in Frankfurt (Main)
dieselbe Methode der geschlechtsanpassenden Operation "von Frau zu Mann", nämlich die nach Chang und Wang
angewendet werde, also nach der "Unterarmlappenmethode", wobei es vorrangig zwei Operationsmethoden zur
Geschlechtsanpassung gebe, nämlich die Leistenlappen- und die Unterarmlappenmethode. Welche Methode
angewandt werde, hänge von den Wünschen des Betroffenen, insbesondere seinen persönlichen Bedürfnissen, ab.
Für die Kammer sei auch das Vorbringen des Sachverständigen nachvollziehbar, dass ein enorm hohes Risiko
bestehe, wenn alle notwendigen Schritte in einer Operation, die dann wohl über zehn bis zwölf Stunden gehe,
durchgeführt würden, da dann mehrere Operationsherde am Betroffenen vorlägen. Auf Wunsch und auch unter
Berücksichtigung der persönlichen Voraussetzungen eines Betroffenen könnte die geschlechtsanpassende Operation
aber auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) in ein bis zwei Sitzungen durchgeführt werden. Insgesamt
habe sich die Kammer nicht davon überzeugen können, dass eine umfassende Erbringung der Leistung
qualitätsgerecht nicht auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) und somit in einem Vertragskrankenhaus
möglich sei. Es sei damit nicht bestätigt, dass die Beklagte nur mit einer Kostenübernahme in der "Klinik Sanssouci"
in Potsdam ihrer gesetzlichen Leistungspflicht nachkommen könnte.
Gegen das dem Kläger am 07. August 2001 zugestellte Urteil richtet sich dessen Berufung vom 23. August 2001.
Seinen Recherchen und Informationen nach werde die Operation in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam mit einer
hervorragenden Operationstechnik durchgeführt. Sein Recht auf freie Arztwahl sei zu beachten. Um Ängste über
eventuelle Risiken zu verringern, sei eine so entscheidende Operation in heimatlicher Umgebung für einen optimalen
Erfolg wesentlich zuträglicher als in einer sehr entfernten fremden Umgebung. Auch lange Fahrtzeiten und
umständliches Erreichen der Kliniken in Frankfurt (Main) bzw. München sprächen dafür, die Operation in Potsdam
durchführen zu lassen, da er sich gesundheitlich und psychisch nicht in der Lage fühle, diese unnötigen Strapazen
durchzuführen. Auch eventuell erforderliche Nachbehandlungen wären einfacher in näherer Umgebung durchzuführen.
Er habe in der Verhandlung einen Betroffenen vorgestellt, der 13 Aufenthalte in Frankfurt (Main) habe erleben müssen;
er habe noch weitere Betroffene kennen gelernt und sei über mehr solcher Fälle informiert. Die Verfahren für einen
endgültigen Erfolg bestünden aus drei Operationen, was im Widerspruch zur Urteilsbegründung stehe. Leider durfte er
"als Betroffener" sich während der Verhandlung weder zu diesen noch zu anderen Sachverhalten äußern, er sei auch
nicht dazu befragt worden. Da über die "Klinik Sanssouci" in Potsdam nur spekulativ verhandelt worden sei, habe er
sich Unterlagen besorgt, die eine bessere Aufklärung böten. Zudem bezichtige er Herrn Dr. E., "die Unwahrheit gesagt
zu haben". Es sei ein Standard präsentiert worden, der die Realität des St. Markus-Krankenhauses in Frankfurt (Main)
voll in den Schatten stelle. Grundsätzlich seien drei Operationen notwendig; da er auf das Implantat verzichte, seien
es zwei Operationen. Allerdings gäbe es oft Nachoperationen. Auch lange ambulante Behandlungen seien häufig
erforderlich. Dies könne und wolle er sich in seinem Alter nicht zumuten. Es solle der Zeuge D. P. gehört werden, der
im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) gewesen sei.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. Juli 2001 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des
Bescheides vom 22.Februar 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juni 2002 zu verurteilen, die
Kosten der geschlechts-anpassenden Operation in der Klinik Sanssouci zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Soweit der Kläger eine Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches
Gehör rüge, ergebe sich aus dem Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 10. Juli 2001, dass er das Wort erhalten
habe; es seien auch Äußerungen von ihm protokolliert. Soweit er sich auf sein Recht auf freie Arztwahl berufe, sei
dieses für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auf zugelassene Vertragskrankenhäuser beschränkt.
Auch aus den seitens der "Klinik Sanssouci" in Potsdam vorliegenden Unterlagen ergebe sich kein prinzipieller
Unterschied der dortigen Behandlungsmethode gegenüber der insbesondere im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt
(Main) durchgeführten Unterarmlappenmethode. Konkrete Anhaltspunkte auf Qualitätsmängel bestünden gegenüber
den genannten Vertragskrankenhäusern nicht. Die Beklagte könne dem Kläger in den genannten Kliniken eine dem
medizinischen Standard entsprechende Behandlung gewähren.
Der Kläger hat einen Bescheid des Amtes für Soziales und Versorgung Potsdam vom 05. Mai 2000 vorgelegt, der
einen Grad der Behinderung von 80 aufgrund von Funktionseinschränkung der Wirbelsäule und unteren Gliedmaße,
Funktionseinschränkung des linken Kniegelenks, Polyarthritis sowie chronische Bronchitis und das Merkzeichen "G"
ausweist. Er hat weiterhin von der "Klinik Sanssouci" herausgegebenes Informationsmaterial vorgelegt. Aus dem
Rechtsstreit S 7 KR 6/99 / L 4 KR 37/01 - der in Anwesenheit des hiesigen Klägers verhandelt wurde - wurde ein dort
überreichtes Gutachten des Prof. Dr. P. zur Akte genommen.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze und wegen der weiteren Einzelheiten des
Sachverhalts auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die von der Beklagten vorgelegten Ablichtungen ihres
Verwaltungsvorganges (6 Blatt) Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe:
Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist insgesamt zulässig.
Die als Untätigkeitsklage erhobene und als Leistungsklage weiterverfolgte Klage ist zulässig, nachdem der zunächst
fehlende Widerspruchsbescheid, zu dem das Sozialgericht ausgeführt hat, die Klageerwiderung könne als
Widerspruchsentscheidung angesehen werden, jedenfalls durch die Erklärung der Beklagten in der mündlichen
Verhandlung, sie weise den Wiederspruch zurück, erteilt worden ist. Auch ein möglicherweise fehlerhaft erteilter
Wiederspruchsbescheid eröffnet den Rechtsweg.
Die Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch
auf die von ihm begehrte Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind gemäß § 2 Abs. 2 SGB V grundsätzlich als Sach- und
Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen, soweit das SGB V nichts anderes bestimmt. Insoweit begründet § 27 Abs.
1 Nr. 5 SGB V den Anspruch auf Krankenhausbehandlung, der gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf
Krankenhausbehandlung - hier vollstationär - in einem zugelassene Krankenhaus beschränkt ist. Schon diese
Beschränkung ergibt, dass das vom Kläger erwähnte Recht zur freien Arztwahl auf die Wahl unter den zugelassenen
Leistungserbringern beschränkt ist. Zugelassen sind nur die in § 108 SGB V genannten Krankenhäuser, also
Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser oder Krankenhäuser mit einem Versorgungsvertrag. Die "Klinik Sanssouci" in
Potsdam gehört unstreitig nicht zu diesen Häusern. Deshalb ist die Erbringung der Krankenhausbehandlung als
Sachleistung in dieser Privatklinik nicht möglich.
Dem Kläger steht auch ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 SGB V nicht zu. Dies wäre gemäß § 13 Abs. 1
SGB V nur dann möglich, wenn eine Kostenerstattung für diesen Fall gesetzlich vorgesehen wäre. Da
Krankenhausbehandlung grundsätzlich als Sachleistung zu erbringen ist, kommt die Kostenerstattung nur über die
gesetzliche Ausnahmevorschrift des § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht, nämlich dann, wenn die Krankenkasse eine
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.
Der Anspruch des Klägers folgt nicht daraus, dass die Beklagte die Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Die
beim Kläger erforderliche Operation mag "unaufschiebbar" in Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V sein, die Beklagte ist
jedoch in der Lage, sie rechtzeitig nach anerkannten wissenschaftlichen Methoden zu erbringen. § 107 Abs. 1 Nr. 2
SGB V setzt für Krankenhäuser im Sinne des SGB V voraus, dass sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher
Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische
Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten. Die Stellung eines Krankenhauses
nach § 108 SGB V belegt in Verbindung mit § 1 Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dass dadurch die
bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern gedeckt ist, und beinhaltet
zugleich, dass diese Einrichtungen grundsätzlich Leistungen nach dem anerkannten Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse erbringen. Insoweit folgt bereits aus der Benennung des St. Markus-Krankenhauses in Frankfurt (Main)
und dessen Bereitschaft, die Leistung zu erbringen, dass die Beklagte rechtzeitig leisten kann.
Die Beklagte hat einen - die Klinik Sanssouci betreffenden - Leistungsanspruch des Klägers auch nicht zu Unrecht
abgelehnt. Sie war seit ihrem Bescheid vom 22. Februar 1999 und ist auch weiterhin bereit, die Leistung zu erbringen.
Der Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 SGB V ist dabei nicht in jedem Fall schon dann ausgeschlossen,
wenn die Sachleistung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus erfolgen soll (BSG, Urteil vom 24. September 1996,
Az.: B 1 RK 33/95, BSGE 79, 125, 126). Kostenerstattung für eine notwendige Sachleistung, die in einem nicht
zugelassenen Krankenhaus erbracht wird, kommt auch dann in Betracht, wenn die Sachleistung durch zugelassene
Leistungserbringer nicht unter zumutbaren Bedingungen möglich ist (BSG, Urteil vom 24. September 1996, a. a. O.,
S. 127, BSG, Urteil vom 25. September 2000, Az.: B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Bei Vorliegen solcher
"Versorgungslücken" oder einem "Systemversagen" besteht der Anspruch auf Gewährung der Sachleistung bzw.
Kostenerstattung auch für Leistungen nicht zugelassener Leistungserbringer (BSG, Urteil vom 16. September 1997,
Az.: 1 RK 32/95, BSGE 81, 73 - 85).
Ein Systemversagen bzw. eine Versorgungslücke liegt nicht vor. Die Beklagte kann dem Kläger die geschuldete
Leistung in einem zugelassenen Krankenhaus erbringen. Sie schuldet gemäß §§ 2 Abs.1, 12 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB
V die Krankenhausbehandlung, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen
nicht überschreitet. Die Krankenhausbehandlung muss dabei alle Leistungen umfassen, die im Einzelfall nach Art und
Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs.
1 Satz 3 SGB V). Nicht geschuldet ist die geeignetste und wirksamste Leistung, wenn eine qualitativ oder auch
quantitativ geringere Leistung ausreichend und zweckmäßig ist (Kiesling in: Krauskopf, § 12 Anm. 8; Igl in: GK - SGB
V, § 12 Anm. 24 - 27 ), ein Anspruch auf optimale Versorgung besteht nicht (BSG, Urteil vom 16. Juni 1999, Az.: B 1
KR 4/98 R). Von daher hätte selbst ein herausragender Ruf des vom Kläger in Aussicht genommenen Operateurs
keinen Einfluss auf seinen Anspruch, denn "Spitzenmedizin" bildet nicht den Maßstab für die Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung, die nur eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung ihrer Versicherten
schuldet, wobei auf eine darüber hinausgehende "optimale" Versorgung kein Anspruch besteht (BSG SozR 3-2500 §
18 Nr. 4).
Ausreichend ist eine Leistung, die nach Art und Umfang genügt, um die jeweilige Zielsetzung der Leistung zu
erreichen (LSG Nds., Urteil vom 21. Oktober 1998, Az.: L 4 KR 81/97). Notwendig sind die Maßnahmen, die zur
Erreichung des Behandlungsziels, im Falle des Klägers eine Krankenbehandlung im Krankenhaus zur Linderung von
Krankheitsbeschwerden (§ 27 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V) unentbehrlich oder unvermeidlich
sind. Dabei wird das Maß der Notwendigkeit hauptsächlich durch den medizinischen Zweck der Leistung bestimmt.
Die Beklagte kann nach Überzeugung des Senats auf der Grundlage des Gutachtens des Dr. Dr. B. und der
Ausführungen des Sachverständigen Dr. E. die für den Kläger notwendige Sachleistung, nämlich die
geschlechtsanpassende Operation Frau zum Mann wie sie von der Klinik Sanssouci in den zur Gerichtsakte
gereichten Unterlagen beschrieben ist, im Vertragskrankenhaus St. Markus-Krankenhaus Frankfurt/Main erbringen.
Bei der Prüfung der Notwendigkeit der Sachleistung ist in erster Linie von der von dem Kläger begehrten
Geschlechtsanpassung und nicht vordergründig von der Operationsmethode, auf die der Kläger grundsätzlich wohl
auch Anspruch hätte ( BSG, Urteil vom 27. April 1989, Az.: 9 RV 9/88, SozR 3100 § 18 Nr. 11), auszugehen. Sowohl
Dr. Dr. B. als auch Dr. E. haben angegeben, dass in der Klinik St. Markus in Frankfurt/Main eine
geschlechtsanpassende Operation Frau zum Mann durchgeführt werden kann, wobei in diesem Vertragskrankenhaus
ebenfalls die Sachleistung mit der von dem Kläger gewünschten Operationsmethode durchgeführt wird. Bei der
geschlechtsanpassenden Operation ist insbesondere die Schaffung eines Penoidaufbaus vorgesehen, was sowohl in
der Klinik Sanssouci in Potsdam als auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main durchgeführt wird, wobei dies
in beiden Krankenhäusern mit der Unterarmlappenmethode erfolgt. Auch aus dem (im Verfahren S 7 KR 6/99 – L 4 KR
37/01 in Auszügen überreichten) Gutachten des Prof. Dr. P., das dieser im Auftrag des Sozialgerichts Hamburg
erstattet hatte, geht hervor, dass im Klinikum St. Markus Frankfurt/Main die Unterarmlappenmethode angewandt wird.
Der dort angeführte Operateur Prof. Dr. S. ist im St. Markus-Krankenhaus Frankfurt/Main tätig.
Soweit der Kläger geltend macht, nur in der Klinik Sanssouci würden befriedigende Operationsergebnisse erzielt, der
Qualitätsanspruch der Vertragshäuser sei in Frage gestellt, weshalb er nur in Potsdam Ängste über eventuelle Risiken
in Kauf nehmen könne, kann dies eine Verpflichtung der Beklagten zur Kostenübernahme im Hinblick auf die
Ausführungen des Dr. E. und des Dr. Dr. B. nicht auslösen. Dr. E. hat in Kenntnis der in der Klinik Sanssouci
Potsdam beabsichtigten Operation ausgeführt, dass auch in der Klinik St. Markus und von ihm diese Operation
durchgeführt werde. Lediglich bei der Schaffung der Harnröhre komme es zu einem Unterschied im Ergebnis, da
wegen der unterschiedlichen Länge der Harnröhre (bei den Konstruktionen im Krankenhaus St. Markus in
Frankfurt/Main sind die Harnröhren länger) mehr Material vom Unterarm verwendet werden müsse. Hiernach ist nicht
erwiesen, dass im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt Main der Penoidaufbau nicht alle Funktionen erbringt, die
erforderlich sind. Es mag sein, dass bei Schaffung eines kleineren Penoidaufbaus in der Klinik Sanssouci in
Potsdam, worauf auch Dr. E. hingewiesen hat, möglicherweise für den Kläger nach seiner Empfindung ästhetischere
Ergebnisse geschaffen werden. Dass aber nach Operationen im Krankenhaus St. Markus in Frankfurt/Main nur
unästhetische oder nur nicht der ärztlichen Kunst entsprechende Ergebnisse erzielt werden, ist nach Auffassung des
Senats keinesfalls belegt. Es ergibt sich insbesondere auch nicht aus den Auszügen aus dem Gutachten des Prof.
Dr. P ... Die Beschreibung der Operationsergebnisse mit Komplikationsraten des St. Markus-Krankenhauses
Frankfurt/Main (Bl. 125 der Gerichtsakte, Seite 10 des Gutachtens) entspricht im Wesentlichen der Darstellung des
Dr. E. hinsichtlich der Komplikationsrate. Die Infektionsrate wird mit 20 v. H. angegeben, es werden auch
Komplikationen durch Fistelbildungen wiedergegeben. Die weiteren Ausführungen des Prof. Dr. P. zu Ergebnissen des
Kranhauses St. Markus in Frankfurt/Main beziehen sich auf von ihm offenbar persönlich begutachtete
Operationsergebnisse (Seite 14 des Gutachtens). Dabei zeigt die Darstellung des Prof. Dr. P. ("was ich zu sehen
bekommen habe, war einfach zu monströs", "[ ...] fand diese Penisse [ ...] zu schmächtig") eine sehr subjektive Sicht
des Gutachters, die über die objektive Qualität der Operationsergebnisse, insbesondere deren Funktionalität wenig
aussagt.
Das Krankenhaus St. Markus in Frankfurt/Main unterliegt, anders als die Klinik Sanssouci in Potsdam, als
zugelassenes Krankenhaus gemäß § 113 SGB V einer Qualitätskontrolle. Allein daraus kann zwar nicht der Schluss
gezogen werden, dass in jedem Falle in einem Vertragskrankenhaus auch dem medizinischen Standard
entsprechende Operationen durchgeführt werden. Aus der Stellungnahme des AOK Landesverbandes Hessen vom
04. November 1999, als Vertragspartner des St. Markus-Krankenhauses Frankfurt/Main in die Qualitätskontrolle
eingebunden, geht hervor, dass nur ein erfolgloser Regress angestrengt worden ist und nur eine erforderliche
Nachbehandlung bekannt geworden ist. Schwerwiegende Komplikationen dürften dem Vertragspartner wohl bekannt
werden. Wie von Dr. Dr. B. bemängelt, liegen keine verlässlichen Dokumentationen über die Operationserfolge der
Klinik Sanssouci Potsdam vor. Für die Klinik St. Markus in Frankfurt/Main liegen hingegen Angaben vor, auf die auch
Dr. Dr. B. und auch Prof. Dr. P. Bezug nimmt. Auch der Sachverständige Dr. E. verweist auf eine durchgeführte
Studie und auf aufgetretene Komplikationen bei durchgeführten Operationen. Die Komplikationsrate von 20 v. H., die
der Sachverständige angibt, erscheint angesichts einer weltweiten Komplikationsrate von 50 v. H. bis 80 v. H. bei
geschlechtsanpassenden Operationen vertretbar, zumal bei der Angabe der Komplikationsrate von 20 v. H. alle
Komplikationen, also auch leichte Komplikationen wie Fistelbildungen, die auch von der Klinik Sanssouci angegeben
werden, enthalten sind. So werden von dem Klinikleiter der Klinik Sanssouci Potsdam, Dr. med. K., 1999 Fistelbildung
bei 15 bis 20 v. H. der Operierten angegeben, so dass hier keine gravierende Abweichung zu den Ergebnissen des
Krankenhauses St. Markus Frankfurt/Main erkannt werden kann.
Der Kläger hat Einzelbeispiele dargelegt und dafür auch Zeugenbeweis angeboten; diese Einzelergebnisse wären ihm
nicht zumutbar. Der Senat unterstellt, dass die Schilderungen des Klägers über unzulängliche Operationsergebnisse
zutreffend sind und kann deshalb auf die Vernehmung der Zeugen verzichten. Den Zeugen hat der Kläger
offensichtlich in Selbsthilfegruppen kennen gelernt, wobei Prof. Dr. P. auf Seite 10 des eingereichten
Gutachtenauszuges darauf hingewiesen hat, dass dort "häufig ... gerade die unzufriedenen Patienten ... dort ihre
lehrreichen Erfahrungen zu Protokoll geben". Einzelbeispiele führen jedoch nicht zu der Annahme, dass eine
ausreichende und zumutbare Versorgung des Klägers nicht sichergestellt ist. Nach Aussage des Sachverständigen
Dr. E. sind bis zum Zeitpunkt seiner Vernehmung 49 geschlechtsanpassende Operationen nach der
Unterarmlappenmethode durchgeführt worden. Die vom Kläger erwähnten Leidenswege benannter Zeugen bestätigen
die Darstellung des Sachverständigen Dr. E., dass es bei Operationen zu Komplikationen gekommen ist. Es widerlegt
nicht die Annahme, dass die überwiegende Mehrzahl der Operationen ohne schwere Komplikationen verlaufen ist und
ist auch nicht geeignet die Annahme zu begründen, dass von Vornherein eine ausreichende und zumutbare
Versorgung in Anwendung der Unterarmlappenmethode nicht gewährleistet ist. Der vom Kläger angeführte Gutachter
Prof. Dr. P. kommt in seinem Gutachten zwar zu der Feststellung, dass die beste Behandlungsmethode in Potsdam
(Sanssouci Klinik) zur Verfügung steht. Die für einen Anspruch des Klägers relevante Frage danach, ob eine
Möglichkeit der ausreichenden Versorgung in einem Vertragskrankenhaus bestehe, bejaht der Gutachter aber auch im
Hinblick auf die Versorgung im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main (Seite 13 des Gutachtens). Ebenfalls wird
dieses von dem Gutachter Dr. Dr. B. bejaht.
Sofern der Kläger vorträgt, dass er in der Klinik Sanssouci die beste Versorgung bekommen könnte, geht auch der
Senat davon aus, dass die Ergebnisse in Potsdam nach den Erkenntnissen des MDK in dem Gutachten im
Verwaltungsverfahren, den Ausführungen des Dr. E. und den Ausführungen des Prof. Dr. P. sehr gut sind. Eine
Beschreibung der Operationsmethode und Ergebnisse des Klinikleiters lag dem Gutachter P. offenbar vor. Der hohe
Standard der Versorgung in der Klinik Sanssouci, den auch der Senat unterstellt, mag Grund für die Empfehlungen
des Prof. Dr. P. sein, eine Operation dort durchführen zu lassen. Bei Gewährleistung einer ausreichenden und
zumutbaren Versorgung in einem Vertragskrankenhaus führt dieses aber nicht zu einem gesetzlichen Anspruch auf
Versorgung dort.
Auch sind dem Kläger die von Dr. E. geschilderten Operationsbedingungen im Rahmen der von der gesetzlichen
Krankenversicherung zu erbringenden "ausreichenden" Versorgung zumutbar. Die geschlechtsanpassende Operation
in der Klinik Sanssouci in Potsdam erfolgt nach der mit den in der Gerichtsakte enthaltenen Beschreibungen der Klinik
in zwei Operationsschritten. In einem ersten Schritt werden Brust, Gebärmutter und Vagina entfernt und es erfolgt der
Penoidaufbau mit Harnröhre. In einem zweiten Operationsschritt erfolgt die Implantation der Erektionsprothese und der
Hoden. Auch im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main sind zur vollständigen Geschlechtsanpassung zwei
Operationen, nämlich der Penoidaufbau und die Einsetzung des Implantats notwendig, wobei der Kläger allerdings auf
das Implantat verzichten will. Auch hinsichtlich der Krankenhausverweildauer ergibt sich im Vergleich zur in der Klinik
Sanssouci in Potsdam geplanten Maßnahme bei den im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main durchgeführten
Operationen keine wesentliche Abweichung. Der Klinikaufenthalt wird von der Klinik Sanssouci in Potsdam für eine
geschlechtsanpassende Operation mit ca. 14 bis 16 Tagen angegeben, für das St. Markus-Krankenhaus in
Frankfurt/Main wird die Verweildauer von Dr. E. mit ca. drei bis vier Wochen angegeben. Ebenfalls bei der zu
erwartenden Arbeitsunfähigkeit nach der Operation kommt es nicht zu gravierenden - unzumutbaren - Abweichungen.
Die Arbeitsunfähigkeit für die im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main durchgeführten Operationen wird mit fünf
bis sechs Wochen, von der Klinik Sanssouci in Potsdam wird angegeben, dass die Patienten sechs Wochen nach der
Operation ihre Arbeit wieder aufnehmen könnten. Auch hinsichtlich des zeitlichen Umfanges der Operationen im St.
Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main und der Klinik Sanssouci in Potsdam ergeben sich keine Anhaltspunkte für
eine Unzumutbarkeit einer Operation zur Geschlechtsanpassung im St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main.
Selbst wenn die so genannte "all in one"-Methode in der Klinik St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt/Main nicht
durchgeführt werden sollte, wird auch nach den Unterlagen der Klinik Sanssouci die Operation lediglich
"vorzugsweise" - also nicht zwingend - in einer Operation durchgeführt, was jedenfalls vom Zustand des Patienten
abhängen dürfte.
Die vom Kläger dagegen vorgetragenen weiteren Argumente führen zu keinem anderen Ergebnis.
Soweit der Kläger sich darauf bezieht, das mit ihm im St. Markus-Krankenhaus durchgeführte Vorgespräch sei
unbefriedigend verlaufen, begründet dies allein keinen Anspruch auf Behandlung in der Klinik Sanssouci in Potsdam,
denn insoweit hat die Beklagte noch ein anderes Krankenhaus - in München - benannt. Selbst wenn auch dort ein
unbefriedigendes Vorgespräch stattgefunden hätte, bestünde ein Anspruch auf Behandlung in einem
nichtzugelassenen Krankenhaus allenfalls dann, wenn der Kläger bei der Beklagten erfolglos nach einem weiteren
zugelassenen Krankenhaus gefragt hätte.
Zudem reicht die bloße Behauptung eines unbefriedigenden Vorgesprächs nicht aus, Zweifel an der Qualität der
Versorgung durch ein zugelassenes Krankenhaus zu begründen, zumal der Kläger nach eigenem Vortrag schon
vorher bei einer Tagung Betroffener war, die eine negative Beeinflussung für diese Klinik bzw. umgekehrt eine positive
Beeinflussung für die "Klinik Sanssouci" in Potsdam eröffnet haben könnte.
Sollte im Vorgespräch bei dem St. Markus-Krankenhaus in Frankfurt (Main) nur eine dem Kläger nicht akzeptabel
erscheinende Behandlungsmethode angeboten worden sein (Leistenlappenmethode), steht dies im Widerspruch dazu,
dass der Sachverständige Dr. E. angegeben hat, er benenne in Vorgesprächen beide Methoden. Der Kläger hat
jedenfalls nicht vorgetragen, er habe ausdrücklich dort diese Operationsmethode gewünscht und dies sei verweigert
worden.
Der Hinweis des Klägers darauf, dass ihn die Ortsnähe der Operation in Potsdam weniger belasten würde, kann nicht
zur Begründung seines Anspruchs auf Operation in einem nicht zugelassenen Krankenhaus führen. Insoweit belegen
auch die vorgelegten Stellungnahmen seiner behandelnden Ärztin und des Sozialpsychiatrischen Dienstes nur, dass
die psychische Situation des Klägers eine zügige Entscheidung und damit baldige Operation bedingt. Es wird
jedenfalls nicht ersichtlich, dass eine besondere psychische Situation eine Operation außerhalb des näheren
Wohnbereichs unzumutbar erscheinen lassen könnte.
Einer Belastung durch "Reisestrapazen" könnte ohne weiteres dadurch Rechnung getragen werden, dass am Ort der
Operation zuvor eine entsprechende Erholungsphase eingeräumt werden könnte. Weder sind besondere "Strapazen"
einer Reise von Kleinmachnow nach Frankfurt (Main) ersichtlich noch dürfte die Operation unmittelbar nach der
Ankunft dort durchgeführt werden. Besonderheiten ergeben sich insoweit auch nicht aus dem vom Kläger vorgelegten
Bescheid des Versorgungsamtes mit einem Grad der Behinderung von 80 v. H. Der Kläger dürfte zwar entsprechend
dem Merkzeichen "G" in seiner Beweglichkeit im Straßenverkehr eingeschränkt sein, dem könnte jedoch durch
entsprechende Transportmittel, für die die Beklagte einzustehen hätte - § 60 SGB V -, begegnet werden.
Es ist im Übrigen reiner Zufall, dass der Kläger ortsnah wohnt; ein anderer Betroffener - etwa aus Frankfurt/Main-
müsste umgekehrt im Falle einer Operation in der "Klinik Sanssouci" in Potsdam dieselbe Anreise bewältigen. Ohne
dass der Senat dem weiter nachzugehen hat, steht nach den Ausführungen des Sozialgerichts zudem eine ebenfalls
ortsnahe Operationsmöglichkeit in Berlin zur Verfügung.
Die Berufung konnte keinen Erfolg haben und war mit der Kostenfolge aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
zurückzuweisen.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).