Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 7 KA 84/06

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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 7.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 KA 84/06
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 85 Abs 4 SGB 5, § 72 Abs 2
SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, Art 3
GG, Art 12 GG
Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen
Vereinigung zur Sicherstellung der angemessenen Vergütung
vertragsärztlicher Leistungen
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. September
2005 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung in dem Quartal
III/2000.
Der Kläger nimmt seit dem 1. Oktober 1991 als Facharzt für Innere Medizin mit dem
Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde in Berlin-Weißensee an der
vertragsärztlichen Versorgung teil. Nach einer Vorstandsentscheidung der Beklagten
vom 10. September 1997 wird er der Fachgruppe der Pneumologen zugeordnet.
Für das Quartal III/2000 rechnete der Kläger insgesamt 926 Behandlungsfälle ab und
forderte 1.408.515 Punkte an, die u.a. wie folgt begrenzt wurden:
Es ergaben sich eine Honorargutschrift in Höhe von 66.808,74 DM. Der individuelle
Mischpunktwert für alle Fachgruppenleistungen betrug bezogen auf die Primärkassen
4,214 Dpf. und bezogen auf die Ersatzkassen 5,653 Dpf.
Gegen den Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal III/2000 legte der Kläger am 14.
März 2001 Widerspruch ein, mit dem er die angemessene Vergütung aller von ihm
erbrachten Leistungen begehrte. Der Fallwert sei im Vergleich zu 1999, als er 98,12 DM
betrug, um 27 % gesunken. Der Anstieg der Fallzahlen um 117 Fälle sei nicht durch die
Fachgruppe initiiert, da der überwiegende Teil der Behandlungsfälle auf Überweisungen
basiere.
Mit Bescheid vom 29. November 2001 erfolgte für das Quartal III/2000 eine
Nachvergütung in Höhe von 6.346,40 DM.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 2002 als
unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus: Nach § 10 c Abs. 7 Nr. 1 des ab
dem 1. Januar 2000 geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) würden die bis 30.
Juni 1997 im EBM geltenden Teilbudgets über den 1. Juli 1997 weitergeführt. Die
Auszahlungspunktwerte für die Fachgruppe der Pneumologen seien nach § 10 c Abs. 8
S. 2 HVM für jede Praxis gesondert zu berechnen. Dazu werde zunächst der
rechnerische Punktwert ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge in Höhe von 1.250
Punkten je Fall seien diese Punkte mit diesem Punktwert, der um 10 % erhöht werde, zu
vergüten. Die restlichen Punkte würden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem
noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und
der restlichen noch zu vergütenden ergebe.
Diese Regelungen seien nicht zu beanstanden. Die Aufteilung der Gesamtvergütung in
auf einzelne Fachgruppen entfallende Kontingente sei nach der Rechtsprechung
zulässig, um das Risiko einer Leistungsmengenausweitung und damit Honorarminderung
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zulässig, um das Risiko einer Leistungsmengenausweitung und damit Honorarminderung
in der jeweiligen Fachgruppe zu belassen und daher die Abwälzung auf die Gesamtheit
der Mitglieder der KV auszuschließen. Auch die Bildung von Teilbudgets mit
unterschiedlich hoher Vergütung sei zulässig. Eine Reaktionspflicht wegen dauerhaften
und erheblichen Punktwertverfalls, der deutlich stärker sei als bei dem größten Teil der
sonstigen zu vergütenden Leistungen, bestehe nicht. Denn der Punktwert der aus dem
Honorartopf vergüteten Leistungen sei nicht 15 % oder mehr niedriger als der Punktwert
für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Der durchschnittliche Punktwert aller
budgetierten Fachgruppen betrage nämlich im Quartal III/2000 bei den Ersatzkassen
5,441 Dpf. und bei den Primärkassen 4,557 Dpf. Dass der Auszahlungspunktwert der
meisten anderen Fachgruppen höher als der der Pneumologen ist, sei darauf
zurückzuführen, dass die zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets zu einer
Punktwertstabilisierung geführt hätten, während er bei der Fachgruppe der
Pneumologen, für die keine Praxisbudgets bestehen, floate. Es hätten darüber hinaus
auch nicht andere als selbstverschuldete Leistungsausweitungen nachweisbar zu dem
Punktwertverfall geführt. Soweit sich der Kläger darauf berufe, die Fallzahlen seien
erheblich gestiegen, greife dies nicht durch. Unterschiede in der Fallzahlentwicklung
seien nicht sofort zu berücksichtigen, da dies ansonsten Versuche begünstige, über die
Beeinflussung des Patientenaufkommens auf die Verteilung der Gesamtvergütung
einzuwirken, sondern nur dann, wenn es sich um wesentliche Veränderungen im
Vergleich zum Ausgangsquartal oder um länger andauernde, mindestens über ein Jahr
anhaltende Entwicklung handele. Wesentlich sei sie, wenn sich das Patientenaufkommen
um mindestens 10 % im Vergleich zum Ausgangsquartal verändert habe und sich
entsprechende Entwicklungen bei den übrigen Arztgruppen nicht ergeben hätten. Dabei
dürften nur die objektiven Veränderungen der Zusammensetzung des Patientengutes
berücksichtigt werden. Bei Vergleich der Entwicklungen der Fallzahlen in den
unterschiedlichen Fachbereichen und der Anzahl der Mitglieder könne nicht davon
ausgegangen werden, dass der Anstieg der abgerechneten Fälle bei der Fachgruppe der
Pneumologen im wesentlichen nicht auf eine Verlagerung hausärztlicher Fälle in den
fachärztlich-pneumologischen Bereich zurückzuführen ist. Zwar sei bei den
Pneumologen die durchschnittliche Fallzahl im Vergleich der Jahre 1997 und 2000 um
fast 26 % gestiegen. Jedoch seien die Fallzahlen auch bei anderen Fachgruppen
gestiegen. Insgesamt sei die Zahl der abgerechneten Fälle um 5,81 % gestiegen. Der
Anteil der Fachgruppe der Pneumologen an der Gesamtvergütung sei im Vergleich der
Jahre 1997 und 2000 um 27,10 % gesteigert worden. Dagegen habe sich die
Gesamtvergütung nur um 4,24 % erhöht. Damit sei die Beklagte ihrer Beobachtungs-
und Reaktionspflicht nachgekommen. Das Absinken des Punktwertes und dadurch der
Höhe der durchschnittlichen Honorargutschrift je Fall bei der Fachgruppe der
Pneumologen um beinahe 20 v.H. habe – wie bei anderen Fachgruppen auch – seinen
Grund in der Budgetierung der Gesamtvergütung, der Abwanderung der GKV-Mitglieder
in die Private Krankenversicherung und der Abwanderung von Versicherten zu Kassen
mit niedriger Kopfpauschale.
Das Sozialgericht hat die hiergegen gerichtete Klage mit Urteil vom 28. September 2005
abgewiesen und ist der Argumentation des Widerspruchsbescheides gefolgt.
Gegen das ihm am 22. März 2006 zugestellte Urteil hat der Kläger am 24. April 2006
Berufung eingelegt. Er rügt, das Urteil sei nicht binnen fünf Monaten nach Verkündung
schriftlich niedergelegt und von der Richterin unterschrieben der Geschäftsstelle
übergeben worden.
Zur Sache bringt er vor: Die Bildung von speziellen fachgruppenbezogenen
Honorarkontingenten nach § 9 Abs. 4, § 10 C Abs. 4 HVM sei nicht zulässig. Es fehle an
einer sachlichen Rechtfertigung hierfür. Das Absinken des Punktwertes beruhe nicht auf
einer selbst verursachten Mengenausweitung der Pneumologen. Die Fallzahlen seien im
Vergleich der Quartale III/99 und III/2000 in der Fachgruppe insgesamt um 9,26 % und
pro Arzt um 15,20% auf Grund von Überweisungen erheblich gestiegen, da
pneumologische Erkrankungen in der Bevölkerung überdurchschnittlich zugenommen
hätten. Demgegenüber seien die Fallzahlen bezogen auf alle Fachgruppen lediglich um
2,64 % gestiegen und die Fallzahlen pro Arzt sogar um 1,18 % gesunken. Die
Steigerungen seien bereits für sich genommen so hoch, dass es sich nicht um selbst
verursachte Mengenausweitungen handeln könne. Die Regelung sei eine nicht
verhältnismäßige Berufsausübungsregelung, da die Honorare nicht mehr kostendeckend
seien. Die Honorare für Pneumologen seien im Vergleich zu denen anderer Fachgruppen
stärker gesunken und zwar um 24,33 %; ihr Anteil an der Gesamtvergütung sei im
Vergleich der Quartale III/99 und III/2000 um 13,39 % gesunken. Obwohl 5.000 Patienten
mehr behandelt worden seien als im Vergleichsquartal, sei die Gesamtvergütung der
Fachgruppe um 800.000,- DM gesunken. Auch die Fallwerte seien überdurchschnittlich,
nämlich um 21,6 % gesunken, während bei den Fachgruppen insgesamt der Fallwert
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nämlich um 21,6 % gesunken, während bei den Fachgruppen insgesamt der Fallwert
lediglich um 4,52 % gesunken sei. Darüber hinaus sei eine Korrektur erforderlich
gewesen, weil der Punktwert um mehr als 15 % niedriger liege als der
Durchschnittspunktwert aller Fachgruppen. Der durchschnittliche Punktwert der
Fachärzte betrage 4,851 Dpf. (Primärkassen) und 6,549 Dpf. (Ersatzkassen), während
die durchschnittlichen Punktwerte bei den Pneumologen 4,117 Dpf. (Primärkassen) und
5,279 Dpf. (Ersatzkassen) betrügen. Letztendlich komme es nicht auf einen Vergleich
zwischen den Honoraren des Klägers und denen seiner Fachgruppe an, da es um die
rechtswidrige Honorarverteilung für die gesamte Fachgruppe der Pneumologen gehen.
§ 10c Nr. 7 HVM sei unwirksam, weil die darin nach Auffassung des Bundessozialgerichts
(BSG) vorgenommene „Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen“ dem EBM
vorbehalten sei. § 10 a HVM stelle außerdem eine verfassungswidrige
Berufsausübungsregelung dar: Diese Budgetierungsregelung sei unzumutbar, weil der
Kläger über Jahre einer Kürzungsregelung unterworfen werde, die weder für seine
Fachgruppe konzipiert noch auf Dauer angelegt gewesen sei. Sie sei auch
unverhältnismäßig, weil die Abstaffelungsgrenze bei Praxisneugründungen zu niedrig
angesetzt sei, keine ausreichenden Ausnahmeregelungen bzw. Härteklauseln
vorgesehen seien und Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt werden dürften.
Sachwidrig sei es, dass kein Bezug zu den Ausnahmen hergestellt werde, die zuvor
ausdrücklich in der „Vereinbarung der Spitzenverbände und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM“ vom 7. August 1996
(DÄBl. 1996, A-2818) vorgesehen waren. Im Übrigen seien auch die dort genannten
Ausnahmen nicht ausreichend.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. September 2005 aufzuheben und die
Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides für das Quartal III/00 in der Fassung
des Nachvergütungsbescheides vom 29. November 2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2002 zu verpflichten, ihn unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie führt aus, es habe zwar gewisse Schwankungen bei den Honoraren der Pneumologen
gegeben; diese seien aber u.a. Folge der gesetzlich vorgesehenen Trennung der
Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Vergütungsanteil.
Bei anderen Fachgruppen sei zudem ein Absinken der Honorare dadurch kompensiert
worden, dass die Krankenkasse zusätzlich zu dem budgetierten Teil der
Gesamtvergütung bestimmte Leistungen, wie z.B. ambulante Operationen, zusätzlich
vergütet hätten. Auch sei zu beachten, dass die Vergütungen auch Sachkosten
enthielten. Eine Reaktionspflicht wegen Absinkens des Punktwertes habe nicht
bestanden. Zum einen werden die Pneumologen nicht nur auf Anforderung bzw.
Überweisung tätig, so dass eine selbst verursachte Mengenausweitung möglich sei. Zum
anderen habe die Abweichung des Punktwertes für Pneumologen vom Punktwert für den
größten Teil der sonstigen Leistungen nicht 15 % betragen. Der durchschnittliche
Punktwert aller Fachgruppen in Höhe von sei nicht heranzuziehen, da dieser künstlich
stabilisiert worden sei. Denn er beruhe auf der Budgetierung von Fachgruppen unter
Inkaufnahme des Verzichts der Honorierung erbrachter Leistungen. Stelle man den
Punktwerten der Pneumologen die fachärztlichen Mischpunktwerte vor Budgetierung
gegenüber, so ergebe sich keine erhebliche Unterschreitung.
Sie verweist weiterhin auf folgenden Vergleich der Abrechnungsdaten des Klägers mit
seiner Fachgruppe:
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren
Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie die beigezogene
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung
waren.
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Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.
Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach
verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.
Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen
festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der
Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige
Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine
unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85
Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).
Die die Fachgruppe der Pneumologen betreffenden Honorarbegrenzungsregelungen der
HVM des streitgegenständlichen Quartals sind an diesen gesetzlichen Vorgaben des §
85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit,
der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu
messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung
muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender
finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil vom 20. Oktober
2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).
1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den
Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II
galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen
Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten
Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und
Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der
Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur
Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 - aufgeteilt in
Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)
Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum aufgeteilt, u.a. in
folgende Leistungsbereiche:
Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils
(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte
Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der
Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der
danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr
1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt
(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden
(Abs. 5).
Für Lungenärzte (Leistungsbereich F 5.10) trafen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM folgende
Sonderregelungen:
(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen
Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den
1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die
Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit
dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.
Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem
Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches
vergütet.
(8) Bei der Vergütung der Leistungen des Bereiches F5.10 (Lungenärzte) tritt
folgende Regelung in Kraft:
Zunächst wird für die Fachgruppe der Lungenärzte der rechnerische Punktwert
ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge je Fall in Höhe von 1.250 Pkt. werden diese
Punkte mit dem nach Satz 1 ermittelten rechnerischen Wert, der um 10 % erhöht wird,
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Punkte mit dem nach Satz 1 ermittelten rechnerischen Wert, der um 10 % erhöht wird,
vergütet.
Die restlichen Punkte werden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem
noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und
der restlichen noch zu vergütenden Punktmenge ergibt.
Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende
Regelungen:
5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten
Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum
31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit
Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige
arztgruppenbezogene Teilbudgets.
5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem
Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets
aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind
Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,
Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle
eingeschlossen.
5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996
5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,
17, 18, 42, 44 und 851.
5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.
Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende
arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:
2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in
der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.
a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen
Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte
Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.
2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM
gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu
beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage
des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §
87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum
in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen
der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7
m.w.N).
b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in dem der Honorierung der streitigen Quartale zu
Grunde zu legenden HVM beachtet. Entgegen dem Vorbringen der Klägerseite
verstoßen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM in der für das streitgegenständliche Quartal
geltenden Fassung nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen § 85
Abs. 4 SGB V.
aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung
ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht
budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März
2000, Az.: B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher
Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft
ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde
Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der
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vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der
Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst
werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang
unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der
Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85
Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem
hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt
begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85
Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter
Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten
Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum
zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn
bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von
den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz
zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des
Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus
arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da
aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten
Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein
maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli
1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche
zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene
eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch
innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli
1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das
BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85
Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,
SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die
Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.
Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).
bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997
budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es
begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte
Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht
als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die
Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält
weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der
Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft
getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als
Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der
Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,
veröffentlicht in Juris).
cc) Soweit die Klägerseite in diesem Zusammenhang die Unwirksamkeit von § 10 C HVM
insgesamt wegen des unzulässigen Budgetierungseffekts geltend macht, überzeugt dies
schon deswegen nicht, weil wegen des gleichwohl nach § 9 Abs. 4 HVM (Leistungsbereich
F 5.10) vorhandenen Honorartopfes die Alternative zu dieser Mengenbegrenzung nur in
der Vergütung aller von der Fachgruppe der Pneumologen angeforderten Leistungen bei
floatendem Punktwert bestehen kann und diese Alternative keinerlei Gewähr einer
insgesamt höheren Vergütung bietet.
dd) Die Beklagte war auch nicht gehalten, die nunmehr in § 10 C HVM geregelten
Teilbudgetierungen im Einzelnen aufzuführen. Sie konnte vielmehr auf den EBM 1996
verweisen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, veröffentlicht in
Juris).
c) Dem Kläger steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden
Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen
ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der
Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend
dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer
erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei
einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind
(hierzu unter cc).
Der Schutz des Art. 12 GG umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf
Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346).
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Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346).
Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage
eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des § 72 Abs. 2 und des § 85
Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen
der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3 SGB V enthält Vorgaben für die
Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser Aufgabe an die dort
genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die
KVen und die Krankenkassenverbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V
("im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses" bzw. früher: des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen.
Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie müssen zum einen eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein
anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen
für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U.
bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens
diesen beiden Zielen zugleich in vollem Umfang gerecht zu werden, können es
notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen.
Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten
verschiedener Institutionen vorgesehen. Die Festlegung der Angemessenheit einer
Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V -
Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der abrechenbaren Leistungen),
Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung der Gesamtvergütungen) und
KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93,
258).
aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung
angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung
einer ordnungsgemäßen Versorgung ist – erst – dann nicht mehr verhältnismäßig (mit
der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung
aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem – fachlichen und/oder
örtlichen – Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,
vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit
der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).
Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerseite angeführten
Honorarrückgänge die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich
der Pneumologie gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Weder hat sich feststellen
lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf
pneumologischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre, noch
ergibt sich aus den o.g. Einkommensstatistiken, dass die Einnahme-/ Ausgabesituation
für Pneumologen problematisch geworden sein könnte.
Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken ergaben sich folgende
Honorargutschriften (in DM):
Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe des Klägers bewegen sich damit zwar
unterhalb der Honorare für die sonstigen fachärztlichen Internisten, überschreiten aber
zugleich die durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte deutlich. Dem lässt sich nicht
entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur
geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt
würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten – für eine weitere
Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher
Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial – geringer als im Durchschnitt
aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:
(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)
Dies führte z.B. für das Jahr 2001 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 168.016,27
DM (85.905,36 €) in der Fachgruppe des Klägers, sodass das im EBM vom 1. Juli 1997
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DM (85.905,36 €) in der Fachgruppe des Klägers, sodass das im EBM vom 1. Juli 1997
kalkulierten Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je Arzt (vgl. BSG, Urteile vom
20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R,
beide veröffentlicht in Juris) um ca. 22 % übertroffen wurde. Dass sich die
Honorarsituation der Pneumologen im Vergleich zu allen Fachärzten für das Jahr 2002
gravierend verändert hat, ist nicht erkennbar, wäre aber auch unerheblich, da auch
erhebliche Honorarminderungen für eine Dauer von einem Jahr (vier Quartale) noch nicht
jeglichen finanziellen Anreiz für eine vertragsärztlich Tätigkeit entfallen lassen.
bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die
Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines
dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG
gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer
Punktwertkorrektur.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,
veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die
KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist
und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend
eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und
die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,
dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen
Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch
Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor
kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der
Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter
demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).
Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für den Kläger keinen Anspruch auf höheres
Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den
größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der
Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf
Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend
maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle
Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger
Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte
(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als
ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im
Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte. Die von der
Klägerseite in diesem Zusammenhang erwähnten Punktwerte für die Fachgruppe der
Pneumologen und die aller Fachärzte ohne Pneumologen sind im vorliegenden
Rechtsstreit schon deshalb unverwertbar, weil sie sich nur auf ein einzelnes Quartal III/00
beziehen und daher den vom BSG geforderten „dauerhaften“ Punktwertverfall nicht
belegen können.
Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen
Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur
im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe
zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und
Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines
Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis
3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem
bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese
Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach
individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner
Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die
tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche
Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Dem gemäß ist bei der Prüfung,
ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die
durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum
abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,
m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine
Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.
cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1
i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,
dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten
Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von
Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine
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Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine
gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der
Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere
vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu
verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu
reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).
Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall bereits deswegen nicht erfüllt, weil im
streitgegenständlichen Jahr 2002 nach den von der Beklagten geführten Daten ungefähr
56 Vertragsärzte der Fachgruppe der Pneumologen angehörten, von einer nur geringen
Zahl aus diesem Honorarfonds vergüteter Leistungserbringer somit nicht die Rede sein
kann.
3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154
Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des
Rechtsstreites.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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