Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 28.09.2005

Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 7 KA 84/06

Entschieden

28.09.2005

Schlagworte

Vergütung , Vergleich , Versorgung , Private krankenversicherung , Innere medizin , Zahl , Anteil , Verfügung , Sicherstellung , Produkt

LSG Berlin-Brandenburg: vergütung, vergleich, versorgung, private krankenversicherung, innere medizin, zahl, anteil, verfügung, sicherstellung, produkt

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 84/06

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 85 Abs 4 SGB 5, § 72 Abs 2

SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, Art 3

GG, Art 12 GG

Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen

Vereinigung zur Sicherstellung der angemessenen Vergütung

vertragsärztlicher Leistungen

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. September

2005 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung in dem Quartal

III/2000.

Der Kläger nimmt seit dem 1. Oktober 1991 als Facharzt für Innere Medizin mit dem

Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde in Berlin-Weißensee an der

vertragsärztlichen Versorgung teil. Nach einer Vorstandsentscheidung der Beklagten

vom 10. September 1997 wird er der Fachgruppe der Pneumologen zugeordnet.

Für das Quartal III/2000 rechnete der Kläger insgesamt 926 Behandlungsfälle ab und

forderte 1.408.515 Punkte an, die u.a. wie folgt begrenzt wurden:

Es ergaben sich eine Honorargutschrift in Höhe von 66.808,74 DM. Der individuelle

Mischpunktwert für alle Fachgruppenleistungen betrug bezogen auf die Primärkassen

4,214 Dpf. und bezogen auf die Ersatzkassen 5,653 Dpf.

Gegen den Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal III/2000 legte der Kläger am 14.

März 2001 Widerspruch ein, mit dem er die angemessene Vergütung aller von ihm

erbrachten Leistungen begehrte. Der Fallwert sei im Vergleich zu 1999, als er 98,12 DM

betrug, um 27 % gesunken. Der Anstieg der Fallzahlen um 117 Fälle sei nicht durch die

Fachgruppe initiiert, da der überwiegende Teil der Behandlungsfälle auf Überweisungen

basiere.

Mit Bescheid vom 29. November 2001 erfolgte für das Quartal III/2000 eine

Nachvergütung in Höhe von 6.346,40 DM.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 2002 als

unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus: Nach § 10 c Abs. 7 Nr. 1 des ab

dem 1. Januar 2000 geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) würden die bis 30.

Juni 1997 im EBM geltenden Teilbudgets über den 1. Juli 1997 weitergeführt. Die

Auszahlungspunktwerte für die Fachgruppe der Pneumologen seien nach § 10 c Abs. 8

S. 2 HVM für jede Praxis gesondert zu berechnen. Dazu werde zunächst der

rechnerische Punktwert ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge in Höhe von 1.250

Punkten je Fall seien diese Punkte mit diesem Punktwert, der um 10 % erhöht werde, zu

vergüten. Die restlichen Punkte würden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem

noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und

der restlichen noch zu vergütenden ergebe.

Diese Regelungen seien nicht zu beanstanden. Die Aufteilung der Gesamtvergütung in

auf einzelne Fachgruppen entfallende Kontingente sei nach der Rechtsprechung

zulässig, um das Risiko einer Leistungsmengenausweitung und damit Honorarminderung

in der jeweiligen Fachgruppe zu belassen und daher die Abwälzung auf die Gesamtheit

der Mitglieder der KV auszuschließen. Auch die Bildung von Teilbudgets mit

unterschiedlich hoher Vergütung sei zulässig. Eine Reaktionspflicht wegen dauerhaften

und erheblichen Punktwertverfalls, der deutlich stärker sei als bei dem größten Teil der

sonstigen zu vergütenden Leistungen, bestehe nicht. Denn der Punktwert der aus dem

Honorartopf vergüteten Leistungen sei nicht 15 % oder mehr niedriger als der Punktwert

für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Der durchschnittliche Punktwert aller

budgetierten Fachgruppen betrage nämlich im Quartal III/2000 bei den Ersatzkassen

5,441 Dpf. und bei den Primärkassen 4,557 Dpf. Dass der Auszahlungspunktwert der

meisten anderen Fachgruppen höher als der der Pneumologen ist, sei darauf

zurückzuführen, dass die zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets zu einer

Punktwertstabilisierung geführt hätten, während er bei der Fachgruppe der

Pneumologen, für die keine Praxisbudgets bestehen, floate. Es hätten darüber hinaus

auch nicht andere als selbstverschuldete Leistungsausweitungen nachweisbar zu dem

Punktwertverfall geführt. Soweit sich der Kläger darauf berufe, die Fallzahlen seien

erheblich gestiegen, greife dies nicht durch. Unterschiede in der Fallzahlentwicklung

seien nicht sofort zu berücksichtigen, da dies ansonsten Versuche begünstige, über die

Beeinflussung des Patientenaufkommens auf die Verteilung der Gesamtvergütung

einzuwirken, sondern nur dann, wenn es sich um wesentliche Veränderungen im

Vergleich zum Ausgangsquartal oder um länger andauernde, mindestens über ein Jahr

anhaltende Entwicklung handele. Wesentlich sei sie, wenn sich das Patientenaufkommen

um mindestens 10 % im Vergleich zum Ausgangsquartal verändert habe und sich

entsprechende Entwicklungen bei den übrigen Arztgruppen nicht ergeben hätten. Dabei

dürften nur die objektiven Veränderungen der Zusammensetzung des Patientengutes

berücksichtigt werden. Bei Vergleich der Entwicklungen der Fallzahlen in den

unterschiedlichen Fachbereichen und der Anzahl der Mitglieder könne nicht davon

ausgegangen werden, dass der Anstieg der abgerechneten Fälle bei der Fachgruppe der

Pneumologen im wesentlichen nicht auf eine Verlagerung hausärztlicher Fälle in den

fachärztlich-pneumologischen Bereich zurückzuführen ist. Zwar sei bei den

Pneumologen die durchschnittliche Fallzahl im Vergleich der Jahre 1997 und 2000 um

fast 26 % gestiegen. Jedoch seien die Fallzahlen auch bei anderen Fachgruppen

gestiegen. Insgesamt sei die Zahl der abgerechneten Fälle um 5,81 % gestiegen. Der

Anteil der Fachgruppe der Pneumologen an der Gesamtvergütung sei im Vergleich der

Jahre 1997 und 2000 um 27,10 % gesteigert worden. Dagegen habe sich die

Gesamtvergütung nur um 4,24 % erhöht. Damit sei die Beklagte ihrer Beobachtungs-

und Reaktionspflicht nachgekommen. Das Absinken des Punktwertes und dadurch der

Höhe der durchschnittlichen Honorargutschrift je Fall bei der Fachgruppe der

Pneumologen um beinahe 20 v.H. habe – wie bei anderen Fachgruppen auch – seinen

Grund in der Budgetierung der Gesamtvergütung, der Abwanderung der GKV-Mitglieder

in die Private Krankenversicherung und der Abwanderung von Versicherten zu Kassen

mit niedriger Kopfpauschale.

Das Sozialgericht hat die hiergegen gerichtete Klage mit Urteil vom 28. September 2005

abgewiesen und ist der Argumentation des Widerspruchsbescheides gefolgt.

Gegen das ihm am 22. März 2006 zugestellte Urteil hat der Kläger am 24. April 2006

Berufung eingelegt. Er rügt, das Urteil sei nicht binnen fünf Monaten nach Verkündung

schriftlich niedergelegt und von der Richterin unterschrieben der Geschäftsstelle

übergeben worden.

Zur Sache bringt er vor: Die Bildung von speziellen fachgruppenbezogenen

Honorarkontingenten nach § 9 Abs. 4, § 10 C Abs. 4 HVM sei nicht zulässig. Es fehle an

einer sachlichen Rechtfertigung hierfür. Das Absinken des Punktwertes beruhe nicht auf

einer selbst verursachten Mengenausweitung der Pneumologen. Die Fallzahlen seien im

Vergleich der Quartale III/99 und III/2000 in der Fachgruppe insgesamt um 9,26 % und

pro Arzt um 15,20% auf Grund von Überweisungen erheblich gestiegen, da

pneumologische Erkrankungen in der Bevölkerung überdurchschnittlich zugenommen

hätten. Demgegenüber seien die Fallzahlen bezogen auf alle Fachgruppen lediglich um

2,64 % gestiegen und die Fallzahlen pro Arzt sogar um 1,18 % gesunken. Die

Steigerungen seien bereits für sich genommen so hoch, dass es sich nicht um selbst

verursachte Mengenausweitungen handeln könne. Die Regelung sei eine nicht

verhältnismäßige Berufsausübungsregelung, da die Honorare nicht mehr kostendeckend

seien. Die Honorare für Pneumologen seien im Vergleich zu denen anderer Fachgruppen

stärker gesunken und zwar um 24,33 %; ihr Anteil an der Gesamtvergütung sei im

Vergleich der Quartale III/99 und III/2000 um 13,39 % gesunken. Obwohl 5.000 Patienten

mehr behandelt worden seien als im Vergleichsquartal, sei die Gesamtvergütung der

Fachgruppe um 800.000,- DM gesunken. Auch die Fallwerte seien überdurchschnittlich,

nämlich um 21,6 % gesunken, während bei den Fachgruppen insgesamt der Fallwert

lediglich um 4,52 % gesunken sei. Darüber hinaus sei eine Korrektur erforderlich

gewesen, weil der Punktwert um mehr als 15 % niedriger liege als der

Durchschnittspunktwert aller Fachgruppen. Der durchschnittliche Punktwert der

Fachärzte betrage 4,851 Dpf. (Primärkassen) und 6,549 Dpf. (Ersatzkassen), während

die durchschnittlichen Punktwerte bei den Pneumologen 4,117 Dpf. (Primärkassen) und

5,279 Dpf. (Ersatzkassen) betrügen. Letztendlich komme es nicht auf einen Vergleich

zwischen den Honoraren des Klägers und denen seiner Fachgruppe an, da es um die

rechtswidrige Honorarverteilung für die gesamte Fachgruppe der Pneumologen gehen.

§ 10c Nr. 7 HVM sei unwirksam, weil die darin nach Auffassung des Bundessozialgerichts

(BSG) vorgenommene „Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen“ dem EBM

vorbehalten sei. § 10 a HVM stelle außerdem eine verfassungswidrige

Berufsausübungsregelung dar: Diese Budgetierungsregelung sei unzumutbar, weil der

Kläger über Jahre einer Kürzungsregelung unterworfen werde, die weder für seine

Fachgruppe konzipiert noch auf Dauer angelegt gewesen sei. Sie sei auch

unverhältnismäßig, weil die Abstaffelungsgrenze bei Praxisneugründungen zu niedrig

angesetzt sei, keine ausreichenden Ausnahmeregelungen bzw. Härteklauseln

vorgesehen seien und Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt werden dürften.

Sachwidrig sei es, dass kein Bezug zu den Ausnahmen hergestellt werde, die zuvor

ausdrücklich in der „Vereinbarung der Spitzenverbände und der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM“ vom 7. August 1996

(DÄBl. 1996, A-2818) vorgesehen waren. Im Übrigen seien auch die dort genannten

Ausnahmen nicht ausreichend.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. September 2005 aufzuheben und die

Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheides für das Quartal III/00 in der Fassung

des Nachvergütungsbescheides vom 29. November 2001 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2002 zu verpflichten, ihn unter Beachtung der

Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führt aus, es habe zwar gewisse Schwankungen bei den Honoraren der Pneumologen

gegeben; diese seien aber u.a. Folge der gesetzlich vorgesehenen Trennung der

Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Vergütungsanteil.

Bei anderen Fachgruppen sei zudem ein Absinken der Honorare dadurch kompensiert

worden, dass die Krankenkasse zusätzlich zu dem budgetierten Teil der

Gesamtvergütung bestimmte Leistungen, wie z.B. ambulante Operationen, zusätzlich

vergütet hätten. Auch sei zu beachten, dass die Vergütungen auch Sachkosten

enthielten. Eine Reaktionspflicht wegen Absinkens des Punktwertes habe nicht

bestanden. Zum einen werden die Pneumologen nicht nur auf Anforderung bzw.

Überweisung tätig, so dass eine selbst verursachte Mengenausweitung möglich sei. Zum

anderen habe die Abweichung des Punktwertes für Pneumologen vom Punktwert für den

größten Teil der sonstigen Leistungen nicht 15 % betragen. Der durchschnittliche

Punktwert aller Fachgruppen in Höhe von sei nicht heranzuziehen, da dieser künstlich

stabilisiert worden sei. Denn er beruhe auf der Budgetierung von Fachgruppen unter

Inkaufnahme des Verzichts der Honorierung erbrachter Leistungen. Stelle man den

Punktwerten der Pneumologen die fachärztlichen Mischpunktwerte vor Budgetierung

gegenüber, so ergebe sich keine erhebliche Unterschreitung.

Sie verweist weiterhin auf folgenden Vergleich der Abrechnungsdaten des Klägers mit

seiner Fachgruppe:

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren

Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie die beigezogene

Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung

waren.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.

Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach

verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.

Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen

festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der

Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige

Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine

unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85

Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).

Die die Fachgruppe der Pneumologen betreffenden Honorarbegrenzungsregelungen der

HVM des streitgegenständlichen Quartals sind an diesen gesetzlichen Vorgaben des §

85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit,

der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu

messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende, zweckmäßige und

wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung

muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender

finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil vom 20. Oktober

2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).

1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den

Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II

galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen

Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten

Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und

Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der

Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur

Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 - aufgeteilt in

Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)

Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum aufgeteilt, u.a. in

folgende Leistungsbereiche:

Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils

(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte

Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der

Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der

danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr

1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt

(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden

(Abs. 5).

Für Lungenärzte (Leistungsbereich F 5.10) trafen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM folgende

Sonderregelungen:

(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen

Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den

1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die

Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit

dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.

Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem

Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches

vergütet.

(8) Bei der Vergütung der Leistungen des Bereiches F5.10 (Lungenärzte) tritt

folgende Regelung in Kraft:

Zunächst wird für die Fachgruppe der Lungenärzte der rechnerische Punktwert

ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge je Fall in Höhe von 1.250 Pkt. werden diese

Punkte mit dem nach Satz 1 ermittelten rechnerischen Wert, der um 10 % erhöht wird,

vergütet.

Die restlichen Punkte werden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem

noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und

der restlichen noch zu vergütenden Punktmenge ergibt.

Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende

Regelungen:

5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten

Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum

31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit

Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige

arztgruppenbezogene Teilbudgets.

5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem

Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets

aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind

Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,

Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle

eingeschlossen.

…

5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996

5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,

17, 18, 42, 44 und 851.

5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.

…

Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende

arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:

2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in

der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.

a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen

Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte

Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.

2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM

gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu

beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage

des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §

87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum

in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen

der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7

m.w.N).

b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in dem der Honorierung der streitigen Quartale zu

Grunde zu legenden HVM beachtet. Entgegen dem Vorbringen der Klägerseite

verstoßen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM in der für das streitgegenständliche Quartal

geltenden Fassung nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen § 85

Abs. 4 SGB V.

aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung

ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht

budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März

2000, Az.: B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher

Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft

ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde

Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der

vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der

Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst

werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang

unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der

Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85

Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem

hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt

begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85

Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter

Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten

Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum

zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn

bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von

den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz

zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des

Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus

arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da

aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten

Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein

maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli

1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche

zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene

eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch

innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli

1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das

BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85

Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,

SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die

Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.

Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).

bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997

budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es

begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte

Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht

als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die

Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält

weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der

Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft

getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als

Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der

Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,

veröffentlicht in Juris).

cc) Soweit die Klägerseite in diesem Zusammenhang die Unwirksamkeit von § 10 C HVM

insgesamt wegen des unzulässigen Budgetierungseffekts geltend macht, überzeugt dies

schon deswegen nicht, weil wegen des gleichwohl nach § 9 Abs. 4 HVM (Leistungsbereich

F 5.10) vorhandenen Honorartopfes die Alternative zu dieser Mengenbegrenzung nur in

der Vergütung aller von der Fachgruppe der Pneumologen angeforderten Leistungen bei

floatendem Punktwert bestehen kann und diese Alternative keinerlei Gewähr einer

insgesamt höheren Vergütung bietet.

dd) Die Beklagte war auch nicht gehalten, die nunmehr in § 10 C HVM geregelten

Teilbudgetierungen im Einzelnen aufzuführen. Sie konnte vielmehr auf den EBM 1996

verweisen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, veröffentlicht in

Juris).

c) Dem Kläger steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden

Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen

ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der

Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend

dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer

erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei

einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind

(hierzu unter cc).

Der Schutz des Art. 12 GG umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf

Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346).

Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage

eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des § 72 Abs. 2 und des § 85

Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen

der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3 SGB V enthält Vorgaben für die

Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser Aufgabe an die dort

genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die

KVen und die Krankenkassenverbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V

("im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen

Bundesausschusses" bzw. früher: des Bundesausschusses der Ärzte und

Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen.

Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie müssen zum einen eine ausreichende,

zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein

anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen

für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U.

bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens

diesen beiden Zielen zugleich in vollem Umfang gerecht zu werden, können es

notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen.

Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten

verschiedener Institutionen vorgesehen. Die Festlegung der Angemessenheit einer

Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V -

Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der abrechenbaren Leistungen),

Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung der Gesamtvergütungen) und

KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93,

258).

aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung

angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung

einer ordnungsgemäßen Versorgung ist – erst – dann nicht mehr verhältnismäßig (mit

der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung

aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem – fachlichen und/oder

örtlichen – Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,

vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit

der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).

Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerseite angeführten

Honorarrückgänge die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich

der Pneumologie gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Weder hat sich feststellen

lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf

pneumologischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre, noch

ergibt sich aus den o.g. Einkommensstatistiken, dass die Einnahme-/ Ausgabesituation

für Pneumologen problematisch geworden sein könnte.

Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken ergaben sich folgende

Honorargutschriften (in DM):

Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe des Klägers bewegen sich damit zwar

unterhalb der Honorare für die sonstigen fachärztlichen Internisten, überschreiten aber

zugleich die durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte deutlich. Dem lässt sich nicht

entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur

geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt

würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten – für eine weitere

Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher

Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial – geringer als im Durchschnitt

aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:

(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)

Dies führte z.B. für das Jahr 2001 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 168.016,27

DM (85.905,36 €) in der Fachgruppe des Klägers, sodass das im EBM vom 1. Juli 1997

kalkulierten Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je Arzt (vgl. BSG, Urteile vom

20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R,

beide veröffentlicht in Juris) um ca. 22 % übertroffen wurde. Dass sich die

Honorarsituation der Pneumologen im Vergleich zu allen Fachärzten für das Jahr 2002

gravierend verändert hat, ist nicht erkennbar, wäre aber auch unerheblich, da auch

erhebliche Honorarminderungen für eine Dauer von einem Jahr (vier Quartale) noch nicht

jeglichen finanziellen Anreiz für eine vertragsärztlich Tätigkeit entfallen lassen.

bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die

Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines

dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG

gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer

Punktwertkorrektur.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,

veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die

KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist

und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend

eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und

die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,

dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen

Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch

Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor

kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der

Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter

demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).

Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für den Kläger keinen Anspruch auf höheres

Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den

größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der

Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf

Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend

maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle

Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger

Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte

(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als

ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im

Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte. Die von der

Klägerseite in diesem Zusammenhang erwähnten Punktwerte für die Fachgruppe der

Pneumologen und die aller Fachärzte ohne Pneumologen sind im vorliegenden

Rechtsstreit schon deshalb unverwertbar, weil sie sich nur auf ein einzelnes Quartal III/00

beziehen und daher den vom BSG geforderten „dauerhaften“ Punktwertverfall nicht

belegen können.

Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen

Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur

im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe

zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und

Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines

Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis

3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem

bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese

Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach

individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner

Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die

tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche

Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Dem gemäß ist bei der Prüfung,

ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die

durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum

abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,

m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine

Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.

cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1

i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,

dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten

Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von

Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine

gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der

Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere

vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu

verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu

reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).

Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall bereits deswegen nicht erfüllt, weil im

streitgegenständlichen Jahr 2002 nach den von der Beklagten geführten Daten ungefähr

56 Vertragsärzte der Fachgruppe der Pneumologen angehörten, von einer nur geringen

Zahl aus diesem Honorarfonds vergüteter Leistungserbringer somit nicht die Rede sein

kann.

3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154

Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des

Rechtsstreites.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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