Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 1222/05

LSG Berlin-Brandenburg: stationäre behandlung, ambulante behandlung, persönlichkeitsstörung, depression, dokumentation, medizinische rehabilitation, psychisch kranker, medizinische indikation
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 1222/05
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 39 Abs 1 SGB 5, § 107 SGB 5,
§ 108 SGB 5, § 109 Abs 4 SGB 5,
§ 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5
Abgrenzung akut-stationärer Krankenhausbehandlung zur
stationären Rehabilitationsbehandlung
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25.
Oktober 2005 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin wird verurteilt, an die Beklagte 193,34 € zu zahlen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Behandlung des bei der Beklagten
versicherten H H (im Folgenden: der Versicherte) in der Zeit vom 28. September bis
zum 02. Oktober 2002 in der damaligen Landesklinik T. Diese rechtlich unselbständige
Klinik war der Aufsicht des Landesamtes für Soziales und Versorgung des Landes
Brandenburg (LASV) unterstellt, bis sie mit Wirkung zum 15. Oktober 2006 einschließlich
aller zum Krankenhausbetrieb gehörenden Vermögensgegenstände des
Aktivvermögens an die jetzige Klägerin veräußert wurde.
Der Versicherte war seit 1995 wiederholt in der Landesklinik in stationärer Behandlung,
u.a. zwischen dem 10. Januar 2002 und dem 16. Mai 2002 in der Entwöhnungsabteilung
des Fachbereichs Suchterkrankungen. Dieser Aufenthalt wurde zur akut-stationären
Behandlung eines Harnblasenkarzinoms dreimal für einige Tage unterbrochen.
Aufgrund einer Verordnung des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Sch wurde der
Versicherte, der nach eigenen Angaben zum damaligen Zeitpunkt obdachlos war, am
13. September 2002 erneut stationär in die Landesklinik aufgenommen. Die Beklagte
gab Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 28. September 2002 ab. Den
Antrag der Landesklinik vom 10. Oktober 2002 auf weitere Kostenübernahme bis zum
02. Oktober 2002, dem Tag der Entlassung des Versicherten in eine
sozialtherapeutische Langzeiteinrichtung, begründete diese wie folgt:
„weiter bestehende emotionale Instabilität bei Grundpersönlichkeit, hoher
Suchtdruck; ausgeprägtes Craving, Trinkwünsche; geplantes Prozedere → Übergang in
LZE zur Verhinderung der Rückfälligkeit und erneute Entgiftung → sofortiger Anschluß bei
gering ausgeprägten Bewältigungsmechanismen, wenig Kapazitäten andrängende
Impulse abzuwehren“
Ausweislich ihrer Patientenakte führte die Landesklinik folgende
Behandlungsmaßnahmen in der Zeit vom 28. September bis zum 2. Oktober 2002
durch:
- Blutentnahme und -analyse am 02. Oktober 2002
- Oberarztvisite am 01. Oktober 2002 mit folgenden Eintragungen:
- deutlich erhöhte innere Anspannung aufgrund „Rückfälle“ auf Station
- beklagt Suchtdruck
- kann hier in Station gut damit umgehen
- jetzt Aufgabe: Kostenübernahme Ichthys → perspektivisch LZT
- weiterhin eher hypoman; in Stationskontakt co-therapeutisch
- Gruppentherapie am 30. September 2002
- Bewegungstherapie am 01. Oktober 2002
- Musiktherapie am 30. September 2002
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- Musiktherapie am 30. September 2002
- Abendkreis täglich zwischen 28. September und 01. Oktober 2002
- InfoMed am 01. Oktober 2002
- Blutdruckmessung täglich zwischen dem 28. September und 01. Oktober 2002
Die Beklagte bezahlte nach eigenen Angaben„am 17.10.2002 die Rechnung des Klägers
vom 09.10.2002 für den Zeitraum vom 22.09. bis 28.09.2002 voll“. Für den darüber
hinaus gehenden Zeitraum, für den die Landesklinik mit Rechnung vom 19. September
2003 einen Betrag von 580,02 EUR geltend machte, lehnte die Beklagte, gestützt auf
eine Stellungnahme der Diplom-Medizinerin H vom Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) vom 27. Januar 2003, eine Zahlung ab, da für die stationäre
Behandlung des Versicherten über den 28. September 2002 hinaus eine medizinische
Indikation nicht erkennbar sei.
Im sozialgerichtlichen Verfahren hat die Klägerin die Zahlung weiterer
Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 580,02 EUR, die Beklagte im Wege der
Widerklage die Zahlung von 193,34 EUR mit der Begründung begehrt, sie habe einen
Pflegetag zuviel bezahlt. Das Sozialgericht hat ein Gutachten des medizinischen
Sachverständigen Dr. J G (Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Facharzt für
Psychotherapeutische Medizin) vom 30. September 2004 sowie dessen ergänzende
Stellungnahme vom 08. April 2005 veranlasst und mit Urteil vom 25. Oktober 2005 die
Beklagte antragsgemäß verurteilt, an den damaligen Kläger, das Land Brandenburg,
580,02 EUR zu zahlen; die Widerklage hat es abgewiesen. Darüber hinaus hat es der
Beklagten „Mutwillenskosten“ in Höhe von 150,00 EUR auferlegt. Zur Begründung hat
das Sozialgericht unter Berufung auf den Sachverständigen ausgeführt, dass hinsichtlich
der Prüfung zur Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung über den 29.
September 2002 hinaus zu wenig und lediglich am Rande auf die Persönlichkeitsstörung
des Versicherten hingewiesen worden sei, obwohl diese bekannt gewesen sei und im
ausführlichen Bericht der Entwöhnungsabteilung der Landesklinik T im gleichen Jahr
(2002) beschrieben worden sei. Diese – vor allem narzisstische – Persönlichkeitsstörung
gehe nicht nur mit den Hauptabwehrmechanismen Verdrängung, Verleugnung und
Rationalisierung, sondern auch mit einer erheblichen Verletzlichkeit des
Selbstwertgefühls einher, wodurch sehr sensibel z. B. auf Kritik, Zurückweisung,
Niederlagen, körperliche Erkrankungen, Rückfälle und dergleichen reagiert werde. Hierauf
sei durch die Ärzteeinrichtung des klagenden Landes zu wenig hingewiesen worden.
Auch die Belastungen des Versicherten durch die Krebskrankheit habe zu wenig
Erwähnung gefunden, obwohl der Versicherte aufgrund seiner Alkohol-, Persönlichkeits-
und Krebskrankheit zu der Gruppe von Patienten zu zählen sei, die im Vergleich zu
anderen mit einer ganz erheblich erhöhten Suizidgefahr versehen sei. Von Seiten des
MDK sei die Betrachtung der Folgen der Persönlichkeitsstörung und der Folgen der
Krebserkrankung nahezu gänzlich vernachlässigt worden. Dass die beim Versicherten
bestehenden Erkrankungen psychopathologisch – befundmäßig – nur zeitweise und nur
partiell sichtbar würden, liege auch an seinen bereits beschriebenen krankheitsbedingten
Abwehrmechanismen. Bezüglich der vom MDK festgestellten mangelhaften
Dokumentation in den Patientenunterlagen habe der Sachverständige auf seine
langjährige Erfahrung als Gutachter und seine frühere langjährige Erfahrung als Oberarzt
und zuletzt als kommissarischer Chefarzt verwiesen und ausgeführt, dass gerade bei
Patienten, die an körperlichen Alkoholentzugserscheinungen leiden würden, die
Betrachtung des Klinikpersonals dazu neige, primär auf das organische und weniger auf
das psychische ausgerichtet zu sein und dass daher psychopathologischerseits
persönlichkeitsstörungsbedingte Defizite / Auffälligkeiten im Befund oft nicht dargelegt
oder nicht ausführlich beschrieben würden. Dies bedeute im konkreten Fall jedoch nicht,
dass der Versicherte im streitigen Zeitraum ab dem 13. September 2002 frei von
Persönlichkeitsstörungsauffälligkeiten gewesen sei. Diese Persönlichkeitsstörung wirke
sich ganz erheblich verschlimmernd hinsichtlich seiner Neigung zu Depressionen und
hinsichtlich seiner Alkoholabhängigkeit aus. Unter Berücksichtigung der nicht erfolgreich
verlaufenden Alkoholentwöhnungsbehandlung im Jahr 2002, aufgrund des Hinzutretens
der Krebserkrankung im Januar 2002 und einer schwierigen sozialen Situation sei er
verlaufsmäßig betrachtet in seinen psychischen Funktionen im September 2002 sehr
alteriert gewesen. Vor diesem Hintergrund sei die Verlängerung der stationären
Krankenhausbehandlung über den 28. September 2002 hinaus medizinisch
gerechtfertigt, denn die Alkoholrückfallgefahr, die Suizidgefahr und die Gefahr des
Umschlagens der Depression in eine Manie seien gegeben gewesen, so dass die Mittel
stationärer Klinikbehandlungen hätten angewandt werden müssen. Dass dem
Versicherten ab dem elften Behandlungstag Stadtausgang gewährt worden sei, sei ein
Risiko gewesen, welches die Klinikärzte eingegangen seien. Hieraus lasse sich jedoch
nicht ableiten, dass seit diesem Behandlungstag die Belastbarkeit des Versicherten
wiederhergestellt gewesen sei, wie der MDK meine. Dass nach erfolgter
Alkoholentgiftung eine pharmakologische Behandlung mittels eines Antidepressivums
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Alkoholentgiftung eine pharmakologische Behandlung mittels eines Antidepressivums
nicht begonnen worden sei, spreche nicht für eine etwaige Leichtgradigkeit der
Depression und erst recht nicht gegen das Vorliegen einer relevanten
Persönlichkeitsstörung. Unabhängig von der entsprechenden Dokumentation seitens der
Landesklinik dürfte es der allgemeinen Lebenserfahrung entsprechen, dass sich die
Patienten bei einer derartigen Häufung von Gesundheitsstörungen wohl in einem
Ausnahmezustand psychischer Art befänden.
Gegen dieses ihr am 18. November 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der
Beklagten vom 19. Dezember 2005 (Montag). Die Beklagte bringt vor, allem Anschein
nach habe der Krankenhausaufenthalt zur Überbrückung der Zeit bis zur
Langzeittherapie dienen sollen, wobei offenbar dem Wunsch des Versicherten
entsprochen worden sei, der sich nicht habe vorstellen können, bis dahin in ein
Übergangswohnheim zu ziehen. Die unstreitig nicht ordnungsgemäße Dokumentation
seitens der Landesklinik begründe unzweifelhaft keine Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung. Die Folgen fehlender Dokumentation gingen nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu Lasten der Klägerin. Diese habe
aber auch keinen Nachweis darüber erbringen können, dass über die vorhandene
Dokumentation hinaus Befunde vorgelegen hätten oder Behandlungsmaßnahmen
erforderlich oder zumindest tatsächlich durchgeführt worden seien, die auch im strittigen
Zeitraum noch einen stationären Aufenthalt erfordert hätten. Die Ausführungen des
Sachverständigen seien ungeeignet, da er lediglich auf allgemeine Erwägungen aufgrund
seiner ärztlichen Erfahrung zurückgreife.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25. Oktober 2005 aufzuheben, die Klage
abzuweisen und die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte 193,34 € zu zahlen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen und die Widerklage abzuweisen.
Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Der Krankenhausaufenthalt des
Versicherten vom 13. September bis zum 02. Oktober 2002 habe auch die Reha-
Fähigkeit des Versicherten für die Langzeiteinrichtung wiederherstellen sollen. Die
Beklagte wisse sehr gut, dass ein Patient, der bei Aufnahme eindeutig intoxiert und
depressiv sei und an den Auswirkungen seiner narzisstischen Persönlichkeitsstörung
gelitten habe, in diesem Zustand auf gar keinen Fall in irgendeine Langzeiteinrichtung
aufgenommen werde. Stationsgebot werde nur in ganz besonders schweren Fällen – bei
den chronisch mehrfach geschädigten Patienten – oder zu Beginn einer Behandlung
angeordnet. Stadtausgänge stellen Belastungserprobungen dar, in deren Rahmen die
Patienten zeigen sollten, ob sie der normalen Alltagssituation schon wieder gewachsen
seien und ob sie die Copingstrategien, die ihnen die Psychotherapie an die Hand
gegeben habe, auch im Alltag umsetzen könnten. Das Weglassen einer - vom Gutachter
empfohlenen – Medikation mittels eines Antidepressivums bedeute nicht, dass die
Depression nicht behandlungsbedürftig gewesen sei. Darüber hinaus missachte die
Beklagte, dass nicht die Entgiftung mit den damit einhergehenden Medikamenten,
sondern die Psychotherapie im Vordergrund gestanden habe. Hierbei unterziehe sich
der Patient aber hauptsächlich Gruppen- und Einzeltherapien, bei denen er
Krankheitseinsicht gewinnen und Bewältigungsstrategien erlernen solle; eine Medikation
sei nicht unbedingt erforderlich. In der Psychotherapie sei darüber hinaus auch nicht
unbedingt eine ausführliche Dokumentation erforderlich. Berichte über
Gruppentherapien seien zum einen nicht erforderlich und üblich, zum anderen aber auch
nicht machbar. Ein Therapeut könne innerhalb eines Gruppengesprächs wohl kaum jede
Äußerung oder jede Gefühlsregung aller Teilnehmer dokumentieren. Er müsse sich
schließlich darauf konzentrieren, die Gruppe zu führen. Auch Einzelgespräche würden
anders als bei einem Einzeltherapeuten, der seine Patienten ambulant und ein bis
zweimal in der Woche betreue, nur stichpunktartig festhalten. Hätte der Versicherte im
streitigen Zeitraum im Rahmen einer ambulanten oder tagesklinischen Behandlung ab
Nachmittag bis zum nächsten Morgen in ein Obdachlosenheim gehen müssen, wäre er
in diesem nicht stabilen Umfeld sofort wieder rückfällig geworden. Die Klinik habe auf
zurückliegende Dokumentationen zurückgreifen können, weil es sich bei dem
Versicherten um einen bekannten „Drehtürpatienten“ gehandelt habe. Nachdem im
Erörterungstermin vom 01. Juni 2007 seitens des Gerichts darauf hingewiesen worden
sei, dass erstinstanzliche Gutachten sei nicht ausreichend und ggf. sei ein ergänzendes
Gutachten einzuholen, werde nächst darum gebeten, den erstinstanzlichen Gutachter
ergänzend zur Erläuterung etwaiger Ungereimtheiten aufzufordern.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens
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Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens
der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte und die von der Klägerin
geführte, den Versicherten betreffende Patientenakte, die beigezogen wurden und
Gegenstand der mündlichen Verhandlungen waren, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig und begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben.
Die Klage ist unbegründet, die Widerklage dagegen begründet.
I.
Die Klägerin ist aktivlegitimiert. Denn sie ist - ausweislich der Auskunft des Ministerium
für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie vom 19. Mai 2008 im Rechtsstreit L 9 KR
630/07 - durch den Kauf- und Übertragungsvertrag mit dem Land Brandenburg (UR-Nr.
1096/2005 vom 16. Dezember 2005 des Notars D R) Inhaberin der zunächst dem Land
Brandenburg als Trägerin der (damaligen) Landesklinik T zustehenden
Vergütungsforderungen geworden. Aufgrund der Bezeichnung „Kauf- und
Übertragungsvertrag“ ist davon auszugehen, dass das neben dem Kaufvertrag als
Verpflichtungsgeschäft erforderliche Verfügungsgeschäft in Form der Abtretung
gleichfalls Gegenstand der vertraglichen Regelungen wurde. Möglichen Formvorschriften
für die Abtretung (vgl. Rohe, in: Beck’scher Online-Kommentar zum Bürgerlichen
Gesetzbuch, Stand: 01. Februar 2009, § 398 Rd. 53) ist damit Genüge getan.
II.
Die Klage ist unbegründet. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch besteht nicht.
1.) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB
V i.V.m. dem Vertrag über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom
01. November 1994 in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 22. Dezember
1997 für das Land Berlin (ABK-Vertrag).
a.) Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem
zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V
erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs.
4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, dessen Höhe auf der
Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz
(KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung, jeweils in der im Jahre 2000
geltenden Fassung, in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und
Krankenhausträger festgelegt wird (BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008, Az.: B 1 KN
1/07 KR R und B 1 KN 3/08 KR R, veröffentlicht in Juris). Die Zahlungsverpflichtung einer
Krankenkasse entsteht insoweit unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die
nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist (BSGE 86, 166), unmittelbar
mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in
einem - wie hier - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1
Satz 2 SGB V erforderlich ist.
b.) Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem
Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim
Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen
Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie speziell von
Krankenhausbehandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit, vorliegen. Nach § 27 Abs.
1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie
notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung
gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39
Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant
erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem
zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das
Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor-
und nach-stationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Bei der Krankenbehandlung ist den
besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen (§ 27 Abs. 1 Satz 3
SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt
zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V; vgl. BSG vom 16. Dezember 2008, a.a.O.).
c.) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung
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c.) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung
den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Maßnahmen
dürfen daher z.B. nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu
begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht
der Krankenkassen, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser
Behandlung untergeordnet sein (BSG a.a.O.).
Besondere Mittel des Krankenhauses sind eine apparative Mindestausstattung,
geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter oder rufbereiter Arzt (BSG a.a.O.).
Dabei erfordert die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller
dieser Mittel noch ist er stets ausreichend. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung
vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und
den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung
entscheidende Bedeutung zukommen. Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der
Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der
notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie
die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG
a.a.O.).
d.) Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist,
richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen. Ermöglicht es der
Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen,
insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu
erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Das gilt auch dann,
wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung
durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür
geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung steht. Aufgabe
der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu
erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 Satz 1 SGB
V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen
Versorgung. Das lässt sich aus zahlreichen Einzelvorschriften des Leistungsrechts,
insbesondere aus der Beschreibung der Leistungsziele in § 11 Abs. 1 und § 27 Abs. 1
Satz 1 SGB V sowie aus dem Leistungskatalog in § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V ersehen.
Zu den Aufgaben der GKV gehört es dagegen nicht, die für eine erfolgreiche
Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen
zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen
Leistungsspektrums auszugleichen. Für derartige Risiken haben die Krankenkassen nicht
einzustehen. Sie haben auch keine Möglichkeit, strukturelle Mängel außerhalb ihres
Zuständigkeitsbereichs zu beheben, etwa eine Unterversorgung bei den
Betreuungseinrichtungen für psychisch schwer kranke Patienten. Sie tragen dafür weder
Verantwortung noch dürfen sie hierfür Geldmittel verwenden. Soweit ausnahmsweise
etwas anderes gelten soll, legt das Gesetz dies ausdrücklich fest. Angesichts einer über
mehrere Jahrzehnte unveränderten, im krankenversicherungsrechtlichen Schrifttum
akzeptierten Rechtsprechung, die durch Fortschreibung des durch sie konkretisierten
Rechtszustandes Eingang in das geltende Recht gefunden hat, ist für eine Auslegung
des Gesetzes, die den Anwendungsbereich des § 39 Abs. 1 SGB V auf andere als
medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert, kein Raum (BSG a.a.O.).
e.) Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung
kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte
Betrachtung an. Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit haben hierbei im Streitfall
uneingeschränkt zu überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus
medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei haben sie zwar von dem im
Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen
Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet,
die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen. Für eine
Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise,
dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der
Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das
Gesetz jedoch keine Grundlage. Auch Vereinbarungen in den Normsetzungsverträgen
auf Landesebene können daher nicht bewirken, dass die Entscheidung über die
Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven
Maßstäben getroffen wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des
Krankenhausarztes überlassen bleibt (BSG a.a.O.).
Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Prozess vom
Gericht vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die Krankenkasse ihre
Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Auch in
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Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Auch in
dieser Konstellation ist eine Zurücknahme der gerichtlichen Kontroll- und
Entscheidungsbefugnisse unter Berufung auf einen vermeintlichen
Einschätzungsvorrang des verantwortlichen Krankenhausarztes weder vom Gesetz
vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechts-staatlichen
Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar. Eine Besonderheit besteht - wie schon
ausgeführt - lediglich darin, dass die Berechtigung der Krankenhausbehandlung nicht
rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu
fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung
der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im
Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als
medizinisch notwendig dargestellt hat (BSG a.a.O.).
2.) Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe war die vollstationäre
Krankenhausbehandlung des Versicherten im streitigen Zeitraum nicht erforderlich.
a.) Der Versicherte litt im streitigen Zeitraum an folgenden Erkrankungen:
- Alkoholabhängigkeit – chronische Phase – mit sensibler Polyneuropathie im Bereich
der unteren distalen Gliedmaßen und mit chronischer
Bauchspeicheldrüsenentzündung
- rezidivierende Episoden einer reaktiven, zumindest leichtgradig ausgeprägten
Depression
- Harnblasenkrebs, Harnröhrenstriktur
- Ulcus cruris bei beiderseitigen Unterschenkelkrampfadern
- Zustand nach Sprunggelenksfraktur links
- Zustand nach Fraktur im Bereich des rechten Obersprunggelenkes
Darüber hinaus bestand ein ab dem 27. September 2002 abklingendes vegetatives
Entzugssyndrom. Zu diesen Feststellungen gelangt der Senat auf der Grundlage des
insoweit überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen G.
Auf welcher Grundlage der Sachverständige darüber hinaus eine steatosis hepatis
diagnostizierte, erschließt sich allerdings nicht. Die Sonographie vom 19. September
2002 ergab keinen Hinweis auf eine chronische Leberschädigung. Zugleich jedoch fehlen
auch Hinweise, dass diese Erkrankung entscheidungserheblich sein könnte.
aa.) Nicht nachvollziehbar ist hingegen die Diagnose „mittelgradige depressive
Episode“. Die in der ICD - 10 (in der in den Jahren 2001 bis 2003 geltenden Version
2.0)unter der Überschrift „affektive Störungen“ zusammengefassten depressiven
Episoden (Code F 32.-) werden wie folgt definiert:
„Bei den typischen leichten (F32.0), mittelgradigen (F32.1) oder schweren (F32.2 und
F32.3) Episoden, leidet der betroffene Patient unter einer gedrückten Stimmung und
einer Verminderung von Antrieb und Aktivität. Die Fähigkeit zur Freude, das Interesse
und die Fähigkeit zur Konzentration sind vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach
jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit
vermindert, Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Sogar
bei der leichten Form kommen Schuldgefühle und Gedanken über eigene Wertlosigkeit
vor. Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig. Reagiert nicht auf
Lebensumstände und kann von „somatischen“ Symptomen begleitet werden, die
Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche
psychomotorische Hemmungen, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und
Libidoverlust.“
Von einer mittelgradigen depressiven Episode (F 32.1) wird gesprochen, wenn vier oder
mehr dieser Symptome vorhanden sind und der betroffene Patient meist große
Schwierigkeiten hat, alltägliche Aktivitäten fortzusetzen.
Dies ist im Falle des Versicherten anhand der Patientenakte nicht nachvollziehbar. So ist
der ärztlichen Dokumentation keines dieser Symptome zu entnehmen. Aus der
Pflegedokumentation ergibt sich ein (teilweise auf Zahnschmerzen zurückzuführender)
gestörter Schlaf sowie eine nicht unerhebliche Unruhe und Nervosität. Ein viertes
Symptom, das die Einstufung als mittelgradig rechtfertigen würde, ist nicht ersichtlich.
Widersprüchlich erscheint auch, dass der Versicherte im fraglichen Zeitraum ausweislich
der Patientenakte nur als subdepressiv beschrieben wird, sodass unklar bleibt, ob die
Schwelle zur Depression überhaupt überschritten wurde.
Der Senat weist an dieser Stelle aus gegebenem Anlass darauf in, dass sich die
Dokumentation eines Krankenhauses nicht auf das Festhalten eines Ergebnisses
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Dokumentation eines Krankenhauses nicht auf das Festhalten eines Ergebnisses
(Depression) beschränken darf, ohne dies durch Aufzählung der einzelnen Symptome zu
begründen. Das Vorliegen einer (schwer-, mittel- oder leichtgradigen) Depression hätte
die Klägerin mittels der Patientenakte nur dadurch nachweisen können, dass sie für
jeden Tag, an dem ihre behandelnden Mitarbeiter von einer Depression des Versicherten
ausgingen, die hierfür erforderlichen Symptome der o.g. Definition aufzeichnet. Erst
wenn diese Symptome in einer bestimmten Anzahl vorliegen, kann daraus auf eine
(schwer-, mittel- oder leichtgradige) Depression geschlossen werden.
bb.) Auch eine narzisstische Persönlichkeitsstörung konnte der Senat nicht feststellen.
Die in Kapitel V der ICD-10 (Version 1.3) insbesondere unter den Kennziffern F 60 bis F
62 erfassten Persönlichkeitsstörungen sind „tief verwurzelte, anhaltende
Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und
soziale Lebenslagen zeigen. Sie verkörpern gegenüber der Mehrheit der betreffenden
Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den
Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil und beziehen
sich auf vielfältige Bereiche des Verhaltens und der psychologischen Funktionen. Häufig
gehen sie mit einem unterschiedlichen Ausmaß persönlichen Leidens und gestörter
sozialer Funktionsfähigkeit einher.“ Bei den spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F 60.-
) handelt es sich „um schwere Störungen der Persönlichkeit und des Verhaltens der
betroffenen Person, die nicht direkt auf eine Hirnschädigung oder -krankheit oder auf
eine andere psychiatrische Störung zurückzuführen sind. Sie erfassen verschiedene
Persönlichkeitsbereiche und gehen beinahe immer mit persönlichen und sozialen
Beeinträchtigungen einher. Persönlichkeitsstörungen treten meist in der Kindheit oder in
der Adoleszenz in Erscheinung und bestehen während des Erwachsenenalters weiter.“
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung ist der Gruppe der sonstigen spezifischen
Persönlichkeitsstörung (F 60.8) zugeordnet.
Insoweit bleibt der Sachverständige die Darstellung der das Ergebnis
„Persönlichkeitsstörung“ rechtfertigenden Symptome schuldig. Erforderlich gewesen
wäre insofern die Beschreibung, welche konkreten starren Reaktionen der Versicherte
auf welche konkreten unterschiedlichen persönlichen und sozialen Lebenslagen zeigt
und inwiefern sein Wahrnehmen, Denken, Fühlen und seine Beziehungen zu anderen im
einzelnen von der Mehrheit der Bevölkerung abweicht. Erst diese Angaben erlauben es
Dritten - sei es Kostenträger oder Gericht -, die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“
nachzuvollziehen. Die bloße Übernahme einer Diagnose aus einem früheren
Entlassungsbericht genügt hingegen nicht.
Hinzu kommt, dass die Grenze zu einfach auffälligem oder als störend empfundenem
Verhalten, das nicht als krankhaft anzusprechen ist, zu exzentrischen Wesenszügen,
aber auch zur bloßen Kriminalität schwer zu ziehen ist (Verband Deutscher
Rentenversicherungsträger (Hrgb.), Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche
Rentenversicherung, 6. A., 2003, S. 552 ff.). Für die Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung hätte daher zusätzlich dargelegt werden müssen, aufgrund
welcher konkreter Umstände beim Versicherten eine behandlungsbedürftige
narzisstische Störung der Persönlichkeit vorliegt. Dass die Landesklinik für den streitigen
Zeitraum diese Diagnose nicht gestellt hat, spricht entscheidend zumindest gegen die
Behandlungsbedürftigkeit einer solchen Erkrankung im vorliegenden Fall.
b.) Die vom Senat festgestellten Erkrankungen lassen nicht den Schluss auf die
Erforderlichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung im streitigen Zeitraum zu, zumal
nach den Feststellungen des Senats allenfalls eine stationäre Rehabilitation
stattgefunden hat.
aa.) Zwar spricht gegen das Vorliegen von stationärer Behandlung nicht bereits der
Umstand, dass die o.g. Einzelmaßnahmen jeweils für sich auch in einem ambulanten
Setting hätten durchgeführt werden können. Denn nach allgemein anerkannten
wissenschaftlichen Erkenntnissen erfordert die Behandlung schwerer psychischer Leiden
einen komplexen Behandlungsansatz unter Zusammenwirken eines multiprofessionellen
Teams von Ärzten, Diplompsychologen, Sozialpädagogen, Ergo- und
Bewegungstherapeuten mit fachlich besonders geschultem und erfahrenem
psychiatrischen Pflegepersonal im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes (BSG,
Urteile vom 16. Februar 2005, Az.: B 1 KR 18/03 R, und vom 20. Januar 2005, Az.: B 3 KR
9/03 R, veröffentlicht jeweils in Juris und jeweils unter Bezugnahme auf Weig/Gelhausen,
SGb 96,577 ff). Daher spricht auch allein der Umstand, dass bei der Behandlung des
Versicherten in hohem Maße Angehörige nicht-medizinischer Berufe zum Einsatz kamen
und der Einsatz ärztlich koordiniert werden musste, nicht per se gegen das Vorliegen
(und das Erfordernis) stationärer Behandlung. Der Leistungsanspruch des Versicherten –
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(und das Erfordernis) stationärer Behandlung. Der Leistungsanspruch des Versicherten –
und somit der Vergütungsanspruch der Klägerin – hängt vielmehr entscheidend von der
Schwere der Krankheit und die hierauf bezogenen, mit dem Gesamtbehandlungsplan
verfolgten Behandlungsziele ab (BSG, Urteil vom 16. Februar 2005, a.a.O.).
Angaben zum Gesamtbehandlungsplan sowie insbesondere zu den im
streitgegenständlichen Zeitraum verfolgten Zielen ergeben sich jedoch weder aus der
Patientenakte noch dem Vorbringen der Klägerin. Zu den im streitgegenständlichen
Zeitraum verfolgten Zielen hat zwar im vorgerichtlichen Verfahren das LASV als
damalige Aufsichtsbehörde der Landesklinik T in ihrem Schreiben an die Beklagte vom
08. Mai 2003 angegeben, es habe die therapeutisch relevante differenzialdiagnostische
Überlegung im Raum gestanden, ob es sich nach dem 27. September 2002 bei dem
Versicherten um eine agitierte Depression oder den Wechsel in ein manisches Bild
gehandelt habe; durch die Teilnahme am komplex psychiatrischen Therapieprogramm
habe die Diagnose einer agitierten depressiven Episode gestellt werden können. Diese
Darstellung überzeugt deswegen nicht, weil der ärztliche Verlaufsbericht schon für den
17. und 19. September 2002 eine subdepressive und am 24. September 2002 eine
deutlich depressive Stimmung feststellte. Da Angaben zu den Inhalten der vom
Versicherten im streitigen Zeitraum wahrgenommenen Therapieeinheiten fehlen, ist
darüber hinaus nicht nachvollziehbar, welche konkreten Erkenntnisse oder
Veränderungen zur Diagnose „ agitierte Depression“ geführt haben.
bb.) Die im streitgegenständlichen Zeitraum durchgeführten therapeutischen
Maßnahmen hätten aber insbesondere im Rahmen einer stationären
Rehabilitationsbehandlung erfolgen können. Denn sie unterscheiden sich letztlich nicht
wesentlich von solchen, die auch in einer Rehabilitationseinrichtung erforderlich gewesen
wären; die Übergänge zwischen Krankenhausbehandlung und Rehabilitation sind insoweit
fließend (BSG, Urteil vom 20. Januar 2005, a.a.O.). Dieser Umstand belegt die
besonderen Schwierigkeiten, bei psychischen/psychiatrischen Erkrankungen stationäre
Krankenhausbehandlung und stationäre medizinische Rehabilitation voneinander
abzugrenzen, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass
beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim
Betroffenen gerichtet sind. Es lässt sich kaum unterscheiden, was noch zur Behandlung
der Krankheit gehört, welche Therapieformen insbesondere bei chronischen Krankheiten
noch zur Krankheitsbekämpfung zu rechnen sind und wann eine Maßnahme "nur" zur
Sicherung des Erfolges einer vorangegangenen Behandlung dient. Während in der
somatischen Medizin die Berücksichtigung der psychosozialen Probleme ganz vorrangig
Aufgabe der Rehabilitation ist, gilt dies im Bereich der Psychosomatik/Psychotherapie
nicht in diesem Maße; Schädigung und Schädigungsfolgen sind hier eng miteinander
verwoben, sodass schon die Krankenhausbehandlungsphase rehabilitative Elemente
enthalten muss.
Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung,
den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die
sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur
Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine
Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach
einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln
einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und
Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind . Demgegenüber ist
ein Krankenhaus gemäß mit jederzeit verfügbaren ärztlichem,
Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die
Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu
erbringen (BSG a.a.O.; Urteil vom 10. April 2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, veröffentlicht unter
www.bundessozialgericht.de).
cc.) Hiervon ausgehend sind Tatsachen, die die Erforderlichkeit vollstationärer
Krankenhausbehandlung belegen, ebenso wenig erkennbar wie
Behandlungsmaßnahmen im Rahmen akut-stationärer Behandlung.
(1) Pflegerische Leistungen erhielt der Versicherte im streitigen Zeitraum nicht. Der
ärztliche Kontakt des Versicherten beschränkte sich auf die Oberarztvisite am 1. Oktober
2002. Selbst wenn zugunsten der Klägerin unterstellt wird, dass auch die
Gruppentherapie am 30. September 2002 - der Patientenakte sind diesbezüglich nicht
einmal Angaben zur Art der Therapie zu entnehmen - durch einen Arzt und nicht z.B.
einen Psychologen geleitet wurde, wurden die - dem Senat unbekannten -
Behandlungsziele jedenfalls nicht „vorwiegend durch ärztliche und pflegerischen
Hilfeleistungen“ verfolgt.
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Auch ist anhand der Patientenakte nicht nachzuvollziehen, warum die o.g.
therapeutischen Maßnahmen nach dem 27. September 2002 die stationären
Bedingungen eines Akutkrankenhauses erforderten. Nach den Eintragungen in der
Pflegedokumentation hielt sich der Versicherte tagsüber nur zu den Mahlzeiten auf der
Station auf und war in den Abendstunden überwiegend mit Tischtennis- oder
Billardspielen beschäftigt. Insbesondere geht weder aus der gesamten Dokumentation
noch aus dem klägerischen Vorbringen hervor, welchen „mit Aussicht auf Erfolg
angestrebten Behandlungszielen“ (BSG a.a.O.) die o.g. therapeutischen Maßnahmen
dienen sollten und warum sie nicht in ebenso Erfolg versprechender Weise ambulant
oder im Rahmen einer stationären Rehabilitation durchführbar waren.
Gegen die Erforderlichkeit vollstationärer Behandlung spricht ferner, dass im fraglichen
Zeitraum nicht mehr alle der im (ersten) Kostenübernahmeantrag vom 16. September
2002 genannten Therapiemittel im fraglichen Zeitraum eingesetzt wurden. So ist nicht
ersichtlich, dass die dort genannten Therapiemittel „tägliche ärztliche Visite mit
Befundkontrolle und Therapieanpassung“ und „täglich ärztlich geleitete Psychotherapie“
durchgeführt wurden. Mit letzterer dürfte eine Einzeltherapie gemeint sein, da
Gruppentherapie neben „Musik-, Ergo-, Bewegungs-, Physiotherapie“ als weiteres
Therapiemittel in diesem Antrag genannt werden.
Soweit die Klägerin das Erfordernis stationärer Behandlung über den 27. September
2002 hinaus zunächst neben der Rückfallgefährdung des Versicherten insbesondere mit
einer mittelgradig ausgeprägten Depression begründete, dürfte dies im Widerspruch zu
ihren Verlängerungsanträgen vom 23. September 2002 und insbesondere vom 10.
Oktober 2002 stehen. Gerade von diesem letzten, erst über eine Woche nach der
Entlassung des Versicherten gestellten Verlängerungsantrag bezüglich des hier
streitigen Zeitraums wäre die Erwähnung dieser Erkrankung als
verlängerungsbegründend zu erwarten gewesen. Dass die Begründung dieses Antrages
stattdessen auch auf das geplante Prozedere – ein nahtloser Übergang von der
stationären Behandlung in eine (rehabilitative) Langzeiteinrichtung sollte erreicht werden
– eingeht, ist ein Hinweis darauf, dass zumindest nicht nur medizinische Erfordernisse
Grundlage für den stationären Aufenthalt im streitigen Zeitraum waren.
Auch die diesbezüglichen Ausführungen des Sachverständigen überzeugen nicht. Er
begründet die Erforderlichkeit stationärer Behandlung insbesondere mit zusätzlichen,
von den Krankenhausärzten therapeutisch nur unzureichend berücksichtigten
Erkrankungen (narzisstische Persönlichkeitsstörung, Krebserkrankung). Ungeachtet der
Tatsache, dass der Senat eine narzisstische Persönlichkeitsstörung nach den Kriterien
der ICD-10 nicht feststellen konnte (s.o. unter 2. a. bb.) bleibt offen, welche spezifischen
Mittel des Krankenhauses zur Behandlung dieser zusätzlichen Erkrankungen erforderlich
waren.
(2) Aus der von den einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften erstellten Leitlinie
„Psychotherapie der Depression“ ergibt sich nicht anderes. Nach Auffassung des BSG
(Urteil vom 10. April 2008, a.a.O.) sind dieser Leitlinie (im Internet nach ihrem Außer-
Kraft-Treten nur noch unter
http://aerzteblatt.lnsdata.de/download/files/2004/07/x0001045.pdf abrufbar) wichtige
Anhaltspunkte zur Frage zu entnehmen, welche ärztliche und nicht-ärztliche
therapeutische Versorgung als krankenhaustypisch anzusehen ist. Indikationen für eine
stationäre Einweisung sind demzufolge
- eine schwere suizidale Krise,
- differentialdiagnostische Unklarheiten (somatische oder zusätzliche psychiatrische
Erkrankung)
- deutliche Verschlechterung unter ambulanter Behandlung
- sehr ausgeprägte Schwere der Symptomatik (z. B. Antriebshemmung,
psychotische Wahrnehmungen)
- weitgehende Unfähigkeit zur Alltagsbewältigung
- plötzlicher Zusammenbruch des sozialen Netzwerkes
- mittelschwere depressive Episode, wenn im Umfeld besonders belastende Faktoren
vorliegen.
Im Falle des Versicherten lag keine dieser Indikationen vor. Die im Schreiben des LASV
vom 08. Mai 2003 erwähnte „differentialdiagnostische Überlegung“ ist unbeachtlich, da
die Gleichzeitigkeit von somatischen (Harnblasenkrebs, Ulcus cruris) und psychiatrischen
Erkrankungen offensichtlich und unstrittig ist. Eine mittelschwere depressive Episode
bestand nach den Feststellungen des Senats gerade nicht.
III.
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Die nach § 100 SGG zulässige Widerklage ist begründet.
Da nach den Feststellungen des Senats über den 27. September 2002 hinaus
vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich war und die Beklagte
auch den 28. September 2002 vergütet hat, obwohl dieser Tag als reiner Entlassungstag
gemäß § 14 Abs. 2 Satz 1, 2. Halbsatz Bundespflegesatzverordnung bei vollstationärer
Behandlung nicht zu vergüten gewesen wäre, kann sie im Rahmen eines öffentlich-
rechtlichen Erstattungsanspruchs die Rückzahlung dieser Vergütung beanspruchen.
IV.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154 Abs. 1
Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.
Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG
nicht vorliegen.
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