Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 25.10.2005

LSG Berlin-Brandenburg: stationäre behandlung, ambulante behandlung, persönlichkeitsstörung, depression, dokumentation, medizinische rehabilitation, psychisch kranker, medizinische indikation

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 1222/05

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 39 Abs 1 SGB 5, § 107 SGB 5,

§ 108 SGB 5, § 109 Abs 4 SGB 5,

§ 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5

Abgrenzung akut-stationärer Krankenhausbehandlung zur

stationären Rehabilitationsbehandlung

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25.

Oktober 2005 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin wird verurteilt, an die Beklagte 193,34 € zu zahlen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer Behandlung des bei der Beklagten

versicherten H H (im Folgenden: der Versicherte) in der Zeit vom 28. September bis

zum 02. Oktober 2002 in der damaligen Landesklinik T. Diese rechtlich unselbständige

Klinik war der Aufsicht des Landesamtes für Soziales und Versorgung des Landes

Brandenburg (LASV) unterstellt, bis sie mit Wirkung zum 15. Oktober 2006 einschließlich

aller zum Krankenhausbetrieb gehörenden Vermögensgegenstände des

Aktivvermögens an die jetzige Klägerin veräußert wurde.

Der Versicherte war seit 1995 wiederholt in der Landesklinik in stationärer Behandlung,

u.a. zwischen dem 10. Januar 2002 und dem 16. Mai 2002 in der Entwöhnungsabteilung

des Fachbereichs Suchterkrankungen. Dieser Aufenthalt wurde zur akut-stationären

Behandlung eines Harnblasenkarzinoms dreimal für einige Tage unterbrochen.

Aufgrund einer Verordnung des Facharztes für Neurologie und Psychiatrie Sch wurde der

Versicherte, der nach eigenen Angaben zum damaligen Zeitpunkt obdachlos war, am

13. September 2002 erneut stationär in die Landesklinik aufgenommen. Die Beklagte

gab Kostenübernahmeerklärungen für die Zeit bis zum 28. September 2002 ab. Den

Antrag der Landesklinik vom 10. Oktober 2002 auf weitere Kostenübernahme bis zum

02. Oktober 2002, dem Tag der Entlassung des Versicherten in eine

sozialtherapeutische Langzeiteinrichtung, begründete diese wie folgt:

„weiter bestehende emotionale Instabilität bei Grundpersönlichkeit, hoher

Suchtdruck; ausgeprägtes Craving, Trinkwünsche; geplantes Prozedere → Übergang in

LZE zur Verhinderung der Rückfälligkeit und erneute Entgiftung → sofortiger Anschluß bei

gering ausgeprägten Bewältigungsmechanismen, wenig Kapazitäten andrängende

Impulse abzuwehren“

Ausweislich ihrer Patientenakte führte die Landesklinik folgende

Behandlungsmaßnahmen in der Zeit vom 28. September bis zum 2. Oktober 2002

durch:

- Blutentnahme und -analyse am 02. Oktober 2002

- Oberarztvisite am 01. Oktober 2002 mit folgenden Eintragungen:

- deutlich erhöhte innere Anspannung aufgrund „Rückfälle“ auf Station

- beklagt Suchtdruck

- kann hier in Station gut damit umgehen

- jetzt Aufgabe: Kostenübernahme Ichthys → perspektivisch LZT

- weiterhin eher hypoman; in Stationskontakt co-therapeutisch

- Gruppentherapie am 30. September 2002

- Bewegungstherapie am 01. Oktober 2002

- Musiktherapie am 30. September 2002

- Abendkreis täglich zwischen 28. September und 01. Oktober 2002

- InfoMed am 01. Oktober 2002

- Blutdruckmessung täglich zwischen dem 28. September und 01. Oktober 2002

Die Beklagte bezahlte nach eigenen Angaben„am 17.10.2002 die Rechnung des Klägers

vom 09.10.2002 für den Zeitraum vom 22.09. bis 28.09.2002 voll“. Für den darüber

hinaus gehenden Zeitraum, für den die Landesklinik mit Rechnung vom 19. September

2003 einen Betrag von 580,02 EUR geltend machte, lehnte die Beklagte, gestützt auf

eine Stellungnahme der Diplom-Medizinerin H vom Medizinischen Dienst der

Krankenversicherung (MDK) vom 27. Januar 2003, eine Zahlung ab, da für die stationäre

Behandlung des Versicherten über den 28. September 2002 hinaus eine medizinische

Indikation nicht erkennbar sei.

Im sozialgerichtlichen Verfahren hat die Klägerin die Zahlung weiterer

Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 580,02 EUR, die Beklagte im Wege der

Widerklage die Zahlung von 193,34 EUR mit der Begründung begehrt, sie habe einen

Pflegetag zuviel bezahlt. Das Sozialgericht hat ein Gutachten des medizinischen

Sachverständigen Dr. J G (Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Facharzt für

Psychotherapeutische Medizin) vom 30. September 2004 sowie dessen ergänzende

Stellungnahme vom 08. April 2005 veranlasst und mit Urteil vom 25. Oktober 2005 die

Beklagte antragsgemäß verurteilt, an den damaligen Kläger, das Land Brandenburg,

580,02 EUR zu zahlen; die Widerklage hat es abgewiesen. Darüber hinaus hat es der

Beklagten „Mutwillenskosten“ in Höhe von 150,00 EUR auferlegt. Zur Begründung hat

das Sozialgericht unter Berufung auf den Sachverständigen ausgeführt, dass hinsichtlich

der Prüfung zur Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung über den 29.

September 2002 hinaus zu wenig und lediglich am Rande auf die Persönlichkeitsstörung

des Versicherten hingewiesen worden sei, obwohl diese bekannt gewesen sei und im

ausführlichen Bericht der Entwöhnungsabteilung der Landesklinik T im gleichen Jahr

(2002) beschrieben worden sei. Diese – vor allem narzisstische – Persönlichkeitsstörung

gehe nicht nur mit den Hauptabwehrmechanismen Verdrängung, Verleugnung und

Rationalisierung, sondern auch mit einer erheblichen Verletzlichkeit des

Selbstwertgefühls einher, wodurch sehr sensibel z. B. auf Kritik, Zurückweisung,

Niederlagen, körperliche Erkrankungen, Rückfälle und dergleichen reagiert werde. Hierauf

sei durch die Ärzteeinrichtung des klagenden Landes zu wenig hingewiesen worden.

Auch die Belastungen des Versicherten durch die Krebskrankheit habe zu wenig

Erwähnung gefunden, obwohl der Versicherte aufgrund seiner Alkohol-, Persönlichkeits-

und Krebskrankheit zu der Gruppe von Patienten zu zählen sei, die im Vergleich zu

anderen mit einer ganz erheblich erhöhten Suizidgefahr versehen sei. Von Seiten des

MDK sei die Betrachtung der Folgen der Persönlichkeitsstörung und der Folgen der

Krebserkrankung nahezu gänzlich vernachlässigt worden. Dass die beim Versicherten

bestehenden Erkrankungen psychopathologisch – befundmäßig – nur zeitweise und nur

partiell sichtbar würden, liege auch an seinen bereits beschriebenen krankheitsbedingten

Abwehrmechanismen. Bezüglich der vom MDK festgestellten mangelhaften

Dokumentation in den Patientenunterlagen habe der Sachverständige auf seine

langjährige Erfahrung als Gutachter und seine frühere langjährige Erfahrung als Oberarzt

und zuletzt als kommissarischer Chefarzt verwiesen und ausgeführt, dass gerade bei

Patienten, die an körperlichen Alkoholentzugserscheinungen leiden würden, die

Betrachtung des Klinikpersonals dazu neige, primär auf das organische und weniger auf

das psychische ausgerichtet zu sein und dass daher psychopathologischerseits

persönlichkeitsstörungsbedingte Defizite / Auffälligkeiten im Befund oft nicht dargelegt

oder nicht ausführlich beschrieben würden. Dies bedeute im konkreten Fall jedoch nicht,

dass der Versicherte im streitigen Zeitraum ab dem 13. September 2002 frei von

Persönlichkeitsstörungsauffälligkeiten gewesen sei. Diese Persönlichkeitsstörung wirke

sich ganz erheblich verschlimmernd hinsichtlich seiner Neigung zu Depressionen und

hinsichtlich seiner Alkoholabhängigkeit aus. Unter Berücksichtigung der nicht erfolgreich

verlaufenden Alkoholentwöhnungsbehandlung im Jahr 2002, aufgrund des Hinzutretens

der Krebserkrankung im Januar 2002 und einer schwierigen sozialen Situation sei er

verlaufsmäßig betrachtet in seinen psychischen Funktionen im September 2002 sehr

alteriert gewesen. Vor diesem Hintergrund sei die Verlängerung der stationären

Krankenhausbehandlung über den 28. September 2002 hinaus medizinisch

gerechtfertigt, denn die Alkoholrückfallgefahr, die Suizidgefahr und die Gefahr des

Umschlagens der Depression in eine Manie seien gegeben gewesen, so dass die Mittel

stationärer Klinikbehandlungen hätten angewandt werden müssen. Dass dem

Versicherten ab dem elften Behandlungstag Stadtausgang gewährt worden sei, sei ein

Risiko gewesen, welches die Klinikärzte eingegangen seien. Hieraus lasse sich jedoch

nicht ableiten, dass seit diesem Behandlungstag die Belastbarkeit des Versicherten

wiederhergestellt gewesen sei, wie der MDK meine. Dass nach erfolgter

Alkoholentgiftung eine pharmakologische Behandlung mittels eines Antidepressivums

nicht begonnen worden sei, spreche nicht für eine etwaige Leichtgradigkeit der

Depression und erst recht nicht gegen das Vorliegen einer relevanten

Persönlichkeitsstörung. Unabhängig von der entsprechenden Dokumentation seitens der

Landesklinik dürfte es der allgemeinen Lebenserfahrung entsprechen, dass sich die

Patienten bei einer derartigen Häufung von Gesundheitsstörungen wohl in einem

Ausnahmezustand psychischer Art befänden.

Gegen dieses ihr am 18. November 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der

Beklagten vom 19. Dezember 2005 (Montag). Die Beklagte bringt vor, allem Anschein

nach habe der Krankenhausaufenthalt zur Überbrückung der Zeit bis zur

Langzeittherapie dienen sollen, wobei offenbar dem Wunsch des Versicherten

entsprochen worden sei, der sich nicht habe vorstellen können, bis dahin in ein

Übergangswohnheim zu ziehen. Die unstreitig nicht ordnungsgemäße Dokumentation

seitens der Landesklinik begründe unzweifelhaft keine Notwendigkeit einer

Krankenhausbehandlung. Die Folgen fehlender Dokumentation gingen nach der

Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu Lasten der Klägerin. Diese habe

aber auch keinen Nachweis darüber erbringen können, dass über die vorhandene

Dokumentation hinaus Befunde vorgelegen hätten oder Behandlungsmaßnahmen

erforderlich oder zumindest tatsächlich durchgeführt worden seien, die auch im strittigen

Zeitraum noch einen stationären Aufenthalt erfordert hätten. Die Ausführungen des

Sachverständigen seien ungeeignet, da er lediglich auf allgemeine Erwägungen aufgrund

seiner ärztlichen Erfahrung zurückgreife.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25. Oktober 2005 aufzuheben, die Klage

abzuweisen und die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte 193,34 € zu zahlen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und die Widerklage abzuweisen.

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend. Der Krankenhausaufenthalt des

Versicherten vom 13. September bis zum 02. Oktober 2002 habe auch die Reha-

Fähigkeit des Versicherten für die Langzeiteinrichtung wiederherstellen sollen. Die

Beklagte wisse sehr gut, dass ein Patient, der bei Aufnahme eindeutig intoxiert und

depressiv sei und an den Auswirkungen seiner narzisstischen Persönlichkeitsstörung

gelitten habe, in diesem Zustand auf gar keinen Fall in irgendeine Langzeiteinrichtung

aufgenommen werde. Stationsgebot werde nur in ganz besonders schweren Fällen – bei

den chronisch mehrfach geschädigten Patienten – oder zu Beginn einer Behandlung

angeordnet. Stadtausgänge stellen Belastungserprobungen dar, in deren Rahmen die

Patienten zeigen sollten, ob sie der normalen Alltagssituation schon wieder gewachsen

seien und ob sie die Copingstrategien, die ihnen die Psychotherapie an die Hand

gegeben habe, auch im Alltag umsetzen könnten. Das Weglassen einer - vom Gutachter

empfohlenen – Medikation mittels eines Antidepressivums bedeute nicht, dass die

Depression nicht behandlungsbedürftig gewesen sei. Darüber hinaus missachte die

Beklagte, dass nicht die Entgiftung mit den damit einhergehenden Medikamenten,

sondern die Psychotherapie im Vordergrund gestanden habe. Hierbei unterziehe sich

der Patient aber hauptsächlich Gruppen- und Einzeltherapien, bei denen er

Krankheitseinsicht gewinnen und Bewältigungsstrategien erlernen solle; eine Medikation

sei nicht unbedingt erforderlich. In der Psychotherapie sei darüber hinaus auch nicht

unbedingt eine ausführliche Dokumentation erforderlich. Berichte über

Gruppentherapien seien zum einen nicht erforderlich und üblich, zum anderen aber auch

nicht machbar. Ein Therapeut könne innerhalb eines Gruppengesprächs wohl kaum jede

Äußerung oder jede Gefühlsregung aller Teilnehmer dokumentieren. Er müsse sich

schließlich darauf konzentrieren, die Gruppe zu führen. Auch Einzelgespräche würden

anders als bei einem Einzeltherapeuten, der seine Patienten ambulant und ein bis

zweimal in der Woche betreue, nur stichpunktartig festhalten. Hätte der Versicherte im

streitigen Zeitraum im Rahmen einer ambulanten oder tagesklinischen Behandlung ab

Nachmittag bis zum nächsten Morgen in ein Obdachlosenheim gehen müssen, wäre er

in diesem nicht stabilen Umfeld sofort wieder rückfällig geworden. Die Klinik habe auf

zurückliegende Dokumentationen zurückgreifen können, weil es sich bei dem

Versicherten um einen bekannten „Drehtürpatienten“ gehandelt habe. Nachdem im

Erörterungstermin vom 01. Juni 2007 seitens des Gerichts darauf hingewiesen worden

sei, dass erstinstanzliche Gutachten sei nicht ausreichend und ggf. sei ein ergänzendes

Gutachten einzuholen, werde nächst darum gebeten, den erstinstanzlichen Gutachter

ergänzend zur Erläuterung etwaiger Ungereimtheiten aufzufordern.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens

der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte und die von der Klägerin

geführte, den Versicherten betreffende Patientenakte, die beigezogen wurden und

Gegenstand der mündlichen Verhandlungen waren, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig und begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist aufzuheben.

Die Klage ist unbegründet, die Widerklage dagegen begründet.

Die Klägerin ist aktivlegitimiert. Denn sie ist - ausweislich der Auskunft des Ministerium

für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie vom 19. Mai 2008 im Rechtsstreit L 9 KR

630/07 - durch den Kauf- und Übertragungsvertrag mit dem Land Brandenburg (UR-Nr.

1096/2005 vom 16. Dezember 2005 des Notars D R) Inhaberin der zunächst dem Land

Brandenburg als Trägerin der (damaligen) Landesklinik T zustehenden

Vergütungsforderungen geworden. Aufgrund der Bezeichnung „Kauf- und

Übertragungsvertrag“ ist davon auszugehen, dass das neben dem Kaufvertrag als

Verpflichtungsgeschäft erforderliche Verfügungsgeschäft in Form der Abtretung

gleichfalls Gegenstand der vertraglichen Regelungen wurde. Möglichen Formvorschriften

für die Abtretung (vgl. Rohe, in: Beck’scher Online-Kommentar zum Bürgerlichen

Gesetzbuch, Stand: 01. Februar 2009, § 398 Rd. 53) ist damit Genüge getan.

II.

Die Klage ist unbegründet. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch besteht nicht.

1.) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB

V i.V.m. dem Vertrag über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung vom

01. November 1994 in der Fassung der Ergänzungsvereinbarung vom 22. Dezember

1997 für das Land Berlin (ABK-Vertrag).

a.) Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der

Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem

zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V

erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs.

4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, dessen Höhe auf der

Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz

(KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung, jeweils in der im Jahre 2000

geltenden Fassung, in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und

Krankenhausträger festgelegt wird (BSG, Urteile vom 16. Dezember 2008, Az.: B 1 KN

1/07 KR R und B 1 KN 3/08 KR R, veröffentlicht in Juris). Die Zahlungsverpflichtung einer

Krankenkasse entsteht insoweit unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die

nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist (BSGE 86, 166), unmittelbar

mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in

einem - wie hier - zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1

Satz 2 SGB V erforderlich ist.

b.) Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem

Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim

Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen

Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der GKV sowie speziell von

Krankenhausbehandlung, insbesondere deren Erforderlichkeit, vorliegen. Nach § 27 Abs.

1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie

notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu

verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung

gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39

Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant

erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem

zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das

Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor-

und nach-stationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege

erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Bei der Krankenbehandlung ist den

besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen (§ 27 Abs. 1 Satz 3

SGB V). Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten

Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt

zu berücksichtigen (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V; vgl. BSG vom 16. Dezember 2008, a.a.O.).

c.) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung

den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Maßnahmen

dürfen daher z.B. nicht lediglich dem Zweck dienen, einem Zustand der Hilflosigkeit zu

begegnen; ebenso unterfallen rein pflegerische Maßnahmen nicht der Leistungspflicht

der Krankenkassen, vielmehr müssen diese als Teil einer ärztlichen Behandlung dieser

Behandlung untergeordnet sein (BSG a.a.O.).

Besondere Mittel des Krankenhauses sind eine apparative Mindestausstattung,

geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit präsenter oder rufbereiter Arzt (BSG a.a.O.).

Dabei erfordert die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung weder den Einsatz aller

dieser Mittel noch ist er stets ausreichend. Es ist vielmehr eine Gesamtbetrachtung

vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und

den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung

entscheidende Bedeutung zukommen. Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der

Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der

notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie

die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG

a.a.O.).

d.) Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist,

richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen. Ermöglicht es der

Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen,

insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu

erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Das gilt auch dann,

wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung

durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür

geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung steht. Aufgabe

der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu

erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 Satz 1 SGB

V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen

Versorgung. Das lässt sich aus zahlreichen Einzelvorschriften des Leistungsrechts,

insbesondere aus der Beschreibung der Leistungsziele in § 11 Abs. 1 und § 27 Abs. 1

Satz 1 SGB V sowie aus dem Leistungskatalog in § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V ersehen.

Zu den Aufgaben der GKV gehört es dagegen nicht, die für eine erfolgreiche

Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen

zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen

Leistungsspektrums auszugleichen. Für derartige Risiken haben die Krankenkassen nicht

einzustehen. Sie haben auch keine Möglichkeit, strukturelle Mängel außerhalb ihres

Zuständigkeitsbereichs zu beheben, etwa eine Unterversorgung bei den

Betreuungseinrichtungen für psychisch schwer kranke Patienten. Sie tragen dafür weder

Verantwortung noch dürfen sie hierfür Geldmittel verwenden. Soweit ausnahmsweise

etwas anderes gelten soll, legt das Gesetz dies ausdrücklich fest. Angesichts einer über

mehrere Jahrzehnte unveränderten, im krankenversicherungsrechtlichen Schrifttum

akzeptierten Rechtsprechung, die durch Fortschreibung des durch sie konkretisierten

Rechtszustandes Eingang in das geltende Recht gefunden hat, ist für eine Auslegung

des Gesetzes, die den Anwendungsbereich des § 39 Abs. 1 SGB V auf andere als

medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert, kein Raum (BSG a.a.O.).

e.) Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung

kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte

Betrachtung an. Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit haben hierbei im Streitfall

uneingeschränkt zu überprüfen, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus

medizinischen Gründen notwendig ist. Dabei haben sie zwar von dem im

Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen

Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet,

die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen. Für eine

Einschränkung der Kontrollbefugnisse der Krankenkasse und des Gerichts in der Weise,

dass von der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung auszugehen ist, wenn der

Krankenhausarzt sie bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, bietet das

Gesetz jedoch keine Grundlage. Auch Vereinbarungen in den Normsetzungsverträgen

auf Landesebene können daher nicht bewirken, dass die Entscheidung über die

Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven

Maßstäben getroffen wird, sondern im Ergebnis der subjektiven Einschätzung des

Krankenhausarztes überlassen bleibt (BSG a.a.O.).

Der Grundsatz, dass die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung im Prozess vom

Gericht vollständig zu überprüfen ist, gilt auch dann, wenn die Krankenkasse ihre

Leistungspflicht nachträglich für einen zurückliegenden Zeitraum bestreitet. Auch in

dieser Konstellation ist eine Zurücknahme der gerichtlichen Kontroll- und

Entscheidungsbefugnisse unter Berufung auf einen vermeintlichen

Einschätzungsvorrang des verantwortlichen Krankenhausarztes weder vom Gesetz

vorgesehen noch von der Sache her erforderlich und deshalb mit dem rechts-staatlichen

Gebot effektiven Rechtsschutzes nicht vereinbar. Eine Besonderheit besteht - wie schon

ausgeführt - lediglich darin, dass die Berechtigung der Krankenhausbehandlung nicht

rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen ist, sondern zu

fragen ist, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung

der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im

Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als

medizinisch notwendig dargestellt hat (BSG a.a.O.).

2.) Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe war die vollstationäre

Krankenhausbehandlung des Versicherten im streitigen Zeitraum nicht erforderlich.

a.) Der Versicherte litt im streitigen Zeitraum an folgenden Erkrankungen:

- Alkoholabhängigkeit – chronische Phase – mit sensibler Polyneuropathie im Bereich

der unteren distalen Gliedmaßen und mit chronischer

Bauchspeicheldrüsenentzündung

- rezidivierende Episoden einer reaktiven, zumindest leichtgradig ausgeprägten

Depression

- Harnblasenkrebs, Harnröhrenstriktur

- Ulcus cruris bei beiderseitigen Unterschenkelkrampfadern

- Zustand nach Sprunggelenksfraktur links

- Zustand nach Fraktur im Bereich des rechten Obersprunggelenkes

Darüber hinaus bestand ein ab dem 27. September 2002 abklingendes vegetatives

Entzugssyndrom. Zu diesen Feststellungen gelangt der Senat auf der Grundlage des

insoweit überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen G.

Auf welcher Grundlage der Sachverständige darüber hinaus eine steatosis hepatis

diagnostizierte, erschließt sich allerdings nicht. Die Sonographie vom 19. September

2002 ergab keinen Hinweis auf eine chronische Leberschädigung. Zugleich jedoch fehlen

auch Hinweise, dass diese Erkrankung entscheidungserheblich sein könnte.

aa.) Nicht nachvollziehbar ist hingegen die Diagnose „mittelgradige depressive

Episode“. Die in der ICD - 10 (in der in den Jahren 2001 bis 2003 geltenden Version

2.0)unter der Überschrift „affektive Störungen“ zusammengefassten depressiven

Episoden (Code F 32.-) werden wie folgt definiert:

„Bei den typischen leichten (F32.0), mittelgradigen (F32.1) oder schweren (F32.2 und

F32.3) Episoden, leidet der betroffene Patient unter einer gedrückten Stimmung und

einer Verminderung von Antrieb und Aktivität. Die Fähigkeit zur Freude, das Interesse

und die Fähigkeit zur Konzentration sind vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach

jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit

vermindert, Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Sogar

bei der leichten Form kommen Schuldgefühle und Gedanken über eigene Wertlosigkeit

vor. Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig. Reagiert nicht auf

Lebensumstände und kann von „somatischen“ Symptomen begleitet werden, die

Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche

psychomotorische Hemmungen, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und

Libidoverlust.“

Von einer mittelgradigen depressiven Episode (F 32.1) wird gesprochen, wenn vier oder

mehr dieser Symptome vorhanden sind und der betroffene Patient meist große

Schwierigkeiten hat, alltägliche Aktivitäten fortzusetzen.

Dies ist im Falle des Versicherten anhand der Patientenakte nicht nachvollziehbar. So ist

der ärztlichen Dokumentation keines dieser Symptome zu entnehmen. Aus der

Pflegedokumentation ergibt sich ein (teilweise auf Zahnschmerzen zurückzuführender)

gestörter Schlaf sowie eine nicht unerhebliche Unruhe und Nervosität. Ein viertes

Symptom, das die Einstufung als mittelgradig rechtfertigen würde, ist nicht ersichtlich.

Widersprüchlich erscheint auch, dass der Versicherte im fraglichen Zeitraum ausweislich

der Patientenakte nur als subdepressiv beschrieben wird, sodass unklar bleibt, ob die

Schwelle zur Depression überhaupt überschritten wurde.

Der Senat weist an dieser Stelle aus gegebenem Anlass darauf in, dass sich die

Dokumentation eines Krankenhauses nicht auf das Festhalten eines Ergebnisses

(Depression) beschränken darf, ohne dies durch Aufzählung der einzelnen Symptome zu

begründen. Das Vorliegen einer (schwer-, mittel- oder leichtgradigen) Depression hätte

die Klägerin mittels der Patientenakte nur dadurch nachweisen können, dass sie für

jeden Tag, an dem ihre behandelnden Mitarbeiter von einer Depression des Versicherten

ausgingen, die hierfür erforderlichen Symptome der o.g. Definition aufzeichnet. Erst

wenn diese Symptome in einer bestimmten Anzahl vorliegen, kann daraus auf eine

(schwer-, mittel- oder leichtgradige) Depression geschlossen werden.

bb.) Auch eine narzisstische Persönlichkeitsstörung konnte der Senat nicht feststellen.

Die in Kapitel V der ICD-10 (Version 1.3) insbesondere unter den Kennziffern F 60 bis F

62 erfassten Persönlichkeitsstörungen sind „tief verwurzelte, anhaltende

Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und

soziale Lebenslagen zeigen. Sie verkörpern gegenüber der Mehrheit der betreffenden

Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in den

Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil und beziehen

sich auf vielfältige Bereiche des Verhaltens und der psychologischen Funktionen. Häufig

gehen sie mit einem unterschiedlichen Ausmaß persönlichen Leidens und gestörter

sozialer Funktionsfähigkeit einher.“ Bei den spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F 60.-

) handelt es sich „um schwere Störungen der Persönlichkeit und des Verhaltens der

betroffenen Person, die nicht direkt auf eine Hirnschädigung oder -krankheit oder auf

eine andere psychiatrische Störung zurückzuführen sind. Sie erfassen verschiedene

Persönlichkeitsbereiche und gehen beinahe immer mit persönlichen und sozialen

Beeinträchtigungen einher. Persönlichkeitsstörungen treten meist in der Kindheit oder in

der Adoleszenz in Erscheinung und bestehen während des Erwachsenenalters weiter.“

Die narzisstische Persönlichkeitsstörung ist der Gruppe der sonstigen spezifischen

Persönlichkeitsstörung (F 60.8) zugeordnet.

Insoweit bleibt der Sachverständige die Darstellung der das Ergebnis

„Persönlichkeitsstörung“ rechtfertigenden Symptome schuldig. Erforderlich gewesen

wäre insofern die Beschreibung, welche konkreten starren Reaktionen der Versicherte

auf welche konkreten unterschiedlichen persönlichen und sozialen Lebenslagen zeigt

und inwiefern sein Wahrnehmen, Denken, Fühlen und seine Beziehungen zu anderen im

einzelnen von der Mehrheit der Bevölkerung abweicht. Erst diese Angaben erlauben es

Dritten - sei es Kostenträger oder Gericht -, die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“

nachzuvollziehen. Die bloße Übernahme einer Diagnose aus einem früheren

Entlassungsbericht genügt hingegen nicht.

Hinzu kommt, dass die Grenze zu einfach auffälligem oder als störend empfundenem

Verhalten, das nicht als krankhaft anzusprechen ist, zu exzentrischen Wesenszügen,

aber auch zur bloßen Kriminalität schwer zu ziehen ist (Verband Deutscher

Rentenversicherungsträger (Hrgb.), Sozialmedizinische Begutachtung für die gesetzliche

Rentenversicherung, 6. A., 2003, S. 552 ff.). Für die Diagnose einer

Persönlichkeitsstörung hätte daher zusätzlich dargelegt werden müssen, aufgrund

welcher konkreter Umstände beim Versicherten eine behandlungsbedürftige

narzisstische Störung der Persönlichkeit vorliegt. Dass die Landesklinik für den streitigen

Zeitraum diese Diagnose nicht gestellt hat, spricht entscheidend zumindest gegen die

Behandlungsbedürftigkeit einer solchen Erkrankung im vorliegenden Fall.

b.) Die vom Senat festgestellten Erkrankungen lassen nicht den Schluss auf die

Erforderlichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung im streitigen Zeitraum zu, zumal

nach den Feststellungen des Senats allenfalls eine stationäre Rehabilitation

stattgefunden hat.

aa.) Zwar spricht gegen das Vorliegen von stationärer Behandlung nicht bereits der

Umstand, dass die o.g. Einzelmaßnahmen jeweils für sich auch in einem ambulanten

Setting hätten durchgeführt werden können. Denn nach allgemein anerkannten

wissenschaftlichen Erkenntnissen erfordert die Behandlung schwerer psychischer Leiden

einen komplexen Behandlungsansatz unter Zusammenwirken eines multiprofessionellen

Teams von Ärzten, Diplompsychologen, Sozialpädagogen, Ergo- und

Bewegungstherapeuten mit fachlich besonders geschultem und erfahrenem

psychiatrischen Pflegepersonal im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes (BSG,

Urteile vom 16. Februar 2005, Az.: B 1 KR 18/03 R, und vom 20. Januar 2005, Az.: B 3 KR

9/03 R, veröffentlicht jeweils in Juris und jeweils unter Bezugnahme auf Weig/Gelhausen,

SGb 96,577 ff). Daher spricht auch allein der Umstand, dass bei der Behandlung des

Versicherten in hohem Maße Angehörige nicht-medizinischer Berufe zum Einsatz kamen

und der Einsatz ärztlich koordiniert werden musste, nicht per se gegen das Vorliegen

(und das Erfordernis) stationärer Behandlung. Der Leistungsanspruch des Versicherten –

und somit der Vergütungsanspruch der Klägerin – hängt vielmehr entscheidend von der

Schwere der Krankheit und die hierauf bezogenen, mit dem Gesamtbehandlungsplan

verfolgten Behandlungsziele ab (BSG, Urteil vom 16. Februar 2005, a.a.O.).

Angaben zum Gesamtbehandlungsplan sowie insbesondere zu den im

streitgegenständlichen Zeitraum verfolgten Zielen ergeben sich jedoch weder aus der

Patientenakte noch dem Vorbringen der Klägerin. Zu den im streitgegenständlichen

Zeitraum verfolgten Zielen hat zwar im vorgerichtlichen Verfahren das LASV als

damalige Aufsichtsbehörde der Landesklinik T in ihrem Schreiben an die Beklagte vom

08. Mai 2003 angegeben, es habe die therapeutisch relevante differenzialdiagnostische

Überlegung im Raum gestanden, ob es sich nach dem 27. September 2002 bei dem

Versicherten um eine agitierte Depression oder den Wechsel in ein manisches Bild

gehandelt habe; durch die Teilnahme am komplex psychiatrischen Therapieprogramm

habe die Diagnose einer agitierten depressiven Episode gestellt werden können. Diese

Darstellung überzeugt deswegen nicht, weil der ärztliche Verlaufsbericht schon für den

17. und 19. September 2002 eine subdepressive und am 24. September 2002 eine

deutlich depressive Stimmung feststellte. Da Angaben zu den Inhalten der vom

Versicherten im streitigen Zeitraum wahrgenommenen Therapieeinheiten fehlen, ist

darüber hinaus nicht nachvollziehbar, welche konkreten Erkenntnisse oder

Veränderungen zur Diagnose „ agitierte Depression“ geführt haben.

bb.) Die im streitgegenständlichen Zeitraum durchgeführten therapeutischen

Maßnahmen hätten aber insbesondere im Rahmen einer stationären

Rehabilitationsbehandlung erfolgen können. Denn sie unterscheiden sich letztlich nicht

wesentlich von solchen, die auch in einer Rehabilitationseinrichtung erforderlich gewesen

wären; die Übergänge zwischen Krankenhausbehandlung und Rehabilitation sind insoweit

fließend (BSG, Urteil vom 20. Januar 2005, a.a.O.). Dieser Umstand belegt die

besonderen Schwierigkeiten, bei psychischen/psychiatrischen Erkrankungen stationäre

Krankenhausbehandlung und stationäre medizinische Rehabilitation voneinander

abzugrenzen, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass

beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim

Betroffenen gerichtet sind. Es lässt sich kaum unterscheiden, was noch zur Behandlung

der Krankheit gehört, welche Therapieformen insbesondere bei chronischen Krankheiten

noch zur Krankheitsbekämpfung zu rechnen sind und wann eine Maßnahme "nur" zur

Sicherung des Erfolges einer vorangegangenen Behandlung dient. Während in der

somatischen Medizin die Berücksichtigung der psychosozialen Probleme ganz vorrangig

Aufgabe der Rehabilitation ist, gilt dies im Bereich der Psychosomatik/Psychotherapie

nicht in diesem Maße; Schädigung und Schädigungsfolgen sind hier eng miteinander

verwoben, sodass schon die Krankenhausbehandlungsphase rehabilitative Elemente

enthalten muss.

Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung,

den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die

sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur

Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine

Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach

einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln

einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und

Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind . Demgegenüber ist

ein Krankenhaus gemäß mit jederzeit verfügbaren ärztlichem,

Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die

Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu

erbringen (BSG a.a.O.; Urteil vom 10. April 2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, veröffentlicht unter

www.bundessozialgericht.de).

cc.) Hiervon ausgehend sind Tatsachen, die die Erforderlichkeit vollstationärer

Krankenhausbehandlung belegen, ebenso wenig erkennbar wie

Behandlungsmaßnahmen im Rahmen akut-stationärer Behandlung.

(1) Pflegerische Leistungen erhielt der Versicherte im streitigen Zeitraum nicht. Der

ärztliche Kontakt des Versicherten beschränkte sich auf die Oberarztvisite am 1. Oktober

2002. Selbst wenn zugunsten der Klägerin unterstellt wird, dass auch die

Gruppentherapie am 30. September 2002 - der Patientenakte sind diesbezüglich nicht

einmal Angaben zur Art der Therapie zu entnehmen - durch einen Arzt und nicht z.B.

einen Psychologen geleitet wurde, wurden die - dem Senat unbekannten -

Behandlungsziele jedenfalls nicht „vorwiegend durch ärztliche und pflegerischen

Hilfeleistungen“ verfolgt.

Auch ist anhand der Patientenakte nicht nachzuvollziehen, warum die o.g.

therapeutischen Maßnahmen nach dem 27. September 2002 die stationären

Bedingungen eines Akutkrankenhauses erforderten. Nach den Eintragungen in der

Pflegedokumentation hielt sich der Versicherte tagsüber nur zu den Mahlzeiten auf der

Station auf und war in den Abendstunden überwiegend mit Tischtennis- oder

Billardspielen beschäftigt. Insbesondere geht weder aus der gesamten Dokumentation

noch aus dem klägerischen Vorbringen hervor, welchen „mit Aussicht auf Erfolg

angestrebten Behandlungszielen“ (BSG a.a.O.) die o.g. therapeutischen Maßnahmen

dienen sollten und warum sie nicht in ebenso Erfolg versprechender Weise ambulant

oder im Rahmen einer stationären Rehabilitation durchführbar waren.

Gegen die Erforderlichkeit vollstationärer Behandlung spricht ferner, dass im fraglichen

Zeitraum nicht mehr alle der im (ersten) Kostenübernahmeantrag vom 16. September

2002 genannten Therapiemittel im fraglichen Zeitraum eingesetzt wurden. So ist nicht

ersichtlich, dass die dort genannten Therapiemittel „tägliche ärztliche Visite mit

Befundkontrolle und Therapieanpassung“ und „täglich ärztlich geleitete Psychotherapie“

durchgeführt wurden. Mit letzterer dürfte eine Einzeltherapie gemeint sein, da

Gruppentherapie neben „Musik-, Ergo-, Bewegungs-, Physiotherapie“ als weiteres

Therapiemittel in diesem Antrag genannt werden.

Soweit die Klägerin das Erfordernis stationärer Behandlung über den 27. September

2002 hinaus zunächst neben der Rückfallgefährdung des Versicherten insbesondere mit

einer mittelgradig ausgeprägten Depression begründete, dürfte dies im Widerspruch zu

ihren Verlängerungsanträgen vom 23. September 2002 und insbesondere vom 10.

Oktober 2002 stehen. Gerade von diesem letzten, erst über eine Woche nach der

Entlassung des Versicherten gestellten Verlängerungsantrag bezüglich des hier

streitigen Zeitraums wäre die Erwähnung dieser Erkrankung als

verlängerungsbegründend zu erwarten gewesen. Dass die Begründung dieses Antrages

stattdessen auch auf das geplante Prozedere – ein nahtloser Übergang von der

stationären Behandlung in eine (rehabilitative) Langzeiteinrichtung sollte erreicht werden

– eingeht, ist ein Hinweis darauf, dass zumindest nicht nur medizinische Erfordernisse

Grundlage für den stationären Aufenthalt im streitigen Zeitraum waren.

Auch die diesbezüglichen Ausführungen des Sachverständigen überzeugen nicht. Er

begründet die Erforderlichkeit stationärer Behandlung insbesondere mit zusätzlichen,

von den Krankenhausärzten therapeutisch nur unzureichend berücksichtigten

Erkrankungen (narzisstische Persönlichkeitsstörung, Krebserkrankung). Ungeachtet der

Tatsache, dass der Senat eine narzisstische Persönlichkeitsstörung nach den Kriterien

der ICD-10 nicht feststellen konnte (s.o. unter 2. a. bb.) bleibt offen, welche spezifischen

Mittel des Krankenhauses zur Behandlung dieser zusätzlichen Erkrankungen erforderlich

waren.

(2) Aus der von den einschlägigen medizinischen Fachgesellschaften erstellten Leitlinie

„Psychotherapie der Depression“ ergibt sich nicht anderes. Nach Auffassung des BSG

(Urteil vom 10. April 2008, a.a.O.) sind dieser Leitlinie (im Internet nach ihrem Außer-

Kraft-Treten nur noch unter

http://aerzteblatt.lnsdata.de/download/files/2004/07/x0001045.pdf abrufbar) wichtige

Anhaltspunkte zur Frage zu entnehmen, welche ärztliche und nicht-ärztliche

therapeutische Versorgung als krankenhaustypisch anzusehen ist. Indikationen für eine

stationäre Einweisung sind demzufolge

- eine schwere suizidale Krise,

- differentialdiagnostische Unklarheiten (somatische oder zusätzliche psychiatrische

Erkrankung)

- deutliche Verschlechterung unter ambulanter Behandlung

- sehr ausgeprägte Schwere der Symptomatik (z. B. Antriebshemmung,

psychotische Wahrnehmungen)

- weitgehende Unfähigkeit zur Alltagsbewältigung

- plötzlicher Zusammenbruch des sozialen Netzwerkes

- mittelschwere depressive Episode, wenn im Umfeld besonders belastende Faktoren

vorliegen.

Im Falle des Versicherten lag keine dieser Indikationen vor. Die im Schreiben des LASV

vom 08. Mai 2003 erwähnte „differentialdiagnostische Überlegung“ ist unbeachtlich, da

die Gleichzeitigkeit von somatischen (Harnblasenkrebs, Ulcus cruris) und psychiatrischen

Erkrankungen offensichtlich und unstrittig ist. Eine mittelschwere depressive Episode

bestand nach den Feststellungen des Senats gerade nicht.

III.

Die nach § 100 SGG zulässige Widerklage ist begründet.

Da nach den Feststellungen des Senats über den 27. September 2002 hinaus

vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich war und die Beklagte

auch den 28. September 2002 vergütet hat, obwohl dieser Tag als reiner Entlassungstag

gemäß § 14 Abs. 2 Satz 1, 2. Halbsatz Bundespflegesatzverordnung bei vollstationärer

Behandlung nicht zu vergüten gewesen wäre, kann sie im Rahmen eines öffentlich-

rechtlichen Erstattungsanspruchs die Rückzahlung dieser Vergütung beanspruchen.

IV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154 Abs. 1

Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG

nicht vorliegen.

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