Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 06.12.2005
LSG Berlin-Brandenburg: künstliche befruchtung, private krankenversicherung, krankenkasse, familie, ermessen, entstehung, quelle, sammlung, schwangerschaft, link
1
2
3
4
5
6
Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 21/06
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Norm:
§ 27a SGB 5
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse für
Bemühungen um künstliche Befruchtung nur beim Versicherten
selbst, nicht bei der privat versicherten Ehefrau
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 6. Dezember
2005 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Verurteilung der Beklagten zur Erstattung von Kosten in Höhe
von noch 3.257,06 Euro, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung seiner privat
krankenversicherten Ehefrau entstanden sind (ICSI, intracytoplasmatische
Spermieninjektion).
Der 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er ist seit September
2000 verheiratet und leidet unter Subfertilität bei Oligoasthenoteratospermie. Aufgrund
ihres Kinderwunsches ließen die Eheleute ab Oktober 2002 Voruntersuchungen für eine
künstliche Befruchtung der Ehefrau durchführen. Die ICSI-Behandlung begann am 7.
Januar 2003.
Nachdem die private Krankenversicherung der Ehefrau mit Schreiben vom 17. Februar
2003 die Übernahme jeglicher Kosten abgelehnt hatte, da die Ehefrau völlig gesund sei
und daher die gesetzliche Krankenversicherung des Ehemannes einzustehen habe,
beantragte der Kläger (erstmals) mit Schreiben vom 23. Februar 2003 bei der
Beklagten, die Kosten der Behandlung (bis dahin 3.734,34 Euro) zu übernehmen.
Mit Bescheid vom 1. April 2003, bestätigt durch Widerspruchsbescheid vom 20. April
2004, teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Kosten für die ICSI-Behandlung der
Ehefrau nicht erstattungsfähig seien. Zu übernehmen seien nur die Kosten für die
extrakorporalen Behandlungen und für die eindeutig dem Kläger zuzuordnenden
Behandlungen. Die nicht extrakorporalen Maßnahmen bei dem nicht gesetzlich
krankenversicherten Ehepartner fielen nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen
Krankenkasse des anderen Ehepartners. Auf dieser Grundlage erstattete die Beklagte
Kosten in Höhe von insgesamt 2.391,05 Euro.
Mit der am 19. Mai 2004 erhobenen Klage hat der Kläger einen Zahlungsanspruch in
Höhe von 6.197,83 Euro verfolgt (14 Rechnungen für die Behandlung der Ehefrau –
insbesondere: Hormonbehandlung – im Zeitraum November 2002 bis Oktober 2003). Er
meint, einen Anspruch auf Kostenerstattung auch für die Behandlung seiner Ehefrau zu
haben. Dies ergebe sich schon aus dem Gebot der Gleichbehandlung mit Eheleuten, die
beide einer gesetzlichen Krankenversicherung angehörten.
Mit Urteil vom 6. Dezember 2005 hat das Sozialgericht Potsdam die Klage abgewiesen
und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Der Kläger habe keinen Anspruch auf
Erstattung der Kosten, die bei der ICSI-Behandlung seiner Ehefrau angefallen seien. Eine
Erstattung von Kosten für die Zeit vor Erteilung des Bescheides vom 1. April 2003
scheide schon deshalb aus, weil die Kosten insofern nicht auf die Ablehnung der
Kostenübernahme zurückzuführen seien. Im Übrigen lägen die gesetzlichen
Voraussetzungen für eine Kostentragung nicht vor. Die gesetzliche Krankenkasse sei
nämlich nur verpflichtet, die Kosten von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung zu
tragen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt worden seien.
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Gegen das ihm am 21. Dezember 2005 zugestellte Urteil hat der Kläger am 16. Januar
2006 Berufung eingelegt. Mit ihr begehrt er noch die Verurteilung der Beklagten zur
Zahlung von 3.257,06 Euro (Höhe der nach Antragstellung vom 23. Februar 2002
angefallenen Rechnungen: 5.648,11 Euro; davon erstattet: 2.391,05 Euro; Rest: 3.257,06
Euro). Ein Anspruch resultiere aus § 27 a SGB V in Verbindung mit dem Schutz von Ehe
und Familie (Art. 6 Abs. 1 GG), der Gewährleistung der freien Entfaltung der
Persönlichkeit (Art. 2 Abs. 1 GG), dem Gleichheitsgebot (Art. 3 Abs. 1 GG) sowie dem
Sozialstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 1 GG). § 27 a Abs. 3 SGB V sei verfassungswidrig,
soweit er im vorliegenden Fall zu einem Leistungsausschluss führe.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 6. Dezember 2005 sowie den Bescheid
der Beklagten vom 1. April 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.
April 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, Kosten in Höhe von 3.257,06
Euro für die künstliche Befruchtung seiner Ehefrau zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das mit der Berufung angegriffene Urteil für zutreffend.
Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird ergänzend auf den
Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen,
der, soweit wesentlich, Gegenstand der Entscheidungsfindung war.
Entscheidungsgründe
Aufgrund der ausdrücklichen Zustimmung der Beteiligten im Erörterungstermin vom 24.
Oktober 2008 darf über die Sache vom Berichterstatter und ohne mündliche
Verhandlung durch Urteil entschieden werden (§§ 155 Abs. 3 und Abs. 4, 153 Abs. 1, 124
Abs. 2 SGG).
Die Berufung des Klägers ist zulässig, hat jedoch keinen Erfolg. Das Sozialgericht
beurteilt in dem mit der Berufung angefochtenen Urteil vom 6. Dezember 2005 die
Sach- und Rechtslage zutreffend.
§ 27 a Abs. 1 SGB V sieht – unter bestimmten Voraussetzungen – vor, dass die
Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft umfassen. Nach § 27 a Abs. 3 SGB V in der bis zum 31.
Dezember 2003 geltenden Fassung übernimmt die gesetzliche Krankenkasse jedoch nur
Kosten, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden (ähnlich § 27 a Abs. 3 Satz 3
SGB V aktueller Fassung: Anspruch auf Übernahme von 50 Prozent der mit dem
Behandlungsplan genehmigten Kosten für Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten
durchgeführt werden).
Hieran gemessen hat der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die für die
Behandlung seiner Ehefrau im Rahmen der Bemühungen um künstliche Befruchtung
entstanden sind. Eine gesetzliche Krankenkasse ist ihrem Versicherten nach der
gesetzlichen Regelung nicht leistungspflichtig für Maßnahmen, die unmittelbar und
ausschließlich am Körper des nicht bei ihr versicherten Ehegatten ihres Versicherten
ausgeführt werden (vgl. hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 22. März 2005, B 1 KR
11/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16 ff.). Die zitierte Entscheidung des
Bundessozialgerichts bezog sich gerade auch auf eine Fallkonstellation, in der der
andere Ehegatte nicht bei einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert war. Hierzu
hat es ausgeführt (a.a.O., Rdnr. 20), es sei dann gegebenenfalls Sache des Ehegatten,
bei seiner eigenen Krankenkasse bzw. privaten Versicherung oder Beihilfestelle die
unmittelbar und ausschließlich seinen Körper betreffende Behandlung zur künstlichen
Befruchtung geltend zu machen. Dies gilt auch dann, wenn die private
Krankenversicherung des anderen Ehegatten eine Leistungspflicht – zu Recht oder zu
Unrecht – verneint hat, denn insoweit sieht § 27 a SGB V keine Leistungsausweitung vor.
Sinn dieses Gesetzes ist es, den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen für
eigene Erkrankungen bzw. für eigene Maßnahmen zur extrakorporalen Befruchtung
Leistungen zu gewähren. Dies geschieht hinsichtlich der Leistungen am und im Körper
des Versicherten selbst sowie für extrakorporale Maßnahmen. Es ist hingegen nicht
Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung, Leistungsausschlüsse von privaten
Krankenversicherungsunternehmen gegenüber deren eigenen Versicherten dadurch
auszugleichen, dass auch Leistungen für Behandlung am oder im Körper der Menschen
18
19
auszugleichen, dass auch Leistungen für Behandlung am oder im Körper der Menschen
zu tragen sind, die selbst nicht bei der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind (vgl.
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. Oktober 2006, L 9 KR 122/03,
zitiert nach juris, dort Rdnr. 17).
Die vom Kläger aufgeworfenen verfassungsrechtlichen Bedenken teilt der Senat nicht.
Der Einwand der Ungleichbehandlung mit Eheleuten, die beide gesetzlich
krankenversichert sind, ist schon deshalb nicht tragfähig, weil unterschiedliche
Sachverhalte Differenzierung erlauben. Im Übrigen hat das Bundesverfassungsgericht in
einem Beschluss vom 27. Februar 2009 (1 BvR 2982/07) in Zusammenhang mit der
Begrenzung der Kostenübernahme auf 50 Prozent Folgendes betont: Den Gerichten
obliege größte Zurückhaltung, dem Gesetzgeber im Bereich gewährender
Staatstätigkeit über den Gleichheitssatz zusätzliche Leistungsverpflichtungen
aufzuerlegen, vor allem wenn sie aus den Beiträgen der Gemeinschaft der Versicherten
finanziert werden. In Bezug auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung bestehe keine
staatliche Verpflichtung des Gesetzgebers, die Entstehung einer Familie mit den Mitteln
der gesetzlichen Krankenversicherung zu fördern. Es handele sich vielmehr um eine in
seinem Ermessen stehende Leistung, die nicht medizinisch für eine Therapie notwendig
ist, sondern die Wünsche eines Versicherten für seine individuelle Lebensgestaltung
betrifft. Dann bleibe es aber im Rahmen des gesetzgeberischen Gestaltungsspielraums,
wenn er sich zu einer Förderung von Maßnahmen künstlicher Befruchtung entschließt,
dies aber generell auf eine Teilförderung beschränkt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision war nicht zuzulassen, weil
Zulassungsgründe nach § 160 Absatz 2 SGG nicht vorliegen.
Datenschutzerklärung Kontakt Impressum