Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 7 KA 6/06

LSG Berlin-Brandenburg: versorgung, vergütung, zahl, innere medizin, anteil, abrechnung, verfügung, gewährleistung, haus, vergleich
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 7.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 KA 6/06
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 72 Abs 2 SGB 5, § 85 SGB 5, §
87 Abs 1 SGB 5, Art 3 Abs 1 GG,
Art 12 Abs 1 GG
Verteilung der Gesamtvergütung durch die Kassenärztliche
Vereinigung unter Berücksichtigung der
Honorarverteilungsgerechtigkeit
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 15. Juni 2005
wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal I/01.
Die Klägerin nimmt seit dem 1. Juni 1997 als Ärztin für Innere Medizin in B an der
vertragsärztlichen Versorgung teil. Zum 01. Januar 2001 wechselte sie von der
hausärztlichen zur fachärztlichen Versorgung.
Im streitigen Quartal begrenzte die Beklagte im Hinblick auf Teilbudgets nach Kapitel I A
Nr. 5 EBM in der seit dem 1. Juli 1996 geltenden Fassung die Leistungsanforderungen
der Klägerin in folgendem Umfang:
Die Honorarabrechnung der Klägerin und der Honorarbescheid der Beklagten stellten
sich in diesem Quartal wie folgt dar:
Dem lagen nach den Angaben der Beklagten folgende Punktwerte zugrunde:
Mit Bescheid vom 29. November 2001 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine
Nachvergütung i.H.v. 2.148,76 DM für das Quartal I/01.
Den gegen den Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit
Widerspruchsbescheid vom 10. Februar 2003 zurück und führte zu dessen Begründung
u.a. aus: Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)
vermittele § 72 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) keinen Anspruch auf die
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in einer bestimmte Höhe. Als fachärztliche
Internistin unterliege die Klägerin nicht den zum 01. Juli 1997 in den Einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM) eingeführten Praxis- und Zusatzbudgets, sondern den
Teilbudgets nach § 10 C Abs. 7 des im streitigen Quartal geltenden
Honorarverteilungsmaßstabs (HVM). Die Überschreitung des Teilbudgets
„Gesprächsleistungen“ in diesem Quartal lasse für sich genommen nicht erkennen, dass
die Klägerin einen Schwerpunkt auf dem Gebiet der Gastroenterologie habe und es
daher eines größeren Gesprächsaufwandes bedürfe. Festzustellen sei, dass die Klägerin
in diesem Quartal eine besonders gesprächsintensive Betreuung von Patienten
vorgenommen habe. Der Anteil der gastroenterologischen Leistungen betrage 26,80 %.
Bei vergleichbaren Kolleginnen und Kollegen bestehe folgendes Verhältnis:
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Dass die erhöhten Gesprächsleistungen aus dem gastroenterologischen
Leistungsbereich stammen, sei aufgrund des Vergleichs mit den o.g. Kolleginnen und
Kollegen nicht nachvollziehbar. I.ü. seien im Jahre 2001 u.a. die gastroenterologischen
Leistungen der EBM-Ziffern 760 bis 769 aufgrund einer Vergütungsvereinbarung mit der
AOK Berlin auf einen Punktwert von 7 DPf. gestützt worden.
Für die Fachgruppen der fach- und der hausärztlichen Internisten ergäben sich im
streitigen Quartal folgende Werte:
Ein Vergleich mit dem weit unterdurchschnittlichen Fallwert der Klägerin lasse jedoch
keine weiteren Rückschlüsse zu. Denn zum einen sei der hohe Fallwert in der Fachgruppe
der Klägerin auf die immensen, nicht in der Gesamtvergütung enthaltenen Sachkosten
der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Nephrologie und Dialyse
zurückzuführen. Zum anderen sei das Abrechnungsverhalten der Fachgruppe sehr
inhomogen. Dass die Punktwerte der fachärztlichen Internisten unter den Punktwerten
der anderen budgetierten Fachgruppen liegen, ergebe sich aus dem vom
Bewertungsausschuss durch die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets
angestrebten Effekt, den seit Jahren zu beobachtenden Punktwertverfall zu begrenzen,
bei den budgetierten Fachgruppen zumindest in einem gewissen Umfang eingetreten
sei. Die Ursache hierfür sei, dass eine vermehrte Erbringung und Abrechnung der vom
Praxisbudget erfassten Leistungen über den praxisindividuellen Grenzbetrag hinaus
keine Erhöhung des Honorars zur Folge habe und der Anreiz zur Ausweitung der
Leistungsmenge begrenzt werde. Anders sei die Sachlage bei den fachärztlichen
Internisten. Da bei dieser Fachgruppe nur ein kleiner Teil des Leistungsspektrums von
den Teilbudgets erfasst sei, die übrigen Leistungen jedoch keinen mengenmäßigen
Begrenzungen unterlägen, sei die Menge der diesbezüglich abgerechneten Leistungen
der Fachgruppe variabel und somit nicht vorhersehbar, so dass hier bei gleich
bleibendem Honoraranteil der Punktwert immer dann zwingend absinke, wenn in diesem
Leistungsbereich ein erhöhtes Abrechnungsvolumen bestehe. Ein Vergleich der
Punktwerte der haus- und der fachärztlichen Internisten sei aufgrund der Unterschiede
beider Fachgruppen (u.a. Förderung der hausärztlichen Tätigkeit durch den
Gesetzgeber) nicht möglich.
Da ferner im Quartal I/01 vermutlich auf Grund des sogenannten KO-Katalogs 36
Internisten in die fachärztliche Versorgung wechselten, habe - obwohl die jeweils
erzielten Honoraranteile der trennungsrelevanten Gesamtvergütung des Vorjahres in
den neuen Versorgungsbereich eingestellt worden seien - ein Absinken des Punktwertes
im Bereich der fachärztlich tätigen Internisten nicht verhindert werden können. Mit einem
Honorarverlust bei einem Wechsel von der haus- in die fachärztliche Versorgung im
Quartal I/01 für die betroffenen Ärzte sei jedoch zu rechnen gewesen, da der Punktwert
der fachärztlichen Internisten bereits ab dem Quartal I/00 konstant deutlich unter dem
der hausärztlichen lag. Andererseits hätten die „Wechsler“ auch vom
„praxisbudgetfreien Raum“ profitiert: wo es keine Budgets gebe, habe sich zumindest
die Chance erhöht, dass mehr der tatsächlich erbrachten Leistungen anerkannt und
damit auch vergütet würden, als dies unter den Bedingungen der Praxisbudgets der Fall
sei.
Das Urteil des BSG vom 9. September 1998 (Az.: B 6 KA 55/97 R) zur Problematik des
Punktwertverfalls finde wohl schon deshalb auf die Fachgruppe der Fachärztliche
Internisten keine Anwendung, weil das BSG über die Vergütung von Leistungen der
Fachgruppe der Radiologen entschieden habe, welche im Gegensatz zur Fachgruppe der
Klägerin ausschließlich auf Überweisung tätig werde und denen daher eine
Mitverantwortung für die Mengenausweitung und damit ein Punktwertverfall nicht
zugerechnet werden könne. Ein dauerhafter Punktwertverfall sei nicht zu verzeichnen,
wie die Entwicklung der nicht den Laborbereich betreffenden Punktwerte in den Quartalen
III/00 bis I/01 zeige:
I.ü. sei die rückwirkende Erhöhung der von der Klägerin erzielten Punktwerte und der
Umstand zu beachten, dass die Fachgruppe der fachärztlichen Internisten die Steuerung
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Umstand zu beachten, dass die Fachgruppe der fachärztlichen Internisten die Steuerung
der Stabilität des Punktwertes insofern beeinflussen könne, als sie nicht ausschließlich
auf Überweisung tätig werde und es daher auch keiner strengen Prüfung des
Punktwertverfalls bedürfe.
Die Klage hat das Sozialgericht mit Urteil vom 15. Juni 2005 abgewiesen und hierbei
ähnliche Erwägungen wie die Beklagte im angegriffenen Widerspruchsbescheid
angestellt.
Gegen dieses ihr am 16. Dezember 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der
Klägerin vom 16. Januar 2006, zu deren Begründung sie vorbringt: § 10
Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sei von der Ermächtigungsgrundlage § 85 Abs. 4
Sätze 3 und 8 SGB V nicht gedeckt und daher rechtswidrig, da das Gebot der
leistungsproportionalen Verteilung und der Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht erfüllt seien. Da die auf die gesprächsintensive
Gastroenterologie spezialisierte Praxis der Klägerin aus demselben Topf wie die übrigen
eine inhomogene Fachgruppe bildenden fachärztlichen Internisten bezahlt werde, gehe
die Mengenausweitung der Kollegen und der dadurch bedingte Punktwertverfall voll und
ohne jede sachliche Rechtfertigung zu Lasten der Gastroenterologen. Anders als eine
Vielzahl ihrer Fachkollegen werde die Klägerin in großem Umfang auf Überweisung tätig
und sei daher nicht für die übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit
verantwortlich. Die Punktwerte hätten sich wie folgt entwickelt:
Der Fallwert der Klägerin von 45,51 € im streitigen Quartal stehe in krassem Gegensatz
zu den Fallwerten anderer fachärztlicher Internisten, welche ausweislich der KV-Statistik
folgende Fallwerte aufwiesen:
Dass das Honorar der Klägerin in späteren Quartalen wieder angestiegen sei, liege
daran, dass gastroenterologisch tätige Hausärzte gastroenterologische Leistungen noch
bis zum 31. Dezember 2002 hätten erbringen dürfen, während es der Klägerin aufgrund
ihres Wechsels in den fachärztlichen Bereich bereits ab dem 01. Januar 2001 nicht mehr
möglich gewesen sei, hausärztliche Leistungen zu erbringen.
Die kleine Gruppe der Gastroenterologen könne aufgrund des Punktwertverfalls die
Gastro- und Koloskopien nicht mehr kostendeckend erbringen. Die Selbstkosten dieser
beiden Leistungen betrügen nach dem Gutachten von Prof. Dr. G S aus dem Jahre 1991
DM 98,18 bzw. DM 147,12 / DM 172,56 und nach dem sog. „Männel-Gutachten“ von
1990 DM 77,39 bzw. DM 151,32 (ohne Entgelt für ärztliche Leistungen).
§ 10 HVM sei auch unverhältnismäßig und verstoße gegen das Gleichbehandlungsgebot.
Denn nach der Rechtsprechung des BSG bestehe im Regelfall Anlass zur Korrektur der
Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen
um 15 % oder mehr unter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen
liege. Dies treffe auf die fachärztlichen Internisten zu, da ihre Leistungen 30 % niedriger
als die der Allgemeinmediziner und etwa 35 % niedriger als die der fachärztlichen
Internisten vergütet würden.
Für die Regelung über die Teilbudgets im HVM der Beklagten fehle eine
Ermächtigungsgrundlage.§ 10 C HVM sei unwirksam, weil die darin nach Auffassung des
BSG vorgenommene „Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen“ dem EBM
vorbehalten sei. § 10 C HVM stelle außerdem eine verfassungswidrige
Berufsausübungsregelung dar: Diese Budgetierungsregelung sei unzumutbar, weil die
Klägerin über Jahre einer Kürzungsregelung unterworfen werde, die weder für ihre
Fachgruppe konzipiert noch auf Dauer angelegt gewesen sei. Sie sei auch
unverhältnismäßig, weil die Abstaffelungsgrenze bei Praxisbesonderheiten zu niedrig
angesetzt sei, keine ausreichenden Ausnahmeregelungen bzw. Härteklauseln
vorgesehen seien und Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt werden dürften. Zu den
Ausnahmen, die in der „Vereinbarung der Spitzenverbände und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM“ vom 7. August 1996 (DÄ
vom 25. Oktober 1996, A 2815) geregelt worden seien, sei kein Bezug hergestellt
worden.
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§ 10 C Abs. 7 HVM sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Vertreterversammlung der
Beklagten bei ihrem Erlass ihr Ermessen fehlerhaft ausgeübt habe. Denn für die
Fachgruppe der fachärztlichen Internisten seien die tragfähigen betriebswirtschaftlichen
Kalkulationen durchzuführen gewesen, deren Fehlen zum anfänglichen Verzicht auf
Praxis- und Zusatzbudgets für diese Fachgruppe geführt hätten.
In den lediglich durch die AOK gezahlten Stützungsbeträgen sei die gesprächsintensive
Betreuung nicht enthalten.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 15. Juni 2005 aufzuheben, den
Honorarbescheid für das Quartal I/2001 und den Nachvergütungsbescheid vom 29.
November 2001, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Februar
2003, zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, das Honorar für das Quartal I/01 unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu festzusetzen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zulässig sei nur ein Vergleich mit den
um die Sachkosten bereinigten Fallwerte in der Fachgruppe der fachärztlichen
Internisten bzw. mit den Fallwerten der der schon vor dem Quartal I/01 fachärztlich
tätigen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie:
Auf der Grundlage des Nachvergütungsbescheids vom 29. November 2001 wichen die
Auszahlungspunktwerte der fachärztlichen Internisten um weniger als 15 % von den
fachärztlichen Mischpunktwerten (vor Budgetierung) bzw. den unbudgetierten
Facharztgruppen ab:
Nach Ansicht des BSG könne ein Anspruch auf höhere Vergütung nicht auf niedrige
Umsätze eines Arztes in nur einem Quartal gegründet werden, zumal sich das Honorar
der Klägerin wie folgt gesteigert habe:
Es sei davon auszugehen, dass die Klägerin, die nach ihrem Wechsel in den
fachärztlichen Bereich die Leistung nach Nr. 10 EBM (therapeutisches hausärztliches
Gespräch) nicht mehr habe abrechnen dürfen, dazu übergegangen sei, vermehrt die der
Teilbudgetierung unterliegende Leistung nach Nr. 17 EBM abzurechnen. Für die
Steigerung von 36facher Abrechnung im Quartal IV/00 auf 401fache Abrechnung im
Quartal I/01 sei eine entsprechende Änderung bezüglich des Anteils der Patienten mit
„nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankungen“ (so die
Leistungslegende von Nr. 17 EBM) nicht ersichtlich. Dass es der Klägerin offenbar erst
nach „Anpassungsschwierigkeiten“ gelungen sei, ein Honorar in der Größenordnung wie
die bereits seit längerem fachärztlich tätigen Gastroenterologen zu erzielen, belege
keinen Verstoß gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens
der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.
Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach
verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.
Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen
festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der
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festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der
Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige
Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine
unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85
Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).
Die die Fachgruppe der fachärztlichen Internisten betreffenden
Honorarbegrenzungsregelungen des im Quartal I/01 geltenden HVM sind an diesen
gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit dem Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3
Abs. 1 GG ergibt, zu messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die
Honorarverteilung muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen
ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil
vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).
1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den
Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II
galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen
Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten
Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und
Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der
Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur
Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 - zerlegt in
Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)
Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum zerlegt, u.a. in
folgende Leistungsbereiche:
F1 (betrifft Leistungen der ausschließlich psychotherapeutisch Tätigen)
F2 Leistungen des Ambulanten Operierens
F3 Leistungen des Kapitels QI.4 (Röntgendiagnostik Gefäße), soweit sie von
fachärztlichen Internisten erbracht werden.
F4 Leistungen des Kapitels R (MRT-Leistungen) des EBM
F5 Leistungen der fachärztlich tätigen Ärzte
F5.7 fachärztliche Internisten
F5.10 Lungenärzte
Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils
(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte
Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der
Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der
danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr
1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt
(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden
(Abs. 5).
Für fachärztliche Internisten (Leistungsbereich F 5.7) traf § 10 C Abs. 7 HVM folgende
Sonderregelungen:
(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen
Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den
1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die
Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit
dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.
Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem
Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches
vergütet.
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Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende
Regelungen:
5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten
Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum
31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit
Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige
arztgruppenbezogene Teilbudgets.
5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem
Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets
aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind
Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,
Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle
eingeschlossen.
5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996
5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,
17, 18, 42, 44 und 851.
5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.
Kapitel B II Abs. 8 dieses EBM sah für das Teilbudget „Gesprächsleistungen“ folgende
arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:
Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende
arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:
2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in
der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.
a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen
Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte
Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.
2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM
gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu
beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage
des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §
87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum
in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen
der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7
m.w.N).
b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in ihrem HVM beachtet. Entgegen dem Vorbringen
der Klägerin verstößt § 10 C Abs. 7 HVM in der für das streitgegenständliche Quartal
geltenden Fassung nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen § 85
Abs. 4 SGB V.
aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung
ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht
budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März
2000, B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher
Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft
ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde
Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der
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Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der
Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst
werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang
unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der
Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85
Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem
hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt
begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85
Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter
Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten
Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum
zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn
bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von
den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz
zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des
Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus
arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da
aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten
Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein
maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli
1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche
zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene
eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch
innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli
1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das
BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85
Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,
SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die
Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.
Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).
bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997
budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es
begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte
Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht
als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die
Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält
weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der
Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft
getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als
Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der
Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,
veröffentlicht in Juris).
cc) Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang die Unwirksamkeit von § 10 C HVM
insgesamt geltend macht, überzeugt dies schon deswegen nicht, weil wegen des
gleichwohl nach § 9 Abs. 4 HVM (Leistungsbereich F 5.7) vorhandenen Honorartopfes die
Alternative zu dieser Mengenbegrenzung nur in der Vergütung aller von der Fachgruppe
der fachärztlichen Internisten angeforderten Leistungen bei floatendem Punktwert
bestehen kann und diese Alternative keinerlei Gewähr einer insgesamt höheren
Vergütung bietet.
dd) Die Beklagte war auch nicht gehalten, die nunmehr in § 10 C HVM geregelten
Teilbudgetierungen im Einzelnen aufzuführen. Sie konnte vielmehr auf den EBM 1996
verweisen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, veröffentlicht in
Juris).
ee) Die o.g. Regelungen des HVM sind auch nicht deswegen rechtswidrig, weil die
Klägerin ihren Angaben zufolge Leistungen nicht kostendeckend erbringen kann. Auf die
Behauptung der nicht kostendeckenden Honorierung bestimmter Leistungen kann es
schon deshalb nicht ankommen, weil die Kostendeckung von einer Vielzahl von Faktoren
abhängt, von denen einige von den Vertragsärzten selbst zu beeinflussen sind (z.B. die
Kostenstruktur und der Standort der Praxis, die Qualität des Dienstleistungsangebotes
u.a.); daraus folgt, dass sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende
Vergütung zu erzielen ist, einer generellen Beantwortung entzieht, da es von individuell
beeinflussbaren Faktoren abhängt, ob eine bestimmte Einzelleistung kostendeckend zu
erbringen ist oder nicht. Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liegt
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erbringen ist oder nicht. Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liegt
insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde. Dies bedeutet, dass es durchaus
Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein
Gewinn zu erzielen ist. Entscheidend ist nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt
Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller
Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen
Ärzten hinreichenden Anreiz bietet, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken
(BSGE 88, 20; BSG SozR 5530 Allg. Nr. 1 ; BSGE
75, 187 ; SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S
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Eigentümlichkeit des Vertragsarztrechts dar, sondern gilt z.B. gleichermaßen im Bereich
der stationären Versorgung; auch dort können die Krankenhäuser innerhalb der
medizinischen Standardversorgung den Umfang ihrer (durch den Pflegesatz
abgegoltenen) Leistungen nicht frei bestimmen, sondern müssen unabhängig davon, ob
Leistungen im Einzelfall für sie finanziell lukrativ sind oder nicht, alle medizinisch
notwendigen Leistungen entweder selbst für die Versorgung der Versicherten
bereitstellen oder sich diese sonst auf ihre Kosten beschaffen (BSGE 88, 20 m.w.N.).
Daher wäre es auch unerheblich, sollte die Klägerin das den fachärztlichen Internisten
zur Verfügung stehende Leistungsspektrum wesentlich eingeschränkt haben und aus
diesem Grund nicht kostendeckend arbeiten können. Denn spezialisiert sich ein Arzt
innerhalb seines Gebietes oder Teilgebietes auf wenige ausgewählte Leistungen mit der
Folge, dass ein wirtschaftlicher Ausgleich zwischen einer größeren Zahl von Leistungen
nicht mehr möglich ist, so muss er das Risiko der mangelnden Rentabilität der von ihm
betriebenen Spezialpraxis tragen (BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1).
ff)Bis zum Quartal II/1998 enthielten die Absätze 2 bis 6 des § 10 a HVM eine alle
Vertragsärzte erfassende „Fallzahlabstaffelungsregelung“ zur Begrenzung eines
übermäßigen Fallzahlzuwachses mit Sonderregelungen für Anfängerpraxen (Abs. 4) und
der Möglichkeit zu Einzelfallentscheidungen (Abs. 6). Mit der Abschaffung der
Abstaffelungsregelungen zum Quartal III/1998 enthält der HVM ab diesem Zeitpunkt
weder eine Sonderregelung für Anfängerpraxen noch eine allgemeine Härteklausel. Dies
ist jedoch unschädlich, da die Beklagte zu Recht die Vereinbarung der Spitzenverbände
der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur
"Weiterentwicklung der Reform des EBM" vom 7. August 1996 (DÄ A-2815 f; im
folgenden: Weiterentwicklungsvereinbarung) angewandt hat.
(1) Nach Nr. 4 dieser Vereinbarung sind die KVen berechtigt, aus Gründen der
Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einvernehmen mit den
Krankenkassenverbänden auf Antrag des Arztes im Einzelfall Ausnahmen von der
Teilbudgetierung nach den folgenden Nummern des Punktes 5 der Allgemeinen
Bestimmungen A I EBM-Ä - entsprechend dem Beschluss des Bewertungsausschusses
vom 13. Juni 1996 - zuzulassen, soweit der Arzt einen entsprechenden
Versorgungsschwerpunkt für seine Praxis nachweist:
– 5.6.1 (Gesprächsleistungen) – nur für die Leistung nach Nr. 851 EBM
– 5.7.1 (Verbände, Injektionen, Punktionen, Anästhesien zur Schmerztherapie)
– 5.7.4 (Kardiologie, Pneumologie, Röntgen-Diagnostik innerer Organe) und
– 5.7.5 (HNO-Heilkunde, Phoniatrie, Pädaudiologie, Röntgen-Diagnostik
Nasennebenhöhlen und Schädelteile)
In der Protokollnotiz zu dieser Regelung ist bestimmt: "... das Einvernehmen zwischen
der KV und den Verbänden der Krankenkassen ist auch dann hergestellt, wenn eine
Übereinstimmung darüber erzielt wird, auf welche Sachverhalte sich eine
Ausnahmeregelung beziehen soll. Dabei kann auch für andere als in Abschnitt 4
genannte Sachverhalte eine solche Ausnahmeregelung erfolgen" (DÄ 1996, A-2816).
Durch diese Vereinbarung der KBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen i.S.
der § 72 Abs. 2, § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V werden Regelungen zur Gewährleistung einer
ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung unter Berücksichtigung
medizinischer Erkenntnisse als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge festgelegt. Es
handelt sich somit um einen Vertrag mit normativer Wirkung, der auch am
Vertragsschluss nicht beteiligte Dritte bindet (BSG, Urteil vom 6. September 2000, Az.:
B 6 KA 40/99 R, veröffentlicht in Juris, m.w.N.).
(2) Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung beinhaltet im Verhältnis zu den
Bestimmungen über die Teilbudgets eine Ausnahme- bzw. Härtefallregelung.
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Die - bundesrechtlich nur für einen Übergangszeitraum vorgeschriebene - Einführung
von Teilbudgets diente dem Ziel der Mengenbegrenzung, sollte jedem Arzt in
bestimmten Leistungsbereichen eine verlässliche Kalkulationsgrundlage geben und dazu
beitragen, einzelne Arztgruppen bzw. auch eine große Zahl von Ärzten vor ernsthaften
wirtschaftlichen Schwierigkeiten als Folge eines ungebremsten Punktwertverfalls zu
bewahren (BSG, Urteil vom 8. März 2000, a.a.O.). Die unter großem Zeitdruck zustande
gekommenen Vorschriften über die Teilbudgets beinhalteten aber ihrerseits auch
zunächst nicht vollständig überschaubare Vergröberungen und kalkulierten durchaus
das Auftreten neuer Härten in einzelnen Fällen ein. Dem Ziel, gerade diese Wirkungen
abzumildern, dient Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung. Sie ist demzufolge – wie
jede Härtefallregelung – in Bezug auf die Grundrechte einzelner Ärzte (auch) Ausdruck
des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit (BSG, Urteil vom 6. September 2000, a.a.O.).
(3) Ob der für das streitgegenständliche Quartal geltende HVM die
Weiterentwicklungsvereinbarung in Bezug nahm, ist unerheblich, solange die Beklagte
diese Regelungen als sie bindend zugunsten der Vertragsärzte anwendet. Eine
Normierung konkreter Ausnahmeregelungen im HVM selbst hat das BSG in der
Entscheidung vom 21. Oktober 1998 (Az.: B 6 KA 71/97 R, veröffentlicht in Juris) nur für
unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, zu denen typischerweise Anfängerpraxen
zählen, gefordert. Es hat jedoch zugleich hervorgehoben, dass angesichts der Vielfalt
der im Rahmen der Festsetzung praxisindividueller Bemessungsgrenzen denkbaren
Konstellationen auf eine mehr oder weniger allgemein gehaltenen General- bzw.
Härteregelung nicht verzichtet werden könne, da es dem Satzungsgeber kraft Natur der
Sache unmöglich ist, bei Erlass des HVM alle möglichen besonderen Situationen
vorherzusehen und entsprechend zu normieren. Enthält ein HVM allerdings keine oder
nur eine zu eng gefasste Härteklausel, so ist aufgrund gesetzeskonformer Auslegung
eine generelle Härteklausel als stillschweigend im HVM vereinbart anzusehen (BSG,
Urteil vom 28. Januar 2009, Az.: B 6 KA 5/08 R, m.w.N.). Selbst das vollständige Fehlen
einer ausdrücklichen Härtefallregelung wäre somit unschädlich.
(4) Die klägerische Praxis weist kein Leistungsspektrum auf, das einen Härtefall zu
begründen vermag.
(a) Ob eine Praxis einen Versorgungsschwerpunkt i.S.v. Nr. 4 der
Weiterentwicklungsvereinbarung aufweist, muss sich im Verhältnis zur jeweiligen
Fachgruppe ergeben; denn die einzelnen Arztgruppen weisen einen sehr
unterschiedlichen Bedarf (auch) hinsichtlich der von den Teilbudgets erfassten
Leistungen auf. Das lässt schon die nach Arztgruppen differenzierende Fallpunktzahl für
die vom jeweiligen Teilbudget erfassten Leistungen erkennen. Dass diese z.B. für
Gesprächsleistungen auf 220 Punkte (u.a. für Allgemeinärzte, Praktische Ärzte und
Hausärztliche Internisten), 60 Punkte (u.a. für Fachärztliche Internisten) bzw. 30 Punkte
(für alle nicht benannten Arztgruppen) festgesetzt worden ist, verdeutlicht, dass
typischerweise der Bedarf z.B. einer hausärztlichen Praxis an diesen budgetierten
Leistungen fast viermal so hoch veranschlagt wird wie derjenige von fachärztlich-
internistischen Praxen. Wenn danach die für die einzelne Arztgruppe festgesetzte
Fallpunktzahl typischerweise den Bedarf von Ärzten dieser Gruppe an den für die im
Teilbudget zusammengefassten Leistungen decken soll, besteht Anlass für Ausnahmen
von der Budgetierung auf der Grundlage der Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung
von vornherein nur, wenn sich eine einzelne Praxis hinsichtlich des von dem Teilbudget
erfassten Leistungsbereichs deutlich von der Typik der Praxen ihrer Fachgruppe abhebt.
Das kann in etwa der Fall sein, wenn in einer Praxis vermehrt bestimmte Leistungen
erbracht und abgerechnet worden sind und dies den Schluss auf eine
Schwerpunktsetzung bzw. Spezialisierung in diesem Leistungsbereich zulässt (BSG,
Urteil vom 06. September 2000, a.a.O.).
(b) Allerdings kann nicht jede vom Durchschnitt der Arztgruppe abweichende
Punktzahlanforderung in einem bestimmten Leistungsbereich einen
"Versorgungsschwerpunkt" im Sinne der Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung
begründen. Die Festsetzung der Teilbudgets erfolgte bewusst typisierend und
generalisierend, und die damit verfolgten Regelungszwecke würden verfehlt, wenn jeder
geringfügigen Abweichung des Abrechnungsverhaltens einer Arztpraxis von den
rechnerischen Durchschnittswerten ihrer Arztgruppe durch Ausnahmeregelungen
Rechnung getragen werden müsste. Grundsätzlich muss deshalb auf einen als
Versorgungsschwerpunkt geltend gemachten Leistungsbereich ein Anteil von zumindest
20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl entfallen. Anlass
für die Freistellung von einem Teilbudget besteht weiterhin nur, wenn die für diesen
Versorgungsschwerpunkt typischen Leistungen gerade von dem Teilbudget erfasst
werden, von dem der betroffene Arzt eine - vollständige oder teilweise - Freistellung
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werden, von dem der betroffene Arzt eine - vollständige oder teilweise - Freistellung
erreichen will (BSG, Urteil vom 06. September 2000, a.a.O.). Mit anderen Worten:
Versorgungsschwerpunkt und Teilbudget müssen nicht deckungsgleich sein, aber über
eine Schnittmenge verfügen, die zumindest die typischen Leistungen des
Versorgungsschwerpunkts umfasst.
(c) Unter Berücksichtigung dieser Kriterien hat die Klägerin keinen Anspruch auf
Freistellung vom Teilbudget „Gesprächsleistungen“. Denn das Angebot von Beratungs-
und Gesprächsleistungen beschreibt keinen Versorgungsschwerpunkt i.S. einer für eine
Arztgruppe untypischen Praxisausrichtung oder Spezialisierung (BSG a.a.O.; Urteil vom
16. Mai 2001, Az.: B 6 KA 69/00 R, veröffentlicht in Juris). Auch aus dem Umstand, dass
26,8 % der Punktzahlanforderungen der Klägerin aus dem Leistungsbereich
„Gastroenterologie“ stammen, lässt sich kein Versorgungsschwerpunkt ableiten. Denn
typisch gastroenterologische Leistungen, wie sie etwa im gleichnamigen Kapitel F
Abschnitt VII des EBM in der im Quartal I/01 geltenden Fassung beschrieben werden, sind
nicht Bestandteil des Teilbudgets „Gesprächsleistungen“.
c) Der Klägerin steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden
Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen
ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der
Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend
dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer
erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei
einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind
(hierzu unter cc).
Der Schutz des Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) umfasst grundsätzlich den Anspruch
des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159;
101, 331, 346). Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf
gesetzlicher Grundlage eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des §
72 Abs. 2 und des § 85 Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch
vertragsarztrechtliche Begrenzungen der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3
SGB V enthält Vorgaben für die Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung
dieser Aufgabe an die dort genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte
Gesamtvergütungsvolumen haben die KVen und die Krankenkassenverbände zu
beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V ("im Rahmen der gesetzlichen
Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses" bzw. früher: des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die
vertragsärztliche Versorgung treffen. Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie
müssen zum einen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung
unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen
Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen für eine angemessene Vergütung der
ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U. bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen
des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens diesen beiden Zielen zugleich in vollem
Umfang gerecht zu werden, können es notwendig machen, diese in einen
verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen. Hierfür hat der Gesetzgeber des
SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten verschiedener Institutionen vorgesehen.
Die Festlegung der Angemessenheit einer Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen
von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V - Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der
abrechenbaren Leistungen), Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung
der Gesamtvergütungen) und KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der
Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93, 258).
aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung
angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung
einer ordnungsgemäßen Versorgung ist - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig (mit
der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung
aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder
örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,
vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit
der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).
Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerin angeführten Honorarrückgänge
die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der
gastroskopischen Leistungen gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Weder hat sich
feststellen lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf
gastroskopischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre, noch
ergibt sich aus den von den Beteiligten in den Rechtsstreit eingeführten Daten, dass die
Einnahme-/ Ausgabesituation für fachärztliche Internisten problematisch geworden sein
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Einnahme-/ Ausgabesituation für fachärztliche Internisten problematisch geworden sein
könnte.
Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken, die in einen anderen Rechtsstreit
eingeführt wurden und den hiesigen Prozessbevollmächtigten der Klägerin aus jenem
Verfahren bekannt sind, ergaben sich folgende Honorargutschriften (in DM):
Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe der Klägerin überschreiten damit die
durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte deutlich. Dem lässt sich nicht
entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur
geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt
würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten - für eine weitere
Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher
Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial - geringer als im Durchschnitt
aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:
(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)
Dies führte z.B. für das Jahr 2001 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 225.465,93
DM (115.248,89 €) in der Fachgruppe der Klägerin. Aber auch dann, wenn man
zugunsten der Klägerin wegen des großen Anteils an Leistungen, die den Einsatz
hochentwickelter technischer Geräte erfordern, einen Betriebskostenanteil von 75 % zu
Grunde legte, überträfe der durchschnittliche Gewinn von 139.176,50 DM immer noch
das im EBM vom 1. Juli 1997 kalkulierte Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je
Arzt (vgl. BSG, Urteile vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember
2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, beide veröffentlicht in Juris).
bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die
Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines
dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG
gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer
Punktwertkorrektur.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,
veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die
KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist
und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend
eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und
die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,
dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen
Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch
Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor
kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der
Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter
demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).
Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für die Klägerin keinen Anspruch auf höheres
Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den
größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der
Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf
Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend
maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle
Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger
Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte
(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als
ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im
Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte.
Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen
Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur
im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe
zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und
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zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und
Honorarbeträge, beantwortet werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines
Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis
3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem
bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese
Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach
individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner
Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die
tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche
Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Demgemäß ist bei der Prüfung,
ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die
durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum
abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,
m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine
Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.
cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1
i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,
dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten
Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von
Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine
gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der
Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere
vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu
verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu
reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).
Der Fachgruppe der fachärztlichen Internisten gehörten im streitigen Quartal 242
Mitglieder an. Dies ist keine nur geringe Zahl.
3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154
Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des
Rechtsstreites.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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