Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 15.06.2005

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Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 7 KA 6/06

Entschieden

15.06.2005

Schlagworte

Versorgung , Vergütung , Zahl , Innere medizin , Anteil , Abrechnung , Verfügung , Gewährleistung , Haus , Vergleich

LSG Berlin-Brandenburg: versorgung, vergütung, zahl, innere medizin, anteil, abrechnung, verfügung, gewährleistung, haus, vergleich

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 6/06

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 72 Abs 2 SGB 5, § 85 SGB 5, §

87 Abs 1 SGB 5, Art 3 Abs 1 GG,

Art 12 Abs 1 GG

Verteilung der Gesamtvergütung durch die Kassenärztliche

Vereinigung unter Berücksichtigung der

Honorarverteilungsgerechtigkeit

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 15. Juni 2005

wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal I/01.

Die Klägerin nimmt seit dem 1. Juni 1997 als Ärztin für Innere Medizin in B an der

vertragsärztlichen Versorgung teil. Zum 01. Januar 2001 wechselte sie von der

hausärztlichen zur fachärztlichen Versorgung.

Im streitigen Quartal begrenzte die Beklagte im Hinblick auf Teilbudgets nach Kapitel I A

Nr. 5 EBM in der seit dem 1. Juli 1996 geltenden Fassung die Leistungsanforderungen

der Klägerin in folgendem Umfang:

Die Honorarabrechnung der Klägerin und der Honorarbescheid der Beklagten stellten

sich in diesem Quartal wie folgt dar:

Dem lagen nach den Angaben der Beklagten folgende Punktwerte zugrunde:

Mit Bescheid vom 29. November 2001 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine

Nachvergütung i.H.v. 2.148,76 DM für das Quartal I/01.

Den gegen den Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit

Widerspruchsbescheid vom 10. Februar 2003 zurück und führte zu dessen Begründung

u.a. aus: Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)

vermittele § 72 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) keinen Anspruch auf die

Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in einer bestimmte Höhe. Als fachärztliche

Internistin unterliege die Klägerin nicht den zum 01. Juli 1997 in den Einheitlichen

Bewertungsmaßstab (EBM) eingeführten Praxis- und Zusatzbudgets, sondern den

Teilbudgets nach § 10 C Abs. 7 des im streitigen Quartal geltenden

Honorarverteilungsmaßstabs (HVM). Die Überschreitung des Teilbudgets

„Gesprächsleistungen“ in diesem Quartal lasse für sich genommen nicht erkennen, dass

die Klägerin einen Schwerpunkt auf dem Gebiet der Gastroenterologie habe und es

daher eines größeren Gesprächsaufwandes bedürfe. Festzustellen sei, dass die Klägerin

in diesem Quartal eine besonders gesprächsintensive Betreuung von Patienten

vorgenommen habe. Der Anteil der gastroenterologischen Leistungen betrage 26,80 %.

Bei vergleichbaren Kolleginnen und Kollegen bestehe folgendes Verhältnis:

Dass die erhöhten Gesprächsleistungen aus dem gastroenterologischen

Leistungsbereich stammen, sei aufgrund des Vergleichs mit den o.g. Kolleginnen und

Kollegen nicht nachvollziehbar. I.ü. seien im Jahre 2001 u.a. die gastroenterologischen

Leistungen der EBM-Ziffern 760 bis 769 aufgrund einer Vergütungsvereinbarung mit der

AOK Berlin auf einen Punktwert von 7 DPf. gestützt worden.

Für die Fachgruppen der fach- und der hausärztlichen Internisten ergäben sich im

streitigen Quartal folgende Werte:

Ein Vergleich mit dem weit unterdurchschnittlichen Fallwert der Klägerin lasse jedoch

keine weiteren Rückschlüsse zu. Denn zum einen sei der hohe Fallwert in der Fachgruppe

der Klägerin auf die immensen, nicht in der Gesamtvergütung enthaltenen Sachkosten

der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Nephrologie und Dialyse

zurückzuführen. Zum anderen sei das Abrechnungsverhalten der Fachgruppe sehr

inhomogen. Dass die Punktwerte der fachärztlichen Internisten unter den Punktwerten

der anderen budgetierten Fachgruppen liegen, ergebe sich aus dem vom

Bewertungsausschuss durch die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets

angestrebten Effekt, den seit Jahren zu beobachtenden Punktwertverfall zu begrenzen,

bei den budgetierten Fachgruppen zumindest in einem gewissen Umfang eingetreten

sei. Die Ursache hierfür sei, dass eine vermehrte Erbringung und Abrechnung der vom

Praxisbudget erfassten Leistungen über den praxisindividuellen Grenzbetrag hinaus

keine Erhöhung des Honorars zur Folge habe und der Anreiz zur Ausweitung der

Leistungsmenge begrenzt werde. Anders sei die Sachlage bei den fachärztlichen

Internisten. Da bei dieser Fachgruppe nur ein kleiner Teil des Leistungsspektrums von

den Teilbudgets erfasst sei, die übrigen Leistungen jedoch keinen mengenmäßigen

Begrenzungen unterlägen, sei die Menge der diesbezüglich abgerechneten Leistungen

der Fachgruppe variabel und somit nicht vorhersehbar, so dass hier bei gleich

bleibendem Honoraranteil der Punktwert immer dann zwingend absinke, wenn in diesem

Leistungsbereich ein erhöhtes Abrechnungsvolumen bestehe. Ein Vergleich der

Punktwerte der haus- und der fachärztlichen Internisten sei aufgrund der Unterschiede

beider Fachgruppen (u.a. Förderung der hausärztlichen Tätigkeit durch den

Gesetzgeber) nicht möglich.

Da ferner im Quartal I/01 vermutlich auf Grund des sogenannten KO-Katalogs 36

Internisten in die fachärztliche Versorgung wechselten, habe - obwohl die jeweils

erzielten Honoraranteile der trennungsrelevanten Gesamtvergütung des Vorjahres in

den neuen Versorgungsbereich eingestellt worden seien - ein Absinken des Punktwertes

im Bereich der fachärztlich tätigen Internisten nicht verhindert werden können. Mit einem

Honorarverlust bei einem Wechsel von der haus- in die fachärztliche Versorgung im

Quartal I/01 für die betroffenen Ärzte sei jedoch zu rechnen gewesen, da der Punktwert

der fachärztlichen Internisten bereits ab dem Quartal I/00 konstant deutlich unter dem

der hausärztlichen lag. Andererseits hätten die „Wechsler“ auch vom

„praxisbudgetfreien Raum“ profitiert: wo es keine Budgets gebe, habe sich zumindest

die Chance erhöht, dass mehr der tatsächlich erbrachten Leistungen anerkannt und

damit auch vergütet würden, als dies unter den Bedingungen der Praxisbudgets der Fall

sei.

Das Urteil des BSG vom 9. September 1998 (Az.: B 6 KA 55/97 R) zur Problematik des

Punktwertverfalls finde wohl schon deshalb auf die Fachgruppe der Fachärztliche

Internisten keine Anwendung, weil das BSG über die Vergütung von Leistungen der

Fachgruppe der Radiologen entschieden habe, welche im Gegensatz zur Fachgruppe der

Klägerin ausschließlich auf Überweisung tätig werde und denen daher eine

Mitverantwortung für die Mengenausweitung und damit ein Punktwertverfall nicht

zugerechnet werden könne. Ein dauerhafter Punktwertverfall sei nicht zu verzeichnen,

wie die Entwicklung der nicht den Laborbereich betreffenden Punktwerte in den Quartalen

III/00 bis I/01 zeige:

I.ü. sei die rückwirkende Erhöhung der von der Klägerin erzielten Punktwerte und der

Umstand zu beachten, dass die Fachgruppe der fachärztlichen Internisten die Steuerung

der Stabilität des Punktwertes insofern beeinflussen könne, als sie nicht ausschließlich

auf Überweisung tätig werde und es daher auch keiner strengen Prüfung des

Punktwertverfalls bedürfe.

Die Klage hat das Sozialgericht mit Urteil vom 15. Juni 2005 abgewiesen und hierbei

ähnliche Erwägungen wie die Beklagte im angegriffenen Widerspruchsbescheid

angestellt.

Gegen dieses ihr am 16. Dezember 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der

Klägerin vom 16. Januar 2006, zu deren Begründung sie vorbringt: § 10

Honorarverteilungsmaßstab (HVM) sei von der Ermächtigungsgrundlage § 85 Abs. 4

Sätze 3 und 8 SGB V nicht gedeckt und daher rechtswidrig, da das Gebot der

leistungsproportionalen Verteilung und der Grundsatz der

Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht erfüllt seien. Da die auf die gesprächsintensive

Gastroenterologie spezialisierte Praxis der Klägerin aus demselben Topf wie die übrigen

eine inhomogene Fachgruppe bildenden fachärztlichen Internisten bezahlt werde, gehe

die Mengenausweitung der Kollegen und der dadurch bedingte Punktwertverfall voll und

ohne jede sachliche Rechtfertigung zu Lasten der Gastroenterologen. Anders als eine

Vielzahl ihrer Fachkollegen werde die Klägerin in großem Umfang auf Überweisung tätig

und sei daher nicht für die übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit

verantwortlich. Die Punktwerte hätten sich wie folgt entwickelt:

Der Fallwert der Klägerin von 45,51 € im streitigen Quartal stehe in krassem Gegensatz

zu den Fallwerten anderer fachärztlicher Internisten, welche ausweislich der KV-Statistik

folgende Fallwerte aufwiesen:

Dass das Honorar der Klägerin in späteren Quartalen wieder angestiegen sei, liege

daran, dass gastroenterologisch tätige Hausärzte gastroenterologische Leistungen noch

bis zum 31. Dezember 2002 hätten erbringen dürfen, während es der Klägerin aufgrund

ihres Wechsels in den fachärztlichen Bereich bereits ab dem 01. Januar 2001 nicht mehr

möglich gewesen sei, hausärztliche Leistungen zu erbringen.

Die kleine Gruppe der Gastroenterologen könne aufgrund des Punktwertverfalls die

Gastro- und Koloskopien nicht mehr kostendeckend erbringen. Die Selbstkosten dieser

beiden Leistungen betrügen nach dem Gutachten von Prof. Dr. G S aus dem Jahre 1991

DM 98,18 bzw. DM 147,12 / DM 172,56 und nach dem sog. „Männel-Gutachten“ von

1990 DM 77,39 bzw. DM 151,32 (ohne Entgelt für ärztliche Leistungen).

§ 10 HVM sei auch unverhältnismäßig und verstoße gegen das Gleichbehandlungsgebot.

Denn nach der Rechtsprechung des BSG bestehe im Regelfall Anlass zur Korrektur der

Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen

um 15 % oder mehr unter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen

liege. Dies treffe auf die fachärztlichen Internisten zu, da ihre Leistungen 30 % niedriger

als die der Allgemeinmediziner und etwa 35 % niedriger als die der fachärztlichen

Internisten vergütet würden.

Für die Regelung über die Teilbudgets im HVM der Beklagten fehle eine

Ermächtigungsgrundlage.§ 10 C HVM sei unwirksam, weil die darin nach Auffassung des

BSG vorgenommene „Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen“ dem EBM

vorbehalten sei. § 10 C HVM stelle außerdem eine verfassungswidrige

Berufsausübungsregelung dar: Diese Budgetierungsregelung sei unzumutbar, weil die

Klägerin über Jahre einer Kürzungsregelung unterworfen werde, die weder für ihre

Fachgruppe konzipiert noch auf Dauer angelegt gewesen sei. Sie sei auch

unverhältnismäßig, weil die Abstaffelungsgrenze bei Praxisbesonderheiten zu niedrig

angesetzt sei, keine ausreichenden Ausnahmeregelungen bzw. Härteklauseln

vorgesehen seien und Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt werden dürften. Zu den

Ausnahmen, die in der „Vereinbarung der Spitzenverbände und der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung der Reform des EBM“ vom 7. August 1996 (DÄ

vom 25. Oktober 1996, A 2815) geregelt worden seien, sei kein Bezug hergestellt

worden.

§ 10 C Abs. 7 HVM sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Vertreterversammlung der

Beklagten bei ihrem Erlass ihr Ermessen fehlerhaft ausgeübt habe. Denn für die

Fachgruppe der fachärztlichen Internisten seien die tragfähigen betriebswirtschaftlichen

Kalkulationen durchzuführen gewesen, deren Fehlen zum anfänglichen Verzicht auf

Praxis- und Zusatzbudgets für diese Fachgruppe geführt hätten.

In den lediglich durch die AOK gezahlten Stützungsbeträgen sei die gesprächsintensive

Betreuung nicht enthalten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 15. Juni 2005 aufzuheben, den

Honorarbescheid für das Quartal I/2001 und den Nachvergütungsbescheid vom 29.

November 2001, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Februar

2003, zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, das Honorar für das Quartal I/01 unter

Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zulässig sei nur ein Vergleich mit den

um die Sachkosten bereinigten Fallwerte in der Fachgruppe der fachärztlichen

Internisten bzw. mit den Fallwerten der der schon vor dem Quartal I/01 fachärztlich

tätigen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie:

Auf der Grundlage des Nachvergütungsbescheids vom 29. November 2001 wichen die

Auszahlungspunktwerte der fachärztlichen Internisten um weniger als 15 % von den

fachärztlichen Mischpunktwerten (vor Budgetierung) bzw. den unbudgetierten

Facharztgruppen ab:

Nach Ansicht des BSG könne ein Anspruch auf höhere Vergütung nicht auf niedrige

Umsätze eines Arztes in nur einem Quartal gegründet werden, zumal sich das Honorar

der Klägerin wie folgt gesteigert habe:

Es sei davon auszugehen, dass die Klägerin, die nach ihrem Wechsel in den

fachärztlichen Bereich die Leistung nach Nr. 10 EBM (therapeutisches hausärztliches

Gespräch) nicht mehr habe abrechnen dürfen, dazu übergegangen sei, vermehrt die der

Teilbudgetierung unterliegende Leistung nach Nr. 17 EBM abzurechnen. Für die

Steigerung von 36facher Abrechnung im Quartal IV/00 auf 401fache Abrechnung im

Quartal I/01 sei eine entsprechende Änderung bezüglich des Anteils der Patienten mit

„nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankungen“ (so die

Leistungslegende von Nr. 17 EBM) nicht ersichtlich. Dass es der Klägerin offenbar erst

nach „Anpassungsschwierigkeiten“ gelungen sei, ein Honorar in der Größenordnung wie

die bereits seit längerem fachärztlich tätigen Gastroenterologen zu erzielen, belege

keinen Verstoß gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens

der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die

Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.

Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach

verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.

Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen

festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der

Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige

Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine

unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85

Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).

Die die Fachgruppe der fachärztlichen Internisten betreffenden

Honorarbegrenzungsregelungen des im Quartal I/01 geltenden HVM sind an diesen

gesetzlichen Vorgaben in Verbindung mit dem Grundsatz der

Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3

Abs. 1 GG ergibt, zu messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende,

zweckmäßige und wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die

Honorarverteilung muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen

ausreichender finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil

vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).

1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den

Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II

galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen

Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten

Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und

Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der

Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur

Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 - zerlegt in

Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)

Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum zerlegt, u.a. in

folgende Leistungsbereiche:

F1 (betrifft Leistungen der ausschließlich psychotherapeutisch Tätigen)

F2 Leistungen des Ambulanten Operierens

F3 Leistungen des Kapitels QI.4 (Röntgendiagnostik Gefäße), soweit sie von

fachärztlichen Internisten erbracht werden.

F4 Leistungen des Kapitels R (MRT-Leistungen) des EBM

F5 Leistungen der fachärztlich tätigen Ärzte

…

F5.7 fachärztliche Internisten

…

F5.10 Lungenärzte

…

Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils

(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte

Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der

Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der

danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr

1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt

(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden

(Abs. 5).

Für fachärztliche Internisten (Leistungsbereich F 5.7) traf § 10 C Abs. 7 HVM folgende

Sonderregelungen:

(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen

Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den

1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die

Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit

dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.

Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem

Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches

vergütet.

Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende

Regelungen:

5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten

Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum

31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit

Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige

arztgruppenbezogene Teilbudgets.

5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem

Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets

aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind

Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,

Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle

eingeschlossen.

…

5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996

5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,

17, 18, 42, 44 und 851.

5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.

…

Kapitel B II Abs. 8 dieses EBM sah für das Teilbudget „Gesprächsleistungen“ folgende

arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:

Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende

arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:

2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in

der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.

a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen

Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte

Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.

2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM

gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu

beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage

des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §

87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum

in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen

der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7

m.w.N).

b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in ihrem HVM beachtet. Entgegen dem Vorbringen

der Klägerin verstößt § 10 C Abs. 7 HVM in der für das streitgegenständliche Quartal

geltenden Fassung nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen § 85

Abs. 4 SGB V.

aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung

ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht

budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März

2000, B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher

Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft

ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde

Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der

vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der

Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst

werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang

unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der

Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85

Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem

hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt

begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85

Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter

Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten

Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum

zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn

bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von

den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz

zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des

Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus

arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da

aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten

Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein

maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli

1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche

zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene

eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch

innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli

1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das

BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85

Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,

SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die

Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.

Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).

bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997

budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es

begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte

Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht

als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die

Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält

weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der

Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft

getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als

Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der

Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,

veröffentlicht in Juris).

cc) Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang die Unwirksamkeit von § 10 C HVM

insgesamt geltend macht, überzeugt dies schon deswegen nicht, weil wegen des

gleichwohl nach § 9 Abs. 4 HVM (Leistungsbereich F 5.7) vorhandenen Honorartopfes die

Alternative zu dieser Mengenbegrenzung nur in der Vergütung aller von der Fachgruppe

der fachärztlichen Internisten angeforderten Leistungen bei floatendem Punktwert

bestehen kann und diese Alternative keinerlei Gewähr einer insgesamt höheren

Vergütung bietet.

dd) Die Beklagte war auch nicht gehalten, die nunmehr in § 10 C HVM geregelten

Teilbudgetierungen im Einzelnen aufzuführen. Sie konnte vielmehr auf den EBM 1996

verweisen (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, veröffentlicht in

Juris).

ee) Die o.g. Regelungen des HVM sind auch nicht deswegen rechtswidrig, weil die

Klägerin ihren Angaben zufolge Leistungen nicht kostendeckend erbringen kann. Auf die

Behauptung der nicht kostendeckenden Honorierung bestimmter Leistungen kann es

schon deshalb nicht ankommen, weil die Kostendeckung von einer Vielzahl von Faktoren

abhängt, von denen einige von den Vertragsärzten selbst zu beeinflussen sind (z.B. die

Kostenstruktur und der Standort der Praxis, die Qualität des Dienstleistungsangebotes

u.a.); daraus folgt, dass sich die Frage, ob für eine Leistung eine kostendeckende

Vergütung zu erzielen ist, einer generellen Beantwortung entzieht, da es von individuell

beeinflussbaren Faktoren abhängt, ob eine bestimmte Einzelleistung kostendeckend zu

erbringen ist oder nicht. Dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung liegt

insgesamt eine "Mischkalkulation" zugrunde. Dies bedeutet, dass es durchaus

Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig organisierte Praxis kein

Gewinn zu erzielen ist. Entscheidend ist nämlich, dass der Vertragsarzt insgesamt

Anspruch auf eine leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung hat, der in aller

Regel dazu führt, dass das aus der vertragsärztlichen Tätigkeit erzielbare Einkommen

Ärzten hinreichenden Anreiz bietet, an der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken

(BSGE 88, 20; BSG SozR 5530 Allg. Nr. 1 ; BSGE

75, 187 ; SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S

228 ). Dieser Grundsatz stellt keine

Eigentümlichkeit des Vertragsarztrechts dar, sondern gilt z.B. gleichermaßen im Bereich

der stationären Versorgung; auch dort können die Krankenhäuser innerhalb der

medizinischen Standardversorgung den Umfang ihrer (durch den Pflegesatz

abgegoltenen) Leistungen nicht frei bestimmen, sondern müssen unabhängig davon, ob

Leistungen im Einzelfall für sie finanziell lukrativ sind oder nicht, alle medizinisch

notwendigen Leistungen entweder selbst für die Versorgung der Versicherten

bereitstellen oder sich diese sonst auf ihre Kosten beschaffen (BSGE 88, 20 m.w.N.).

Daher wäre es auch unerheblich, sollte die Klägerin das den fachärztlichen Internisten

zur Verfügung stehende Leistungsspektrum wesentlich eingeschränkt haben und aus

diesem Grund nicht kostendeckend arbeiten können. Denn spezialisiert sich ein Arzt

innerhalb seines Gebietes oder Teilgebietes auf wenige ausgewählte Leistungen mit der

Folge, dass ein wirtschaftlicher Ausgleich zwischen einer größeren Zahl von Leistungen

nicht mehr möglich ist, so muss er das Risiko der mangelnden Rentabilität der von ihm

betriebenen Spezialpraxis tragen (BSG SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1).

ff)Bis zum Quartal II/1998 enthielten die Absätze 2 bis 6 des § 10 a HVM eine alle

Vertragsärzte erfassende „Fallzahlabstaffelungsregelung“ zur Begrenzung eines

übermäßigen Fallzahlzuwachses mit Sonderregelungen für Anfängerpraxen (Abs. 4) und

der Möglichkeit zu Einzelfallentscheidungen (Abs. 6). Mit der Abschaffung der

Abstaffelungsregelungen zum Quartal III/1998 enthält der HVM ab diesem Zeitpunkt

weder eine Sonderregelung für Anfängerpraxen noch eine allgemeine Härteklausel. Dies

ist jedoch unschädlich, da die Beklagte zu Recht die Vereinbarung der Spitzenverbände

der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur

"Weiterentwicklung der Reform des EBM" vom 7. August 1996 (DÄ A-2815 f; im

folgenden: Weiterentwicklungsvereinbarung) angewandt hat.

(1) Nach Nr. 4 dieser Vereinbarung sind die KVen berechtigt, aus Gründen der

Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einvernehmen mit den

Krankenkassenverbänden auf Antrag des Arztes im Einzelfall Ausnahmen von der

Teilbudgetierung nach den folgenden Nummern des Punktes 5 der Allgemeinen

Bestimmungen A I EBM-Ä - entsprechend dem Beschluss des Bewertungsausschusses

vom 13. Juni 1996 - zuzulassen, soweit der Arzt einen entsprechenden

Versorgungsschwerpunkt für seine Praxis nachweist:

– 5.6.1 (Gesprächsleistungen) – nur für die Leistung nach Nr. 851 EBM

– 5.7.1 (Verbände, Injektionen, Punktionen, Anästhesien zur Schmerztherapie)

– 5.7.4 (Kardiologie, Pneumologie, Röntgen-Diagnostik innerer Organe) und

– 5.7.5 (HNO-Heilkunde, Phoniatrie, Pädaudiologie, Röntgen-Diagnostik

Nasennebenhöhlen und Schädelteile)

In der Protokollnotiz zu dieser Regelung ist bestimmt: "... das Einvernehmen zwischen

der KV und den Verbänden der Krankenkassen ist auch dann hergestellt, wenn eine

Übereinstimmung darüber erzielt wird, auf welche Sachverhalte sich eine

Ausnahmeregelung beziehen soll. Dabei kann auch für andere als in Abschnitt 4

genannte Sachverhalte eine solche Ausnahmeregelung erfolgen" (DÄ 1996, A-2816).

Durch diese Vereinbarung der KBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen i.S.

der § 72 Abs. 2, § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V werden Regelungen zur Gewährleistung einer

ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung unter Berücksichtigung

medizinischer Erkenntnisse als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge festgelegt. Es

handelt sich somit um einen Vertrag mit normativer Wirkung, der auch am

Vertragsschluss nicht beteiligte Dritte bindet (BSG, Urteil vom 6. September 2000, Az.:

B 6 KA 40/99 R, veröffentlicht in Juris, m.w.N.).

(2) Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung beinhaltet im Verhältnis zu den

Bestimmungen über die Teilbudgets eine Ausnahme- bzw. Härtefallregelung.

Die - bundesrechtlich nur für einen Übergangszeitraum vorgeschriebene - Einführung

von Teilbudgets diente dem Ziel der Mengenbegrenzung, sollte jedem Arzt in

bestimmten Leistungsbereichen eine verlässliche Kalkulationsgrundlage geben und dazu

beitragen, einzelne Arztgruppen bzw. auch eine große Zahl von Ärzten vor ernsthaften

wirtschaftlichen Schwierigkeiten als Folge eines ungebremsten Punktwertverfalls zu

bewahren (BSG, Urteil vom 8. März 2000, a.a.O.). Die unter großem Zeitdruck zustande

gekommenen Vorschriften über die Teilbudgets beinhalteten aber ihrerseits auch

zunächst nicht vollständig überschaubare Vergröberungen und kalkulierten durchaus

das Auftreten neuer Härten in einzelnen Fällen ein. Dem Ziel, gerade diese Wirkungen

abzumildern, dient Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung. Sie ist demzufolge – wie

jede Härtefallregelung – in Bezug auf die Grundrechte einzelner Ärzte (auch) Ausdruck

des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit (BSG, Urteil vom 6. September 2000, a.a.O.).

(3) Ob der für das streitgegenständliche Quartal geltende HVM die

Weiterentwicklungsvereinbarung in Bezug nahm, ist unerheblich, solange die Beklagte

diese Regelungen als sie bindend zugunsten der Vertragsärzte anwendet. Eine

Normierung konkreter Ausnahmeregelungen im HVM selbst hat das BSG in der

Entscheidung vom 21. Oktober 1998 (Az.: B 6 KA 71/97 R, veröffentlicht in Juris) nur für

unterdurchschnittlich abrechnende Praxen, zu denen typischerweise Anfängerpraxen

zählen, gefordert. Es hat jedoch zugleich hervorgehoben, dass angesichts der Vielfalt

der im Rahmen der Festsetzung praxisindividueller Bemessungsgrenzen denkbaren

Konstellationen auf eine mehr oder weniger allgemein gehaltenen General- bzw.

Härteregelung nicht verzichtet werden könne, da es dem Satzungsgeber kraft Natur der

Sache unmöglich ist, bei Erlass des HVM alle möglichen besonderen Situationen

vorherzusehen und entsprechend zu normieren. Enthält ein HVM allerdings keine oder

nur eine zu eng gefasste Härteklausel, so ist aufgrund gesetzeskonformer Auslegung

eine generelle Härteklausel als stillschweigend im HVM vereinbart anzusehen (BSG,

Urteil vom 28. Januar 2009, Az.: B 6 KA 5/08 R, m.w.N.). Selbst das vollständige Fehlen

einer ausdrücklichen Härtefallregelung wäre somit unschädlich.

(4) Die klägerische Praxis weist kein Leistungsspektrum auf, das einen Härtefall zu

begründen vermag.

(a) Ob eine Praxis einen Versorgungsschwerpunkt i.S.v. Nr. 4 der

Weiterentwicklungsvereinbarung aufweist, muss sich im Verhältnis zur jeweiligen

Fachgruppe ergeben; denn die einzelnen Arztgruppen weisen einen sehr

unterschiedlichen Bedarf (auch) hinsichtlich der von den Teilbudgets erfassten

Leistungen auf. Das lässt schon die nach Arztgruppen differenzierende Fallpunktzahl für

die vom jeweiligen Teilbudget erfassten Leistungen erkennen. Dass diese z.B. für

Gesprächsleistungen auf 220 Punkte (u.a. für Allgemeinärzte, Praktische Ärzte und

Hausärztliche Internisten), 60 Punkte (u.a. für Fachärztliche Internisten) bzw. 30 Punkte

(für alle nicht benannten Arztgruppen) festgesetzt worden ist, verdeutlicht, dass

typischerweise der Bedarf z.B. einer hausärztlichen Praxis an diesen budgetierten

Leistungen fast viermal so hoch veranschlagt wird wie derjenige von fachärztlich-

internistischen Praxen. Wenn danach die für die einzelne Arztgruppe festgesetzte

Fallpunktzahl typischerweise den Bedarf von Ärzten dieser Gruppe an den für die im

Teilbudget zusammengefassten Leistungen decken soll, besteht Anlass für Ausnahmen

von der Budgetierung auf der Grundlage der Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung

von vornherein nur, wenn sich eine einzelne Praxis hinsichtlich des von dem Teilbudget

erfassten Leistungsbereichs deutlich von der Typik der Praxen ihrer Fachgruppe abhebt.

Das kann in etwa der Fall sein, wenn in einer Praxis vermehrt bestimmte Leistungen

erbracht und abgerechnet worden sind und dies den Schluss auf eine

Schwerpunktsetzung bzw. Spezialisierung in diesem Leistungsbereich zulässt (BSG,

Urteil vom 06. September 2000, a.a.O.).

(b) Allerdings kann nicht jede vom Durchschnitt der Arztgruppe abweichende

Punktzahlanforderung in einem bestimmten Leistungsbereich einen

"Versorgungsschwerpunkt" im Sinne der Nr. 4 der Weiterentwicklungsvereinbarung

begründen. Die Festsetzung der Teilbudgets erfolgte bewusst typisierend und

generalisierend, und die damit verfolgten Regelungszwecke würden verfehlt, wenn jeder

geringfügigen Abweichung des Abrechnungsverhaltens einer Arztpraxis von den

rechnerischen Durchschnittswerten ihrer Arztgruppe durch Ausnahmeregelungen

Rechnung getragen werden müsste. Grundsätzlich muss deshalb auf einen als

Versorgungsschwerpunkt geltend gemachten Leistungsbereich ein Anteil von zumindest

20 % der von der Praxis insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl entfallen. Anlass

für die Freistellung von einem Teilbudget besteht weiterhin nur, wenn die für diesen

Versorgungsschwerpunkt typischen Leistungen gerade von dem Teilbudget erfasst

werden, von dem der betroffene Arzt eine - vollständige oder teilweise - Freistellung

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werden, von dem der betroffene Arzt eine - vollständige oder teilweise - Freistellung

erreichen will (BSG, Urteil vom 06. September 2000, a.a.O.). Mit anderen Worten:

Versorgungsschwerpunkt und Teilbudget müssen nicht deckungsgleich sein, aber über

eine Schnittmenge verfügen, die zumindest die typischen Leistungen des

Versorgungsschwerpunkts umfasst.

Freistellung vom Teilbudget „Gesprächsleistungen“. Denn das Angebot von Beratungs-

und Gesprächsleistungen beschreibt keinen Versorgungsschwerpunkt i.S. einer für eine

Arztgruppe untypischen Praxisausrichtung oder Spezialisierung (BSG a.a.O.; Urteil vom

16. Mai 2001, Az.: B 6 KA 69/00 R, veröffentlicht in Juris). Auch aus dem Umstand, dass

26,8 % der Punktzahlanforderungen der Klägerin aus dem Leistungsbereich

„Gastroenterologie“ stammen, lässt sich kein Versorgungsschwerpunkt ableiten. Denn

typisch gastroenterologische Leistungen, wie sie etwa im gleichnamigen Kapitel F

Abschnitt VII des EBM in der im Quartal I/01 geltenden Fassung beschrieben werden, sind

nicht Bestandteil des Teilbudgets „Gesprächsleistungen“.

c) Der Klägerin steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden

Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen

ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der

Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend

dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer

erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei

einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind

(hierzu unter cc).

Der Schutz des Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) umfasst grundsätzlich den Anspruch

des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159;

101, 331, 346). Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf

gesetzlicher Grundlage eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des §

72 Abs. 2 und des § 85 Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch

vertragsarztrechtliche Begrenzungen der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3

SGB V enthält Vorgaben für die Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung

dieser Aufgabe an die dort genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte

Gesamtvergütungsvolumen haben die KVen und die Krankenkassenverbände zu

beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V ("im Rahmen der gesetzlichen

Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses" bzw. früher: des

Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die

vertragsärztliche Versorgung treffen. Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie

müssen zum einen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung

unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen

Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen für eine angemessene Vergütung der

ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U. bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen

des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens diesen beiden Zielen zugleich in vollem

Umfang gerecht zu werden, können es notwendig machen, diese in einen

verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen. Hierfür hat der Gesetzgeber des

SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten verschiedener Institutionen vorgesehen.

Die Festlegung der Angemessenheit einer Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen

von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V - Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der

abrechenbaren Leistungen), Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung

der Gesamtvergütungen) und KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der

Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93, 258).

aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung

angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung

einer ordnungsgemäßen Versorgung ist - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig (mit

der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung

aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder

örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,

vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit

der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).

Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerin angeführten Honorarrückgänge

die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der

gastroskopischen Leistungen gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Weder hat sich

feststellen lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf

gastroskopischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre, noch

ergibt sich aus den von den Beteiligten in den Rechtsstreit eingeführten Daten, dass die

Einnahme-/ Ausgabesituation für fachärztliche Internisten problematisch geworden sein

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Einnahme-/ Ausgabesituation für fachärztliche Internisten problematisch geworden sein

könnte.

Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken, die in einen anderen Rechtsstreit

eingeführt wurden und den hiesigen Prozessbevollmächtigten der Klägerin aus jenem

Verfahren bekannt sind, ergaben sich folgende Honorargutschriften (in DM):

Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe der Klägerin überschreiten damit die

durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte deutlich. Dem lässt sich nicht

entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur

geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt

würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten - für eine weitere

Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher

Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial - geringer als im Durchschnitt

aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:

(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)

Dies führte z.B. für das Jahr 2001 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 225.465,93

DM (115.248,89 €) in der Fachgruppe der Klägerin. Aber auch dann, wenn man

zugunsten der Klägerin wegen des großen Anteils an Leistungen, die den Einsatz

hochentwickelter technischer Geräte erfordern, einen Betriebskostenanteil von 75 % zu

Grunde legte, überträfe der durchschnittliche Gewinn von 139.176,50 DM immer noch

das im EBM vom 1. Juli 1997 kalkulierte Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je

Arzt (vgl. BSG, Urteile vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember

2004, Az.: B 6 KA 44/03 R, beide veröffentlicht in Juris).

bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die

Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines

dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG

gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer

Punktwertkorrektur.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,

veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die

KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist

und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend

eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und

die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,

dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen

Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch

Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor

kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der

Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter

demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).

Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für die Klägerin keinen Anspruch auf höheres

Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den

größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der

Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf

Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend

maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle

Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger

Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte

(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als

ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im

Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte.

Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen

Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur

im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe

zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und

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zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und

Honorarbeträge, beantwortet werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines

Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis

3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem

bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese

Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach

individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner

Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die

tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche

Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Demgemäß ist bei der Prüfung,

ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die

durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum

abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,

m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine

Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.

cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1

i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,

dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten

Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von

Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine

gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der

Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere

vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu

verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu

reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).

Der Fachgruppe der fachärztlichen Internisten gehörten im streitigen Quartal 242

Mitglieder an. Dies ist keine nur geringe Zahl.

3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154

Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des

Rechtsstreites.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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