Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.03.2005
LSG Berlin und Brandenburg: innere medizin, krankenkasse, sachleistung, rechtsgrundlage, notfall, unterbringung, klinik, verweigerung, park, gerichtsakte
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 18.03.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 88 KR 3051/01
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 1 KR 4/03
Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
Der 1917 geborene Kläger ist krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Er ist schwerbehindert ua. unter
Zuerkennung des Merkzeichens B und pflegebedürftig mit der Pflegestufe II. Im Anschluss an eine stationäre
Heilbehandlung erfolgte vom 20. September 2001 an für 21 Tage eine Anschlussheilbehandlung in der Parkklinik
Greifswald GmbH zu Lasten der Beklagten (Bescheid vom 12. September 2001), die wegen einer bedrohlichen
bradycarden Herzrhythmusstörung vom 27. September 2001 bis zum 2. Oktober 2001 durch Aufnahme in die
stationäre Abteilung der Klinik für Innere Medizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald unterbrochen werden
musste und anschließend bis zum 17. Oktober 2001 fortgesetzt wurde.
Während der Rehabilitationsmaßnahme begleitete die Ehefrau den Kläger; wegen der Unterbringung wurde zwischen
der Ehefrau und der Parkklinik Greifswald GmbH vor der Aufnahme in die Parkklinik ein Vertrag für Begleitpersonen
abgeschlossen. In einem Beratungsvermerk vom 12. September 2001 ist niedergelegt, dass die Ehefrau als
Selbstzahlerin mitfahre.
Den am 18. Oktober 2001 telefonisch gestellten Antrag auf Erstattung der für die Begleitung durch die Ehefrau
angefallenen Kosten (in Höhe von 1.832, 50 DM) lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22. Oktober 2001 ab. Im
Widerspruchsverfahren teilte die Parkklinik Greifswald GmbH auf Nachfrage mit, für den Kläger und seine Ehefrau, die
begründet durch kognitive Defizite und Orientierungsschwierigkeiten selbst äußerst hilfebedürftig gewesen sei, habe
das gesamte Betreuungsspektrum einer geriatrischen Rehabilitationsklinik zur Verfügung gestanden. Für ein
Eingreifen der Ehefrau habe zu keinem Zeitpunkt eine Notwendigkeit bestanden (Schreiben vom 6. Dezember 2001).
Der Widerspruch blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 22. Januar 2002).
Die bereits vor Erlass des Widerspruchs erhobene Klage zum Sozialgericht (SG) Berlin hat das SG nach Anhörung
der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 13. Dezember 2002 abgewiesen. Es gebe im Sozialgesetzbuch Fünftes
Buch (SGB V) keine Rechtsgrundlage für eine Übernahme der begehrten Kosten, die aus dem mit der Parkklinik
Greifswald GmbH geschlossenen privatrechtlichen Vertrag entstanden seien. Einer nachträglichen Kostenübernahme
stehe schon das Sachleistungsprinzip entgegen, das das Leistungsrecht des SGB V präge. Kostenerstattung für
selbstbeschaffte Leistungen könne nur ausnahmsweise bei Behandlungen im Notfall oder bei einer rechtswidrigen
Ablehnung eines zuvor gestellten Antrags erfolgen. Ein Notfall habe eindeutig nicht vorgelegen, zumal es nach den
Angaben der Parkklinik der Hilfe durch die Ehefrau auch bei der eingetretenen Akuterkrankung nicht bedurft hätte,
sondern die Ehefrau selbst äußerst hilfebedürftig gewesen sei. Auch unter Vertrauensschutzgesichtspunkten bestehe
keine Notwendigkeit der Kostenübernahme. Dem Kläger und seiner Ehefrau sei von Anfang an bewusst gewesen,
dass die Ehefrau als Selbstzahlerin geführt werde. Weder die Parkklinik noch die Beklagte hätten den Eindruck
hervorgerufen, im Hinblick auf das dem Kläger gewährte Merkzeichen B, das sich lediglich auf die Notwendigkeit einer
Begleitung im öffentlichen Personennahverkehr beziehe, oder der Zuerkennung der Pflegestufe II werde eine
Begleitung durch die Ehefrau als erweiterte Rehabilitationsmaßnahme gewährt.
Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers, der wie im Klageverfahren geltend macht, er müsse laut seinem
Schwerbehindertenausweis immer in Begleitung sein. Die Betreuung durch die Parkklinik habe nicht ausgereicht. Das
Personal habe immer seine Ehefrau angehalten, sich um ihn zu bemühen. Da sein Herzanfall außerhalb des Hauses
im ansonsten menschenleeren Park während eines Spazierganges, der ärztlich verordnet worden sei, erfolgt sei, habe
ihm nur geholfen werden können, weil seine Ehefrau ihn zur Klinik zurückgebracht habe. Er sei auch nicht darüber
belehrt worden, dass er hätte darauf bestehen müssen, dass die ständige Begleitung durch die Ehefrau notwenig sei.
Der Kläger beantragt sinngemäß, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 13. Dezember 2002 und den
Bescheid der Beklagten vom 22. Oktober 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2002
aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für die Unterbringung seiner Ehefrau in der Parkklinik
Greifswald GmbH vom 20. September 2001 bis zum 17. Oktober 2001 in Höhe von 1.832, 50 DM (936,94 EUR) zu
erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.
Dem Senat haben die Verwaltungsakten der Beklagten, soweit sie den Vorgang betreffen (Az. 2 S-L-1 8725/01), und
die Gerichtsakten des Sozialgerichts Berlin (S 88 KR 3051/01) vorgelegen, die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung waren. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen
den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der
beigezogenen Akten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der durch die Begleitung
durch seine Ehefrau entstandenen Kosten, wie das SG zutreffend entschieden hat.
Als Rechtsgrundlage für den Kostenerstattungsanspruch kommt allein § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Danach
sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit sie notwendig waren, dann zu erstatten, wenn die
Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt
hat und dadurch einem Versicherten Kosten entstanden sind.
In § 13 Abs. 1 SGB V ist ausgesprochen, dass der Anspruch auf Kostenerstattung in diesen Fällen an die Stelle des
Anspruchs auf die Sachleistung tritt und folglich für einen Kostenerstattungsanspruch zunächst die Voraussetzungen
für die Gewährung der begehrten Leistung als Sachleistung gegeben sein müssen. Der Sachleistungsanspruch
umfasst zwar im Falle stationärer Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer
Begleitperson des Versicherten (§ 11 Abs. 3 SGB V) als Nebenleistung zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme
nach § 40 Abs. 2 SGB V. Schon dessen Voraussetzungen liegen aber hier nicht vor. Bereits das SG hat darauf
hingewiesen, dass weder aus der Zuerkennung des Merkzeichens B noch der Pflegestufe II die medizinische
Notwendigkeit einer ständigen Begleitung durch die Ehefrau geschlossen werden kann. Nach den Angaben des
Leistungserbringers, der Parkklinik Greifswald GmbH, bestand keinerlei medizinische Notwendigkeit der Mitaufnahme
der Ehefrau. Irgendwelche Anhaltspunkte, die gegen die Richtigkeit der Angaben der Parkklinik Greifswald GmbH
sprechen könnten, sind vom Kläger weder vorgetragen noch aus den ärztlichen Unterlagen erkennbar.
Unabhängig davon liegen auch die in § 13 Abs. 3 SGB V alternativ genannten, weiteren Voraussetzungen für die
Erstattung von Kosten einer selbstbeschafften Leistung nicht vor:
Unaufschiebbar im Sinne der ersten Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V ist die stationäre Aufnahme der Ehefrau nicht
gewesen, selbst wenn man davon ausgehen wollte, dass sie überhaupt medizinisch notwendig gewesen sei. Die
Aufnahme des Klägers in die stationäre Rehabilitationseinrichtung erfolgte zwar zeitnah nach dem vorangegangenen
Krankenhausaufenthalt. Der Wunsch nach der Mitaufnahme der Ehefrau war aber schon im Zeitpunkt der Beantragung
der Anschlussheilbehandlungsmaßnahme absehbar, sodass die Gewährung der Sachleistung durch die Krankenkasse
rechtzeitig – nämlich zugleich mit Bewilligung der Hauptleistung – hätte sichergestellt werden können. Nur wenn es
dem Kläger nicht möglich oder nicht zuzumuten gewesen wäre, sich vor der Leistungsbeschaffung mit der Kasse in
Verbindung zu setzen, könnte ein Kostenerstattungsanspruch wegen Unaufschiebbarkeit der Leistung bestehen (BSG
SozR 3- 2500 § 13 Nr. 22). Hierfür sind keine Gesichtpunkt erkennbar.
Der Kläger kann sich für sein Begehren auch nicht darauf berufen, dass die Beklagte die Gewährung der streitigen
Leistung zu Unrecht abgelehnt habe (§ 13 Abs. 3 2. Alt. SGB V). Ein auf die unrechtmäßige Verweigerung der
Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (zuletzt BSG
SozR 4-2500 § 13 Nr. 1 mwN.) nämlich regelmäßig aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die
Krankenkasse einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. So liegt der Fall hier. Den Akten der Beklagten ist
allenfalls zu entnehmen, dass der Kläger vor Beginn der Rehabilitationsmaßnahme mitgeteilt hatte, seine Ehefrau
werde ihn begleiten. Ein Antrag auf Kostenübernahme, so wie er anlässlich des Telefongesprächs vom 18. Oktober
2001 ausdrücklich gestellt worden ist, ist zu einem früheren Zeitpunkt weder aktenkundig noch vom Kläger behauptet
worden. Das SG hat schließlich zutreffend daraufhin gewiesen, dass der Kläger zu keinem Zeitpunkt vor oder während
der Rehabilitationsmaßnahme davon hat ausgehen können, die Kosten durch die Aufnahme seiner Ehefrau könnten
von der Krankenkasse übernommen werden. Die Parkklinik Greifswald GmbH hat auf Nachfrage bestätigt, dass die
Eheleute ausdrücklich darauf hingewiesen worden seien, dass die Aufnahme auf eigene Kosten erfolge. Dies ist auch
durch die Notwendigkeit eines privatrechtlichen Vertragsabschlusses für den Kläger und seine Ehefrau deutlich
geworden. Wenn der Kläger geglaubt hätte, eine Kostenübernahme durch die Beklagte komme in Betracht, hätte sich
gerade in dieser Situation eine klärende Rücksprache mit der Krankenkasse aufgedrängt. Da es aber an einem
solchen Antrag fehlt, scheidet ein Kostenerstattungsanspruch von vornherein aus.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Ein Grund für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) ist nicht ersichtlich.