Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 1 KR 22/03

LSG Berlin-Brandenburg: leistungserbringer, verwaltungsakt, heilmittel, rehabilitation, form, versorgung, verschulden, erlass, leistungsklage, krankenversicherung
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 1.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 1 KR 22/03
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 27
Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5, § 32 Abs
1 SGB 5, § 40 Abs 1 SGB 5 vom
22.12.1999, § 43 Abs 1 Nr 2 SGB
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Zulässigkeit einer Fortsetzungsfeststellungsklage - Zulassung
der Leistungserbringer für Erbringung von Leistungen zur
Rehabilitation, hier zur ambulanten orthopädisch-
traumatologischen Rehabilitation in Wohnortnähe
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist ein Anspruch auf sogenannte Fortsetzungsfeststellung.
Die AOK Berlin, der BKK-Landesverband Ost und die Rechtsvorgängerin der Beklagten –
der IKK-Landesverband Brandenburg und Berlin – schrieben im September 1998 einen
Anbieterwettbewerb für Verträge über die Weiterentwicklung u. a. der ambulanten
medizinischen orthopädisch-traumatologischen Rehabilitation in Wohnortnähe (AOTR) im
Rahmen von Versorgungsverträgen mit zweijähriger Laufzeit (1. Januar 1999 bis 31.
Dezember 2000) aus. Die Klägerin bewarb sich im November 1998 um den Abschluss
eines solchen Versorgungsvertrags mit den an der Ausschreibung beteiligten
Krankenkassen und legte entsprechende Unterlagen zum Nachweis der im
Wettbewerbstext genannten Voraussetzungen hierfür vor.
Mit Bescheid vom 9. Februar 1999, der keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, teilte die
– federführende, auch für die anderen beteiligten Krankenkassen handelnde – Beklagte
der Klägerin mit, dass sie deren Angebot nicht in Anspruch nehmen und zum
gegenwärtigen Zeitpunkt keinen Vertrag anbieten könne. Das genaue Ergebnis des
Anbieterwettbewerbs stehe erst seit kurzem fest. Wesentliche Kriterien für die Bewertung
seien dabei zum einen die Qualität der Angebote und zum anderen die Lage der
Rehabilitations(Reha)-Zentren im Stadtgebiet gewesen.
Mit dem im Juni 1999 erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend, „ein
Versorgungsvertrag nach § 111 Sozialgesetzbuch (SGB) V" sei unzulässig, weil dieser
nur bei stationären Reha-Maßnahmen vorgesehen sei. Vielmehr habe sie Anspruch auf
Zulassung als Leistungserbringerin von AOTR als Heilmittel im Sinne des § 124 Abs. 2
SGB V. Mit dem angefochtenen Bescheid sei zugleich die Zulassung nach dieser
Vorschrift abgelehnt worden.
Die diesbezügliche Zulassung dürfe von keiner Bedarfsprüfung abhängig gemacht
werden. Zuzulassen sei vielmehr, wer die Voraussetzungen erfülle. Das sei bei ihr der
Fall. Der Anspruch auf Zulassung bestehe insbesondere auch vor dem Hintergrund von
Artikel 12 Grundgesetz (GG). Die verweigerte Zulassung schränke die Berufsfreiheit ein.
Schließlich sei sie im Hinblick auf mit anderen Reha-Zentren geschlossenen AOTR-
Verträgen auch aus Gründen gebotener Gleichbehandlung zur Erbringung von AOTR-
Leistungen zuzulassen bzw. müsse auch ihr der Abschluss eines AOTR-Vertrages
gewährt werden.
Durch Widerspruchsbescheid vom 23. Februar 2000 wies die Beklagte den Widerspruch
zurück. Die von der Klägerin geforderte „Zulassung zur AOTR" nach § 124 SGB V sei
nicht möglich. Das SGB sehe eine solche nicht vor. Weder handele es sich bei der AOTR
um ein Heilmittel im Sinne von § 32 SGB V i.V.m. § 92 SGB V noch habe sich der
ablehnende Bescheid auf eine Zulassung nach § 124 SGB V bezogen. Vielmehr sei
Gegenstand des Anbieterwettbewerbs und damit des Bescheides eine ergänzende
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Gegenstand des Anbieterwettbewerbs und damit des Bescheides eine ergänzende
Leistung zur Reha im Sinne von § 43 Nr. 2 SGB V gewesen, auf die § 124 SGB V keine
Anwendung finde. Ein Vertrag über die Durchführung der AOTR auf der Grundlage von §
43 Nr. 2 SGB V sei der Klägerin deshalb nicht angeboten worden, weil nach Abschluss
der vergleichenden Bewertung aller eingegangenen Angebote hinsichtlich der Qualität
des Angebotes der Klägerin, des Einzugsgebietes ihrer Einrichtung und der
Bedarfsgerechtigkeit der Versorgung andere Bewerber vorzuziehen gewesen seien.
Im Verfahren vor dem Sozialgericht (SG) Berlin wies die Beklagte darauf hin, dass mit
der Änderung des § 40 SGB V zum 1. Januar 2000 die Voraussetzungen für die von der
Klägerin begehrte Zulassung als Leistungserbringerin in Form von AOTR entfallen seien.
Seinerzeit bestehende Verträge in diesem Bereich seien beendet worden. Der
Gesetzgeber habe erstmals mit Inkrafttreten des § 40 Abs. 1 SGB V zum 1. Januar 2000
konkret medizinische Leistungen in ambulanter Reha erwähnt, die für eine
bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten in
wohnortnahen Einrichtungen zu erbringen seien. Die be-stehenden Richtlinien der
Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha (BAR) hätten gemäß § 40 Abs. 3 SGB V
grundlegend geändert werden müssen.
Die Klägerin stellte ihren Geschäftsbetrieb zum 31. März 2000 ein. Ihren ursprünglichen,
mit ihrer Klage vom 21. März 2000 gestellten Antrag, die Beklagte unter Aufhebung der
angefochtenen Bescheide zu verpflichten, sie als Leistungserbringerin von Heilmitteln in
Form der AOTR zuzulassen, hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, mit ihr einen
Versorgungsvertrag über die Durchführung der AOTR abzuschließen, ließ sie fallen. Sie
beantragte nur noch festzustellen, dass die Ablehnung des Antrags auf Abschluss eines
Versorgungsvertrags zur AOTR rechtswidrig gewesen sei. Hierzu verwies sie auf das
Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 5. Juli 2000 - B 3 KR 12/99 R -. Danach sei
eine Bedarfsprüfung nur dann zulässig, wenn sie im Gesetz ausdrücklich vorgesehen sei.
Durch Urteil vom 10. Februar 2003 wies das SG die Klage ab. Das
Fortsetzungsfeststellungsbegehren sei unzulässig. Das erforderliche
Feststellungsinteresse sei unter keinem Gesichtspunkt zu bejahen. Insbesondere könne
es nicht mit dem Hinweis auf die Möglichkeit der Erhebung einer Amtshaftungsklage
begründet werden. Der Amtshaftungsprozess müsse zumindest mit hinreichender
Sicherheit zu erwarten sein und dürfe nicht offensichtlich aussichtslos sein. Diese
Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe lediglich erklärt, sie „denke über
eine Amtshaftungsklage nach". Zudem sei eine solche Klage offensichtlich aussichtslos.
Es fehle schon an einer Amtspflichtverletzung. Dass die Beklagte in Fallgestaltungen der
vorliegenden Art eine Bedarfsprüfung vorgenommen habe, habe mangels
höchstrichterlicher Klärung bis Ende 1999 verbreiteter Praxis entsprochen. Jedenfalls
könne der Beklagten aus diesem Grund kein Schuldvorwurf gemacht werden. Schließlich
habe die Klägerin einen ihr durch die angebliche Amtspflichtverletzung entstandenen
Schaden nicht einmal ansatzweise substantiiert.
Mit der Berufung tritt die Klägerin der Ansicht des SG entgegen, die Voraussetzungen
des Feststellungsinteresses seien nicht erfüllt. Das Gegenteil sei richtig. Insbesondere
sei die angestrebte Amtshaftungsklage nicht offensichtlich aussichtslos. Von der
Beklagten müsse – unabhängig von der zwischenzeitlich ergangenen Rechtsprechung –
erwartet werden, dass sie verfassungsrechtliche Grundsätze von Vornherein beachte.
Der mit dem Widerspruch befassten Rechtsabteilung sollte der Artikel 12 Abs. 1 Satz 2
GG („Die Berufsausübung könne durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes geregelt
werden".) bekannt gewesen sein. Zudem sei die Beklagte durch ihren Widerspruch auf
diese verfassungsrechtliche Rechtslage ausdrücklich hingewiesen worden. Auch habe es
bereits eine Reihe diesbezüglicher Entscheidungen gegeben. So sei in der Entscheidung
des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) vom 17. Juni 1999 (NVwZ-RR 2000, 213)
deutlich gemacht worden, dass es für die Bedarfsprüfung eines Gesetzes bedürfe. Hinzu
komme, dass das Verhalten der Beklagten auch gegen kartell-rechtliche Grundsätze
verstoße. Allein der Umstand, dass das Verhalten der Beklagten der verbreiteten Praxis
entsprochen habe, könne sie nicht entlasten. Insoweit sei ihr durchaus zuzumuten
gewesen, die Rechtslage in eigener Verantwortung zu prüfen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 10. Februar 2003 aufzuheben und festzustellen,
dass die Beklagte entgegen dem Bescheid vom 9. Februar 1999 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2000 verpflichtet war, sie auf ihren Antrag auf
Abschluss eines Versorgungsvertrags zur Erbringung von AOTR zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Da die Praxis der Bedarfsprüfung bis zum
grundlegenden Urteil des BSG „allgemein üblich anwendbar" gewesen sei, könne ihr kein
Vorwurf einer Amtspflichtverletzung gemacht werden, wenn sie bis dahin entsprechend
der üblichen Praxis verfahren sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten (einschließlich der
Akte des SG - S 87 KR 808/00 *81 -) und Beklagtenakten verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist unbegründet.
Das SG hat zutreffend entschieden, dass das Fortsetzungsfeststellungsbegehren der
Klägerin unzulässig ist.
Nach § 131 Abs. 1 Satz 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) spricht das Gericht, wenn sich der
Verwaltungsakt vorher – also vor einer das Verfahren abschließenden Entscheidung –
durch Zurücknahme oder anders erledigt, auf Antrag durch Urteil aus, dass der
Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser
Feststellung hat. Diese Vorschrift sieht die Fortsetzungsfeststellungsklage ausdrücklich
zwar nur für die Anfechtungsklage vor. Sie ist jedoch bei Erledigung einer Verpflichtungs-
und – worum es sich im vorliegenden Fall handelt – bei Erledigung einer kombinierten
Anfechtungs- und Verpflichtungs- bzw. Leistungsklage entsprechend anzuwenden (vgl.
Meyer-Ladewig in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG 8. Auflage 2005 § 131 Rz 9). Der
Klägerin ging es nicht nur um die Aufhebung der angefochtenen Bescheide sondern
zugleich um die Verpflichtung der Beklagten, sie als Leistungserbringer zur AOTR
zuzulassen, sei es durch Abschluss eines Versorgungsvertrages (kombinierte
Anfechtungs- und Leistungsklage), sei es durch Verwaltungsakt (kombinierte
Anfechtungs- und Verpflichtungsklage; dazu dass Leistungserbringer in der
Krankenversicherung grundsätzlich durch Verwaltungsakt zur Leistungserbringung
zugelassen werden, vgl. Urteil des BSG vom 5. Juli 2000 – B 3 KR 12/99 R - = SozR 3 –
2500 § 40 Nr. 3 Seite 12). In einem solchen Fall hat der Fortsetzungsfeststellungsantrag
entsprechend dahin zu gehen, dass die Beklagte verpflichtet gewesen sei, die
beantragte und abgelehnte Leistung zu erbringen bzw. den beantragten und
abgelehnten Verwaltungsakt zu erlassen. Soweit die Klägerin ihren Antrag zunächst
lediglich darauf gerichtet hatte festzustellen, dass die Ablehnung des Antrags auf
Abschluss eines Versorgungsvertrags zur AOTR rechtswidrig gewesen sei, hat sie damit
in der Sache nichts anderes beantragt und stellt der letztlich formulierte Antrag lediglich
die Umstellung auf einen sachdienlichen Antrag dar. Im Hinblick auf das angestrebte
Klageziel war die Form der Zulassung, nämlich durch Versorgungsvertrag oder durch
Verwaltungsakt, zweitrangig (vgl. BSG a.a.0. Seite 10).
Der Zulässigkeit des Fortsetzungsfeststellungsantrags steht auch nicht schon entgegen,
dass er ein in der Vergangenheit liegendes Rechtsverhältnis zum Gegenstand hat. Denn
der Kläger leitet aus diesem Rechtsverhältnis Rechtsfolgen für die Gegenwart und
Zukunft her (vgl. BSG-Urteil vom 21.10.1958 - 6 RKa 9/58 - = BSGE 8, 178 (181); Urteil
des BVerwG vom 24.01.1992 - 7 C 24/91 - = BVerwGE 89, 354; Urteil des
Landessozialgerichts (LSG) Berlin vom 29.01.2002 – L 9 KR 66/00 -).
Der Fortsetzungsfeststellungsantrag ist jedoch deshalb unzulässig, weil die Klägerin – wie
das SG zu Recht dargelegt hat – kein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
Gegenstand eines berechtigten Interesses kann im vorliegenden Fall allein der
beabsichtigte Amtshaftungsprozess sein. Andere Interessen sind nicht geltend gemacht
worden und auch nicht ersichtlich. Ein Amtshaftungsanspruch nach § 839 Bürgerliches
Gesetzbuch (BGB) i.V.m. Artikel 34 GG setzt indes eine schuldhafte – vorsätzliche oder
fahrlässige - Verletzung einer einem Dritten gegenüber obliegenden Amtspflicht voraus.
Im Hinblick darauf kann ein berechtigtes Feststellungsinteresse dann nicht vorliegen,
wenn ein Verschulden bei Erlass des angefochtenen Verwaltungsakts offensichtlich nicht
vorliegt und deshalb die sozialgerichtliche Entscheidung über die Rechtswidrigkeit des
Verwaltungsakts für den Amtshaftungsprozess ohne Bedeutung wäre (BSGE a.a.O. Seite
179, 183/184). So liegt es hier.
Ein Verschulden bei Erlass des Bescheides vom 9. Februar 1999 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2000 liegt jedenfalls deshalb offensichtlich
nicht vor, weil sich schon eine diesbezügliche Amtspflichtverletzung nicht zweifelsfrei
feststellen lässt. Eine Amtspflichtverletzung könnte im vorliegenden Fall ihre Grundlage
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feststellen lässt. Eine Amtspflichtverletzung könnte im vorliegenden Fall ihre Grundlage
darin finden, dass der angefochtene Bescheid nicht im Einklang mit dem objektiven
Recht – sei es der Verfassung, sei es dem förmlichen Gesetz – erlassen worden ist. Dies
lässt sich jedoch auch rückschauend, nach Veröffentlichung des grundlegenden BSG-
Urteils vom 5. Juli 2000 – B 3 KR 12/99 R – nicht ohne weiteres feststellen.
Das BSG hat in dieser Entscheidung zur hier maßgeblichen bis zum 31. Dezember 1999
geltenden Rechtslage klargestellt, dass es bis dahin für den (auch) hier in Rede
stehenden Anspruch auf ambulante Reha-Maßnahmen keine eigenständige
Rechtsgrundlage gab. Der Anspruch sei nicht von der damals nur die ambulante Reha-
Kur (früher: Badekur) betreffende Vorschrift des § 40 SGB V erfasst worden. Vielmehr sei
er aus § 27 Abs. 1 SGB V abgeleitet worden (Heilmittel nach Nr. 3; andere medizinische
und ergänzende Leistungen zur Reha einschließlich Belastungserprobung und
Arbeitstherapie nach Nr. 6).
Die Beklagte hat die AOTR als komplexes Maßnahmenpaket zur Rehabilitation in nicht zu
beanstandender Weise nicht der Versorgung mit Heilmitteln im Sinne des § 32 SGB V,
sondern den ergänzenden Leistungen zur Reha im Sinne des § 43 Nr. 2 SGB V
zugeordnet. Von daher war es auch nicht geboten, für die Zulassung der
Leistungserbringer § 124 SGB V für einschlägig zu halten, wonach Heilmittel, die als
Dienstleistungen abgegeben werden, an Versicherte nur von zugelassenen
Leistungserbringern abgegeben werden dürfen, und zuzulassen ist, wer die im einzelnen
genannten Voraussetzungen erfüllt. Vielmehr war im Hinblick auf den weithin
ungeregelten Rechtszustand bezüglich der ambulanten Reha-Maßnahmen eine analoge
Anwendung des § 111 SGB V betreffend stationäre Reha-Maßnahmen, der den
Abschluss von Versorgungsverträgen und eine Bedarfsprüfung vorsieht (Abs. 1 und Abs.
2 Satz 1 Nr. 2), nicht von der Hand zu weisen.
Das BSG hat dies nur für die neue, ab 1. Januar 2000 geltende Rechtslage
ausgeschlossen, nach der in Bezug auf ambulante Reha-Maßnahmen zwar der
Leistungsanspruch der Versicherten, nicht aber die Zulassung der Leistungserbringer
eigenständig geregelt worden ist. Das BSG hat aus dem Umstand, dass im
Gesetzgebungsverfahren auch insoweit zunächst der Abschluss von
Versorgungsverträgen und eine Bedarfsprüfung vorgesehen waren, dann aber auf eine
ent-sprechende Regelung verzichtet worden sei, den Schluss gezogen, dass eine
analoge Anwendung des § 111 SGB V – insbesondere dessen Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 –
ausscheide (BSG SozR 3 a.a.O. Seite 13).
Nach allem lässt sich hinsichtlich des hier maßgeblichen, bis 31. Dezember 1999
geltenden Rechtszustandes schon nicht zweifelsfrei feststellen, dass es für eine
Bedarfsprüfung bei Zulassung der Erbringung von ergänzenden Leistungen zur Reha –
hier der AOTR – an einer gesetzlichen Grundlage gefehlt habe.
Schon dies allein rechtfertigt die Feststellung, dass ein Verschulden bei Erlass des
angefochtenen Verwaltungsakts offensichtlich nicht vorgelegen hat. Der Behauptung der
Klägerin, das Verhalten der Beklagten verstoße auch gegen Artikel 3 Grundgesetz und
gegen kartellrechtliche Grundsätze, kommt angesichts des Umstandes, dass im
Leistungserbringer-recht der gesetzlichen Krankenversicherung Bedarfsprüfungen
vorgesehen sind, im vorliegenden Zusammenhang keine Bedeutung mehr zu. Das
gleiche gilt hinsichtlich der Frage, ob diese Bedarfsprüfungen vor dem
Bundesverfassungsgericht letztlich Bestand haben würden (vgl. BSG a.a.O.).
Die Kostenentscheidung nach § 193 SGG entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.
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