Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.07.2001
LSG Berlin-Brandenburg: vergütung, autonome satzung, betrug, anpassung, anknüpfung, zahl, vergleich, gemeinschaftspraxis, versorgung, rechtsverletzung
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 7.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 KA 36/01-25
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 87 SGB 5, § 311 Abs 2 SGB 5
Vergütung ärztlicher Leistungen bei Einrichtungen nach § 311
Abs. 2 SGB 5
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 18. Juli 2001
wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten deren notwendige außergerichtliche Kosten für den
gesamten Rechtsstreit zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal III/1997.
Die Klägerin ist eine im Beitrittsgebiet bestehende ärztlich geleitete
Gesundheitseinrichtung, die gemäß § 311 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
(SGB V) kraft Gesetzes zur Leistungserbringung im vertragsärztlichen Bereich
zugelassen ist. Im hier streitbefangenen Quartal erbrachte sie Leistungen durch
insgesamt fünf zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte, zwei fachärztliche
Internisten, einen Orthopäden, einen Kinderarzt und einen Hautarzt.
Die Beklagte bewilligte der Klägerin für das hier streitbefangene Quartal ein Honorar in
Höhe von 283.164,52 DM für insgesamt 3857 Behandlungsfälle (Honorarbescheid vom
28. Mai 1998) Dies entspricht einem Fallwert von 73,42 DM. Der durchschnittliche
Fallwert aller niedergelassenen Ärzte in dem Zulassungsbereich der Beklagten betrug in
diesem Quartal 71,23 DM. Bei durchschnittlich 765 Behandlungsfällen je Arzt betrug das
durchschnittliche Honorar einer Einrichtung nach § 311 SGB V in diesem Quartal je Arzt
59.337,00 DM. Niedergelassene Ärzte erzielten in dem Quartal III/1997 für
durchschnittlich 1078 Behandlungsfälle ein durchschnittliches Honorar in Höhe von
76.794,00 DM. Der den Ermächtigungen nach § 311 SGB V zuerkannte Punktwert belief
sich in dem hier streitbefangenen Quartal im Primärkassenbereich sowohl für die
praxisbudgetierten als auch für die nicht praxisbudgetierten Leistungen auf einheitlich
8,10 Deutsche Pfennige (DPf), im Ersatzkassenbereich betrug dieser Wert für die
praxisbudgetierten Leistungen 7,49 DPf und für die nicht praxisbudgetierten Leistungen
5,70 DPf. Die entsprechenden durchschnittlichen Punktwerte aller niedergelassenen
Ärzte im Zulassungsbereich der Beklagten betrugen in diesem Quartal im
Primärkassenbereich für praxisbudgetierte Leistungen 7,67 DPf und für nicht
praxisbudgetierte Leistungen 6,43 DPf. Im Ersatzkassenbereich belief sich dieser Wert
für praxisbudgetierte Leistungen auf 8,07 DPf und für nicht praxisbudgetierte Leistungen
auf 7,43 DPf.
Unter Zugrundelegung des zum 01. Juli 1997 wesentlich geänderten einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für Ärzte (EBM) begrenzte die Beklagte die von der Klägerin
angeforderten Punktmengen unter Bildung eines so genannten Praxisbudgets. Von den
von der Klägerin in diesem Budget angeforderten 3.147.544 Punkten erkannte die
Beklagte lediglich 2.593.964 Punkte an. Im Bereich des der Klägerin zuerkannten
Zusatzbudgets Physiotherapie, Psychosomatik und übende Verfahren erkannte die
Beklagte die von der Klägerin angeforderten 7.600 Punkte an. In dem weiteren der
Klägerin zuerkannten Zusatzbudget Allergologie forderte die Klägerin 85.600 Punkte an
und erhielt auch diese in vollem Umfang zuerkannt. Insgesamt belief sich die Kürzung
unter Zugrundelegung des EBM auf 14,66 %. Den nach der Anwendung der Regelungen
des EBM anerkannten Leistungsbedarf kürzte die Beklagte nochmals um 12,10 % auf
der Grundlage des § 8 ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM).
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Den Widerspruch der Klägerin gegen den Honorarbescheid vom 28. Mai 1998 wies die
Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. Oktober 1999 mit der Begründung zurück,
die Regelungen des EBM seien auf der Grundlage des § 87 Abs. 1 und 2 i. V. m. § 81
Abs. 3 SGB V für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich. Sie besäßen
Rechtsnormcharakter. Der EBM sei auch zutreffend angewandt worden.
Mit ihrer zum Sozialgericht Potsdam erhobenen Klage hat die Klägerin vor allem geltend
gemacht, dass sie als bestandsgeschützte Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V keiner
Budgetierung unterworfen werden dürfe. Auch sei das Praxisbudget unzutreffend
berechnet worden, weil die Budgetierung zu Unrecht an die Zahlenwerte für die ersten
beiden Quartale des Jahres 1996 anknüpfe. Diese Zahlenwerte habe das
Bundessozialgericht (BSG) für rechtswidrig erachtet.
Mit Urteil vom 18. Juli 2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung
hat es ausgeführt, dass die Bestimmungen des EBM über das Praxisbudget und die
Zusatzbudgets auch auf Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V anzuwenden seien.
Auch wenn der EBM diese Einrichtungen nicht ausdrücklich erwähne, würden die
Leistungen durch Ärzte bestimmter Fachgruppen erbracht, an die angeknüpft werden
könne. Das Praxisbudget sei richtig berechnet worden. Zudem sei die Kürzung des
angeforderten Leistungsbedarfs auf der Grundlage des § 8 HVM der Beklagten
rechtmäßig.
Gegen dieses ihr am 20. September 2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 15.
Oktober 2001 Berufung zum Landessozialgericht eingelegt. Hierbei hat sie ursprünglich
geltend gemacht, dass sie als Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V nicht oder jedenfalls
nicht in der vorgenommenen Weise einer Praxisbudgetierung hätte unterworfen werden
dürfen. Es sei auch unzulässig gewesen, Einrichtungen nach § 311 über ein gesondertes
Honorarkontingent zu vergüten, weil dies zu einem unangemessen niedrigen Punktwert
geführt habe. Sie sei als fachübergreifende hausärztliche Gemeinschaftspraxis
einzustufen und hätte nicht aus einem viel zu kleinen Honorarkontingent vergütet
werden dürfen, welches sich an den vertragsärztlichen Leistungen von
Allgemeinmedizinern orientiere. Desgleichen sei auch im Rahmen der
Praxisbudgetbemessung das Anknüpfen an die Fallzahlen von Allgemeinmedizinern nicht
zulässig. Die Kürzung des angeforderten Leistungsbedarf nach § 8 HVM sei rechtswidrig.
Im Berufungsverfahren hat die Klägerin ihr Vorbringen geändert. Sie macht jetzt nicht
mehr geltend, sie habe der Budgetierung nicht unterworfen werden dürfen bzw. die
Berechnung des Praxisbudgets sei fehlerhaft erfolgt. Ebenso wenig macht sie sonstige
Verstöße gegen den EBM oder den HVM geltend. Jedoch rügt sie nunmehr, dass die
rechnerische Ausgestaltung des Honorarkontingents durch den HVM der Beklagten
fehlerhaft erfolgt sei. Die Beklagte habe die hausärztliche Grundvergütung - anders als
bei niedergelassenen Ärzten - nicht aus dem hierfür vorgesehenen gesonderten
Honorarkontingent geleistet, obwohl sie dazu gemäß § 87 Abs. 2 a Satz 3 SGB V
verpflichtet gewesen sei. Zu beanstanden sei auch, dass Einrichtungen nach § 311 Abs.
2 SGB V von der mit Wirkung zum 1. Juli 1994 im Rahmen der so genannten Laborreform
eingeführten Modifikation der hausärztlichen Vergütung durch Einführung der
hausärztlichen Grundvergütung nicht partizipiert hätten, obwohl auch diese in einem
erheblichen Umfang an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen hätten. Die
Beklagte habe zudem gegen § 4 Abs. 4 HVM verstoßen, indem sie nicht - wie dort
vorgesehen - nur jeweils zum 01. Januar eines jeden Jahres, sondern wesentlich häufiger
den für die Berechnung des Honorarkontingents maßgeblichen Verteilerschlüssel
ermittelt und ihn darüber hinaus auch rechtswidrig abgesenkt habe. So sei der Schlüssel
zum 01. Januar 1996 auf 6,18 % für die Primärkassen und auf 4,42 % für die
Ersatzkassen für Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V festgesetzt worden. Zum 01.
Oktober 1996 sei dieser Verteilungsschlüssel auf 5,10 % für die Primärkassen und auf
3,67 % für die Ersatzkassen und zum 01. Januar 1997 auf 3,88 % für die Primärkassen
und auf 2,97 % für die Ersatzkassen abgesenkt worden, obwohl sich an dem
Zahlenverhältnis zwischen Ärzten in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V einerseits
und niedergelassenen Ärzten andererseits nichts wesentlich geändert habe. Darüber
hinaus sei auch die starre Anknüpfung an die Veränderungen der Arztzahlen rechtlich
fehlerhaft und in Widerspruch zur höchstrichterlichen Rechtsprechung erfolgt. Insoweit
liege eine Verletzung subjektiv-öffentlicher Rechte vor. Zudem müsse bei der Prüfung,
ob die Klägerin unter Beachtung des Gebotes der Honorarverteilungsgerechtigkeit
vergütet worden sei, die Regelung des § 21 Abs. 1 Satz 7 des Bundesmantelvertrages-
Ärzte (§ 25 Abs. 1 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen [EKV-Ä])
berücksichtigt werden. Danach gälten alle Leistungen, die in einer Einrichtung nach § 311
Abs. 2 SGB V bei einem Versicherten in einem Quartal erbracht würden, als ein
Behandlungsfall, auch wenn der Versicherte von Ärzten verschiedener Fachrichtungen
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Behandlungsfall, auch wenn der Versicherte von Ärzten verschiedener Fachrichtungen
behandelt werde (sog. Interne Überweisung). Bei niedergelassenen Ärzten entstehe
hingegen im Falle der Überweisung jeweils ein Behandlungsfall für jeden fähig
gewordenen Arzt. Der interne Überweisungsanteil der Klägerin betrage nach eigenen
Ermittlungen 35 %. Ihre Fallzahlen und auch ihr Fallwert müssten deshalb neu berechnet
werden. Danach ergäben sich für das hier streitige Quartal eine korrigierte Fallzahl von
5.206,95 und ein korrigierter Fallwert von 54,38 DM. Schließlich sei zu beachten, dass
nach den Allgemeinen Bestimmungen des EBM Gesprächsleistungen, die innerhalb
eines Behandlungstages erbracht würden, nur einmal abgerechnet werden könnten.
Durch diesen Ausschluss würden die gesamten tatsächlich von ihr erbrachten
Leistungen nicht hinreichend berücksichtigt. Dies habe einen Einfluss auf den Fallwert
und ihre Honorierung.
Die Klägerin beantragt,
dass Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 18. Juli 2001 aufzuheben und die
Beklagte unter Änderung ihres Honorarbescheides vom 28. Mai 1999 in der Gestalt des
Widerspruchbescheides vom 15. Oktober 1999 zu verpflichten, sie über ihren
Honoraranspruch für das Quartal III/1997 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu bescheiden,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sowohl die Einbeziehung der
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V in das Praxisbudget als auch die Anknüpfung an
die Werte des Jahres 1996 sei zutreffend und rechtmäßig. Es sei auch nicht zu
beanstanden, dass die Vergütung der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V durch ein
gesondertes Honorarkontingent erfolgt sei. Dies habe dem Schutz dieser
Leistungserbringer vor den Leistungsausdehnungen in anderen Leistungsbereichen
gedient, indem der Anteil an der Gesamtvergütung auf der Grundlage des Jahres 1995
unter Berücksichtigung der Veränderungen der Gesamtvergütung fortgeschrieben und
worden sei. Hierdurch habe erreicht werden können, dass die erzielten Fallwerte in den
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V anders als die Fallwerte der niedergelassenen
Ärzte relativ konstant geblieben seien. Unter Bezugnahme auf die Entwicklung der
Fallzahl, des Fallwertes, des Punktwertes und des Gesamthonorars macht die Beklagte
geltend, ein Punktwertvergleich von Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V mit den
Durchschnittspunktwerten falle günstig für die vorgenannten Einrichtungen aus.
Desgleichen hätten diese Einrichtungen an einer positiven Einkommensentwicklung
teilgenommen.
Auch sei die Zahlung der hausärztlichen Gesamtvergütung aus dem Honorarfonds für
Einrichtungen der streitbefangenen Art schon deswegen sachgerecht, weil die
hausärztliche Grundvergütung bereits im Jahre 1996 in Form einer Erhöhung dieses
Honorarfonds berücksichtigt worden und dieser Honorarfonds entsprechend
fortgeschrieben worden sei. Die Anpassung des Honorarfonds unter Berücksichtigung
der Entwicklung der Arztzahlen stehe nicht im Widerspruch zur Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts, weil zahlreiche Ärzte, die zuvor bei einer Einrichtung nach § 311
Absatz 2 SGB V beschäftigt gewesen seien, sich in den Jahren nach 1993/1994
niedergelassen und im Rahmen ihrer neuen vertragsärztlichen Zulassung „ihre“
Patienten weiterbetreut hätten. Hierdurch sei zugleich die Zahl der Behandlungsfälle in
den Einrichtungen der hier streitbefangenen Art deutlich zurückgegangen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen
den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, den weiteren Inhalt der
Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, welche im
Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der
Entscheidung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen, denn der Klägerin steht für das Quartal III/1997 kein Anspruch auf erneute
Bescheidung ihrer vertragsärztlichen Honoraransprüche zu. Die Beklagte hat ihren HVM
vom 14. Mai 1997 zutreffend angewandt. Der HVM verstößt nicht gegen höherrangiges
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vom 14. Mai 1997 zutreffend angewandt. Der HVM verstößt nicht gegen höherrangiges
Recht.
1. Die Beklagte hat zu Recht der Beklagten die von ihr erbrachten Leistungen der
hausärztlichen Grundvergütung aus dem Honorarkontingent für Leistungen der
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB vergütet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf
Vergütung dieser Leistungen aus dem Honorarkontingent für die Leistungen der
hausärztlichen Grundvergütung. Nach § 4 Abs. 3 Nr. 1 HVM werden verschiedene
zentrale Honorarfonds gebildet. Unter anderem werden nach Ziffer 1 b) ein
Honorarfonds für Leistungen der hausärztlichen Grundvergütung und nach Ziffer 1 d) ein
Honorarfonds für Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V gebildet. Die
Funktion des Honorarfonds nach Ziffer 1 b) besteht darin, den niedergelassenen Ärzten
die hausärztliche Grundvergütung aus einem zentralen Honorarfonds zu gewähren.
Demgegenüber ist jedoch die Vorschrift der Ziffer 1 d) spezieller. Nach dieser Vorschrift
werden sämtliche Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V aus einem
einzigen, einheitlichen Honorarfonds vergütet. Hierin unterscheidet sich die Vergütung
der Einrichtungen dieser Art von der Vergütung der niedergelassenen Ärzte, deren
Vergütung einerseits aus Fachgruppenhonorarfonds und andererseits aus zentralen
Honorarfonds erfolgte. Es entsprach von vornherein dem Sinn und Zweck des HVM,
sämtliche Vergütungsarten für die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V in einen
einzigen zentralen Honorarfonds einzustellen und aus diesem auch sämtliche
Vergütungen für die Einrichtungen der vorgenannten Art vorzunehmen.
Dies wird auch dadurch deutlich, dass die Vergütung der Einrichtungen nach § 311 Abs.
2 SGB V von vornherein nicht einem bestimmten Fachgruppenhonorarfonds zugewiesen
ist, sondern dass die Leistungen für Einrichtungen dieser Art unabhängig von der Art
ihrer fachlichen Zuordnung ausschließlich aus einem gesonderten zentralen
Honorarfonds vergütet werden. Durch § 5 Absatz 5 Satz 4 HVM ist sichergestellt, dass
die hausärztliche Grundvergütung auch für Einrichtungen nach § 311 Absatz 2 SGB V mit
demselben Punktwert wie für niedergelassene Vertragsärzte, die hausärztliche
Leistungen erbringen, nämlich 9,00 DPf je Punkt, vergütet werden (§ 5 Absatz 5 Satz 4 in
Verbindung mit § 5 Absatz 3 HVM). Hierin liegt auch nicht etwa ein Verstoß gegen
Bundesrecht. Insbesondere enthielt § 87 Absatz 2 a Satz 3 SGB V der damaligen
Fassung keine Vorgabe, die hausärztliche Grundvergütung stets aus einem eigens
hierfür eingerichteten gesonderten Honorarkontingent vorzunehmen.
2. Darüber hinaus hat die Beklagte ihren HVM auch hinsichtlich der weiteren Anpassung
des Fonds für Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V zutreffend
angewandt. Maßgebend hierfür ist die Vorschrift des § 4 Abs. 4 HVM. Nach dieser
Vorschrift werden die Höhe der Anteile der speziellen Fachgruppenhonorarfonds
zueinander und der Anteil des Honorarfonds für Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V
auf der Basis des Jahres 1995 nach einem gesondert festgelegten Verteilerschlüssel
festgeschrieben. Dieser Verteilerschlüssel wird jeweils zum 01. Januar eines jeden Jahres
unter Berücksichtigung der Entwicklung der Zahl der Beteiligten in den speziellen
Fachgruppenhonorarfonds angepasst. Die Anpassung erfolgt durch Vorstandsbeschluss.
Es ist nicht erkennbar, dass die Beklagte hierbei fehlerhaft vorgegangen ist. Zunächst ist
die vorgenannte Arztzahlveränderungsregelung des § 4 Abs. 4 HVM dahin auszulegen,
dass nicht jede Änderung der Arztzahl in einer Facharztgruppe automatisch zu einer
Erhöhung oder Verminderung des ihr zugeordneten Honorarvolumens und zugleich zur
Verringerung bzw. Erhöhung der den anderen Arztgruppen zugeordneten
Honorarvolumina führen würde. Eine solche Auslegung wird bereits durch den Wortlaut
der Vorschrift nahe gelegt, die eben keine starre Anknüpfung der Honorarentwicklung an
die Arztzahlveränderung vornimmt, sondern lediglich vorgibt, dass die Veränderung der
Arztzahlen „zu berücksichtigen“ ist. Darüber hinaus würde eine solche starre
Anknüpfung der Veränderung von Honorarvolumina an die Arztzahlen Bundesrecht
verletzen (BSG, Beschluss vom 22. Juni 2005, B 6 KA 68/04 B). Denn weitere
Zulassungen von Ärzten einer bestimmten Fachgruppe oder der Rückgang von Ärzten
anderer Fachgruppen bzw. in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V allein könnten eine
Erhöhung oder eine Verringerung des Honorarvolumens für eine Fachgruppe bzw. für
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V nicht rechtfertigen. Zur Rechtfertigung bedürfte
es stets vielmehr weiterer Gründe, so zum Beispiel, dass zugleich eine medizinisch
gerechtfertigte Änderung des Leistungsgeschehens vorliegt, etwa durch Veränderungen
der Zusammensetzung des Patientenstamms, der Zahl der Patienten und
Behandlungsfälle oder durch eine sonstige bedarfsbedingte Expansion oder Reduktion
der ärztlichen Leistungen (BSG a. a. O.).
Der Vorstand der Beklagten hat in seiner Anpassung der Honorarfonds bis hin zum hier
streitbefangenen Quartal indessen aber auch keine starre Anknüpfung an die
Entwicklung der Arztzahlen vorgenommen. Vielmehr hat er die Entwicklung der
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Entwicklung der Arztzahlen vorgenommen. Vielmehr hat er die Entwicklung der
Arztzahlen lediglich bei seiner Entscheidung berücksichtigt und dabei zugleich
insbesondere der Veränderung der Fallzahlen und der Veränderung der Fallwerte der
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V Rechnung getragen und die Änderung des
Leistungsgeschehens insgesamt der Veränderung der Größe des Honorarfonds zu
Grunde gelegt.
Dies wird durch die von der Beklagten vorgelegten Statistiken belegt. So ist die Zahl der
abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von 173 im Quartal
I/1996 bis zum Quartal IV/1999 auf 151 und damit um 12,72 % abgesunken, bezogen auf
die Gesamtzahl der niedergelassenen Ärzte von 5,6 % auf 4,8 %. Die Fallzahlen der
abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V sind vom Quartal I/1994
bis zum Quartal IV/1999 wesentlich langsamer gestiegen als die durchschnittlichen
Fallzahlen aller niedergelassenen Ärzte im Bezirk der Beklagten. So ist zwar im Zeitraum
vom Quartal I/1995 bis zum Quartal IV/1999 die Zahl der abgerechneten Fälle in
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von 800 auf 819 angestiegen, mit 765 Fällen im
hier maßgeblichen Quartal III/1997. Dem steht eine durchschnittliche Fallzahlsteigerung
bei den niedergelassenen Ärzten von 1.072 im Quartal I/1995 auf 1.160 im Quartal
IV/1999 gegenüber, im Quartal III/1997 waren es 1.078 Fälle. Im Vergleich zu den
Fallzahlen der niedergelassenen Ärzte sind die der abrechnenden Ärzte in Einrichtungen
nach § 311 Abs. 2 SGB V von 74,6 % im Quartal I/1995 (1.072:800) auf 70,6 % im
Quartal IV/1999 (1.160:819) gefallen; im hier erheblichen Quartal III/1997 beträgt das
Verhältnis 71,0 % (1.078:765). Dagegen sind die Fallwerte der abrechnenden Ärzte in
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von 73,41 DM im Quartal I/1995 auf 76,89 DM im
Quartal IV/1999 gestiegen, im Quartal III/1997 sogar auf 77,57 DM, während der Fallwert
der niedergelassenen Ärzte im selben Zeitraum von 77,72 DM (Quartal I/1995) auf 71,36
DM im Quartal IV/1999 gesunken ist und im Quartal III/1997 71,23 DM betrug. Die
Fallwerte der abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V sind damit
im Verhältnis zu denen der niedergelassenen Ärzte von 94,5 % im Quartal I/1995 auf
107,7 % im Quartal IV/1999 gestiegen. Berücksichtigt man weiterhin, dass das Verhältnis
der Anzahl der Behandlungsfälle der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V zu denen
der niedergelassenen Ärzte von 3,9 % im Quartal I/1996 auf 3,4 % im Quartal IV/1999,
im Quartal III/1997 auf 3,7 %, gesunken ist, während das Verhältnis des Umsatzes der
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu dem der
niedergelassenen Ärzte vom hier streitbefangenen Quartal III/1997 an bis zum Quartal
IV/ 1999 nahezu gleich geblieben ist, nämlich lediglich von 4,1% auf 3,7% gesunken ist,
ist eine fehlerhafte Anwendung des § 4 Abs. 4 des HVM der Beklagten bei der
Anpassung des Honorarfonds für Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V
nicht zu erkennen. Das Sinken der Arztzahlen bei nahezu gleich bleibenden Fallzahlen
spricht für die Richtigkeit der Auffassung der Beklagten, dass in nicht unerheblichem
Umfang Ärztinnen und Ärzte aus Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V nach 1995
diese Einrichtungen verlassen, sich als Vertragsärztinnen und Vertragsärzte
niedergelassen und dabei einen Teil des Patientenstammes aus den Einrichtungen nach
§ 311 Abs. 2 SGB V in ihre eigene Praxis mitgenommen haben. Deshalb begegnet es
auch keinen Bedenken, dass die Entwicklung der zentralen Honorarfonds für
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von der Beklagten parallel zur Entwicklung der
Arztzahlen entwickelt worden ist. Ausschlaggebend hierfür war im Ergebnis aber nicht die
bloße zahlenmäßige Veränderung in der Ärzteschaft, sondern vielmehr der durch die
Patientenverschiebungen begründete geänderte Versorgungsbedarf, der allerdings
zahlenmäßig in etwa auch der Entwicklung in der Ärzteschaft entsprach. Dass das in den
Einrichtungen nach § 311 SGB V je Arzt erzielte Einkommen zwischen dem Quartal
I/1995 und dem Quartal IV/99 nur zwischen 70,4% bzw. 76,1 % des Einkommens der
niedergelassenen Ärzte erreichte (Quartal III/1997: 77,3 %), dürfte seine Ursache in den
bereits dargestellten niedrigen Fallzahlen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V
haben und somit Ausdruck der stärkeren Nachfrage der Behandlung durch
niedergelassene Ärzte durch die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherungen
sein. Eine bessere Ausstattung des Honorarfonds der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2
SGB V wäre damit nicht zu rechtfertigen, weil die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V
ihre Fallwerte und ihren Umsatz Ende der 90er Jahre im Verhältnis zu den
niedergelassenen Ärzten überproportional steigern konnten.
3. Im Übrigen war die vom Vorstand der Beklagten vorgenommene Verringerung des
zentralen Honorarfonds nach § 4 Abs. 3 Ziffer 1. d) unter Berücksichtigung der
Entwicklungen der Arztzahlen auch deswegen geboten, weil ansonsten ein Verstoß
gegen das verfassungsrechtlich in Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz abgesicherte Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf die anderen Fachgruppen bzw. die
niedergelassenen Ärzte vorgelegen hätte. Gerade weil – durch die Abwanderung von
Patientinnen und Patienten in Folge auch von Abwanderungen der Ärztinnen und Ärzte
aus den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V – sich das Patientenaufkommen
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aus den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V – sich das Patientenaufkommen
verringerte, wäre es sachlich nicht zu rechtfertigen gewesen, den Honorarfonds in
unveränderter Höhe zu belassen. Dies hätte zu einer ungerechtfertigten Steigerung des
Punktwertes geführt, nach dem die Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB
V vergütet worden wären.
Dies zeigt ein Vergleich der Punktwerte, wie er sich im hier streitbefangenen Quartal
III/1997 darstellt. In diesem Quartal betrugen die Punktwerte für Leistungen der
Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V bei den Primärkassen sowohl für budgetierte als
auch für nicht budgetierte Leistungen 8,10 DPf und bei den Ersatzkassen für
praxisbudgetierte Leistungen 7,49 DPf, im Übrigen 5,70 DPf. Die durchschnittlichen
Punktwerte aller niedergelassenen Ärzte in dem Zulassungsbezirk der Beklagten
betrugen bei den Primärkassen für praxisbudgetierte Leistungen 7,67 DPf, für nicht
praxisbudgetierte Leistungen 6,43 DPf und bei den Ersatzkassen für praxisbudgetierte
Leistungen 8,07 DPf und für nicht praxisbudgetierte Leistungen 7,43 DPf. Somit waren
die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V bei den zahlenmäßig bedeutsameren
Primärkassen besser gestellt als die Vergleichsgruppe, während es sich bei den
Ersatzkassen umgekehrt verhielt; der gewichtete Mischpunktwert kann deshalb für beide
Gruppen kein ins Gewicht fallendes Missverhältnis erreicht haben. Ein vergleichbares Bild
zeigt sich im Übrigen auch bei einem Vergleich der Punktwerte der Einrichtungen nach §
311 Abs. 2 SGB V mit den fiktiven Punktwerten einer mit der Klägerin vergleichbaren
Gemeinschaftspraxis, also mit einer Praxis mit der gleichen Anzahl von Ärzten derselben
Facharztrichtungen wie der der Klägerin, wobei eine im Einzelnen vorzunehmende
Gewichtung der Leistungen nach Arztgruppen nicht möglich ist. Jedenfalls würde bei
einer solchen Gemeinschaftspraxis der Punkwert im Primärkassenbereich für budgetierte
Leistungen 7,55 DPf und für nicht budgetierte Leistungen 5,72 DPf betragen. Im
Ersatzkassenbereich würde sich der Punktwert für budgetierte Leistungen auf 7,85 DPf
und für nicht budgetierte Leistungen auf 6,74 DPf belaufen.
Vor dem Hintergrund der Ergebnisse dieser Vergleiche ist jedenfalls das Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt worden. Dies zeigt sich auch bei einem
allenfalls noch hilfsweise durchzuführenden Vergleich der Quartalshonorare, der
Fallzahlen und Fallwerte zwischen einer Einrichtung wie der Klägerin auf der einen Seite
und den entsprechenden Durchschnittswerten eines in dem Zulassungsbezirk der
Beklagten niedergelassenen Arztes auf der anderen Seite. So erzielte die Klägerin im
hier streitbefangenen Quartal unter Einsatz zweier fachärztlicher Internisten, jeweils
eines Orthopäden, eines Kinderarztes und eines Hautarztes ein Einkommen in Höhe von
283.164,52 DM, also umgerechnet ein Honorar je Arzt in Höhe von 56.632,90 DM. Dies
entspricht 73,75 % des Honorars eines im Zulassungsbezirk der Beklagten
niedergelassenen Arztes in diesem Quartal. Denn dessen Honorar betrug im
Durchschnitt in diesem Quartal 76.794,00 DM. Ein niedergelassener Arzt rechnete im
Durchschnitt in diesem Quartal 1078 Behandlungsfälle ab, während die Klägerin im
selben Quartal 771 Behandlungsfälle je Arzt, also lediglich 71,52 % der Behandlungsfälle
eines niedergelassenen Arztes, in Ansatz brachte. Diese Zahlen belegen, dass die
Klägerin trotz gegenüber der Vergleichsgruppe der niedergelassenen Ärzte niedrigerer
Fallzahlen ein höheres Honorar erzielt hat als diese Vergleichsgruppe.
Dementsprechend ist der durchschnittliche Fallwert der Klägerin mit 73,42 DM höher als
der entsprechende Fallwert aller in dem Zulassungsbereich der Beklagten
niedergelassenen Ärzte, der 71,23 DM betrug. Vor diesem Hintergrund ist ein Verstoß
gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht gegeben.
Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang meint, dass ihr Fallwert mit 73,42 DM
wegen der Regelung des § 21 Abs.1 Satz 7 BMV-Ä (§25 Abs.1 Satz 7 EKV-Ä) fehlerhaft
berechnet worden sei, weil ihre Fallzahlen aufgrund eines internen Überweisungsanteils
von 35 % entsprechend hochgerechnet werden müssten, der Fallwert sich dann auf
54,38 DM mindern und sich zeigen würde, dass sie unter Verstoß gegen das Gebot der
Honorarverteilungsgerechtigkeit vergütet worden sei, folgt dem der Senat nicht. Denn
Sinn und Zweck der genannten Regelung des BMV-Ä, nach der alle Leistungen, die bei
einem Versicherten pro Quartal in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V erbracht
werden, als ein Behandlungsfall gelten, ist es, eine Vermehrung der Fallzahlen durch
eine Organisationsform der vertragsärztlichen Versorgung auszuschließen. Bei den
bundesmantelvertraglichen Vereinbarungen handelt es sich zudem um untergesetzliche
Normenverträge mit normativer Wirkung für auch am jeweiligen Vertrag selbst nicht
Beteiligte (vgl. Engelmann, NZS 2000, 1 ff. und 76 ff.), die Honorarverteilungsregelungen
hergeben.
4. Schließlich kann sich die Klägerin auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass der
zentrale Honorarfonds nach § 4 Abs. 3 Ziffer 1 d) HVM für Einrichtungen nach § 311 Abs.
2 SGB V jedenfalls deswegen zu niedrig bemessen gewesen sei, weil diese Einrichtungen
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2 SGB V jedenfalls deswegen zu niedrig bemessen gewesen sei, weil diese Einrichtungen
bei der mit Wirkung zum 1. Juli 1994 vollzogenen „Laborreform“ nicht von der
„Modifikation der hausärztlichen Vergütung durch die Einführung der hausärztlichen
Grundvergütung“ partizipiert hätten, sie bestimmte Leistungen nach dem EBM lediglich
einmal hätte abrechnen dürfen, obwohl die entsprechenden Leistungen tatsächlich
mehrmals erbracht worden seien und – im Laufe der Anpassung des Honorarfonds seit
dem Jahre 1996 in Vollzug verschiedener Änderungen des Vergütungssystems – dieser
Honorarfonds insgesamt nicht in der notwendigen Weise angepasst worden sei. Diese
Argumente können jedenfalls deswegen nicht zum Erfolg führen, weil die Klägerin
hierdurch keine Rechtsverletzung darlegen kann. Der HVM ist eine autonome Satzung
der Beklagten. Selbst dann, wenn sie – was vorliegend nicht zu erkennen ist – im Laufe
ihrer Entstehungsgeschichte ein Reglungsdefizit aufgewiesen haben sollte, so könnte
dieses nur dann mit Erfolg gerügt werden, wenn es zu einer Rechtsverletzung geführt
hätte (so BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 10). An
einer solchen Rechtsverletzung fehlt es vorliegend aber schon deswegen, weil – wie
ausgeführt – die Klägerin in ihrem Grundrecht aus Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz in
Verbindung mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht verletzt ist.
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum
1. Januar 2002 geltenden Fassung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und. 2 SGG liegen nicht
vor.
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