Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20.10.2005
LSG Berlin-Brandenburg: behandlung, therapie, empfehlung, versorgung, krankenkasse, krankenversicherung, aufklärungspflicht, wirtschaftlichkeit, anerkennung, implantation
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 1228/05
Dokumenttyp:
Beschluss
Quelle:
Normen:
§ 13 Abs 3 SGB 5, § 39 Abs 1
SGB 5, § 92 Abs 1 SGB 5, § 135
SGB 5, Nr 7046 EBM-Ä
Ausschluss eines Kostenerstattungsanspruchs für eine
ambulante interstitielle Brachytherapie mit implantierten
Permanent Seeds
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 20. Oktober
2005 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine interstitielle Brachytherapie mit
implantierten Permanent Seeds in Höhe von 8.275,- €.
Der 1936 geborene Kläger beantragte im September 2003 unter Vorlage eines
Schreibens „Kostenvoranschlag für die permanenten Seed-Implantation der Prostata“
seiner behandelnden Fachärzte für Urologie Dr. H und Dr. K vom 8. Juli 2002 die
Übernahme der Kosten für eine interstitielle Brachytherapie. Bei dieser
Behandlungsmethode werden radioaktive Jod-Teilchen in den Körper eingebracht und
verbleiben dort lebenslang, um einen Tumor vor Ort zu bestrahlen. In dem Schreiben der
behandelnden Ärzte wird ausgeführt, es bestehe bei dem Kläger ein Prostatakrebs im
Anfangsstadium (T1c, PSA max 3,95; Gleason 5,3 von 12 Stanzen positiv); es seien
keine Metastasen nachweisbar. Eine radikale Prostatektomie lehne der Versicherte
wegen hoher Komplikationsraten ab. Von den weiteren vorhandenen
Behandlungsmöglichkeiten – externe Bestrahlung, komplette Androgenblockade und
interstitielle Brachytherapie – sei die Monotherapie des Prostatakarzinoms mit Seeds
zwingend die Therapie der Wahl. Die Kosten beliefen sich auf 8.275,- €. Die Beklagte
lehnte den Antrag mit Bescheiden vom 8. September 2003 und 8. Oktober 2003 ab, da
eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) insoweit nicht
bestehe.
Am 10. September 2003 ließ der Kläger die Behandlung durch die Dres. K und H
durchführen.
Den gegen den Ablehnungsbescheid eingelegten Widerspruch wies der
Widerspruchsausschuss der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 17. Dezember
2003 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, die begehrte Therapie sei
nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung. Es handele sich um eine neue
Behandlungsmethode, die nur dann zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden
dürfe, wenn die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien eine
Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der
neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach
dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen
Therapierichtung abgegeben haben. Eine derartige Empfehlung gebe es jedoch nicht.
Auch gebe es nach einer Stellungnahme des „Kompetenz Centrums Onkologie“ des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 23. Juli 2002 Hinweise
darauf, dass die begehrte Therapie die Lebensqualität nicht – wie bisher angenommen –
steigere. Ein Leistungsanspruch ergebe sich auch nicht daraus, dass in anderen Fällen
zu Unrecht Kosten übernommen worden seien.
Mit der hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, es handele sich um eine
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Mit der hiergegen erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, es handele sich um eine
Vertragsleistung nach Ziffer 7046 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Auch
sei die interstitielle Brachytherapie im Ergebnis kostengünstiger als die anderen
Behandlungsmethoden. Sie entspreche dem allgemeinen Stand der medizinischen
Erkenntnisse und weise erhebliche Vorteile gegenüber den anderen
Behandlungsmethoden auf. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hätte sich längst
zu der Behandlungsmethode äußern müssen. Es liege eine Ungleichbehandlung
gegenüber den Versicherten vor, bei denen die Therapie im Rahmen einer stationären
Behandlung durchgeführt worden sei. In solchen Fällen würden die Kosten durch die
Krankenkassen getragen. Er hat eine Rechnung der Dres. K und H vom 12. November
2003 eingereicht, mit der diese pauschal den Betrag von 8.275,- € in Rechnung stellen.
Das Sozialgericht Berlin hat zunächst eine Auskunft des GBA vom 7. September 2004
eingeholt und sodann die Klage mit Urteil vom 20. Oktober 2005 abgewiesen. Es hat
ausgeführt, es handele sich bei der interstitiellen Therapie um eine neue
Behandlungsmethode, da diese nicht vom EBM erfasst werde. Da eine Empfehlung des
GBA nicht vorläge, dürfe die Beklagte die Kosten hierfür nicht übernehmen. Ein
Ausnahmefall unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens liege nicht vor, da der
GBA die streitige Methode als prioritäres Thema behandele. Ein Erstattungsanspruch
scheitere auch daran, dass der Kläger keiner wirksamen Zahlungsverpflichtung
ausgesetzt gewesen sei, da es an einer den zwingenden Regelungen der
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entsprechenden Rechnung fehle.
Mit der am 27. Dezember 2005 eingelegten Berufung gegen das am 6. Dezember 2005
zugestellte Urteil macht der Kläger ergänzend zu seinem bisherigen Vorbringen geltend,
es liege deshalb ein Systemversagen vor, da bereits im April 2002 bei dem GBA ein
Antrag eingegangen sei und bei der Durchführung der Behandlung im September 2003
immer noch keine Entscheidung vorgelegen habe. Darüber hinaus könne die
Brachytherapie zu Lasten der (GKV) stationär erbracht werden; bereits im Oktober 2003
sei die interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds in den Fallpauschalenkatalog
der Krankenhäuser aufgenommen worden (DRG-Katalog, M 07 Z). Die Beklagte habe die
ihr obliegende Aufklärungspflicht verletzt, da sie dem Kläger hierüber nicht aufgeklärt
habe. Sein Interesse sei erkennbar allein auf die kostenfreie Durchführung der
Behandlung gerichtet gewesen. Seinen Antrag habe er dagegen nicht auf Übernahme
der Kosten bei ambulanter Durchführung beschränkt. Auch die behandelnden Ärzte als
verlängerter Arm der Beklagten hätten ihn über eine derartige Möglichkeit nicht
aufgeklärt. Es habe eine Indikation für eine stationäre Durchführung bestanden; hierzu
beziehe er sich auf das Zeugnis des Urologe Dr. S. Außerdem sei die Behandlung
unaufschiebbar und die Leistung mithin notwendig gewesen. Es habe gerade kein Fall
des Prostatakrebses im Anfangsstadium ohne nachweisbare Metastasen vorgelegen; er
beziehe sich auf ein einzuholendes medizinisches Sachverständigengutachten.
Schließlich reicht er eine spezifizierte, nach GOÄ-Positionen aufgegliederte Rechnung der
Dres. K und H ein.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 20. Oktober 2005 und die Bescheide der
Beklagten vom 8. September 2003 und 8. Oktober 2003 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 17. Dezember 2003 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, die Kosten für die Brachytherapie in Höhe von 8.275,- € zu erstatten,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie führt aus, sie habe keine Aufklärungspflicht verletzt. Denn der Kläger sei unter
Berücksichtung des beigelegten Schreibens der behandelnden Ärzte auf die ambulante
Durchführung der Behandlung festgelegt gewesen. Es sei auch nicht ersichtlich, dass
eine stationäre Durchführung aus medizinischen Gründen notwendig gewesen sei.
Anhaltspunkte für ein Systemversagen bestünden weiterhin nicht.
Der vormals für den Rechtsstreit zuständige 24. Senat hat Auszüge aus den
Behandlungsunterlagen der Dres. K und H und der Ärzte für Urologie Dr. S und Dr. K
sowie das anonymisierte Protokoll der Vernehmung des Dr. K in dem Verfahren vor dem
Landessozialgericht Berlin zum Aktenzeichen L 9 KR 1214/05, das ebenfalls eine
Kostenübernahme für eine ambulant durchgeführte Brachytherapie betraf, beigezogen.
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Die Beteiligten sind unter dem 25. Februar 2010 zu der beabsichtigten Entscheidung
durch Beschluss angehört worden. Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen
sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie
die beigezogene Verwaltungsakte verwiesen, die dem Senat bei Beschlussfassung
vorlagen.
II.
Der Senat hat die zulässige Berufung nach § 153 Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes
(SGG) einstimmig durch Beschluss zurückgewiesen, weil sie unbegründet und eine
mündlichen Verhandlung nicht erforderlich ist. Die Beteiligten hatten Gelegenheit, hierzu
Stellung zu nehmen.
Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide
erweisen sich als rechtmäßig, da der Kläger keinen Anspruch gegen die Beklagte auf
Zahlung von 8.275.- € hat.
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (1.
Alternative) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (2. Alternative) und sind
dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese
von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung
notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1, Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V). Diese
Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht erfüllt. Weder zählt die vom Kläger
durchgeführte Brachytherapie in der ambulanten ärztlichen Versorgung zum
Leistungsumfang in der GKV (hierzu 1.), noch liegt ein Systemversagen vor (hierzu 2.).
Schließlich kann der Anspruch auf Kostenerstattung auch nicht darauf gestützt werden,
dass die Beklagte den Kläger nicht über die Möglichkeit informiert hat, die Behandlung
als stationäre Leistung zu Lasten der GKV zu bekommen (hierzu 3.). Ein Anspruch auf
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V ist deshalb nach beiden Alternativen der
Vorschrift ausgeschlossen.
1.
ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die
selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen
allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom
04. April 2006, Az.: B 1 KR 12/05 R - „interstitielle Brachytherapie“ -, veröffentlicht unter
www.bundessozialgericht.de).
Die Beklagte war zwar nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V zur Gewährung ärztlicher
Behandlung des bei ihr versicherten Klägers verpflichtet. Der Behandlungs- und
Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt allerdings den sich aus § 2 Abs. 1
und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche
Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit
dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Hieran
fehlte es im Falle des Klägers, denn Krankenkassen sind nicht bereits dann
leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie im konkreten Fall nach Einschätzung des
Versicherten oder seiner behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist bzw. wenn einzelne
Ärzte die Therapie befürwortet haben (BSG a.a.O.). Die betreffende Therapie ist bei
neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V
vielmehr nur dann von der Leistungspflicht der GKV umfasst, wenn der GBA in Richtlinien
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den
diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch
Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird nicht nur
geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu
Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr legen diese
Richtlinien auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten
ambulanten Leistungen verbindlich fest (BSG a.a.O.).
a)
Behandlungsmethode, für die es zu dem für die Beurteilung der Leistungsansprüche des
Klägers maßgeblichen Zeitpunkt an der erforderlichen positiven Empfehlung des GBA
fehlte.
Die interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds als "neue" Behandlungsmethode
unterliegt dem Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Eine
Behandlungsmethode ist "neu", wenn sie (bisher) nicht als abrechnungsfähige ärztliche
Leistung im EBM-Ä enthalten ist (BSGE 81, 54; 81, 73; 94, 221). Zwar wird schon in der
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Leistung im EBM-Ä enthalten ist (BSGE 81, 54; 81, 73; 94, 221). Zwar wird schon in der
am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Neufassung des EBM-Ä unter Nr. 7046 die
"interstitielle Brachytherapie" als abrechnungsfähige ärztliche Leistung der
Strahlentherapie genannt und dort mit 2.200 Punkten bewertet. Gleichwohl kann nicht
angenommen werden, dass die beim Kläger angewandte Therapieform von eben dieser
Regelung des Bewertungsausschusses der Partner der Bundesmantelverträge (§ 87 SGB
V) erfasst ist. Als "neue" Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gelten nicht nur
Leistungen, die noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im EBM-Ä
enthalten sind, sondern auch solche, die zwar als ärztliche Leistungen im EBM-Ä
aufgeführt sind, deren Indikation aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen
erfahren hat (BSGE 81, 54). Darum geht es hier. Nach der insoweit maßgeblichen
Auffassung des Bewertungsausschusses hat die interstitielle Brachytherapie nach Nr.
7046 EBM-Ä nur eine "kurzzeitige" Anwendung von radioaktivem Material im
Körpergewebe zum Gegenstand, nicht aber auch eine solche, bei der die Stoffe
lebenslang im Körper des Patienten verbleiben. Erst nach Schaffung der Nr. 7046 EBM-Ä
hat sich eine neue, "teilweise rasante Entwicklung" ergeben und sind neue
Behandlungsverfahren entwickelt worden, die bewirkten, dass schon die Kosten für die
Radionuklide die Vergütung nach der genannten EBM-Ä-Nr. 7046 exorbitant überstiegen
(BSG, Urteil vom 04. April 2006, a.a.O.). Hieraus kann nur gefolgert werden, dass die
interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds nicht von Nr. 7046 EBM-Ä erfasst ist,
sondern als "neue", bei Schaffung der Regelung vom Normgeber noch gar nicht mit in
Erwägung gezogene Behandlungsmethode angesehen werden muss.
Da mithin für die interstitielle Brachytherapie mit Permanent Seeds als neue
Behandlungsmethode eine befürwortende Entscheidung des Bundesausschusses
erforderlich war, bevor sie in der vertragsärztlichen Versorgung auf Kosten der
Krankenkassen erbracht werden konnte, diese aber fehlte, kann der Kläger mit seinem
Begehren keinen Erfolg haben.
b)
Permanent Seeds in der stationären Versorgung zu den von einer Krankenkasse
geschuldeten Leistungen gehören kann, führt ebenfalls nicht zur Leistungspflicht für eine
entsprechende ambulant vorgenommene Therapie.
Die Klägerseite verkennt die grundsätzlichen rechtlichen Unterschiede einer
Leistungserbringung im ambulanten und stationären Bereich: Während nämlich für den
Bereich der ambulanten Versorgung bezüglich neuer Behandlungsmethoden gemäß §
135 SGB V ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt gilt, ist die rechtliche Konstruktion für den
stationären Bereich durch § 137 c SGB V so ausgestaltet, dass neuartige
Behandlungsverfahren im Rahmen einer Krankenhausbehandlung umgekehrt keiner
besonderen Zulassung bedürfen und nur dann ausgeschlossen sind, wenn der GBA dazu
eine negative Stellungnahme abgegeben hatte (BSGE 90, 289). Der sachliche Grund für
diese unterschiedliche rechtliche Behandlung liegt darin begründet, dass der
Gesetzgeber die Gefahr des Einsatzes zweifelhafter oder unwirksamer Maßnahmen
wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im
Krankenhausbereich geringer eingestuft hat als bei der Behandlung durch einzelne
niedergelassene Ärzte (BSG a.a.O.).
2.
des so genannten Systemversagens herleiten.
Ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V statuierten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann
eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die
fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist,
dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen
formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt
wurde ("Systemversagen"). Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen
die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig
unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot
erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (BSGE 81, 54; BSG SozR 3-2500 § 92
Nr. 12). Ein derartiger Systemmangel liegt vor, wenn das Verfahren vor dem GBA von
den antragsberechtigten Stellen bzw. dem Bundesausschuss selbst überhaupt nicht,
nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Zur Feststellung einer
durch Untätigkeit hervorgerufenen Versorgungslücke sind die Gerichte der
Sozialgerichtsbarkeit zuständig.
Mit seinem Vorbringen zum Vorliegen eines Systemversagens kann der Kläger nicht
durchdringen. Er meint, ein solches liege vor, weil der GBA zum Zeitpunkt der
Durchführung der Behandlung - 17 Monate nach Antragstellung - noch keine
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Durchführung der Behandlung - 17 Monate nach Antragstellung - noch keine
Entscheidung getroffen habe.
Hinweise auf eine Verzögerung bei der Entscheidungsfindung sind nicht erkennbar. Im
September 2003 lag ein umfangreiches MDK-Gutachten vor, welches zum Ergebnis
gelangte, dass dieses neue radiotherapeutische Verfahren bis zum Vorliegen von
Langzeitdaten als "Methode der zweiten Wahl" einzuschätzen sei (BSG, Urteil vom 04.
April 2006, a.a.O.). Denn für die interstitielle Brachytherapie hätten zum 10-Jahres-
Überleben ohne Fortschreiten der Erkrankung nur Ergebnisse eines einzigen
Behandlungszentrums mit geringer Patientenzahl vorgelegen. Gleichwohl hat der GBA
mit Beschluss vom 2. September 2003 das Beratungsthema "Permanente interstitielle
Brachytherapie mit der Implantation zugelassener Isotope bei lokal begrenztem
Prostatakarzinom" als "prioritäres Thema" eingestuft und der Fachöffentlichkeit zunächst
Gelegenheit zur Äußerung gegeben (DÄBl 2003, A-2750 ). Mit Auftrag vom 21.
Dezember 2004 hat der GBA schließlich das gemäß § 139 a SGB V gegründete Institut
für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) damit beauftragt,
insoweit den Nutzen und die medizinische Notwendigkeit der Therapie zu bewerten. Zum
Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung kann bei dem dargestellten
Verfahrensablauf eine pflichtwidrige Verzögerung des Verfahrens nicht gesehen werden.
Diese Einschätzung wird dadurch bestätigt, dass die von den Vorständen der
Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 26. April 2002
mit der Evaluation des Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Nutzen der
permanenten interstitiellen Brachytherapie bei lokal begrenztem Prostatakarzinom
beauftragte, aus mehreren Autoren bestehende gemeinsame HTA-Arbeitsgruppe ihre
Ergebnisse erst nach mehr als 3 1/2 Jahren in einem 415 Seiten umfassenden
Gutachten vom 29. Oktober 2005 veröffentlichten konnte
(www.bundesaerztekammer.de/downloads/70b.pdf, im Internet recherchiert am 2.
Oktober 2008). Hieran wird der in etwa nötige zeitliche Aufwand deutlich, der mit einem
derartigen wissenschaftlichen Projekt verbunden sein kann. Es ist daher grundsätzlich
nicht gerechtfertigt, bei komplexen Leistungen allein wegen einer Verfahrensdauer von
mehr als 3 Jahren den Schluss auf eine unsachgemäße Verfahrensweise zu ziehen (BSG
SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 ‹speziell zur Verfahrensdauer beim GBA bezüglich der
interstitiellen Brachytherapie› m.w.N.).
3a)
Brachytherapie ergibt sich auch nicht daraus, dass die Beklagte verpflichtet gewesen
wäre, den Kläger über die Möglichkeiten einer für ihn kostenfreien stationären
Behandlung aufzuklären. Eine derartige Aufklärungspflicht hätte nur bestanden, wenn
der gestellte Antrag sich auch auf stationäre Behandlungsmaßnahmen bezogen hätte.
Dies ist aber bei Auslegung des klägerischen Begehrens nicht der Fall. Grundsätzlich hat
sich zwar die Auslegung eines Antrags danach zu richten, was als Leistung möglich ist,
wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich seinen Antrag bei entsprechender
Beratung angepasst hätte und keine Gründe für ein anderes Verhalten vorliegen (BSG,
Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 5/05 R). Jedoch sind immer die konkreten Umstände zu
berücksichtigen; wird ein Antrag auf Kostenübernahme ausdrücklich für die Durchführung
einer Therapie in einer ganz bestimmten Form gestellt, so ist auch nur diese beantragt
(vgl. hierzu: BSG, Urteil vom 27. März 2007, B 1 KR 25/06 R, zitiert nach juris, Rn. 11f).
Der Kläger hat die Kostenübernahme unter Beifügung des Schreibens vom 8. Juli 2002
der Dres. H und K, die die Brachytherapie durchführen sollten, gestellt. Hierin wurden die
Kosten für die beabsichtigte ambulante Durchführung mit 8.275,- € beziffert. Die Ärzte
haben ausgeführt, die Therapie sei stationär oder ambulant durchführbar, die
vorgesehene ambulante Methode beschrieben und deren Vorzüge erläutert. Dagegen
haben sie nicht dargelegt, woraus sich die medizinische Notwendigkeit für eine
stationäre Durchführung ergeben könnte. Damit war der Antrag ausschließlich auf eine
Übernahme der Kosten für eine ambulante Brachytherapie bei den Dres. H und K
gerichtet.
b)
stationäre Durchführung bestanden. Denn Voraussetzung hierfür wäre nach § 39 Abs. 1
S. 2 SGB V, dass das Behandlungsziel nicht ambulant hätte erreicht werden können. Die
somit erforderliche medizinische Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist aber
nicht bereits deshalb gegeben, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der
ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels
positiver Empfehlung des GBA nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
geleistet werden darf (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 11/08 R, zitiert nach
juris, Rn. 17). Anhaltspunkte dafür, dass die Behandlung des Klägers aus medizinischen
Gründen hätte stationär durchgeführt werden müssen, liegen nicht vor. Vielmehr liegt es
so, dass nach der - nicht auf den Einzelfall bezogenen - Aussage des Dr. K in dem
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so, dass nach der - nicht auf den Einzelfall bezogenen - Aussage des Dr. K in dem
Verfahren L 9 KR 11214/05 die Brachytherapie aus urologischer Sicht praktisch in fast
allen Fällen ambulant durchgeführt werden kann. Eine stationäre
Behandlungsnotwendigkeit könne sich dagegen aus Begleiterkrankungen ergeben.
Anhaltspunkte für solche hat der Senat aber auch nicht auf Grund der beigezogenen
Behandlungsunterlagen, insbesondere der Anamnese, die die Dres. K und H am 3.
September 2003 erstellt haben. Das Vorliegen chronischer Erkrankungen wird dort
ausdrücklich verneint. In diesem Zusammenhang musste der Senat auch nicht über die
unsubstantiierte, ohne Tatsachenkern vorgetragene Behauptung, es habe eine
Indikation für eine stationäre Durchführung bestanden, Beweis erheben. Eine derartige
Beweiserhebung wäre allein auf Ausforschung gerichtet und damit unzulässig (vgl. zum
Ausforschungsbeweisantrag: BVerwG, Buchholz 310 § 98 VwGO Nr. 60, m.w.N.).
c)
durchgeführt worden wäre, so könnte der Kläger dem Vergütungsanspruch der Dres. H
und K einen Schadensersatzanspruch in gleicher Höhe entgegenhalten mit der Folge,
dass er selbst keiner wirksamen zivilrechtlichen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt und
ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V schon deswegen
ausgeschlossen wäre (vgl. hierzu BSGE 97, 6;86, 66; 93, 94).
4.
vorträgt, kommt es nicht an. Dies wäre allenfalls auf Grund verfassungsrechtlicher
Gewährleistungen im Hinblick auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6.
Dezember 2005 (1 BvR 347/98; SozR 4-2500 § 27 Nr. 1) dann von Bedeutung, wenn eine
andere, vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasste
wirksame Behandlungsmethode nicht vorhanden gewesen wäre. Jedoch ergibt sich aus
dem Bericht des Dr. Sch vom 1. September 2003, dass aus onkologischer Sicht die
Prostatektomie die Therapie der 1. Wahl sei und Bestrahlungskonzepte, wie z.B. die
Brachytherapie, auch wenn sie bezüglich der Erhaltung der Lebensqualität attraktiv sind,
in den Heilungsraten unterlegen seien.
5.
entspricht dem Ergebnis des Rechtsstreites.
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vorliegen.
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