Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 16.11.2007

LSG Berlin-Brandenburg: medizinische indikation, kosmetische operation, verfassungskonforme auslegung, empfehlung, krankenversicherung, behandlung, krankenkasse, befund, psychiatrie, ausnahmefall

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 29/08

Dokumenttyp:

Beschluss

Quelle:

Normen:

§ 13 Abs 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S

2 Nr 1 SGB 5, § 28 SGB 5, § 135

SGB 5, § 92 Abs 1 SGB 5

Kostenerstattungsanspruch des Versicherten für eine selbst

beschaffte Leistung der Fettabsaugung

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. November

2007 wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten einer Liposuktion

(Fettabsaugung).

Die 1967 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, beantragte im

Juli 2003 die Übernahme der Kosten für eine Liposuktion. Sie legte ein Attest des

Facharztes für Chirurgie, Unfallarzt, H-Arzt, Dr. med. B, vom 18. April 2003 vor, nach

dem bei ihr ein Lipödem der unteren Extremitäten vorliege. Es bestehe eine erhebliche

Disproportion zwischen Ober- und Unterkörper, die sich in einer Differenz mehrerer

Kleidergrößen zeige. Die Liposuktion der lokalen Fettdepots sei die einzige Möglichkeit

den Befund zu beheben. Die Klägerin stehe unter enormem psychischen Druck, der

seines Erachtens aufgrund der Befunde nachvollziehbar sei. Bei dem Lipödem handele

es sich um eine Erkrankung, die kein rein kosmetisches Problem darstelle. Die Beklagte

holte sozialmedizinische Gutachten des Medizinischen Dienstes der

Krankenversicherung (MDK) Berlin-Brandenburg e. V. vom 11. September 2003 und 10.

Oktober 2003 ein und lehnte anschließend mit Bescheid vom 20. Oktober 2003 die

Kostenübernahme ab. Nach den Gutachten des MDK hätte zum

Untersuchungszeitpunkt am 9. September 2003 ein mäßiggrades Lipödem beider Beine

vorgelegen, bei dem nur eine bedingte Indikation zur Durchführung einer bilateralen

Liposuktion gegeben sei. Es sei zwar eine Verschlankung der Beine möglich, eine

Besserung der Gelenkfunktion könne jedoch bei fehlenden lokalen

Funktionsbeeinträchtigungen nicht erwartet werden. Es sei davon auszugehen, dass das

Risiko einer psychischen Dekompensation bei Misslingen des Operationsergebnisses

nicht auszuschließen sei und nicht im Verhältnis zum vorliegenden Befund stehe. Aus

diesen Gründen falle die beantragte Kostenübernahme nicht in das Leistungspektrum

der gesetzlichen Krankenversicherung.

Den hiergegen gerichteten Widerspruch begründete die Klägerin durch Vorlage eines

Attestes der Fachärztin für Psychiatrie Hillemann vom 13. Dezember 2003, nach der aus

psychiatrischer Sicht der Wunsch nach operativer Behandlung des Lipödems sehr gut

nachzuvollziehen und hinsichtlich der weiteren psychischen Stabilisierung sogar sinnvoll

sei. Eine Aktualisierung der vormals bestehenden Angstsymptomatik und eine sonstige

psychische Dekompensation seien durch den geplanten Eingriff aus psychiatrischer Sicht

nicht zu erwarten. Nach Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des MDK vom 8.

März 2004 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten unter dem 22. April 2004 den

Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, die Liposuktion sei

eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die nur dann zu Lasten der

gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden könne, wenn der

Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkasse eine entsprechende Empfehlung

abgegeben habe. Da eine solche Empfehlung fehle, dürfe sie daher die entsprechenden

Kosten nicht übernehmen. Darüber hinaus sei der Eingriff weder aus neurologischer noch

aus chirurgischer Sicht indiziert. Nach der ergänzenden Stellungnahme des MDK führe

das Lipödem zu keiner Funktionsbeeinträchtigung. Das regelmäßige Tragen von

Kompressionsstrümpfen und die Durchführung von Bewegungsbehandlungen seien

ausreichend.

Mit der hiergegen erhobenen Klage hat die Klägerin vorgebracht: Zwar sei die

Liposuktion als neue Behandlungsmethode noch nicht vom Gemeinsamen

Bundessausschuss (GBA) empfohlen worden, jedoch handele es sich hier um ein

„Systemversagen“, da der Ausschuss aus sachfremden Erwägungen oder aus

Verschleppungsabsicht über eine Empfehlung noch nicht entschieden habe. Weiterhin

läge auch ein so genannter „Seltenheitsfall“ vor, bei dem ausnahmsweise trotz

fehlender Empfehlung eine Kostenübernahme erfolgen könne. Die Behandlung sei

chirurgisch notwendig, da der Befund krankheitswertig sei. Auch sei nicht zu befürchten,

dass bei einem Misslingen der Operation sie psychisch dekompensiere.

Zwischenzeitlich hat die Klägerin die Liposuktion durch Dr. B ambulant durchführen

lassen. Dieser hat eine undatierte Rechnung über 4.084,03 € vorgelegt.

Das Sozialgericht hat zunächst Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin

eingeholt und zwar von dem praktischen Arzt Dr. J J vom 16. Dezember 2004, dem

Facharzt für Chirurgie Dr. B vom 14. Februar 2005 und der Fachärztin für Psychiatrie H

vom 20. Juli 2005 sowie anschließend ein Gutachten des Facharztes für

Allgemeinmedizin/Diplompsychologen T B vom 23. November 2005 einschließlich einer

ergänzenden Stellungnahme desselben vom 20. Februar 2006. Es hat die Klage mit

Urteil vom 16. November 2007 abgewiesen und ausgeführt, es könne dahinstehen, ob

die Liposuktion eine neue Behandlungsmethode oder aber eine kosmetische Operation

sei. Jedenfalls komme eine Kostenübernahme zu Lasten der Krankenversicherung nicht

in Betracht, da nach dem schlüssigen und nachvollziehbaren Gutachten des Arztes B

eine medizinische Indikation für die Durchführung einer Liposuktion nicht erkennbar sei.

Darüber hinaus bestehe auch deshalb keine Pflicht der Beklagten zur Übernahme der

Kosten, da die vorgelegte Behandlungsrechnung des Dr. B nicht der Gebührenordnung

der Ärzte (GOÄ) entspreche. Weil sie keine ordnungsgemäße Honorarabrechnung

erhalten habe, sei sie keinen durchsetzbaren Vergütungsforderungen des Arztes

ausgesetzt, so dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 des

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auch dann ausscheide, wenn die erteilte

Rechnung inzwischen bezahlt sein sollte.

Gegen das ihr am 10. Dezember 2007 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 6. Januar

2008 Berufung eingelegt. Sie bezieht sich weiterhin darauf, dass eine Pflicht zur

Kostenübernahme der Beklagten auch ohne eine entsprechende Empfehlung des

Gemeinsamen Bundesausschusses bestehe, da sowohl ein „Systemversagen“ als auch

„Seltenheitsfall“ vorläge. Das Sozialgericht habe hierzu keinerlei Ermittlungen angestellt,

insbesondere habe es nicht ermittelt, ob und ggf. wann ein Antrag auf Anerkennung der

Behandlungsmethode gestellt worden sei. Es habe auch eine medizinische Indikation zur

Durchführung der Operation gegeben. Die Begründung der Beklagten, es bestehe ein

unverhältnismäßig hohes Risiko einer psychischen Dekompensation, stehe im

Widerspruch zur Aussage der behandelnden Fachärztin für Psychiatrie H. Andere Erfolg

versprechende anerkannte Behandlungsmethoden hätten nicht mehr zur Verfügung

gestanden, da der Krankheitsverlauf auch durch kontinuierliche

Lymphdrainagenbehandlung und Kompressionstherapie nicht habe aufgehalten werden

können. Sie legt eine neu erstellte, überarbeitete Rechnung des Dr. B vom 25. Februar

2008 über 4.592,76 € vor.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. November 2007 sowie den Bescheid

der Beklagten vom 20. Oktober 2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom

22. April 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der

Liposuktion zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Mit der Berufungsbegründung seien keine neuen Gesichtspunkte vorgetragen worden.

Sie verweise auf ihr Vorbringen in der Vorinstanz sowie auf die Entscheidungsgründe des

angefochtenen Urteils.

Die Beteiligten sind unter dem 2. Oktober 2008 zu der beabsichtigten Entscheidung

durch Beschluss angehört worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den

Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, den sonstigen Inhalt der

Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat

vorgelegen haben.

II.

Der Senat hat die Berufung nach § 153 Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG)

einstimmig durch Beschluss zurückgewiesen, weil sie unbegründet und eine mündlichen

Verhandlung nicht erforderlich ist. Die Beteiligten hatten Gelegenheit, hierzu Stellung zu

nehmen.

Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der angefochtene

Ablehnungsbescheid der Beklagten ist nicht zu beanstanden. Die Klägerin hat keinen

Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Liposuktion.

Als Rechtsgrundlage für die begehrte Kostenerstattung kommt ausschließlich § 13 Abs.

3 Satz 1, 2. Alt. SGB V in Betracht. Danach sind dem Versicherten die für eine von ihm

selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten von der Krankenkasse zu erstatten,

wenn die Krankenkasse diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, die Leistung notwendig

und die Ablehnung für die Entstehung der Kosten ursächlich war. Da der Anspruch auf

Kostenerstattung nicht weiter reicht als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch,

setzt er nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) voraus, dass die

selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen

allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige

Rechtsprechung, vgl. BSG, SozR 4-2500 § 31 Nr. 9). Einen derartigen

Naturalleistungsanspruch auf Durchführung einer Liposuktion im Rahmen ambulanter

ärztlicher Behandlung nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 28 Abs. 1 SGB V hat die Klägerin

nicht. Ein Anspruch auf eine ambulante ärztliche Liposuktion scheitert daran, dass der

GBA diese neue Methode der Fettabsaugung weder ärztlich empfohlen hat noch ein

Ausnahmefall vorliegt, bei welchem dies entbehrlich ist (BSG, Urteil vom 16. Dezember

2008, B 1 KR 11/08 R).

Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 28 Abs.

1 SGB V unterliegt den sich aus den im §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 SGB V ergebenen

Einschränkungen. Es können folglich nur solche Leistungen zu Lasten der gesetzlichen

Krankenversicherung erbracht werden, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren

Qualität und Wirksamkeit dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen

Erkenntnisse entsprechen. Dies ist bei neuen Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1

SGB V nur dann der Fall, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB

V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der

Methode abgegeben hat. Durch diese Richtlinie wird der Umfang der den Versicherten

von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt

(ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, a. a. O., zitiert nach juris, RdNr. 14; BSGE 97, 190).

Bei der Liposuktion handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode, die zum

Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im

einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten

war (BSG, a.a.O.). Da sie auch nicht vom GBA als neue Methode empfohlen wurde, ist

die ambulante Fettabsaugung grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen

Krankenversicherung.

Entgegen dem Vorbringen der Klägerin liegt auch kein Ausnahmefall vor, in dem es

keiner Empfehlung des GBA bedarf. Nach der Rechtsprechung des BSG sperrt das in §

135 Abs. Satz 1 SGB V vorgeschriebene Leistungsverbot mit Erlaubnisvorbehalt zwar

nicht Vorgehensweisen in einem singulären Krankheitsfall, wenn es sich um eine

einzigartige Erkrankung handelt, die weltweit nur extrem selten auftritt und die deshalb

im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch

systematisch behandelt werden kann (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02

R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 1). Bei der Liposuktion handelt es sich aber ersichtlich nicht um

eine extrem seltene Erkrankung in diesem Sinne. Auch liegt entgegen der Auffassung

der Klägerin kein sog. „Systemversagen“ vor. Ausnahmsweise kann eine Leistungspflicht

der Krankenkasse bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen

Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz

Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen

Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (BSG, Urteil vom 26.

September 2006, B 1 KR 3/06 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 10). Hierfür ist aber weder von der

Klägerin etwas vorgetragen worden, noch bestehen Anhaltspunkte, auf Grund derer sich

ein solches Systemversagen ergeben könnte. Ohne Vorbringen entsprechender

tatsächlicher Umstände war der Senat auch nicht gehalten, die von der Klägerin

diesbezüglich angeregten Ermittlungen quasi „ins Blaue hinein“ durchzuführen. Im

Übrigen hat auch das BSG in seinem Urteil vom 16. Dezember 2008 (a.a.O.) keine

Anhaltspunkte für das Vorliegen eines solchen Ausnahmefalles gesehen.

Letztendlich spricht auch nichts dafür, dass sich hier aufgrund einer

grundrechtsorientierten Auslegung (vgl. hierzu Bundesverfassungsgericht, BVerfGE 115,

25) ein Anspruch ergeben könnte. Denn eine derartige verfassungskonforme Auslegung

setzte voraus, dass es sich um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich

verlaufende Erkrankung (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 31 Nr. 4) oder zumindest

wertungsmäßig um eine damit vergleichbare Erkrankung (BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 7)

handelt. Dies ist bei den bei der Klägerin bestehenden Lipödemen nicht der Fall.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis in der

Hauptsache.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil hierfür kein Grund nach § 160 Abs. 2 SGG

vorlag.

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