Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.02.2010
LSG Berlin und Brandenburg: ärztliche behandlung, innere medizin, körperliche unversehrtheit, hiv, verwaltungsakt, versorgung, therapie, krankenversicherung, empfehlung, auskunft
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 18.02.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 72 KR 1300/05
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 10/08
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 21. Dezember 2005 wird
zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander auch für das Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten. Die
Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für Injektionen mit Poly-L-Milchsäure, die unter dem
Handelsnamen Sculptra (früher: New-Fill) vertrieben wird.
Der 1959 geborene Kläger leidet unter einem fortgeschrittenen Immundefekt bei HIV-Infektion (AIDS) im Stadium CDC
C3, der seit Jahren mit antiretroviralen Medikamenten behandelt wird. Hierdurch hat sich ein schweres und
progredientes Wasting- und Lipodystrophie-Syndrom entwickelt, das zu einer ausgeprägten Lipatrophie mit einem
massiven Abbau des peripheren Fettgewebes an den Armen, den Beinen und vor allem im Gesicht geführt hat. Nach
einem Attest des behandelnden Arztes für Innere Medizin Sch vom 31. März 2005 habe der Verlust des facialen
Fettgewebes bei ihm außerordentliche Ausmaße angenommen. Dies habe neben der abstoßend wirkenden
Entstellung zu rezidivierenden Konjunktivitiden und Parodontiden sowie Dermatosen geführt. Er leide unter
erheblichen Schmerzen beim Kauen und Schlucken, es bestehe ein ständiges Spannungsgefühl im Gesichtsbereich.
Sculptra ist am 11. Februar 2002 von der Europäischen Zulassungsbehörde für Medizinprodukte mit der CE-Nr. 0459
zugelassen worden. Sein Anwendungsgebiet erstreckt sich auf die Erhöhung des Volumens von eingesunkenen
Hautzonen zur Korrektur von Falten, Furchen und Narben. Es wird unter die betreffenden Hautpartien injiziert. Das
Anwendungsgebiet der HIV-Lipatrophie wird nicht explizit genannt, ist jedoch durch die Formulierung der "Zulassung"
mit eingeschlossen (vgl. Gutachten zur "Injektionstherapie mit Poly-L-Milchsäure - Sculptra™, früher New-Fill ™ - zur
Behandlung der fazialen Lipatrophie bei HIV-Patienten" der "Sozialmedizinischen Expertengruppe 6
"Arzneimittelversorgung" der MDK-Gemeinschaft" vom August 2006, Punkt 5, unter Bezugnahme auf eine Auskunft
der Aventis Deutschland vom 25.10.2005 und eine Internetabfrage vom 27. Februar 2006).
Einen ersten Antrag auf Übernahme der Kosten lehnte die Beklagte ab. Im anschließenden Rechtsstreit vor dem
Sozialgericht Berlin (S 87 KR 1350/03) verglichen sich die Beteiligten dahingehend, dass die Beklagte anerkannte,
dass es sich bei der Lipodystrohiesymptomatik um eine behandlungsbedürftige Erkrankung handele. Ein Anspruch auf
Behandlung mit New Fill bestehe nicht, es solle jedoch unter Einschaltung des behandelnden Arztes Dr. R geprüft und
entschieden werden, ob eine alternative Behandlungsmethode im System erfolgversprechend sei.
Der Kläger reichte sodann ein Attest des Hautarztes Dr. R vom 22. April 2004 ein, nach dem eine
Behandlungsalternative nicht bestehe. Eine autologe Fetttransplantation komme nicht in Betracht, da dies wegen der
ausgeprägten Lipatrophie des gesamten Körperfettes nicht möglich sei und diese Alternativbehandlung auch keine
dauerhaften Resultate biete. Andere "Fillings", wie z. B. Aquamid, seien wegen der schlechten, nicht dauerhaften
Resultate nicht anzuraten. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg e.V. (MDK, Dr. F)
nahm unter dem 5. Mai 2004 und 10. Juni 2004 dahingehend Stellung, dass alternative Behandlungsmethoden
tatsächlich nicht bestünden. Alternative "Fillings" seien darüber hinaus, ebenso wie New Fill, keine Kassenleitung, da
sie Medizinprodukte seien.
Nach Schriftwechsel zwischen den Beteiligten beantragte der Kläger unter Vorlage von Attesten des Dr. R vom 2.
März 2005 und des Dr. Sch vom 31. März 2005 erneut die Übernahme der Kosten für eine Behandlung mit Sculptra.
Es habe sich eine neue Sachlage ergeben, auch habe sich sein Gesundheitszustand verschlechtert. Nach Einholung
einer weiteren Stellungnahme des MDK vom 27. April 2005 (Dr. H) teilte die Beklagte ihm mit Schreiben vom 23. Mai
2005 mit, es ergäben sich keine neuen Erkenntnisse. Zwar heiße New Fill jetzt Sculptra. Es handele sich jedoch um
dieselbe Substanz. Sie verweise auf den vor dem Sozialgericht geschlossenen Vergleich, in dem festgelegt worden
sei, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten nicht bestehe.
Der Kläger hat am 1. Juni 2005 Klage vor dem Sozialgericht Berlin erhoben, mit der er - ohne Bezugnahme auf das
Schreiben vom 23. Mai 2005 - die Verurteilung der Beklagten zur Übernahme der Kosten für diese Therapie begehrte.
Die Beklagte wertete die Klage als Widerspruch gegen die Entscheidung vom 23. Mai 2005; der
Widerspruchsausschuss wies ihn mit Widerspruchsbescheid vom 12. Juli 2005 als unbegründet zurück. Zur
Begründung führte er aus, bei der Behandlung mit Sculptra handele es sich um eine neue Behandlungsmethode. Da
der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bisher keine Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen und
therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit
abgegeben habe, sei eine Übernahme der Kosten durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) nicht möglich.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 21. Dezember 2005 als unzulässig abgewiesen. Es
handele sich um eine Leistungsklage, die nur zulässig sei, wenn der Kläger behaupte, durch Verwaltungsakt und
Widerspruchsbescheid in seinen Rechten verletzt zu sein; dies habe er aber gerade nicht behauptet. Der nach
Klageerhebung erlassene Widerspruchsbescheid sei nicht Gegenstand des Verfahrens geworden, da er keinen
Verwaltungsakt abändere oder ersetze.
Gegen den am 14. Februar 2006 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 22. Februar 2006 Berufung
eingelegt. Er trägt im Wesentlichen vor: Er habe sehr wohl gegen den Verwaltungsakt Widerspruch eingelegt. Es sei
von der Beklagten anerkannt worden, dass es sich bei der Lipatrophie um eine behandlungsbedürftige Erkrankung
handele. Er habe daher einen Anspruch auf Behandlung dieser Erkrankung. Eine andere geeignete Therapie sei nicht
vorhanden. Auch wenn die Behandlungsmethode neu sei, sei sie medizinisch anerkannt und wirksam. Seine
behandelnden Ärzte hätten sie ihm im Rahmen der ihnen zustehenden Therapiefreiheit verordnet. Wenn der GBA
diese Behandlungsmethode noch nicht empfohlen habe, so läge hierin ein Systemversagen. Die Beklage sei daher
zur Leistung verpflichtet.
Zwischenzeitlich sind am 31. Juli, 2. September und 2. Oktober 2006 drei Behandlungen erfolgt. Zunächst hat die
behandelnde Ärztin hierfür zwei Rechnungen über "individuelle Gesundheitsleistungen" in Höhe von jeweils 570,- EUR
ausgestellt. Auf Nachfrage des Gericht hat sie unter dem 6. Februar 2007 drei Rechnungen ausgestellt, mit denen sie
für die Behandlung am 31. Juli 2006 und 2. September 2006 jeweils 573,88 EUR (157,38 EUR für die
Weichteilunterfütterung, Implantation alloplastischen Materials – GOÄ Nr. 2442 – sowie 416,50 EUR für zwei
Ampullen Sculptra) und für die Behandlung am 2. Oktober 2006 286,94 EUR (78,69 EUR für die
Weichteilunterfütterung, Implantation alloplastischen Materials – GOÄ Nr. 2442 – sowie 208,25 EUR für eine Ampulle
Sculptra) in Rechnung stellte.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 21. Dezember 2005 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23.
Mai 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
die Kosten für eine Behandlung mit Sculptra in Höhe von 1.434,70 EUR zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, der geltend gemachte Anspruch bestehe nicht. Bei Sculptra handele sich zwar um ein
Medizinprodukt. Dieses sei jedoch weder verschreibungs- noch apothekenpflichtig, so dass es nicht in die
Leistungspflicht der GKV falle. Es könne auch nicht im Rahmen der ärztlichen Behandlung gesondert übernommen
werden. Die Feststellung eines Systemversagens obliege nicht ihr, sondern den Sozialgerichten. Sie verweist auf
Stellungnahmen des MDK (Frau Dr. Sch) vom 11. August 2005 und das Gutachten zur "Injektionstherapie mit Poly-L-
Milchsäure (Sculptra™, früher New-Fill ™) zur Behandlung der fazialen Lipatrophie bei HIV-Patienten" der
"Sozialmedizinischen Expertengruppe 6 Arzneimittelversorgung der MDK-Gemeinschaft" vom August 2006.
Der Senat hat Auskünfte der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 9. März 2007 und der Kassenärztlichen
Vereinigung Berlin vom 18. April 2007 eingeholt, auf deren Inhalt verwiesen wird. Wegen des weiteren Sach- und
Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat das
Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zwar ist sie zulässig, jedoch hat der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der
Kosten, die durch die Behandlung mit Sculptra entstanden sind.
I. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 1 und 4
Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Zwar war zum Zeitpunkt der Klageerhebung das gemäß § 78 Abs. 1 S. 1 SGG
erforderliche Widerspruchsverfahren nicht durchgeführt. Jedoch hatte die Beklagte den klageerhebenden Schriftsatz
als Widerspruch gewertet, so dass nach Erlass des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2005 die Klage zulässig
wurde. Weiterhin hat sie sich gegen einen von der Beklagten erlassenen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 des
Sozialgesetzbuchs/Zehntes Buch (SGB X) gerichtet. Auch wenn der Kläger in dem klageerhebenden Schriftsatz den
Bescheid der Beklagten vom 23. Mai 2005 nicht erwähnt hat, so ergibt sich aus den Verwaltungsakten der Beklagten
und dem weiteren Schriftwechsel, dass er sich gegen den Inhalt dieses Schreibens, die Mitteilung, dass weiterhin
keine Kosten übernommen werden können, wandte. § 92 Abs. 1 SGG bestimmt dagegen nicht, dass der
Verwaltungsakt, der mit der Anfechtungsklage angegriffen wird, bezeichnet werden muss. Das Schreiben der
Beklagten vom 23. Mai 2005 stellt auch einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X dar, da hierin eine Regelung
mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen getroffen wird. Die Beklagte wollte über den erneut gestellten Antrag auf
Übernahme der Kosten der Behandlung entscheiden. Sie hatte das Anliegen des Klägers, u. a. durch Einholung einer
Stellungnahme des MDK, inhaltlich geprüft und wollte auf Grund der Sachprüfung erneut verbindlich feststellen, dass
eine Kostenübernahme nicht erfolgen kann. Sie hat damit nicht nur auf die vorher getroffene Entscheidung verwiesen.
Eine Zurückverweisung des Rechtsstreit an das Sozialgericht gemäß § 159 Abs. 1 Nr. 1 SGG, weil es in der Sache
selbst nicht entschieden hat, war nicht sachgerecht, da der Senat ohne weiteres auch in der Sache entscheiden
konnte.
II. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung durch Injektionen mit Sculptra (bzw.
New Fill), da eine solche Behandlung nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehört
(so auch Bayerisches LSG, Urteil vom 23. Oktober 2007. L 5 KR 54/07 und LSG Berlin-Brandenburg, 24. Senat, Urteil
vom 17. Juli 2008, L 24 KR 149/07, beide zitiert nach juris). Der Ablehnungsbescheid vom 23. Mai 2005 in der
Fassung, die er durch den Widerspruchsbescheid vom 12. Juli 2005 erhalten hat, ist daher rechtmäßig und verletzt
ihn nicht in seinen Rechten.
1. Dem geltend gemachten Anspruch steht nicht entgegen, dass die Beteiligten sich bereits in dem Verfahren vor dem
Sozialgericht Berlin zum Aktenzeichen S 87 KR 1350/03 am 29. März 2004 dahingehend verglichen hatten, dass ein
Anspruch auf Behandlung mit New Fill nicht bestehe. Denn ein Prozessvergleich bezieht sich in der Regel allein auf
den zu Grunde liegenden Streitgegenstand. Dieser umfasst aber zulässigerweise nur die zum Zeitpunkt des
Vergleichsschlusses bestehende Sach- und Rechtslage und die sich daraus ergebenden möglichen Ansprüche, die
auch Gegenstand des Antrages und damit des Verwaltungsverfahrens waren. Von dem Prozessvergleich umfasst
sind damit nicht solche Ansprüche, die unter Berufung auf eine geänderte Sach- und Rechtslage und auf Grund einer
erneuten Antragstellung vom Versicherten geltend gemacht werden. Einen solchen neuen Antrag hat der Kläger hier
aber gestellt. Er hat geltend gemacht, es handele sich zum einen bei Sculptra um ein neues Präparat, zum anderen
habe sich sein Gesundheitszustand, insbesondere im Hinblick auf die bestehende Lipodystrophie, verschlechtert.
Dieser geltend gemachte neue Sachverhalt war nicht Gegenstand des vorherigen Prozesses.
2. Gemäß § 13 Abs. 1 des Sozialgesetzbuchs/Fünftes Buch (SGB V) darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder
Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V vorsieht (grundlegend hierzu BSGE 73, 271, 273 f). In
Betracht kommt allein ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V. Dieser setzt voraus, dass eine
Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat (2. Alternative) und dem Versicherten dadurch notwendige Kosten entstanden sind. Ein
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V kann aber nicht weiter reichen als ein entsprechender
Sachleistungsanspruch (BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12 /05 R, zitiert nach juris). Er setzt deshalb voraus,
dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die GKV allgemein in Natur als Sach- oder
Dienstleistung zu erbringen haben. Dies ist bei der Behandlung mit Sculptra nicht der Fall.
a) Zwar hat der Kläger einen Anspruch auf ärztliche Behandlung gemäß den §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 28 Abs. 1 des
SGB V.
Versicherte haben gemäß §§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um
eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die
Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung oder zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist
ein Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Eine Krankenbehandlung ist hierbei notwendig, wenn
durch sie der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand behoben, gebessert, vor einer Verschlimmerung bewahrt oder
Schmerzen und Beschwerden gelindert werden können (st. Rspr., z.B. BSGE 35, 10). Bei körperlichen Auffälligkeiten
im Sinne anatomischer Abweichungen liegt nur dann eine Krankheit im Sinne der GKV vor, wenn sie entstellend wirkt
(vgl. BSG, Urteile vom 19.Oktober 2004, B 1 KR 28/02 R und B 1 KR 3/03 R, beide zitiert nach juris). Es kann
dahingestellt bleiben, ob der Verlust des facialen Fettgewebes bereits für sich genommen behandlungsbedürftig ist,
weil er solche Ausmaße angenommen hat, dass die Grenze der Entstellung erreicht ist. Denn die Erkrankung
beeinträchtigt jedenfalls Körperfunktionen des Klägers und ist aus diesem Grunde behandlungsbedürftig. So hat der
behandelnde Arzt Sch in seinem Attest vom 31. März 2005 ausgeführt, dass neben der abstoßend wirkenden
Entstellung der Verlust des Fettgewebes zu rezidivierenden Konjunktivitiden und Parodontiden sowie Dermatosen
geführt habe. Der Kläger leide unter erheblichen Schmerzen beim Kauen und Schlucken, es bestehe ein ständiges
Spannungsgefühl im Gesichtsbereich.
b) Die von dem Kläger (zum Teil) durchgeführte Behandlung, für die er die Erstattung der Kosten begehrt, stellt eine
ärztliche Behandlung im Sinne des § 28 Abs. 1 SGB V dar und erschöpft sich nicht allein in der Zurverfügungstellung
von Sculptra, einem Medizinprodukt im Sinne des § 1 des Medizinproduktegesetzes (MPG). Die Beibringung von
Sculptra stellt einen komplexen ärztlich durchgeführten Vorgang dar, der zunächst die Zubereitung der Substanz
umfasst; das pulverförmige Lyophilisat wird mit Wasser in eine gelartige Form gebracht und anschließend langsam in
die untere Dermis an der Grenze zur Subkutis gespritzt. (vgl. Gutachten der MDK-Gemeinschaft vom August 2006,
Pkt. 4). Es handelt sich mithin um eine in den Körper eingreifende ärztliche Therapie, welche eine Kombination aus
Untersuchung, Einbringen des Materials in den Körper mittels Injektionen unter Beachtung hygienischer
Medizinstandards und Nachsorge umfasst (so Bayerisches LSG, a.a.O.). Damit tritt die Bedeutung des ärztlichen
Tätigwerdens gegenüber dem Medizinprodukt nicht derart in den Hintergrund, dass die Versorgung mit ihm nicht mehr
als einheitliche Leistung im Rahmen der ärztlichen Behandlung anzusehen wäre. Die Versorgung mit dem
Medizinprodukt stellt sich daher als Bestandteil der ärztlichen Behandlung dar (vgl. Nolte in Kasseler Kommentar zum
Sozialversicherungsrecht, SGB V, § 31 Rn. 27; vgl. auch BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R, zitiert
nach juris Rn. 22 ff). Die Erfüllung der Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 S. 3 ff SGB V für die Versorgung mit
Medizinprodukten müssen somit nicht erfüllt sein (so auch Bayerisches LSG, a.a.O.; a.A.: 24. Senat des LSG Berlin-
Brandenburg, a.a.O.).
c) Jedoch gehört die ärztliche Behandlung mit Sculptra nicht zur Leistungspflicht der GKV.
Der Anspruch des Versicherten auf ärztliche Behandlung unterliegt den sich aus § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V
ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und
deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Hieran
fehlt es im Falle des Klägers, denn Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige
Therapie im konkreten Fall nach Einschätzung des Versicherten und seiner behandelnden Ärzte einen positiven
Verlauf haben wird. Vielmehr sind neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB
V nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der GBA in Richtlinien nach
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen
Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird
nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen
Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und
abrechnen dürfen. Vielmehr legen diese Richtlinien auch den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen
geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich fest (st. Rspr., z.B. BSG, Urteil vom 04. April 2006, Az.: B 1 KR
12/05 R). Hieran fehlt es: Das begehrte Therapieverfahren ist eine neue Behandlungsmethode, weil es nach der
Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 18. April 2007 bisher nicht als abrechnungsfähige ärztliche
Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) enthalten ist. Eine Empfehlung hat der GBA zu der
Behandlung durch Injektionen mit dem Präparat Sculptra bisher nicht abgegeben; in den Richtlinien des GBA zu
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragärztlichen Versorgung in der seit dem 29. August 2009
geltenden Fassung (BAnz 2009, S. 3005) ist sie nicht enthalten.
d) Ein Anspruch auf Gewährung der Behandlung kommt auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens in
Betracht.
Ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V statuierten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann eine Leistungspflicht der
Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode
allein darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung
notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde
("Systemversagen"). Ein Leistungsanspruch auf Grund eines Systemversagens setzt aber weiterhin voraus, dass die
Wirksamkeit der Methode festgestellt ist; lässt sich die Wirksamkeit aus medizinischen Gründen nur begrenzt
objektivieren, hängt die Einstandspflicht der Krankenkasse davon ab, dass sich die fragliche Methode in der Praxis
und in der medizinischen Fachdiskussion durchgesetzt hat (BSG, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). Diese Voraussetzungen
sind nicht erfüllt, da nur eine unzureichende Studienlage besteht, die Methode wegen unerwünschter Nebenwirkungen
kaum noch angewandt wird und das Hauptanwendungsgebiet im kosmetischen Bereich liegt.
Die MDK-Gemeinschaft hat in ihrer Stellungnahme vom August 2006 dargelegt, dass eine nur unzureichende
Studienlage bezüglich der Behandlung mit Sculptra vorliegt. Sie hat ausgeführt, die kosmetische Korrektur einer
Lipatrophie im Gesichtsbereich bei HIV-Patienten unter retroviraler Therapie mit Sculptra zeige vorübergehende,
geringfügige, positive ästhetische Effekte. Die aktuell publizierten Studien hätten methodische Schwächen und
erfolgten mit maximal 2,5-jähriger Beobachtungsdauer ohne Vergleichsgruppe. Sie hätten insbesondere für wichtige
funktionelle Endpunkte wie Lebensqualität, Depressivität, Alltagskompetenz oder Therapietreue keine klaren Vorteile
durch die kosmetische Behandlung nachweisen können. Ungeklärt seien bis heute das optimale Injektionsvolumen
sowie die optimalen zeitlichen Injektionsabstände und die Injektionszahl pro Zeiteinheit. Eine Empfehlung für den
Einsatz von Sculptra als Standardtherapie zur Abmilderung der HIV-induzierten bzw. der antiretroviral bedingten
Lipatrophie sei aufgrund der Studienlage nicht möglich. Eine Überlegenheit der Behandlung mit Sculptra gegenüber
anderen dermalen Augmentationsmaßnahmen wie die der autologen Fettzelleninjektion, der Injektion von
Polyacrylamid, Hyaluronsäure oder Kollagen sei im direkten Vergleich nicht nachgewiesen. Nach Auskunft der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 9. März 2007 werde die Behandlungsmethode regelmäßig aus
kosmetischen Gründen angewendet und der sozialmedizinisch indizierte Einsatzbereich sei gering. Nach der Auskunft
der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin vom 18. April 2007 werde Sculptra wegen nicht erwünschter häufiger
Nebenwirkungen, nämlich Granulombildungen, kaum noch eingesetzt.
e) Letztendlich ergibt sich ein Leistungsanspruch des Klägers auch nicht aus einer grundrechtskonformen Auslegung
des SGB V. Die Grundrechte auf Leben und körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 des Grundgesetzes
(GG) können in besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung der
maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten. Dies gilt insbesondere in der Behandlung
einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, denn das Leben stellt einen Höchstwert innerhalb der
grundgesetzlichen Ordnung dar (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/998,
BVerfGE 115, 25). Die Voraussetzungen für eine grundrechtskonforme Auslegung in diesem Sinne liegen hier indes
nicht vor. Zwar leidet der Kläger an einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Jedoch ist nicht die Behandlung dieser
Erkrankung, sondern die Behandlung der Lipatrophie im Bereich des Gesichts Streitgegenstand. Mit Sculptra wird
nicht die lebensbedrohliche Erkrankung als solche, sondern nur eine Nebenfolge behandelt. Die Lipatrophie sowie die
durch sie verursachten Folgeerscheinungen, die der Arzt für Innere Medizin Sch in seinem Attest vom 31. März 2005
benennt, sind dagegen keine lebensbedrohliche Erkrankung.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und entspricht dem Ergebnis des
Rechtsstreites.
IV. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.