Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 26.09.2003

Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 13 VJ 46/03

Entschieden

26.09.2003

Schlagworte

Epilepsie , Eltern , Ärztliche behandlung , Wahrscheinlichkeit , Form , Nacht , Gutachter , Klinikum , Anerkennung , Versorgung

LSG Berlin-Brandenburg: epilepsie, eltern, ärztliche behandlung, wahrscheinlichkeit, form, nacht, gutachter, klinikum, anerkennung, versorgung

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg

13. Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 13 VJ 46/03

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 51 Abs 1 S 1 Nr 3 BSeuchG, §

52 Abs 1 S 1 BSeuchG, § 60

IfSG, § 61 S 1 IfSG, § 2 Nr 11

IfSG

Impfschaden nach Pertussis-Impfung - Epilepsie -

Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs -

Anhaltspunkte - medizinischer Erkenntnisstand

Tenor

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26.

September 2003 wird zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin wegen eines Impfschadens Anspruch auf

Versorgung hat.

Die 1994 geborene Klägerin wurde am 5. April 1995 mit dem Impfstoff „Pertuvac®“,

einem Ganzkeim-Impfstoff gegen Keuchhusten, geimpft. In der Folgezeit manifestierte

sich bei ihr eine frühkindliche Grand-mal-Epilepsie. Aufgrund dieses „cerebralen

Anfallsleidens mit Entwicklungsrückstand“ ist der Klägerin seit September 1996 ein Grad

der Behinderung von 100 zuerkannt worden, weiter wurde u. a. das Vorliegen der

Voraussetzungen der Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „H“

(Hilflosigkeit) und „ RF“ (Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht) anerkannt.

Die Klägerin wurde nach der Impfung am 20. oder jedenfalls am 26. April 1995 ihrem

behandelnden Arzt für Kinderheilkunde Dr. R sowie am 28. April 1995 im -Klinikum

vorgestellt; hier erfolgte eine EEG-Untersuchung. In der Zeit vom 4. bis 11. Mai 1995

befand sich die Klägerin in stationärer Behandlung im -Klinikum, R-Krankenhaus. Im

Entlassungsbericht vom 21. Juli 1995 ist zum Aufnahmebefund ausgeführt, dass es sich

bei der Klägerin um einen altersgerecht entwickelten 4 Monate alten weiblichen Säugling

gehandelt habe, die stationäre Aufnahme sei nach 8 krampfverdächtigen Zuständen mit

starrer Blickwendung, Fäustelung und fraglichen Kloni der Beine innerhalb der letzten 4

Wochen erfolgt. In der Zeit vom 16. bis 18. Juli 1995 wurde die Klägerin im selben

Krankenhaus wegen einer Pharyngitis behandelt. Hier ist im Entlassungsbericht vom 15.

August 1995 zur Anamnese beschrieben, dass bei der Klägerin „im Mai 1995 fünf Tage

nach einer Pertussis-Impfung ein Krampfanfall ohne Fieber aus dem Schlaf heraus“

aufgetreten sei. In der Zeit vom 27. Oktober bis 3. November 1995 wurde die Klägerin im

-Klinikum W, Frauen- und Kinderklinik P, behandelt. Im Entlassungsbericht vom 15.

Dezember 1995 ist beschrieben, dass trotz antikonvulsiver Therapie in den letzten drei

Monaten einmal pro Woche Grand-mal-ähnliche Anfälle aufgetreten seien, in den letzten

drei Tagen hätten die Eltern bis zum 2 Krampfanfälle täglich beobachtet. Die stationäre

Aufnahme sei zur medikamentösen Neueinstellung erfolgt. In der Zeit vom 8. bis 24.

Dezember 1995 wurde die Klägerin erneut im -Klinikum W stationär behandelt. Zur

Diagnose ist im Entlassungsbericht vom 29. Februar 1996 aufgeführt: „Frühkindliche

Grand-mal-Epilepsie, nicht-konvulsiver Status epilepticus, akute Enzephalopathie, Rota-

Virus-Infektion“. Die Klägerin habe seit 4 Tagen wieder vermehrt Anfälle, zum Teil bis 3

mal täglich entwickelt. Weiterhin sei den Eltern aufgefallen, dass die Klägerin seit 2 Tagen

merkwürdig still und auffällig ruhig gewesen sei und oft einen teilnahmslosen Blick

gehabt habe. Zudem sei die Sprachproduktion wie Lautieren und Sprechen einzelner

Worte sehr zurückgegangen. Eine Reaktion auf akustischen Reiz hätte nicht ausgelöst

werden können. Auch motorische Leistungen wie freies Sitzen oder selbständiges

Drehen seien nicht mehr möglich gewesen.

Im Oktober 1995 beantragten die Eltern der Klägerin die Gewährung von Leistungen

nach dem Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten bei

Menschen (Bundes-Seuchengesetz –BSeuchG-) i. V. m. dem Bundesversorgungsgesetz

(BVG). Der Beklagte zog die genannten Krankenhausentlassungsberichte bei und holte

Auskünfte über die ärztliche Behandlung von Prof. Dr. S (dem im -Krankenhaus sowie

später im Klinikum W behandelnden Arzt) und vom behandelnden Kinderarzt Dr. R und

sodann ein am 20. Juni 1996 unterzeichnetes Gutachten von den Ärzten Dr. B und Prof.

Dr. S vom -Klinikum zur Frage nach einem ursächlichem Zusammenhang zwischen den

geltend gemachten gesundheitlichen Schädigungen und der am 5. April 1995

durchgeführten Impfung ein. Im Gutachten ist unter Bezugnahme auf eine

Veröffentlichung von Stehr und Heininger 1991 „Zum aktuellen Stand der Keuchhusten-

Schutzimpfung“ ausgeführt, dass es bis heute keine Anhaltspunkte für eine Verbindung

zwischen vorübergehenden Nebenwirkungen und einem möglichen Dauerschaden gebe.

Die Veröffentlichungen von Stehr und Heininger, ein Leserbrief von Prof. Ehrengut hierzu

sowie das sich hierauf beziehende Schlusswort von Stehr und Heininger (1991) würden

als repräsentativ für die Problematik der Wiederaufnahme der Impfung gelten. Gehe

man das Problem rein rechnerisch an, so müsse die Spontanrate von Epilepsien im

Impfalter pro Lebenswoche (1/24000) berücksichtigt, dass heißt abgezogen werden. Da

beide Wahrscheinlichkeiten gleich hoch seien, würden sie sich gegenseitig aufheben. Es

dürfe deshalb heute keinesfalls noch hingenommen werden, dass lediglich aufgrund des

zeitlichen Zusammenhangs zwischen Impfung und Erkrankung diese als Impfschaden

deklariert werde. Im vorliegenden Fall hätten die Eltern retrospektiv berichtet, sie hätten

am 2. oder 3. Tag mehrfach beobachtet, dass die Klägerin beidseits fäustelnd im Bett

gelegen habe. Am 28. April 1996 sei es dann zur stationären Einweisung gekommen,

wobei von den Eltern an diesem Tag 5 hochgradig anfallsverdächtige Zustände aus dem

Schlaf heraus seit dem 20. April 1995 berichtet worden seien. Somit könne von einem

unauffälligen zeitlichen Intervall von 14 Tagen zwischen der (häufiger zu beobachtenden)

Impfreaktion auf die Pertussis-Komponente mit Fieber über 38,5° C und Lethargie

ausgegangen werden bis zum Auftreten der ersten sicheren Krampfanfälle ab 20. April

1995. Die vermehrte Tendenz zum Fäusteln, die die Eltern auf den 2. oder 3. Tag nach

der Impfung datierten, könne nicht sicher als iktales Phänomen gewertet werden. Eine

Pertussis-Impf-Enzephalopathie sei aufgrund des zeitlichen Ablaufes unwahrscheinlich,

da die Eltern nach spontanem Rückgang des Fiebers am Tag nach der Impfung das

Verhalten der Klägerin als unauffällig in Bezug auf Kommunikation und Reaktion sowie

Spontanmotorik bezeichnet hätten. Auch bei den Untersuchungen zur stationären

Aufnahme am 28. April 1996 und 4. Mai 1995 seien unauffällige neurologische

Untersuchungsbefunde erhoben worden. Zusammenfassend handele es sich bei der

Klägerin um eine Patientin mit einer epileptischen Enzephalopathie bei frühkindlicher

Grand-mal Epilepsie, deren Genese nicht auf einen Impfschaden zurückzuführen sei. Es

könne nur ein zeitlicher, kein kausaler Zusammenhang zwischen der Manifestation der

Epilepsie und der Keuchhusten-Impfung festgestellt werden.

Nach Einholung einer prüfärztlichen Stellungnahme lehnte der Beklagte durch Bescheid

vom 12. September 1996 daraufhin die Anerkennung eines Impfschadens im Sinne von

§ 51 BSeuchG ab. Hiergegen erhob die Klägerin durch ihre Eltern Widerspruch, mit dem

sie ausführte, dass das Gutachten zahlreiche Unrichtigkeiten enthalte, die ursächlich für

die unrichtige zusammenfassende Bewertung der begutachtenden Ärztin sein dürften.

Unrichtig sei, dass schrilles Schreien nach einer Woche festgestellt worden sein solle.

Sämtliche Auffälligkeiten hätten sich hingegen innerhalb eines Zeitraumes von 48 bis 72

Stunden nach der Impfung abgespielt. Es sei auch kein „vermehrtes Fäusteln“ im Bett

festgestellt worden, lediglich und ausschließlich bei den Anfällen habe sie gefäustelt. Ihre

Eltern hätten auch eine Augendeviation und die sichere Bewusstseinsminderung

vorgetragen. Sie sei „weg“ gewesen und zwar für mindestens 30 Sekunden, Speichel sei

aus dem Mund gelaufen. Dies sei auch nicht „seit dem 20. April 1995“ der Fall gewesen,

sondern bis zu diesem Zeitpunkt seien 5 Anfälle aufgetreten. Ferner stünden die

Feststellungen des Professor S in einer ärztlichen Bescheinigung vom 27. Juli 1996 in

diametralem Gegensatz zu den Feststellungen der Gutachterin, hiernach handele es

sich bei ihr um ein ganz erheblich retardiertes Kind mit einer therapieresistenten

Epilepsie und die Prognose sei als nicht günstig einzuschätzen. Der Beklagte holte hierzu

u. a. eine Stellungnahme des Arztes Dr. R ein, der in einem beim Beklagten am 10.

Februar 1997 eingegangenen Schreiben mitteilte, dass die Eltern der Klägerin ihn nach

dem ersten Krampfanfall erstmalig am 26. April 1995 aufgesucht hätten, der erste Anfall

sei nach den Angaben der Eltern in der Nacht vom 7. auf den 8. April 1995 erfolgt. In

diesem Gespräch hätten ihm die Kindeseltern mitgeteilt, dass die Klägerin bislang 4

Anfälle geboten habe und am selbigen Tag (26.04.) gegen 6.00 Uhr früh sich der 5.

Krampfanfall ereignet hätte. Der Beklagte holte hierzu eine Rückäußerung von Prof. Dr. S

vom 18. April 1997 ein, in der er ausführt, dass die vorliegenden Befunde und der Verlauf

weder für eine kausale Verknüpfung zwischen der Impfung und der therapieresistenten

frühkindlichen Grand-Mal-Epilepsie noch für eine Auslösung derselben durch die Impfung

sprächen. Ob nun, wie die Eltern der Klägerin vortrügen, lediglich der Fieberanstieg,

weinerliches apathisches Verhalten und vermehrtes Fäusteln oder aber sämtliche

Auffälligkeiten im Zeitraum von 48 bis 72 Stunden nach der Impfung aufgetreten seien,

sei für die Zusammenhangsfrage unerheblich. Wichtig sei die Tatsache, dass

Auffälligkeiten frühzeitig beobachtet seien. Die Angaben über anfallsverdächtige

Zustände ab 20. April 1995 beruhten auf den - später relativierten - Angaben des Dr. R

in dessen erster vom Beklagten eingeholten Auskunft über die erfolgte ärztliche

Behandlung; auch bei dem Verlauf der Epilepsie in den Jahren 1995/1996 handele es sich

nicht um einen Befund der begutachtenden Ärzten, die Angaben seien vielmehr aus

vorliegenden Epikrisen übernommen worden. Allerdings könne in der Tat nicht länger von

einem „unauffälligen zeitlichen Intervall von 14 Tagen“ zwischen der Impfreaktion und

dem Auftreten der ersten Krampfanfälle ausgegangen werden. Er gehe trotz variierender

Angaben zum ersten Krampfanfall davon aus, dass dieser in der Nacht vom 7. zum 8.

April 1995 erfolgt sei. Allerdings sei bei allen stationären Aufenthalten und sonstigen

Untersuchungen nach diesen Krampfanfällen konstatiert worden, dass die Klägerin

altersgemäß entwickelt und ein unauffälliger neurologischer Status erhoben worden sei.

Erst im Dezember 1995 sei ein dramatischer Wandel erfolgt, der zu einem länger

dauernden nonkonvulsiven Status epilepticus und zum Krankenhausaufenthalt vom 8.

bis 24. Dezember 1995 geführt habe.

Nach Einholung einer nervenfachärztlichen Stellungnahme hierzu wies der Beklagte den

Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 23. Juni 1997 zurück, da zwischen der

angeschuldigten Impfung und dem erstmaligen Auftreten der Krankheit lediglich ein

zeitlicher Zusammenhang bestehe. Ein ursächlicher Zusammenhang sei nach der

geltenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung nach Auswertung aller

bekannten Fakten nicht ersichtlich.

Im anschließenden Klageverfahren hat das Sozialgericht Rückfragen an Prof. Dr. S und

Prof. Dr. S gerichtet; letzterer äußerte sich dahin, dass die Frage der möglichen

Verursachung durch die Impfung durch ein Expertengutachten geklärt werden sollte

(Stellungnahme vom 12. Mai 1998). Das Gericht hat ferner die Akten des beim

Landgericht Berlin geführten Verfahrens der Klägerin gegen den Kinderarzt Dr. R (Az.: 6

O 177/97) beigezogen, in welchem ein Gutachten von Prof. Dr. St, ehemaliger Chefarzt

der klinik im U.Klinikum, Berlin, eingeholt worden war (Gutachten vom 20. April 1998).

Dieser kam nach Darstellung der Entwicklung der Empfehlungen zur Keuchhusten-

Impfung zu dem Ergebnis, dass ein Zusammenhang zwischen der frühkindlichen

Epilepsie und der Pertussis-Impfung nach heutigem Wissen und Kenntnisstand

abzulehnen sei. Das Gericht hat ferner Prof. Dr. St zu seinem Gutachten und zu seinen

weiteren Äußerungen im zivilgerichtlichen Verfahren befragt. Prof. Dr. St teilte in seiner

diesbezüglichen Stellungnahme vom 18. Januar 1999 mit, dass nicht auszuschließen sei,

dass eine DPT-Impfung wie jedes andere Ereignis (Fieber, Infektion) in seltenen Fällen

eine bestehende Stoffwechsel- oder cerebrale Störung „triggern“ könne, dass heißt

früher in Erscheinung treten lasse. Der Inhalt der „Anhaltspunkte für die ärztliche

Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem

Schwerbehindertenrecht“ (AHP) sei ihm bekannt; er habe selber an den Beratungen

teilgenommen; nach seinem Verständnis solle dadurch der Impfgedanke gefördert

werden. Das Gericht hat ferner von Dr. R dessen computerisierte Patientendatei

beigezogen und ihn zu den unterschiedlichen Versionen dieser Datei befragt. Es hat

weiter Original-Krankenblätter des Rittberg-Krankenhauses und des Klinikums W sowie

Kopien der Krankenakte des M-Krankenhauses, in welchem die Klägerin geboren worden

war, beigezogen.

Weiter hat das Gericht von Dr. E, Prof. für Impfwesen, ein Sachverständigengutachten

eingeholt (Gutachten vom 25. Januar 2002). Prof. Dr. E führt aus, dass der Beweis, dass

der Ganzkeimimpfstoff Pertuvac zentral-nervöse Komplikationen induzieren könne,

bereits durch den Beipackzettel des Präparates geführt sei, wo ausgeführt ist: „In

Einzelfällen wird über Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems,

einschließlich aufsteigender Lähmungen bis hin zur Atemlähmung ….berichtet.“ Seit der

Zulassung von Pertuvac am 6. April 1993 werde über einen afebrilen Krampfanfall am 7.

Tag sowie über einen weiteren Fall mit einem ersten afebrilen tonischen Krampfanfall als

Beginn eines frühkindlichen Krampfleidens am 2. Tag berichtet. Von einer Vorschädigung

der Klägerin sei nicht auszugehen, da in der Familie und auch in der näheren

Verwandtschaft keine Krampfleiden bekannt seien. Die erste präzise Angabe über einen

krampfverdächtigen Anfall der Klägerin finde sich im Gutachten der Dr. B, wonach die

Klägerin am 2. oder 3. Tag mit deutlich vermehrtem Fäusteln im Bett gelegen habe. Er

betrachte dieses Fäusteln als Erstmanifestation des später erwiesenen Krampfleidens.

Die frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie sei durch die Pertuvac-Impfung im Jahre 1995

getriggert worden. Die Impfung habe dabei im Sinne der Entstehung gewirkt. Den

Vorgutachtern sei nicht zu folgen, weil diese den bereits innerhalb der Inkubationszeit

der Pertussis-Impfung aufgetretenen Auffälligkeiten keine Beachtung geschenkt hätten.

Hinsichtlich der Studie von Stehr et al. müssten bereits z. B. wegen des völligen Fehlens

von Angaben über Fieberkrämpfe bei einer so großen Impfgruppe Zweifel kommen.

Das Gericht hat sodann ein weiteres Gutachten eingeholt von Prof. Dr. K (

Landeskinderklinik; Gutachten vom 27. Februar 2003), der zu dem Ergebnis kam, dass

die erheblich überwiegende Wahrscheinlichkeit für die ursächliche Verknüpfung des

Anfallsleidens mit der Impfung spreche. Das Vorkommen akuter pathologischer

zentralnervöser Symptomatik (Impfschaden im engeren Sinne) in zeitlich engster

Anbindung an eine Impfung mit Keuchhusten – Ganzkeim – Impfstoff sei nie ernsthaft

bestritten worden. Umstritten sei dagegen die Frage, ob es im Anschluss an einen

derartigen Impfschaden zentral-nervöse Dauerschäden gebe oder nicht. Gerade für die

hier vorliegende frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie scheine die Auslösung durch

Keuchhusten-Ganzkeim-Impfstoffe eine besondere Rolle zu spielen, wie Untersuchungen

von Prof. Dr. D gezeigt hätten. Die Stellungnahme der ständigen Impfkommission

(STIKO), die seit den 70er Jahren restriktiv gehandhabte Impfung mit Keuchhusten-

Ganzkeim-Impfstoff wieder aufzunehmen, sei maßgeblich durch Prof. Stehr und seinen

damaligen Mitarbeiter Heininger beeinflusst worden. Diese hätten eine prospektive

Feldstudie in Nordbayern bei über 200.000 Impflingen mit über 600.000 Impfungen

(jeweils auch Ganzkeim-Impfstoff gegen Keuchhusten enthaltend) durchgeführt mit dem

Ergebnis, es gäbe keine Dauerschäden nach Keuchhusten-Impfung. Eine kritische

Analyse zeige jedoch ganz erhebliche Mängel in Planung, Durchführung und

Interpretation der Studie. So seien postvakzinale Krampfanfälle und damit auch deren

mögliche Dauerfolgen a priori von der Erfassung ausgeschlossen worden. Auch sei es im

geographischen Raum ebenso wie im Zeitraum der durchgeführten Erhebung inzwischen

(vorerst mind.) zu 7 behördlich anerkannten Impfschäden nach Keuchhusten-Impfung

gekommen, die in den Publikationen von Stehr und Heininger nicht auftauchten.

Hingegen stellten die Autoren als eines der wesentlichen Ergebnisse 9 Fälle heraus,

deren von der Impfung unabhängige Ursache positiv aufgeklärt worden sei; hierbei sei zu

monieren, dass diese Fälle hinsichtlich ihrer Symptomatik und ihrer entscheidenden

Befunde nicht dokumentiert seien und dass es sich bei der Mehrzahl dieser Fälle um

chronisch progrediente neurale Krankheitsbilder gehandelt habe, die a priori per

definitionem nicht Impfschadensfolge sein könnten.

Entscheidend sei, was innerhalb der ersten 3 bis max. 7 Tage nach der angeschuldigten

Keuchhusten-Impfung geschehen bzw. beobachtet worden sei. Der akute zentral-

nervöse Impfschaden stelle sich dar mit dem (nicht streng obligatorischen) typischen

hochfrequenten schrillen und unstillbaren Schreien (nicht schmerzbedingt, sondern als

enzephalopathisch einzuordnen), ferner mit weiterer (febriler oder afebriler)

enzephalopathischer Enthemmungs- und/oder Hemmungssymptomatik, oder auch mit

Krämpfen, die Teilsymptom der Enzephalopathie sein könnten. Krämpfe könnten in Form

so genannter einfacher und für harmlos gehaltener Fieberkrämpfe auftreten. Weniger

harmlos seien andauernde oder wiederholte Fieberkrämpfe oder afebrile Krampfanfälle.

Anschließende Dauerschäden präsentierten sich in Form von motorischen und/oder

geistigen Entwicklungsstörungen und/oder in Form von Krampfleiden. Zum Verlauf sei

anzumerken, dass postvakzinale Krampfanfälle derart isoliert oder im Vordergrund

stehend auftreten könnten, dass (ausgenommen das meist vorhandene schrille

enzephalopathische Schreien) sonstige enzephalopathische Symptomatik fehle bzw.

nicht registriert bzw. nicht berichtet werde. Die Klägerin hätte, abgesehen von dem

auffälligen Schreien und der Manifestation des Anfallsleidens, keine weiteren

enzephalitischen oder enzephalopathischen Symptome gezeigt. Schließlich müsse die

impfbedingte Manifestation eines Anfallsleidens auch nicht mit einer Enzephalitis oder

Enzephalopathie einhergehen. Dass sich die Klägerin nicht nur vor Beginn der ersten

Anfälle, sondern zunächst auch noch nach deren Beginn altersgerecht entwickelt habe,

sei für die hier vorliegende epileptologische Diagnose durchaus typisch. Abgesehen

davon habe in der Verlaufskurve des Kopfumfanges, die einen Anhaltswert für das

Massenwachstum des Gehirns biete, zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat ein

Perzentilenabstieg begonnen und sich anschließend weiter fortgesetzt: Die ersten drei

Messwerte bis inklusive der Vorsorgeuntersuchung U 4 am 5. April 1995 hätten auf der

50. Perzentile für Mädchen gelegen, die nächste eingetragene Messung im Alter von 6

Monaten allerdings bereits deutlich unter dieser Perzentile. Die anschließenden

eingetragenen Messwerte setzten diesen Perzentilenabstieg weiter fort, der letzte

eingetragene Messwert im Alter von 36 Monaten liege bei der 3. Perzentile für Mädchen.

Ohne vernünftigen Zweifel sei diese pathologische Verlaufskurve Folge und Beleg für

iktogene (anfallsbedingte) Sekundärschäden des Gehirns. Zu der bei der Klägerin

bestehenden frühkindlichen Grand-Mal-Epilepsie sei allgemein akzeptiert, dass diese

Epilepsieform wesentlich genetisch determiniert sei. Neben der genetischen

Anfallsdisposition bedürfe es allerdings eines exogenen Manifestationsauslösers, damit

es tatsächlich zum Ausbruch des Anfallsleidens komme. Man könne hierbei nicht von

einer nur gelegenheitsursächlichen Verknüpfung ausgehen, da umfangreiche EEG-

Familien- und Reihenuntersuchungen (insbesondere des Prof. D und Mitarbeiter) gezeigt

hätten, dass die große Mehrzahl der Personen mit im EEG-nachweisbarer genetischer

Anfallsdetermination nie die Manifestation einer Epilepsie erlebten, sondern neurologisch

gesund bleibe. Die Unterstellung, ein genetisch determiniertes Anfallsleiden sei eo ipso

zur Manifestation angestanden sei damit reine Spekulation. Im Falle impfassoziierter

Impfmanifestation eines genetisch determinierten Anfallsleidens sei der

Realisationsfaktor Impfung daher nicht nur als gelegenheitsursächlich, sondern als

gleichgewichtige Mitursache einzustufen.

Die Möglichkeit des nur zufälligen zeitlichen Zusammentreffens der genetischen

Determination einerseits und der dem ersten Anfall vorangehenden Impfung

andererseits sei stets abzuwägen. Im vorliegenden Fall spreche allerdings die erheblich

überwiegende Wahrscheinlichkeit gegen ein zufälliges Zusammentreffen und pro

ursächliche Verknüpfung. Andere typische Anfalls- und Epilepsieursachen seien

ausgeschlossen. Sollte das Gericht die Nacht vom 7. auf den 8. April 1995 als Termin

des ersten beobachteten Krampfanfalles akzeptieren, so geschähe dieser am Ende des

2. postvakzinalen Tages bzw. ca. 60 Stunden nach Impfung und somit eindeutig

innerhalb der schmalbasigen und spitzgiebeligen Verteilungskurve der für Keuchhusten-

Ganzkeim-Impfstoff akzeptierten postvakzinalen Inkubationszeit. Wenn sich auch ein rein

zufälliges zeitliches Zusammentreffen logischerweise nie völlig ausschließen lasse, so

spreche doch die Einhaltung dieses gerade für Keuchhusten-Ganzkeim-Impfstoff

typischen besonders engen zeitlichen Fensters mit ganz wesentlich überwiegender

Wahrscheinlichkeit für eine ursächliche Verknüpfung.

Das Gericht hat ferner die Eltern der Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung

persönlich gehört, hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das Sitzungsprotokoll vom 26.

September 2003 Bezug genommen.

Mit Urteil vom 26. September 2003 hat das Sozialgericht Berlin unter Aufhebung der

angefochtenen Bescheide den Beklagten verurteilt, der Klägerin wegen der am 5. April

1995 erfolgten Impfung unter Anerkennung der Impfschadensfolge der Epilepsie

Versorgung nach dem Infektionsschutzgesetz in Verbindung mit dem

Bundesversorgungsgesetz nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 100 v.

H. zu gewähren. Nach Anhörung der Eltern und auf Grund der Angaben in den

verschiedenen Arztberichten sei die Kammer zu der Überzeugung gelangt, dass die

Klägerin in der Nacht vom 6. zum 7. April 1995 einen Krampfanfall erlitten habe, der sich

durch Augendeviation, Speichelfluss, Bewusstseinstrübung und Fäusteln bei

angewinkelten Armen und Zucken der Beine für ca. 30 Sekunden ausgezeichnet habe.

Weiter sei die Klägerin in den ersten drei Tagen nach der Impfung durch schrilles

Schreien aufgefallen. Insoweit sei der Vollbeweis geführt worden. Der Krampfanfall sei

auch ursächlich durch die Impfung bedingt. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen

einer Impfung mit Keuchhusten-Ganzkeim-Impfstoff und einem Krampfanfallsleiden sei

nach der medizin-wissenschaftlichen Lehrmeinung möglich, wie Prof. Dr. K dargelegt

habe. Diese Auffassung stehe im Einklang mit den AHP 96. Mit der gegenteiligen

Auffassung habe sich der Gutachter nachvollziehbar und eingehend auseinandergesetzt;

diese sei mit den AHP 96 jedoch nicht zu vereinbaren. Die Ursächlichkeit der Impfung

entfalle auch nicht deshalb, weil die Impfung nur eine so genannte Gelegenheitsursache

sein könnte oder ein Vorschaden überragende Bedeutung gehabt haben könnte. Die

genetische Determination sei, wie Prof. K dargelegt habe, zwar notwendiges Kriterium für

das Vorliegen einer derartigen Epilepsie in Form einer so genannten Schadensanlage,

bei wertender Betrachtung könne aber nicht davon ausgegangen werden, dass auch

ohne die Impfung bei der Klägerin ein Krampfanfall zu annähernd gleicher Zeit

aufgetreten wäre. Unter Berücksichtigung des Schutzzweckes der §§ 60, 61 Gesetz zur

Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten bei Menschen

(Infektionsschutzgesetz-IFSG) reiche es nicht aus, dass es nur möglich sei, dass sich

auch ohne die Impfung ein Anfallsleiden entwickelt hätte; vielmehr seien in den Schutz

des Gesetzes auch Personen mit Krankheitsdispositionen eingeschlossen. Es könne

auch nicht Prof. S in dessen ergänzender Stellungnahme vom 18. April 1997 gefolgt

werden, wonach es erst im Dezember 1995 aufgrund des seinerzeit aufgetretenen

anhaltenden non-konvulsiven Status epilepticus zu einer richtungsweisenden

Verschlimmerung gekommen sei. Diese Auffassung sei durch das Gutachten des Prof. K

widerlegt, wonach es für die hier vorliegende epileptologische Diagnose durchaus typisch

sei, dass zunächst noch eine altersgerechte Entwicklung stattfinde und sich dann erst

später anfallsbedingte sekundäre Hirnschädigungen bemerkbar machten.

Gegen dieses ihm am 23. Oktober 2003 zugegangene Urteil richtet sich die am 31.

Oktober 2003 erhobene Berufung des Beklagten.

Der Beklagte verweist zur Begründung auf ein von ihm eingeholtes Sachverständigen-

Gutachten nach Aktenlage des Arztes für Mikrobiologie und Kinder- und Jugendmedizin

Prof. Dr. Sch vom 12. Dezember 2003. Prof. Sch führt aus, dass es zur Frage der das

übliche Maß überschreitenden Impfreaktion nach Pertussis-Impfung umfangreiche,

sorgfältige Studien (Pollock et al. 1984, Stehr et al. 1991) gäbe, wonach die

herkömmlichen Ganzkeim-Pertussis-Vakzine keine dauerhaften Schäden des zentralen

Nervensystems verursachten. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der wissenschaftlich in

keiner Weise definierte Begriff der „Enzephalopathie“ oder Enzephalitis in die

Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit hätte aufgenommen werden können.

Zu den für den Ganzkeim-Pertussis-Impfstoff Pertuvac typischen Wirkungen oder

Nebenwirkungen gehöre eine Grand-Mal-Epilepsie nicht.

Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfung und dem Krankheitsbild der

Klägerin sei nicht wahrscheinlich. Die Eltern beschrieben Krankheitssymptome, die bei

der Anwendung von Ganzkeim-Pertussis-Impfstoffen als Nebenwirkungen bekannt seien

und für eine schwere, aber zeitlich begrenzte Impfreaktion sprächen, die über das

übliche Maß nicht hinausreiche. Die von den Eltern für die ersten drei Tage nach der

Impfung beobachteten und beschriebenen Symptome wie hohes Fieber, schrilles

Schreien und generalisiertes Krampfen würden nach heutiger Lehrmeinung als „mehr

oder weniger häufige bzw. seltene und passagere“ Nebenwirkungen einer Ganzkeim-

Pertussis-Impfung beschrieben. Diese Symptome seien bei der Klägerin

vorübergehender Natur gewesen, schließlich hätten sich die Eltern selbst beruhigt und

zunächst keine ärztliche Konsultationen in Anspruch genommen. Das mit hohem Fieber

einhergehende Geschehen unmittelbar nach der Pertussis-Impfung mit schrillem

Schreien und vielleicht auch einem Fieberkrampf sei abzugrenzen von dem Anfallsleiden

der Grand-Mal-Epilepsie mit sekundärer psychomotorischer Retardierung. Fieberkrämpfe

würden unterschieden in einfache, kurz dauernde, generalisierte und isoliert während

einer Fieberperiode auftretende Anfälle, denen komplizierte Fieberkrämpfe gegenüber zu

stellen seien, die länger als 15 Minuten anhielten, fokal abliefen oder wiederholt

aufträten. Wenn ein Fieberkrampf wiederholt, prolongiert bzw. fokal aufträte, sei eine

apparative Diagnostik erforderlich, weil hierbei der dringende Verdacht auf ein

Anfallsleiden bestehe. Einfache Fieberkrämpfe hinterließen keine Dauerschäden. Vor

dem Hintergrund dieser kinderneurologischen Lehrmeinung sei es wahrscheinlich, dass

sich bei der Klägerin ein Anfallsgeschehen in der Zeit vom 7. oder 8. April 1995 bis 28.

April 1995 durch 5 afebrile Krampfanfälle mit je einigen Sekunden Dauer angebahnt

habe und praktisch lückenlos in häufig wiederkehrende Krampfanfälle übergegangen sei.

Prof. K unterlaufe ein schwerwiegender Irrtum, wenn er Symptome wie „typisches

hochfrequentes schrilles und unstillbares Schreien“ sowie „so genannte einfache und für

harmlos geltende Fieberkrämpfe“ unter einen „akuten zentral-nervösen Impfschaden“

subsummiere und das Schreien als „enzephalopathisch“ einordne, obwohl es allgemein

als typische, zwar schwere, jedoch komplett reversible Nebenwirkung einer Pertussis-

Impfung zu werten sei. Außerdem habe Prof. K betont, dass die Klägerin abgesehen von

dem auffälligen Schreien und der Manifestation des Anfallsleidens keine

enzephalitischen oder enzephalopathischen Symptome aufgewiesen habe.

Die Akten sprächen ferner für eine allmähliche Entwicklungsverzögerung bzw.

Rückentwicklung, deren Beginn erst Monate nach Manifestation der Epilepsie (etwa ab

Dezember 1995) dokumentiert sei. Bis zum Dezember 1995 habe die Klägerin nach den

Angaben der Eltern und den ärztlich dokumentierten Untersuchungsbefunden eine

nahezu altersgerechte psychomotorische Entwicklung aufgewiesen. Erste Auffälligkeiten

seien von den Eltern im Dezember 1995 erhoben worden in Form eines zeitweise

teilnahmslosen, leeren Blickes, motorischer und sprachlicher Rückschritte. Dieser

Krankheitsverlauf entspreche der für dieses Alter typischen Erstmanifestation eines

selbständigen Anfallsleidens, nämlich einer frühkindlichen ideopathischen Grand-Mal-

Epilepsie. Das Manifestationsalter entspreche dem Lebensabschnitt, in dem

üblicherweise die empfohlenen Impfungen durchgeführt würden. Es sei deshalb

überraschend, dass die Abwägung mit der Möglichkeit des nur zufälligen zeitlichen

Zusammentreffens für eine ursächliche Verknüpfung sprechen solle. Denn es bliebe

keine andere Erklärung als der zeitliche Zusammenhang, der eigentlich auch von allen

Vorgutachtern akzeptiert worden sei.

In einer Rückäußerung vom 2. Mai 2005 führt Prof. Sch weiter aus, dass die von ihm

zitierten Studien wie insbesondere die Publikationen von Stehr und Heininger

offensichtlich wissenschaftlichen Anforderungen genügt hätten, da sie zur

Entscheidungsfindung der Ständigen Impfkommission beigetragen hätten. Es stünden

sich heute nicht zwei Lehrmeinungen über Pertussis-Impfschäden gegenüber; vielmehr

sei eine „alte“ Lehrmeinung mit dem Postulat schwerer Dauerimpfschäden nach

fundierten wissenschaftlichen Untersuchungen verworfen worden, was 1991 zu einer

Neuformulierung der Lehrmeinung durch die Ständige Impfkommission mit einer

Wiedereinführung einer allgemeinen Kinderimpfung geführt habe. Diese neue

Lehrmeinung habe noch nicht Eingang in die Neuauflage der Anhaltspunkte gefunden.

Im Übrigen habe der BGH in einem Grundsatzurteil von Februar 2000 eindeutig definiert,

dass die aktuelle Lehrmeinung über Impfungen und Impfnebenwirkungen die

Empfehlungen und Verlautbarungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-

Institut sei. Der von Prof. K beschriebene typische Ablauf einer frühkindlichen Grand-Mal-

Epilepsie mit anfangs altersgerechter psychomotorischer Entwicklung, Auftreten erster

Krampfanfälle, die sich wiederholten, und danach einsetzender allgemeiner

Entwicklungsverzögerung bzw. Rückentwicklung sei in der Kinderheilkunde gut bekannt

und trete selbstverständlich ohne eine vorangegangene Impfung auf. Der zeitliche

Abstand zwischen der angeschuldigten Pertuvac-Impfung und dem nachweislichen

Beginn einer Entwicklungsstörung (Oktober bzw. Dezember 1995) betrage bei der

Klägerin 5 bzw. 7 Monate. Mit einer solchen mehrmonatigen Entfernung minimiere sich

die Wahrscheinlichkeit eines zeitlichen und damit eines ursächlichen Zusammenhangs

zwischen den zwei Ereignissen Impfung und Gesundheitsstörung. Die Verlangsamung

des Wachsens des Kopfumfanges könne in der Tat dem Krankheitsbild einer

frühkindlichen Grand-Mal-Epilepsie zugeordnet werden. Die exakte zeitliche Zuordnung

des Beginns des verlangsamten Kopfwachstums sei jedoch spekulativ. Da bei der

Klägerin keine aktenkundigen Hinweise auf eine postvakzinale Enzephalopathie vorlägen,

ließen sich auch die Anfälle nicht in den Kontext einer Impffolge bringen. Sofern Herr

Prof. K das „schrille Schreien“ als typische zentrale Enthemmungssymptomatik und als

erstes enzephalopathisches Symptom interpretiere, sei diese Diskussion müßig, weil

auch Herr Prof. K in seinem ersten Gutachten eine impfbedingte Enzephalopathie trotz

des schrillen Schreiens als unwahrscheinlich bezeichnet habe. Für die Folgetage nach

der Impfung sei ein klinischer Zustand anzunehmen, der als fieberfrei und

bewusstseinsklar zu deklarieren sei. Dies seien eindeutige Hinweise gegen das Vorliegen

einer Enzephalopathie, die klinisch durch Fieber und Bewusstseinsstörung, bisweilen

auch Erbrechen gekennzeichnet sei.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26. September 2003 aufzuheben und die

Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verweist auf die Ausführungen der Gutachter Prof. E und Prof. K. Eine

überzeugendere Auffassung hätte auch dem Gutachten von Prof. Sch nicht entnommen

werden können.

Der Senat hat zum Gutachten von Prof. Dr. Sch eine gutachterliche Rückäußerung des

Prof. Dr. K eingeholt, der am 24. Januar 2005 ausführte, nach erneuter Überprüfung an

seinem Gutachten vom 27. Februar 2003 in vollem Umfang festzuhalten. Aus

kinderklinisch-kinderneurologischer Sicht sei entgegen Prof. Sch nicht entscheidend,

dass die postvakzinale Symptomatik bei der Klägerin „sofort wieder weg“ gegangen sei.

Entscheidend sei vielmehr, dass es nicht bei diesem einen Krampfanfall geblieben sei,

sondern dass in den nächsten Tagen weitere afebrile Krampfanfälle gefolgt seien und

sich das ganze Geschehen retrospektiv als Beginn eines definitiven Anfallsleidens

herausgestellt habe. Von „passager“ bzw. folgenlos könne keine Rede sein. Die

Tatsachen, dass nicht ein einzelner Fieberkrampf, sondern eine Abfolge mehrerer

Krampfanfälle und der Beginn eines definitiven Anfallsleidens eingetreten sei, belege,

dass dem Fazit einer noch üblichen Impfstoff-Nebenwirkung auf gar keinen Fall

zugestimmt werden könne. Die Klägerin habe auch nicht bis Dezember 1995 eine

nahezu altersgerechte psychomotorische Entwicklung aufgewiesen, vielmehr sei bereits

am 31. Oktober 1995 ein pathologisches Testergebnis erhoben worden. Weiter sei es für

die frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie durchaus typisch, dass über den Beginn des

Anfallsleidens hinaus die Entwicklung des Kindes noch einige Zeit normal sein könne.

Weiter sei auf die Verringerung des Zuwachses des Kopfumfanges bereits zwischen dem

4. und 6. Lebensmonats hinzuweisen, was in Übereinstimmung mit

kernspintomographisch feststellbaren Defiziten von Hirnsubstanz bereits ab Mai 1995

stehe. Im Übrigen widerlege sich Prof. Sch insoweit selbst, als er ausführe, dass

apparative Diagnostik erforderlich sei, wenn sich das zunächst für einen Fieberkrampf

gehaltene Geschehen wiederhole, weil hierbei der dringende Verdacht auf ein

Anfallsleiden bestehe. Im vorliegenden Fall hätten sich die Fieberkrämpfe in kurzer Folge

wiederholt. Im Übrigen sei auf statistische Fehlschlüsse hinzuweisen. Aus logischen

Gründen könne im Fall seltener Impfschäden weder deren Vorkommen noch deren

Nichtvorkommen statistisch epidemiologisch evaluiert werden. Bei der Beurteilung des

ursächlichen Zusammenhangs komme es vielmehr auf die Besonderheiten des

Einzelfalles an. Die in den Anhaltspunkten enthaltene Formulierung, die für den

Keuchhusten-Impfschaden (im Gegensatz zu einer früher für zentral-nervöse Pocken-

Impfschäden getroffenen Unterscheidung) ohne Altersgrenze zutreffend von

Enzephalopathie spreche, sei klinisch und wissenschaftlich völlig korrekt. Er sei auch

keineswegs einem Irrtum unterlegen, wenn er hochfrequentes schrilles unstillbares

Schreien als enzephalopathisch eingeordnet habe. Derartiges Schreien bedeute eine

kinderneurologisch ganz typische zentrale Enthemmungssymptomatik, also ein erstes

enzephalopathisches Symptom. Dies sei inzwischen weithin anerkannt und auch im

Wortlaut der Anhaltspunkte erwähnt. Nicht alle postvakzinal beobachteten Krämpfe

seien hier einzuordnen, es könne sich auch um einfache Fieberkrämpfe handeln. Dies sei

jedoch zu differenzieren. Prof. Sch trenne nicht ausreichend scharf zwischen einerseits

(reiner) Möglichkeit und andererseits (erheblich überwiegender) Wahrscheinlichkeit. Bei

Vorliegen einer typischen Symptomatik, wie hier gegeben, und Einhaltung des gerade für

Keuchhusten-Impfschäden so überaus engen zeitlichen Fensters der postvakzinalen

Inkubationszeit (wie hier ebenfalls gegeben) bestehe eindeutig eine erheblich

überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine ursächliche Verknüpfung zwischen Impfung

und Dauer-Symptomatik. Dies sei logisch, entspreche den Regeln klinischer

Diagnosestellung und stimme überein mit den Anhaltspunkten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen

auf die Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und den sonstigen Inhalt der

Gerichtsakte sowie den der Verwaltungsakte und der Schwerbehinderten-Akte des

Beklagten und den Inhalt der beigezogenen Akte des Landgerichts Berlin (Az. 6 O

177/97).

Entscheidungsgründe

Die Berufung des Beklagten ist zulässig, jedoch unbegründet. Der angefochtene

Bescheid des Beklagten vom 12. September 1996 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 23. Juni 1997 ist rechtswidrig und beschwert die Klägerin.

Das Sozialgericht hat zu Recht den Beklagten verurteilt, der Klägerin unter Anerkennung

der Impfschadensfolge einer zumindest über weite Strecken therapieresistenten

Epilepsie verbunden mit anfallsbedingten sekundären Schäden insbesondere im

intellektuellen und motorischen Bereich Versorgung nach einer MdE von 100 v. H. zu

gewähren.

Streitgegenstand ist die Gewährung von Entschädigungsleistungen nach § 51 BSeuchG/§

60 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten bei Menschen

(Infektionsschutzgesetz-IFSG). Da das IFSG am 1. Januar 2001 in Kraft getreten ist bei

zeitgleichem Außerkrafttreten des BSeuchG ohne Übergangsvorschrift, ist im Hinblick

auf den Entschädigungsanspruch bis zum Inkrafttreten des IFSG das BSeuchG weiterhin

anzuwenden; für die Zeit danach sind der Entscheidung die allerdings im Wesentlichen

inhaltsgleichen Vorschriften des IFSG zu Grunde zu legen (BSG, Urteil vom 20. Juli 2005,

Az. B 9a/9 VJ 2/04 R, SozR 4-3851 § 20 Nr. 1). Gemäß § 51 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 BSeuchG/§

60 Abs. 1 und 2 IFSG erhält, wer u. a. durch eine (Schutz-) Impfung, die von einer

zuständigen (Landes-) Behörde öffentlich empfohlen und in ihrem Bereich

vorgenommen wurde, eine gesundheitliche Schädigung erlitten hat, wegen des

Impfschadens (im Sinne des § 2 Nr. 11 IFSG) wegen der gesundheitlichen und

wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender

Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes. Für die

Impfopferversorgung müssen die schädigende Einwirkung (Impfung), die gesundheitliche

Schädigung in Form einer unüblichen Impfreaktion und die Schädigungsfolge (ein

Dauerleiden) nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen nachgewiesen und nicht nur

wahrscheinlich sein (BSG, Urteil vom 19. März 1986, Az.: 9 a RVi 2/84, SozR 3850 § 51

Nr. 9). Für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem schädigenden Ereignis und

der (Primär-) Schädigung sowie zwischen dieser und den Schädigungsfolgen genügt es,

wenn die Kausalität wahrscheinlich ist (§ 61 Satz 1 IFSG). Wahrscheinlich in diesem Sinne

ist die Kausalität dann, wenn wenigstens mehr für als gegen sie spricht, wenn die für den

Zusammenhang sprechenden Umstände mindestens deutlich überwiegen (BSG, a. a.

O., m.w.N.).

Die Klägerin ist am 5. April 1995 gegen Pertussis geimpft worden. Diese Impfung erfolgte

aufgrund einer öffentlichen Empfehlung der zuständigen Landesbehörde

(Bekanntmachung vom 01.02.1993, Amtsblatt für Berlin 1993, 746).

Die Klägerin hat nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme einen Impfschaden erlitten. Ein

Impfschaden ist nach § 52 Abs. 1 S. 1 BSeuchG ein über das übliche Ausmaß einer

Impfreaktion hinausgehender Gesundheitsschaden, nach § 2 Nr. 11 IFSG die

gesundheitliche und wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer

Impfreaktion hinaus gehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung.

Welche Impfreaktion als Impfschaden anzusehen ist, lässt sich im Allgemeinen den

Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und

nach dem Schwerbehindertenrecht in ihrer jeweils geltenden Fassung und hier jeweils

der Nr. 57 entnehmen. Die AHP geben den der herrschenden medizinischen

Lehrmeinung entsprechenden aktuellen Kenntnis- und Wissensstand wieder, u. a. auch

über die Auswirkungen und Ursachen von Gesundheitsstörungen nach Impfungen. Die

als medizinische Sachverständige tätigen Gutachter und die Versorgungsverwaltungen

sind an die in den AHP enthaltenen Erkenntnisse für die Begutachtung bzw.

Entscheidungen über Anträge auf Versorgung gebunden (BSG, Urteil vom 27. August

1998, Az. B 9 VJ 2/97 R, USK 98120, m.w.N.). Zwar beruhen die AHP weder auf dem

Gesetz noch auf einer Verordnung oder auch nur auf Verwaltungsvorschriften, so dass

sie keinerlei Normqualität haben. Dennoch wirken sie in der Praxis wie Richtlinien für die

ärztliche Gutachtertätigkeit und haben deshalb normähnlichen Charakter und sind im

Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung wie untergesetzliche Normen

heranzuziehen (ständige Rechtsprechung, BSG, a.a.O., m.w.N.). Die AHP wirken insofern

normähnlich. Ihre generelle Richtigkeit kann deshalb durch Einzelfallgutachten nicht

widerlegt werden. Die AHP sind allerdings – wie untergesetzliche Rechtsnorm – zu prüfen

auf ihre Vereinbarkeit mit Gesetz und Verfassung, auf Berücksichtigung des

gegenwärtigen Kenntnisstandes der sozialmedizinischen Wissenschaft sowie auf Lücken

in Sonderfällen, die wegen der individuellen Verhältnisse gesondert zu beurteilen sind.

Die Gerichte können allerdings grundsätzlich davon ausgehen, dass der ärztliche

Sachverständigenbeirat – Sektion Versorgungsmedizin – regelmäßig die ihm gestellte

Aufgabe erfüllt und bei jeder Ausgabe der AHP sowie danach durch laufende

Überarbeitung neue Erkenntnisse und Fortschritte in der medizinischen Wissenschaft

über die Auswirkungen von Gesundheitsstörungen berücksichtigt. Etwas anderes gilt nur

in Fällen, in denen Zweifel an der Aktualität der AHP bestehen, etwa, weil eine ernst zu

nehmende Stimme eine abweichende Auffassung vertritt. Solchen Zweifeln haben die

Gerichte nachzugehen und sie auszuräumen oder zu bestätigen (so insgesamt BSG,

Urteil vom 18. September 2003 Az.: B 9 SB 3/02 R, SozR 4 – 3250 § 69 Nr. 2).

Da die AHP 1996 erst für die Zeit ab 1. Januar 1997 Wirkung entfaltet haben (BSG, Urteil

vom 1. September 1999, Az. B 9 V 25/98 R, SozR 3-3100 § 30 Nr. 22), war für die Frage

der Beschädigtenversorgung für den Zeitraum bis Inkrafttreten der AHP 1996 auf die

AHP 1983 abzustellen. In den AHP 1983 sind Impfschäden nach Pertussis-Impfung wie

folgt beschrieben: „Gelegentlich innerhalb weniger Stunden nach der Injektion

Schockzustände, anhaltendes schrilles Schreien. Innerhalb von 1 bis 3 Tagen Auftreten

einer Enzephalopathie, dabei oft hirnorganische Anfälle, manchmal progredienter

Verlauf. Seltener Neuritis (auch des N. opticus), Nephrose, Abszesse an der Impfstelle“.

Die AHP 1996, die AHP 2004 und die AHP 2005 beschreiben Impfschäden nach

Pertussis-Schutzimpfung wie folgt: „Selten. Gelegentlich nach anhaltendem schrillen

Schreien – innerhalb von 3 Tagen Auftreten einer Enzephalopathie, dabei oft

hirnorganische Anfälle, manchmal progredienter Verlauf. Nach Enzephalopathie selten

auch Dauerschäden (spastische Lähmungen und geistige Retardierung). Selten Neuritis

(insbesondere Hirnnerven), selten Nephrose.“ Eine Änderung dieser Beschreibung der

Impfschäden für die Pertussis-Schutzimpfung ist dabei von den AHP 1983 zu den

Anhaltspunkten 1996 – soweit vorliegend relevant - lediglich insoweit erfolgt, als in den

AHP 1983 noch Schockzustände genannt sind, die aber dem Wortlaut entsprechend

nicht notwendig vorgelegen haben müssen. Ferner waren Dauerschäden nach

Enzephalopathie in den AHP 1983 noch nicht genannt. Deren Nennung ist allerdings in

den AHP 1996 lediglich als Klarstellung zu verstehen, da als Impfschäden grundsätzlich

nur Dauerschäden in Betracht kommen; zudem war auch in den AHP 1983 bereits der

mögliche „progrediente Verlauf“ beschrieben, also die zunehmende Verschlimmerung,

welche Dauerschäden beinhaltet. Weitere Änderungen sind sodann in den

Anhaltspunkten 2004 oder den AHP 2005 nicht mehr erfolgt. Es bestanden keine

Bedenken hinsichtlich der Aktualität und Maßgeblichkeit dieser Fassungen der

Anhaltspunkte im Hinblick auf mögliche Impfschäden nach einer Pertussis-Impfung. Zum

einen hat Prof. K sich umfassend mit der von Dr. B, Prof. S und Prof. Sch als grundlegend

bezeichneten Studie von Stehr und Heininger auseinandergesetzt, die die von den AHP

abweichende Auffassung stützt. Prof. K hat in Übereinstimmung mit Prof. E dargelegt,

aufgrund welcher Einwände der Studie nicht gefolgt werden könne. Das Gericht schließt

sich diesen überzeugenden Argumenten an, zumal ihnen inhaltlich von Prof. Sch nichts

entgegengehalten worden ist. Bemerkenswert war in diesem Zusammenhang auch,

dass Prof. Sch wiederholt formulierte, dass nach der von ihm für richtig erachteten

Lehrmeinung die Enzephalopathie und die Grand-mal-Epilepsie nicht „typische“ Wirkung

oder Nebenwirkung der Pertussis-Impfung seien (Bl. 12 und 14 des Gutachtens, Bl. 3 der

Rückäußerung); dies war nicht Gegenstand der Diskussion, vielmehr geht es auch nach

den AHP lediglich um die „seltene“ Möglichkeit von Dauerschäden.

Zum anderen hat zwar Prof. Sch in seinem Gutachten vom 12. Dezember 2003

ausdrücklich als „heutige Lehrmeinung“ bezeichnet, dauerhafte Hirnschäden nach

Pertussis-Impfung grundsätzlich abzulehnen und weiter ausgeführt, dass die von den

Prof. E und K erwähnte Enzephalopathie als so genannte typische Erscheinung einer

zentralen Impfschädigung nicht mehr der heutigen Lehrmeinung entspreche. In seiner

Rückäußerung vom 2. Mai 2005 hat auch Prof. Sch jedoch näher ausgeführt, dass die

Neuformulierung der Lehrmeinung 1991 durch die Ständige Impfkommission erfolgt sei,

die zu diesem Zeitpunkt erneut eine Empfehlung für die Keuchhustenschutzimpfung

abgegeben hat. Diese von Prof. Sch beschriebene Entwicklung führt nicht dazu, die

Anhaltspunkte als überholt oder nicht mehr aktuell zu bezweifeln. Den beigebrachten

umfangreichen Veröffentlichungen ist zu entnehmen, dass die Frage der Empfehlung der

Pertussis-Impfung und ihrer möglichen Nebenwirkungen in den damit befassten Kreisen

über einen langen Zeitraum intensiv diskutiert worden ist. Die Anhaltspunkte sind seit

1991 nunmehr das dritte Mal überarbeitet und neu herausgegeben worden. Prof. E hat

nach eigenen Angaben (Stellungnahme an das Kammergericht Berlin vom 27. Februar

1999) bei der Beratung der Neuausgabe 1996 als Sachverständiger mitgewirkt. Auch

Prof. St hat in seiner gegenüber dem Gericht abgegebenen Stellungnahme vom 18.

Januar 1999 mitgeteilt, an den Beratungen der Anhaltspunkte teilgenommen zu haben.

Damit waren zwei ausgewiesene Vertreter der gegensätzlichen Auffassungen an den

Beratungen der Anhaltspunkte beteiligt. Die Diskussion war damit dem

Sachverständigenbeirat bekannt. Die einschlägige Nummer 57 der AHP ist sodann

hinsichtlich der Impfschäden nach Pertussis-Impfung – wie dargelegt – auch

umformuliert, also bearbeitet worden, wobei allerdings die Möglichkeit von

„Dauerschäden“ nicht gestrichen, sondern vielmehr nunmehr sogar ausdrücklich

aufgenommen wurde. Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, dass die

Anhaltspunkte in Kenntnis der gegensätzlichen Standpunkte weiterhin so abgefasst

blieben, dass Dauerschäden möglich sind. Damit war von der zwar seltenen, aber

grundsätzlich durchaus bestehenden Möglichkeit des Eintritts eines in den AHP

beschriebenen Impfschadens nach der Impfung mit Pertussis-Vollbakterienimpfstoff

auszugehen, während die entgegenstehenden Auffassungen der Dr. B/Prof. S, Prof. St

und Prof. Sch insoweit nicht entscheidungserheblich sein konnten.

Etwas anderes folgt auch nicht aufgrund der von Prof. Sch in Bezug genommenen

Rechtsprechung des BGH (Urteil vom 15. Februar 2000, Az. VI ZR 48/99, BGH Z 144,1

ff), wonach die Empfehlungen der STIKO nach den Feststellungen des sachverständig

beratenen Berufungsgerichtes medizinischer Standard seien. Zum einen ist bereits in

diesem Urteil zur Begründung ausgeführt, dass die Empfehlungen der STIKO lediglich

bedeuten, dass „das Verhältnis zwischen Nutzen und Schadensrisiko“ für den Impfling

von diesen Gremien bereits abgewogen worden und von einem überwiegenden Nutzen

auszugehen sei. Eine Empfehlung der STIKO bedeutet also bereits grundsätzlich nicht,

dass Schäden überhaupt nicht auftreten könnten. Abgesehen davon gelten im

Versorgungsrecht andere Grundsätze; nach der Rechtsprechung des

Bundessozialgerichtes sind aus den genannten Gründen die Anhaltspunkte, die diese

Grundsätze des Versorgungsrechtes umsetzen, maßgeblich.

Die Klägerin hat nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme einen Impfschaden

entsprechend der Beschreibung inden AHP 1983, AHP 1996, AHP 2004 und AHP 2005,

Nr. 57.11 a (S. 198) erlitten, wonach dieser in Form einer Enzephalopathie (allgemeine

Bezeichnung für jede nicht–entzündliche Gehirnerkrankung oder Schädigung der

Gehirnsubstanz mit neurologischen und/oder psychiatrischen Symptomen (vgl. Springer

Lexikon Medizin und Pschyrembel)) entstehen kann. Das Gericht folgt dabei

insbesondere den Ausführungen des vom Sozialgericht gehörten Gutachters Prof. K. In

der Tat gibt es zwar keine ärztlichen Dokumentationen über die Impfreaktionen. Prof. K

hat in seinem Gutachten (Bl. 20) allerdings das auffällige Schreien und die Manifestation

des Anfallsleidens als enzephalopathische Symptome gewertet. Das Eintreten dieses

Gehirnschadens beschreibt Prof. Kin seinem Gutachten sowie in seiner Rückäußerung

vom 24. Januar 2005 umfassend. Dabei führt er aus, dass sich der akute zentral-nervöse

Impfschaden darstelle mit dem typischen hochfrequenten schrillen und unstillbaren

Schreien, ferner mit weiterer enzephalopathischer Enthemmungs- und/oder

Hemmungssymptomatik, oder auch mit Krämpfen.

Die Klägerin hat vorliegend innerhalb der in den AHP genannten Inkubationszeit von drei

Tagen derartige Symptome gezeigt. Die Eltern haben sowohl über das typische

hochfrequente schrille Schreien berichtet wie über einen afebrilen Krampfanfall. Der

Senat folgt den Angaben der Eltern, die diese bereits gegenüber dem erstbehandelnden

Kinderarzt Dr. R gemacht und in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht

erneut beschrieben haben.

Die von Prof. K genannten Symptome für den zentral-nervösen Impfschaden waren

vorliegend auch innerhalb des in den AHP genannten Zeitfensters von 3 Tagen

aufgetreten. Dabei kann vorliegend dahingestellt bleiben, ob der erste von den Eltern

beobachtete Krampfanfall in der Nacht vom 6. auf den 7. oder in der Nacht vom 7. auf

den 8. Mai 1995 stattfand. Prof. K ging hierbei vom späteren Datum aus und hat im

Einzelnen dargelegt, dass auch insoweit das enge Zeitfenster noch gewahrt ist. Das

Sozialgericht hat umfassend ausgeführt, weshalb den Angaben der Eltern gefolgt werden

kann und weshalb insbesondere nicht ein wesentlich späteres Datum in Betracht

kommt, wie es etwa den Ausführungen von Dr. B (die durch Prof. S ausdrücklich richtig

gestellt wurden) oder aber den Angaben im Arztbericht des R-Krankenhauses vom 15.

August 1995 (5 Tage nach einer Impfung) hätte entnommen werden können. Das

Gericht verweist auf diese Ausführungen im angefochtenen Urteil, denen es sich

anschließt. Zum genauen Datum hatten die Eltern der Klägerin im Verfahren vor dem

Landgericht Berlin eingeräumt, sich nicht mehr völlig sicher zu sein, ob/wann die ersten

Krämpfe aufgetreten seien, sie meinten aber, dass es wohl in der Nacht vom 7. auf den

8. April 95 gewesen sei (Schriftsatz vom 19. September 1997). Es ist durchaus

nachvollziehbar und weckt keine Zweifel an der Glaubhaftigkeit der Aussagen im

Übrigen, wenn derartige Unsicherheiten eingeräumt werden, zumal diese, wie bereits

erstinstanzlich umfassend ausgeführt, durch die unterschiedliche Handhabung dahin, ob

der Tag der Impfung mitzuzählen sei, verursacht worden sein können. Letztlich steht

jedenfalls fest, dass der erste Krampfanfall innerhalb der Inkubationszeit aufgetreten ist,

wovon auch sämtliche Gutachter übereinstimmend ausgehen.

Mit Prof. K ist sodann davon auszugehen, dass dieser erste, innerhalb der

Inkubationszeit aufgetretene Krampfanfall, dem in den nächsten Tagen weitere afebrile

Krampfanfälle folgten, sich als der Beginn eines definitiven Anfallsleidens herausstellte

(Bl. 6, 7 der Rückäußerung). Allein diese Betrachtungsweise ist überzeugend. Angesichts

der späteren Entwicklung der Krankheit ist hingegen nicht nachvollziehbar, dass Prof.

Sch diesen ersten Krampfanfall unabhängig vom Gesamtgeschehen wertet und als

lediglich einfachen Fieberkrampf einstuft, der nicht zu Dauerschäden führe. Diese

Auffassung ist auch insofern nicht nachvollziehbar, als Prof. Sch an anderer Stelle das

wiederholte Auftreten von Fieberkrämpfen den einfachen Fieberkrämpfen

gegenüberstellt und als den dringenden Verdacht auf eine Epilepsie begründend

bezeichnet (Bl. 8 des Gutachtens) und als er es selbst für wahrscheinlich hält, dass sich

bei der Klägerin in der Zeit vom 7. oder 8. April 1995 ein Anfallsgeschehen durch 5

afebrile Krampfanfälle angebahnt habe und praktisch lückenlos in häufig wiederkehrende

Krampfanfälle übergegangen sei (Bl. 10 seiner Rückäußerung). Auch Prof. Sch geht

damit von der Erstmanifestation eines selbständigen Anfallsleidens innerhalb der

Inkubationszeit aus.

Der von der Klägerin erlittene Schaden ist auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

durch die Impfung verursacht worden. Das Gericht folgt auch insoweit den Ausführungen

des Prof. K, die es insgesamt für nachvollziehbar und überzeugend hält.

Zusammengefasst hat Prof. K dargelegt, dass man bei Vorliegen der typischen

Symptomatik, wie sie vorliegend gegeben war, und Einhaltung des gerade für

Keuchhustenimpfschäden überaus engen zeitlichen Fensters der akzeptierten

postvakzinalen Inkubationszeit die erheblich überwiegende Wahrscheinlichkeit eindeutig

bei der ursächlichen Verknüpfung von Impfung und Dauersymptomatik sehen müsse.

Dies sei logisch, entspreche den Regeln klinischer Diagnosestellung und stimme mit den

Vorgaben der Anhaltspunkte überein (Bl. 16, 17 der Rückäußerung). Nur diese

Auffassung ist letztlich überzeugend. Prof. Sch kritisiert dies zwar dahingehend, dass

Prof. K keine andere Erklärung als der zeitliche Zusammenhang bliebe, der im Übrigen

von allen Vorgutachtern akzeptiert worden sei (Bl. 13 der Rückäußerung). Zum einen ist

dies jedoch insofern nicht richtig, als auch die in den Anhaltspunkten beschriebene und

innerhalb der Inkubationszeit aufgetretene Symptomatik (schrilles Schreien und

hirnorganische Anfälle) bei Abwesenheit sonstiger Erklärungsmöglichkeiten für den

kausalen Zusammenhang spricht. Zum anderen kann das Argument, dass sich

derartige Anfallsleiden typischerweise in einem Zeitraum manifestierten, in dem auch

Impfungen erfolgten, nicht grundsätzlich gegen die Anerkennung jeglicher Impfschäden

verwandt werden, da diese dann entgegen den Vorgaben der Anhaltspunkte

grundsätzlich nicht anerkannt werden könnten. Prof. K hat auch insoweit überzeugend

dargelegt, weshalb statistische Schlüsse nicht als Argument gegen die Anerkennung

derartiger Impfschäden verwendet werden dürften (auf Bl. 13 der Rückäußerung), da

insbesondere im Hinblick auf die Seltenheit von Impfschäden epidemiologische Studien

nicht geeignet seien, begutachtungsrelevante Aussagen zur Kausalität im Einzelfall zu

treffen. Vielmehr muss es immer auf die Besonderheiten des Einzelfalles ankommen.

Die Impfung stellt auch nicht lediglich eine Gelegenheitsursache dar, die den

ursächlichen Zusammenhang zwischen der Impfung und dem Primärschaden entfallen

ließe. Der Senat verweist insoweit nach eigener Prüfung gemäß § 153 Abs. 2

Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die umfassenden Ausführungen im erstinstanzlichen

Urteil, denen er nach eigener Prüfung folgt. Unter Bezugnahme auf die Ausführungen

von Prof. K ist hier dargelegt, dass zwar eine genetische Determinante als so genannte

Schadensanlage eine Rolle spielt, dass jedoch nicht davon ausgegangen werden kann,

dass bei der Klägerin auch ohne die Impfung ein Krampfanfallsleiden zu annähernd

gleicher Zeit aufgetreten wäre.

Etwas anderes folgt auch nicht auf Grund der Ausführungen von Prof. Sch und Prof. S

dahin, dass ein Entwicklungsknick in Form eines deutlichen Entwicklungsrückstandes

oder des Verlustes bereits erworbener Fähigkeiten erst im Dezember 1995 und damit

nicht mehr im zeitlichen unmittelbaren Anschluss an die Impfung hätte festgestellt

werden können. Prof. K hat auch insoweit überzeugend ausgeführt, dass es für die bei

der Klägerin vorliegende frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie durchaus typisch ist, wenn

über den Beginn des Anfallsleidens hinaus sich die Entwicklung des Kindes noch einige

Zeit als normal darstellt (Bl. 8 der Rückäußerung). Dies ist auf Grund des beschriebenen

Krankheitsverlaufes nachvollziehbar. Auch Prof. Sch bezeichnet an anderer Stelle die

erst allmählich eintretende Entwicklungsverzögerung als „typischen Ablauf einer

frühkindlichen Grand-mal-Epilepsie“ (Bl. 4 der Rückäußerung). Im Übrigen enthalten die

zitierten AHP 2005 auch keinerlei Zeitvorgaben dahingehend, binnen welcher Zeiträume

Dauerschäden eingetreten sein müssen. Vielmehr ist auf Grund des Hinweises auf einen

„manchmal progredienten Verlauf“ ausdrücklich dargestellt, dass Verschlechterungen

später eintreten können. Abgesehen davon hat Prof. K anhand des gemessenen

Kopfumfanges der Klägerin bei den Vorsorgeuntersuchungen dargelegt, dass der

Zuwachs des Kopfumfanges bereits zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat begonnen

habe, pathologisch verlangsamt zu sein. Weshalb Prof. Sch diese unter Angaben der

genauen Perzentilen begründeten Darlegungen für „spekulativ“ hält, war so nicht

nachvollziehbar.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Gutachter, die in Übereinstimmung mit

den Anhaltspunkten einen dauerhaften Impfschaden nach Pertussis-Impfung für

grundsätzlich möglich halten, sich nach Wertung der beschriebenen Symptome mit im

Einzelnen überzeugender Begründung übereinstimmend für die Anerkennung eines

Impfschadens ausgesprochen haben (Prof. E und Prof. K). Die Ausführungen der

Gutachter, die das Vorliegen eines dauerhaften Impfschadens verneinen, waren

hingegen sowohl im Einzelnen als auch insgesamt nicht überzeugend, so dass

dahingestellt bleiben konnte, ob diese Gutachter angesichts ihres theoretischen

Ausgangspunktes, dass dauerhafte Impfschäden nach Pertussis-Impfung grundsätzlich

abzulehnen seien, überhaupt zu einer unbefangenen Wertung der beschriebenen

Symptome in der Lage sein konnten. Das Gutachten von Dr. B fiel bereits durch

zahlreiche Ungenauigkeiten bei der Anamnese auf, die zum Teil von Prof. S in dessen

Rückäußerung ausdrücklich korrigiert und zum Teil unter Hinweis auf den Akteninhalt zu

erklären versucht wurden; das von der Gutachterin gefundene Ergebnis konnte auf

dieser Grundlage allerdings nicht akzeptiert werden. Prof. S stützt sich abgesehen von

der grundsätzlichen Ablehnung von Dauerschäden maßgeblich auf den erst für

Dezember 1995 dokumentierten Wandel der Entwicklung der Klägerin; hierzu wurde

bereits auf die entgegenstehenden und überzeugenden Ausführungen des Prof. K

verwiesen. Auf die Ausführungen von Prof. Sch wurde im Einzelnen eingegangen. Prof. S

schließlich hat ausdrücklich klargestellt, zur Frage der Ursächlichkeit der Impfung selbst

keine Aussage treffen zu wollen, dies müsse einem Gutachten vorbehalten bleiben.

Bedenken gegen die Zuerkennung des Schadens als Impfschaden bestanden damit

nach allem nicht.

Letztlich begegnete auch die Höhe der zuerkannten MdE angesichts der Feststellungen

im Schwerbehindertenverfahren keinen Bedenken.

Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, sie folgt dem Ergebnis in der

Hauptsache.

44 Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegt nicht vor.

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