Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20.12.1988
LSG Berlin-Brandenburg: körperpflege, anleitung, wohnung, ernährung, versorgung, eltern, aufstehen, kinderarzt, nahrungsaufnahme, pflegebedürftigkeit
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg
17. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 17 P 40/04
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 53 Abs 1 SGB 5 vom
20.12.1988, § 53 Abs 3 SGB 5
vom 20.12.1988, § 14 Abs 4
SGB 11, § 15 Abs 1 SGB 11, § 15
Abs 3 SGB 11
Pflegeversicherung - Begutachtungsrichtlinien - Hilfebedarf für
ein Kind
Tatbestand
Der Kläger begehrt Leistungen der Pflegestufe II nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch
– SGB XI –.
Der Kläger ist am ... 1992 geboren. Ihm wurden mit Bescheid vom 1. Februar 2000
Leistungen der Pflegestufe I seit 1. September 1999 gewährt. Diesem Bescheid lag ein
Gutachten von der Ärztin K vom 12. Januar 2000 zugrunde. Darin hatte diese
angenommen, dass der Grundpflegebedarf des Klägers den eines gleichaltrigen
gesunden Kindes um 84 Minuten überschritte.
Am 6. Dezember 2000 beantragte er, ihm Leistungen nach einer höheren Pflegestufe zu
gewähren. Dazu legte er einen Bericht der C vom 16. Februar 1999 vor.
Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung – MDK –, die am 14. Mai 2001 von der Pflegefachkraft G
durchgeführt wurde. Sie stellte die Diagnose mentale Retardierung bei tuberöser
Hirnsklerose, bekanntes Anfallsleiden (sekundär). Sie nahm folgenden Pflegebedarf an:
Körperpflege
Ernährung
Mobilität
Von diesem Grundpflegebedarf (136 Minuten) setzte sie 60 Minuten als Hilfebedarf eines
gleichaltrigen gesunden Kindes ab. Als hauswirtschaftlichen Mehrbedarf nahm sie 30
Minuten an. Es ergab sich damit ein um 106 Minuten täglich erhöhter Pflegebedarf
gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind.
Darauf lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22. Mai 2001/Widerspruchbescheid vom
18. Februar 2002 die Gewährung höherer Leistungen ab.
Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben (eingegangen am 07.03.02) und vorgetragen,
sein Entwicklungsstand entspreche etwa dem eines dreijährigen gesunden Kindes. Dazu
hat er ein Attest des Kinderarztes Dr. K vom 8. April 2002 eingereicht.
Das Sozialgericht hat die Ärztin für Allgemeinmedizin Dr. B mit der Erstattung eines
Gutachtens beauftragt, das diese am 17. Januar 2003 erstellte. Darin stellt sie folgende
Diagnosen:
psychische Retardierung bei angeborener Hirnmissbildung (tuberöse
Hirnsklerose),
Anfallsleiden,
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Blasenschwäche,
vermehrte Infektanfälligkeit,
angeborene Missbildungen der Nieren, des Herzens und der Haut,
Augenleiden.
Sie ermittelte folgenden Pflegebedarf:
Körperpflege
Ernährung
Mobilität
Die maximal berücksichtigungsfähige Zeit für die hauswirtschaftliche Versorgung von 30
Minuten werde überschritten. Insgesamt bestehe seit der Antragstellung ein
Gesamtpflegebedarf von 170 Minuten.
Mit Gerichtsbescheid vom 15. Juli 2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es
hat sich auf das Gutachten von Dr. B gestützt und offen gelassen, ob die Angaben des
Klägers über seine Arztbesuche zutreffend sind.
Gegen das dem Kläger am 12. August 2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 9.
September 2004 eingegangene Berufung. Der Kläger trägt vor, das Sozialgericht habe
sich lediglich oberflächlich mit seinem Vorbringen auseinandergesetzt. Es habe pauschal
auf das MDK-Gutachten verwiesen, ohne dieses auf Schlüssigkeit und Übereinstimmung
mit seinem Vorbringen zu seinem tatsächlichen Pflegebedarf zu prüfen. Die Schätzung
des alterstypischen Bedarfs für ein gesundes gleichaltriges Kind sei trotz Kritik nicht
belegt worden.
Er bedürfe der dauernden Beaufsichtigung, Anleitung und Hilfe bei allen Verrichtungen
des täglichen Lebens; dies gelte auch für die Teilverrichtungen beim Anziehen und
Waschen, die er erkrankungsbedingt nicht zum Teil allein, sondern immer nur auf
Anregung und Anleitung durchführen könne. Die Angabe, eine teilweise Übernahme bei
den Verrichtungen der Körperpflege sei möglich und würde erfolgen, sei daher nicht
zutreffend.
Seine Mobilität sei massiv eingeschränkt. Er könne sich im Unterschied zu gleichaltrigen
Kindern nicht allein außerhalb der Wohnung bewegen. Er bedürfe der Begleitung zu
jedem Arztbesuch, mit einem Bedarf von mindestens einmal wöchentlich 60 Minuten.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 15. Juli 2004 und den Bescheid
der Beklagten vom 22. Mai 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18.
Februar 2002 aufzuheben und diese zu verurteilen, ihm seit dem 6. Dezember 2000
Leistungen der Pflegestufe II zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
Während des Verfahrens ist der Kläger erneut im Auftrag der Beklagten durch den MDK
begutachtet worden. Die Pflegefachkraft B stellt in ihrem Gutachten vom 6. Januar 2005
folgenden Pflegebedarf fest:
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Körperpflege
Ernährung
Mobilität
Die Akten des Sozialgerichts Berlin – S 76 P 126/02 – und die Akten der Beklagten haben
dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Der
angefochtene Gerichtsbescheid vom 15. Juli 2004 ist rechtmäßig.
Die Kläger hat keinen Anspruch auf Pflegeleistungen der Pflegestufe II. Rechtsgrundlage
für den vom Kläger geltend gemachten Anspruch sind die §§ 36, 37 Abs. 1 SGB XI.
Danach haben Pflegebedürftige der Pflegestufe II je Kalendermonat Anspruch auf
häusliche Pflegehilfe im Umfang von Pflegeeinsätzen bis zu einem Gesamtwert von 1800
Deutsche Mark (ab 1. Januar 2002 921 €). Sie können anstelle der häuslichen Pflegehilfe
ein Pflegegeld in Höhe von 800 DM (ab 1. Januar 2002 410 €) beantragen, wenn sie mit
dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und
hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen.
Der Kläger ist nicht pflegebedürftig entsprechend der Pflegestufe II. Nach § 15 Abs. 1
SGB XI sind pflegebedürftige Personen der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige)
zuzuordnen, wenn sie bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens
dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich
mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Nach § 15 Abs. 3 SGB XI muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine
andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen
der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, täglich im
Wochendurchschnitt in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei
müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen. Zur Grundpflege
gehören nur die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität, nicht aber die
hauswirtschaftliche Versorgung. Bei der Prüfung, ob diese Zeitvorgaben erfüllt sind, ist
bei Kindern nicht der naturgemäß vorhandene Pflegebedarf zugrunde zu legen, sondern
der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind (§ 15 Abs. 2
SGB XI).
Der streitbefangene Zeitraum umfasst die Zeit, in der der Kläger 8 Jahre und 4 Monate
und älter war. Zur Zeit der mündlichen Verhandlung war er über zwölf Jahre alt. Mit der
Vollendung des zwölften Lebensjahres ist ein altersentsprechend entwickeltes Kind im
Bereich der Grundpflege selbständig.
Nach § 14 Abs. 4 SGB XI sind gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende
Verrichtungen, die für die Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen sind:
im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das
Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,
im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der
Nahrung,
im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und
Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen
der Wohnung,
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im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der
Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Das Gericht kann den Zeitbedarf – wie die Sachverständigen – nur schätzen, eine
minutengenaue Ermittlung ist nicht möglich. Eine solche gerichtliche Schätzung ist auch
zulässig (§ 202 SGG in Verbindung mit § 287 ZPO; BSG, Urteil vom 29. April 1999 – B 3 P
7/98 R – SozR 3 3300 § 14 Nr. 10).
Das Gericht stützt sich bei der Beurteilung auf eine Gesamtschau aller Gutachten sowie
der sonstigen ärztlichen Unterlagen. Die Angaben des Klägers bzw. seiner Eltern als
Pflegepersonen können nur begrenzt Berücksichtigung finden, weil sie nur zum Teil
plausibel und zum Teil nach Überzeugung des Senats unrichtig sind. Insofern kann der
Senat auch der Beanstandung des Klägers an dem erstinstanzlichen Urteil nicht folgen.
Er war der Auffassung, seine Angaben hinsichtlich des tatsächlichen Pflegeaufwands
seien nicht ausreichend berücksichtigt. Das Sozialgericht hat diese Angaben aber zu
Recht nicht ungeprüft übernommen. Es lässt sich durch das Verfahren verfolgen, dass
die Eltern zweifelhafte Angaben über den Pflegebedarf machen. Bereits bei der
Begutachtung vom Mai 2001 (Hausbesuch Februar 2001) gaben sie an, der Kläger suche
einmal pro Woche in Begleitung den Kinderarzt auf. Eine telefonische Rücksprache ergab
jedoch, dass der Kinderarzt in den vergangenen 6 Monaten nur zehnmal aufgesucht
worden war. Auch die Pflegefachkraft B, die die Angaben der Eltern über die Arztbesuche
durch Nachfrage zu objektivieren suchte, stellte fest, dass diese erheblich übertrieben
waren. Bei dieser Sachlage kommt den Angaben der Pflegepersonen nur noch geringes
Gewicht für die Überzeugungsbildung des Gerichts zu.
Nach den genannten Unterlagen ist nicht nachgewiesen, dass der Grundpflegebedarf
des Klägers den notwendigen Umfang von 120 Minuten (über dem eines gleichaltrigen
gesunden Kindes) erreicht hat. Frau G hat auf Grund eines Hausbesuches und einer
Untersuchung vom Februar 2001 – also zu einer Zeit, als der Kläger 8 Jahre und 7
Monate alt war, – einen Grundpflegebedarf von 136 Minuten ermittelt. Dieses Gutachten
ist sorgfältig abgefasst und in sich schlüssig. Es lässt sich mit dem früheren Gutachten
von der Ärztin K und den späteren Gutachten in Einklang bringen. Es ist auch nicht
ersichtlich, dass Frau G den Bedarf für Beaufsichtigung unterschätzt hat.
Sie hat auch zu Recht einen Grundpflegebedarf von 60 Minuten für ein gleichaltriges
gesundes Kind abgezogen. Nach den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen
zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches,
Begutachtungs-Richtlinien – BRi – ist für sechs bis zwölf Jahre alte Kinder ein Hilfebedarf
von 105 bis 0 Minuten anzunehmen. Für ein achtjähriges Kind einen Bedarf von 60
Minuten anzusetzen, erscheint danach nicht überhöht. Die Sachverständige durfte sich
an die Vorgaben in den BRi halten. Für die in den BRi enthaltenen Zeitorientierungswerte
(Anhang 1 der BRi) hat das BSG entschieden, dass sie zwar nicht schematisch, aber als
Vorgaben für den Regelfall gelten. Zu den Richtlinien nach § 53 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch – SGB V – hat das BSG festgestellt, dass sie für die Gerichte nicht
bindend, aber als Gesetzeskonkretisierung zur Vermeidung von Ungleichbehandlungen
für die Gerichte beachtlich sind. Sie müssen lediglich mit dem Gesetz vereinbar und –
gemessen an allgemeinen Erfahrungssätzen und generellen Tatsachen – sachlich
vertretbar sein (BSG, Urteil vom 30. September 1993, SozR 3-2500 § 53 Nr. 4). Das
Gleiche kann auch für die von den BRi vorgegebenen Werte für Pflegezeiten für gesunde
Kinder gelten. Der Senat kann nicht feststellen, dass die BRi insoweit gemessen an
allgemeinen Erfahrungssätzen nicht mehr sachlich vertretbar sind. Die sowohl auf der
Grundlage des § 17 SGB XI als auch des § 53a SGB XI erlassenen BRi sind unter
Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen, der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bundesverbände der Pflegeberufe und der
Behinderten, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, der
Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, der kommunalen
Spitzenverbände auf Bundesebene, der Bundesverbände privater Alten- und
Pflegeheime sowie der Verbände der privaten ambulanten Dienste zu Stande
gekommen (§ 17 Abs. 1 SGB XI). Dadurch werden ein hohes Maß an Sachkompetenz
und die Einbeziehung verschiedener Interessen sichergestellt.
Es ist allerdings richtig, dass die BRi keine Differenzierung des Bedarfs der einzelnen
Altersstufen bei Kindern zwischen 6 und 12 Jahren vornehmen. Sie geben auch keine
lineare Entwicklung vor. Das LSG Rheinland-Pfalz hat in dem vom Kläger zitierten Urteil
vom 5. September 2002 – L 5 P 8/02 – (Breithaupt 2003 S. 168) angenommen, dass die
Selbständigkeit des Kindes mit Eintritt der Schulreife sprunghaft ansteige und deshalb
für ein gesundes siebenjähriges Kind nur noch ein Pflegebedarf in Höhe von 60 Minuten
bestehe. Was für den vorliegenden Fall daraus zu schließen sein soll, hat der Kläger nicht
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bestehe. Was für den vorliegenden Fall daraus zu schließen sein soll, hat der Kläger nicht
dargelegt.
Soweit der Kläger sich auf Urteile von Sozialgerichten bezieht (z. B. auf das des
Sozialgerichts Trier vom 11. November 2002 – S 2 P 14/01 –, Breithaupt 2003, S. 165),
so teilt der Senat die dort vertretene Auffassung nicht. Diese Gerichte berufen sich auf
Lebenserfahrung, ohne dass sie den BRi irgendwelche gesicherten wissenschaftlichen
Erkenntnisse entgegensetzen können. Dies reicht nach Ansicht des Senats nicht aus,
die BRi zu entkräften, in die durch die oben geschilderte Art ihres Zustandekommens ein
hohes Maß an Fachwissen eingeflossen ist.
Der Senat kann danach der Einschätzung der Pflegefachkraft G folgen. Der Einschätzung
von Dr. B kann nur teilweise gefolgt werden, sie weist immer wieder darauf hin, dass ihre
Einschätzung wesentlich auf den Angaben der Eltern des Klägers beruht. Diese Angaben
sind aber sehr zweifelhaft. Nachdem eine Überprüfung früherer und späterer Angaben
der Eltern über die Arztbesuche ergeben hat, dass der Kinderarzt nicht wöchentlich
aufgesucht wird, ist auch der Ansatz von 30 Minuten für das Verlassen und
Wiederaufsuchen der Wohnung nicht gerechtfertigt. Es gibt keinen Anhaltspunkt, dass
zur Zeit der Untersuchung, als der Kläger 10 Jahre und 6 Monate alt war, ein
Pflegebedarf bestanden hat, der die Pflegestufe II annähernd erreichte.
Dies wird auch durch das weitere Gutachten der Pflegefachkraft B bestätigt. Ihr
Hausbesuch erfolgte, als der Kläger zwölf Jahre und vier Monate alt war. Sie stellte zwar
einen erheblichen Bedarf im Bereich der Grundpflege fest, jedoch überschritt er nicht die
Grenze zu einem der Pflegestufe II entsprechenden Bedarf.
Konkrete Einwände gegen dieses Gutachten hat der Kläger nicht erhoben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG –. Sie
entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.
Die Revision wird nicht zugelassen, weil ein Grund zur Zulassung nach § 160 Abs. 2 SGG
nicht ersichtlich ist.
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