Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 05.12.2006
LSG Berlin-Brandenburg: medikament, versorgung, verordnung, sachleistung, vertragsarzt, adhs, zukunft, erwachsener, krankenversicherung, auskunft
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg
31. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 31 KR 139/07
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 27 SGB 5, § 31 SGB 5
Sachleistung; Arzneimittel; Verordnung
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom
5. Dezember 2006 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Versorgung mit dem Arzneimittel Strattera als Sachleistung.
Der 1983 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet an einer
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Bei dieser Erkrankung handelt
es sich um eine hirnorganische Funktionsstörung, verursacht durch eine Dysbalance im
Neurotransmittersystem. Der Kläger wurde zunächst mit dem Medikament Ritalin und
jedenfalls seit Mitte 2003 mit dem Medikament Strattera behandelt. Dieses Medikament
wurde mit Bescheid des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
vom 2. Dezember 2004 für die Behandlung des ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und bei
Jugendlichen in Deutschland zugelassen. Nach dem Zulassungstext muss die
Arzneimittelbehandlung von einem Arzt begonnen oder überwacht werden, der
angemessenes Wissen und Erfahrung in der Behandlung von ADHS besitzt. Die
Behandlung sollte Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms sein, welches
typischerweise psychologische, erzieherische und soziale Maßnahmen einschließt. In
ganz besonderen Einzelfällen kann die bei Kindern oder Jugendlichen begonnene
Behandlung von ADHS mit dem streitbefangenen Arzneimittel auf das Erwachsenenalter
ausgedehnt werden. Der Beginn einer Behandlung mit Strattera im Erwachsenenalter ist
jedoch danach nicht angemessen.
Im Oktober 2004 beantragte der Kläger über seine behandelnde Fachärztin für
Allgemeinmedizin und Kinderheilkunde Dr. med. U. G, die ihre vertragsärztliche Tätigkeit
mit Ablauf des 30. Juni 2006 aus Altersgründen beendet hat, unter Vorlage einer
Verordnung vom 20. Oktober 2004 die Gewährung des streitbefangenen Medikaments
(„Strattera A 60 mg Tbl. Nr. XC“) als Sachleistung. Diesen Antrag lehnte die Beklagte
mit Bescheid vom 2. Dezember 2004 mit der Begründung ab, dass eine Verordnung von
Strattera zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sei. Auf den
hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers legte die Beklagte den Fall erneut dem
medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg e.V. MDK) vor, für
den die Ärztin Dr. B S unter dem 9. März 2005 mitteilte, dass es sich bei der Behandlung
mit Strattera im Erwachsenenalter um einen typischen zulassungsüberschreitenden
Gebrauch (Off-Label-Use) handele, weil die Behandlung mit Strattera im Falle des
Klägers im Erwachsenenalter begonnen worden sei. Hierfür habe das streitbefangene
Medikament keine Zulassung. Ein unabweisbarer Bedarf einer Pharmakotherapie sei
nicht nachgewiesen worden. Ebenso wenig sei erkennbar, dass die verfügbaren
vertraglichen (auch nicht medikamentösen) Behandlungen ausgeschöpft worden seien.
Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch mit Hinweis auf die Ausführungen des MDK
mit Widerspruchsbescheid vom 2. August 2005 als unbegründet zurück.
Im Klageverfahren hat der Kläger ein Attest seiner Ärztin vom 16. Februar 2005
vorgelegt und darauf verwiesen, dass er seit nunmehr eineinhalb Jahren erfolgreich auf
das Medikament Strattera umgestellt worden sei. In diesem Attest teilte die Ärztin mit,
dass der Kläger seit der Behandlung mit Strattera deutliche Entwicklungsfortschritte
gemacht habe. Er habe eine Lehrstelle gefunden, er könne ein eigenverantwortliches
und selbst bestimmtes Leben führen. Er sei gut sozial integriert und er sei
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und selbst bestimmtes Leben führen. Er sei gut sozial integriert und er sei
leistungsfähig. Es wäre ein „medizinischer Kunstfehler“ das Medikament abzusetzen.
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht der Ärztin Dr. med. U. G vom 30. August 2005
sowie eine Auskunft des BfArM vom 23. November 2005 über das Medikament Strattera
eingeholt. Wegen der Einzelheiten dieser Auskünfte und Stellungnahme wird auf den
jeweiligen Inhalt verwiesen.
Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 5. Dezember 2006 den Bescheid der
Beklagten vom 2. Dezember 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2.
August 2005 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, dem Kläger nach ärztlicher
Verordnung das Medikament Strattera zu gewähren.
Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der Kläger einen Anspruch auf eine Versorgung
mit dem Medikament Strattera als Sachleistung habe, weil sich diese Versorgung im
Rahmen der Zulassung dieses Medikamentes halte. Nach Auskunft des BfArM vom 23.
November 2005 könne die bei Kindern und Jugendlichen begonnene Behandlung mit
Strattera im Rahmen der arzneimittelrechtlichen Zulassung auf das Erwachsenenalter
ausgedehnt werden. Diese Voraussetzungen seien hier erfüllt. Der Kläger habe das
Medikament Strattera erstmals im Alter von 19 Jahren als Heranwachsender in der
beruflichen Situation eines Auszubildenden erhalten. Von einem Behandlungsbeginn im
Erwachsenenalter könne deshalb nicht ausgegangen werden. Vielmehr handele es sich
um eine Behandlung mit Strattera in das Erwachsenenalter hinein.
Gegen den ihr am 11. Dezember 2006 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die
Berufung der Beklagten vom 22. Dezember 2006. Sie trägt vor, dass die Versorgung des
Klägers mit dem Arzneimittel Strattera seit März 2004 bis Juni 2006 im Rahmen der
vertragsärztlichen Versorgung auf Kassenrezept erfolgt sei. Eine darüber hinaus
gehende Versorgung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung habe durch die bis
dahin verordnete Ärztin wegen der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht
erfolgen können. Seitdem habe der Kläger keinen Vertragsarzt gefunden, der bereit
gewesen sei, ihm das Medikament Strattera zu verordnen. Der angefochtene
Gerichtsbescheid sei auch deshalb aufzuheben, weil das Gericht sie zeitlich unbegrenzt
verpflichtet habe, den Kläger mit dem Medikament Strattera zu versorgen. Dies
widerspreche der Fachinformation zu dem Arzneimittel Strattera. Darin werde
ausgeführt, dass unter bestimmten Voraussetzungen es angemessen sein könne, die
Behandlung im Erwachsenenalter hinein fortzuführen. Der Formulierung „ins
Erwachsenenalter hinein fortzuführen“ bedeute jedoch nicht, dass die Behandlung
unbegrenzt auch als Erwachsener fortgeführt werden könne. Im Übrigen sei entgegen
der Auffassung des Sozialgerichts die Behandlung des Klägers mit Strattera im Juli 2003
begonnen worden, d. h. zu einem Zeitpunkt, als der Kläger das 19. Lebensjahr vollendet
hatte, also er bereits Erwachsener gewesen sei.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 5. Dezember 2006 aufzuheben
und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Berufung zurückzuweisen.
Er trägt vor, dass er von Mitte 2006 weiter das Medikament Strattera von seiner Ärztin
erhalten habe. Dies seien Musterpackungen gewesen, die ihm von seiner Ärztin
überlassen worden seien. Im Januar 2007 habe ihm ein anderer Arzt einmalig, aufgrund
der erstinstanzlichen Entscheidung des Sozialgerichts, eine entsprechende Verordnung
ausgestellt. Der Arzt habe ihm erklärt, dass es sich hierbei um einen einmaligen
Vorgang handele und er sich in psychologische Behandlung begeben müsse.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den
Beteiligten gewechselten Schriftsätze, den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und auf die
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat vorgelegen haben und die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte gemäß § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz in Verbindung mit §
126 SGG in Abwesenheit des Klägers entscheiden, weil dieser in der Ladung auf diese
Möglichkeit hingewiesen worden ist.
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Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Das Sozialgericht hat die
Beklagte zu Unrecht verpflichtet, dem Kläger nach ärztlicher Verordnung mit dem
Arzneimittel Strattera zu versorgen. Der angefochtene Bescheid vom 2. Dezember 2004
in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. August 2005 ist rechtmäßig. Der
Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung des Medikamentes Strattera als
Sachleistung.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch
auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu
heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Krankenbehandlung umfasst nach §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 31 Abs. 1 SGB V u. a. auch
die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht nach § 34 SGB
V von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Im vorliegenden Fall scheitert der geltend gemachte Sachleistungsanspruch im Sinne
eines in die Zukunft gerichteten Kostenübernahmeanspruchs bereits an dem Fehlen
einer vertragsärztlichen Verordnung. Das Erfordernis einer vertragsärztlichen
Verordnung ergibt sich bezogen auf den Sachleistungsanspruch vor dem Hintergrund,
dass § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i. V. m. § 31 Abs. 1 SGB V keine unmittelbare
durchsetzbaren Ansprüche auf Versorgung schlechthin mit irgendwelchen Arzneimittel
begründet, sondern lediglich ein ausfüllungsbedürftiges Rahmenrecht. Dieses
Rahmenrecht wird unter Beachtung des systematischen Zusammenhangs der §§ 27
Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 31 Abs. 1 SGB V mit § 15 Abs. 1 SGB V (Arztvorbehalt) und § 73
Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 SGB V (Verordnung von Arzneimitteln) erst dadurch konkretisiert,
dass ein Vertragsarzt den Eintritt eines Versicherungsfalls durch Diagnose einer
Krankheit feststellt, den Versicherten ein nach Zweck und Art bestimmtes Medikament
als ärztliche Behandlungsmaßnahme „verschreibt“ und damit die Verantwortung für den
Einsatz dieses Arzneimittels übernimmt. Dass es sich bei dem die Verordnung
ausstellenden Arzt, der insoweit als Schlüsselfigur der Arzneimittelversorgung
bezeichnet werden kann, um eine Vertragsarzt handeln muss, ist im § 73 Abs. 2 Satz 1
Nr. 7 SGB V klargestellt, indem alle ärztlichen Verordnungen zum Bestandteil der
vertragsärztlichen Versorgung erklärt werden. Nur in deren Rahmen sind die
gesetzlichen Krankenkassen zur Versorgung ihrer Versicherten mit entsprechenden
Mitteln verpflichtet (vgl. BSG SozR-2500 § 13 Nr. 13 m. w. Nachw.).
Der Kläger hat in Berufungsverfahren eingeräumt, dass er seit der Beendigung der
vertragsärztlichen Tätigkeit seiner ihn früher behandelnden Ärztin keinen Vertragsarzt
gefunden hat, der die Verantwortung für eine Verordnung von Strattera in seinem Fall
übernehmen will. Dies bringt den in die Zukunft gerichteten Sachleistungsanspruch zu
Fall.
Die Kostenentscheidung erfolgt aus § 193 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht
vor.
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