Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.09.2002, L 7 B 126/02 KA ER

Entschieden
18.09.2002
Schlagworte
Aufschiebende wirkung, Richtigstellung, Unrichtigkeit, Verwaltungsakt, Rechtswidrigkeit, Auszahlung, Rechtsgrundlage, Rückzahlung, Vergütung, Belastung
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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Beschluss vom 18.09.2002 (rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin S 79 KA 4/02 KZA ER

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 7 B 126/02 KA ER

Die unter den Aktenzeichen L 7 B 126/02 KA ER und L 7 B 22/02 KA geführten Verfahren werden zur gemeinsamen Entscheidung unter dem erstgenannten Aktenzeichen verbunden.

Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 9. April 2002 (S 79 KA 4/02 KZA ER) und die Beschwerde der Antragstellerin gegen die Festsetzung des Wertes des Verfahrensgegenstandes in diesem Beschluss werden zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Wert des Verfahrensgegenstandes wird für das Beschwerdeverfahren auf 5085,65 Euro festgesetzt.

Gründe:

Der Senat hat die Verfahren unter den Aktenzeichen L 7 B 126/02 KA ER und L 7 B 22/02 KA gemäss § 113 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zur gemeinsamen Entscheidung unter dem erstgenannten Aktenzeichen verbunden, weil die mit den Beschwerden geltend gemachten Ansprüche in Zusammenhang stehen.

Die Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Berlin vom 9. April 2002 (S 79 4/02 KZA ER) und die Beschwerde der Antragstellerin gegen die Festsetzung des Wertes des Verfahrensgegenstandes in diesem Beschluss sind gemäss §§ 172 Abs. 1, 173 SGG zulässig, aber unbegründet.

A. Das Sozialgericht hat in dem angefochtenen Beschluss rechtsfehlerfrei gemäss § 86b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGG die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs der Antragstellerin gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 18. Oktober 2000 und gemäss § 86b Abs. 1 S. 2 SGG die Aufhebung der Vollziehung dieses Bescheides angeordnet.

1) Die Antragsgegnerin hat nach den dem Senat vorgelegten Unterlagen durch den kraft Gesetzes gemäss § 85 Abs. 4 S. 9 Sozialgesetzbuch / Fünftes Buch (SGB V) sofort vollziehbaren Bescheid vom 18. Oktober 2000 die der Antragstellerin für die Jahre 1997 bis 1999 erteilten Honorarbescheide korrigiert, die ihr für diese Abrechnungszeiträume zustehenden Honorare neu berechnet und danach bezahlte Honorare von ihr zurückgefordert.

Hierbei hat sie sich auf die am 12. August 1996 von ihrer Vertreterversammlung beschlossene Anlage 1 zu dem damals gültigen Honorarmaßstab (HVM) gestützt; dieser sah für die Abrechnungszeiträume ab dem III. Quartal 1996 grundsätzlich die volle Vergütung der von den Vertragszahnärzten erbrachten Einzelleistungen vor, sofern die je Krankenkassenverband bestehende anteilige Gesamtvergütung des Abrechnungszeitraumes nicht überschritten wurde (III. Ziff. 2.1 HVM). In Ermangelung wirksamer Vergütungsvereinbarungen nahm die Antragsgegnerin für die genannten Abrechnungszeiträume uneingeschränkt Honorierungen der vertragszahnärztlichen Leistungen aufgrund der bis 1995/96 vereinbarten Punktwerte vor und erteilte den Berliner Zahnärzten hierfür Honorarbescheide mit Hinweisen auf die Vorläufigkeit dieser Bescheide. Nachdem wirksame Verträge über die Gesamtvergütung vorlagen, die nur niedrigere Punktwerte für die von den Berliner Zahnärzten erbrachten Leistungen zuließen, hob die Antragsgegnerin die insoweit fehlerhaften Honorarbescheide auf und berechnete die den Leistungserbringern zustehende Vergütung nach den für diesen Fall anwendbaren III. Ziff. 2.2 ff. HVM nach einer Richtgrößen- und Umsatzregelung neu; dies führte bei zahnärztlichen Praxen mit hohem Abrechnungsvolumen zu einer höheren Rückzahlung und bei Praxen mit geringem Abrechnungsvolumen zu einer geringeren Rückzahlung als bei einer Neuberechnung der abgerechneten Einzelleistung auf der Grundlage abgesenkter Punktwerte.

2) Diese Vorgehensweise der Antragsgegnerin ist bei der im vorliegenden Verfahren nur möglichen summarischen Prüfung rechtswidrig, wie der Senats bereits in seinen Beschlüssen vom 5. Dezember 2001 (L 7 B 38 und 41/01 KA ER) ausgesprochen hat. Die Antragsgegnerin war nicht berechtigt, die fehlerhafte Honorierung vertragszahnärztlicher Leistungen für die Jahre 1997 bis 1999 auf der Grundlage der Anlage 1 zu ihrem HVM unter Auswechselung der Verteilungsgrundsätze neu zu berechnen und die sich danach ergebenden Honorarrückzahlungen zurückzufordern. Die diese Verfahrensweise zulassenden Regelungen der Anlage 1 zum HVM verletzen §§ 81 Abs. 3, 82, 83, 85 Abs. 4

SGB V sowie § 19a Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und sind deshalb bei summarischer Prüfung wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht nichtig. Die Antragsgegnerin hätte die fehlerhaften Honorarbescheide allenfalls nach den Grundsätzen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung korrigieren und die danach zu Unrecht ausgezahlten Vergütungen gemäss § 50 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetz/Zehntes Buch (SGB X) zurückverlangen dürfen.

3) Nach § 19 a) BMV-Z, § 12 Abs. 1 S 1. EKV-Z, deren Rechtsgrundlage sich in § 82 SGB V findet, ist eine Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse berechtigt, auch im Wege nachgehender Berichtigung die Honorarforderungen der Vertragszahnärzte bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit richtigzustellen. Für das sich hieraus ergebende Recht der KZV zur nachträglichen Korrektur von Honorarbescheiden ist es ohne Bedeutung, ob die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide auf Fehler aus der Sphäre der Vertragszahnärzte beruht oder der vertragszahnärztlichen Institution zuzurechnen ist (BSG, Urteile vom 31. Oktober 2001 B 6 KA 16/0 R und vom 12. Dezember 2001 B 6 KA 3/01 R -). Denn die Vorschriften differenzieren nicht danach, in wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt. Sie erfassen alle Unrichtigkeiten der Honorarbescheide und berechtigen zur Rücknahme von Honorarbescheiden, soweit diese dadurch rechtswidrig waren. Damit enthalten sie eine generelle Rechtsgrundlage zur Rücknahme unrichtiger und damit rechtswidriger Honorarbescheide. Sie sind deshalb auch dann anwendbar, wenn eine KZV zuviel Honorar verteilt hat, weil selbst in einem längeren Zeitraum nach Ende der Quartale generelle Grundlagen der Honorarverteilung noch nicht abschließend geklärt sind. Das gilt insbesondere dann, wenn die Höhe der an die KZV zu leistenden Gesamtvergütung für die maßgeblichen Quartale noch nicht endgültig feststeht, weil entweder die Verhandlungen mit den Krankenkassen noch nicht abgeschlossen sind, einer der Vertragspartner ein Schiedsverfahren eingeleitet hat oder gegen einen bereits ergangenen Schiedsspruch gerichtlich vorgegangen wird (vgl. BSG a.a.0. S. 12 ua). Entschließt sich die KZV wie im vorliegenden Fall in einer Situation der Ungewissheit über generelle Rechtsgrundlagen der Honorarverteilung dazu, im Interesse der Vertragszahnärzte die zur Verfügung stehende oder eine vertraglich für abgelaufene Quartale vereinbarte Gesamtvergütung voll auszuzahlen und hierüber Bescheide zu erteilen, weisen diese deutliche Bezüge zum Rechtsinstitut der vorläufigen Verwaltungsakte auf. Ergibt sich später, dass die so vorgenommene Honorarverteilung fehlerhaft und rechtswidrig war, so folgt daraus ihre sachlichrechnerische Unrichtigkeit im Sinne der zitierten Vorschriften der Mantelverträge und auch die Rechtswidrigkeit der auf ihnen beruhenden Honorarbescheide (BSG a.a.0.). Sind die Vorschriften der sachlich-rechnerischen Richtigstellung danach auch auf den vorliegenden Fall anwendbar, steht dem nicht entgegen, dass wie die Antragsgegnerin meint der vom BSG am 31. Oktober 2001 entschiedene Fall Probleme der Leistungsbewertung betroffen habe, während es im vorliegenden Fall um Fragen der Honorarverteilung gehe. Denn in der Sache griff die der Entscheidung des BSG zugrunde liegende Rückgängigmachung der Folgen aus der Budgetierung von Gesprächsleistungen durch den EBM 1996 durch ihren Einfluss auf die Höhe der Punktwerte in massiver Weise in die Honorarverteilung ein (vgl. nur BSG SozR 3 2500 § 87 Nr. 18 zu SGB V). Demgegenüber führte die Auszahlung zu hoher Honorare im vorliegenden Fall nicht zu Problemen der Honorarverteilung, weil alle in Berlin tätigen Zahnärzte davon zumindest zunächst proportional in gleicher Weise profitierten. Es hätte deshalb in dem vom BSG entschiedenen Fall viel näher als in dem hier zu entscheidenden gelegen, die Betroffenen auf eine Korrektur der Honorarverteilung durch einen (neuen) HVM zu verweisen. Diesen Weg hat das BSG jedoch gerade nicht beschritten.

4) Ist die KZV danach zur Korrektur der fehlerhaften Honorarbescheide über die nachgehende Berichtigung nur im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung befugt, steht ihr kein Entschließungsermessen zu, die Berichtigung der fehlerhaften Honorierung der Berliner Zahnärzte für die Jahre 1997 bis 1999 auf diesem Wege vorzunehmen oder zu unterlassen und einen anderen Weg zu beschreiten. § 19 BMV-Z und § 12 EKV-Z verpflichten die KZV im Interesse einer gleichmäßigen Honorarverteilung, allen Vertragszahnärzten (nur) das Honorar zu gewähren, das ihnen unter Berücksichtigung der erbrachten und abgerechneten Leistungen sowie der zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung nach Maßgabe der rechtlichen Vorschriften der Honorarverteilung zusteht. Daraus resultiert die Rechtspflicht, Beträge, die sie auf der Grundlage von vorläufig erlassenen rechtswidrigen Honorarbescheiden von Vertragszahnärzten zurückerhalten kann, auch zurückzufordern (BSG, Urteil vom 31. Oktober 2001, S. 18 ua). Darüber hinaus ist der KZV die Möglichkeit, die Korrektur sachlich-rechnerischer unrichtiger Honorarbescheide (auch nur teilweise) auf der Grundlage eines HVM vorzunehmen, auch durch den Vorrang der mantelvertraglichen Bestimmungen, die Bestandteil der Gesamtverträge sind 82 Abs. 1 S. 2 SGB V), gegenüber dem als Satzung zu erlassenden HVM verwehrt (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V).

Aus den genannten Gründen folgt weiterhin, dass der KZV auch hinsichtlich der Höhe der zurückzufordernden Honorare kein Ermessen zusteht. Die sich aus den bundesmantel-vertraglichen Vorschriften ergebende Rechtspflicht zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung und der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verbieten es, durch rechtswidrige Honorarbescheide in gleicher Weise begünstigte Zahnärzte durch Honorarrückforderungen in unterschiedlicher Höhe ungleich zu behandeln. Im Rahmen der danach im vorliegenden Fall vorzunehmenden sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist die KZV nur befugt, die in den betroffenen Quartalen gewährten auf der Annahme zu hoher Gesamtvergütungen beruhenden Honorierungen den tatsächlich von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen anzupassen und dadurch rechtmäßige Verhältnisse herzustellen. Denn die Auszahlung überhöhter Honorare für die Jahre 1987 bis 1999 hatte ihre Grundlage in der fehlerhaften Prognose einer zu hohen Gesamtvergütung und der Festlegung zu hoher Punktwerte, durch die alle Berliner Zahnärzte in gleicher Weise (rechtswidrig) begünstigt wurden. Die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung schließen zur

Wahrung der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht nur eine Ungleichbehandlung durch behördliche Einzelfallentscheidungen aus, sondern auch eine ungleiche Rückforderung auf der Grundlage eines für diesen Fall geschaffenen HVMs. Dabei spielt es keine Rolle, ob die KZV einen entsprechenden HVM erst in Kenntnis der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit ihrer Honorarbescheide (nachträglich) schafft oder ihn, wie im vorliegenden Fall, schon vor der fehlerhaften Honorierung erlässt, seine Wirksamkeit aber auf den Zeitpunkt der Feststellbarkeit der Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide aufschiebt. Davon kann es allenfalls Ausnahmen geben, wenn die Grundsätze der Honorarverteilung selbst in dem ursprünglichen HVM zur Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide geführt haben, was hier aber unstreitig nicht der Fall war. Im Ergebnis berechtigen die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung die Antragsgegnerin deshalb nicht, die Höhe der zurückzufordernden Beträge durch die nachträgliche Änderung der Honorarverteilungsgrundsätze zu modifizieren, wie dies hier durch III. Ziff. 2.2 ff. der Anlage 1 zum HVM geschehen ist, die eine neue an anderen Grundsätzen orientierte Honorarverteilung nur im Fall einer geringeren Gesamtvergütung vorsehen. Abgesehen vom auch für den HVM geltenden Verbot der rückwirkenden Änderung von Normen steht dem auch entgegen, dass die zur nachträglichen Korrektur rechtfertigende Vorläufigkeit der Honorarbescheide sich nach der Rechtsprechung des BSG nur auf die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Honorarbescheide und die unwirtschaftliche Leistungserbringung, nicht hingegen auf die Grundsätze der Honorarverteilung beziehen. Der Antragsgegnerin ist es deshalb versagt, aus Anlass sachlich-rechnerischer Unrichtigkeiten in allen für bestimmte Quartale erteilten Honorarbescheiden der Rückforderung überzahlten Honorars andere als die (ursprünglichen) rechtmäßigen Verteilungsgrundsätze zu Grunde zu legen. Würde man als Rechtsgrundlage zur Korrektur rechtswidriger Honorarbescheide (uneingeschränkt) auch HVMs mit der Möglichkeit zur nachträglichen Auswechselung der Verteilungsmaßstäbe zulassen, verlören die Honorarbescheide jeden Regelungscharakter und würde jede Honorarzahlung zur bloßen Vorschussgewährung.

5) Bei dieser Sachlage ist es auch ausgeschlossen, die angegriffenen, fehlerhaften Bescheide in rechtmäßige sachlich-rechnerische Richtigstellungen umzudeuten. Nach § 43 Abs. 1 SGB X kann ein fehlerhafter Verwaltungsakt nur dann in einen anderen Verwaltungsakt umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist. Das setzt voraus, dass der angestrebte Erfolg und die Wirkungen des Verwaltungsaktes, in den die Umdeutung erfolgen soll, im Wesentlichen dieselben oder doch grundsätzlich gleichwertig sein müssen; das ist aber nur dann der Fall, wenn der von der erlassenden Stelle verfolgte Zweck der gleiche ist und auch die Auswirkungen für die Adressaten und ggf. Drittbetroffene die gleichen sind (vgl. Kopp, VwVfG, 6. Aufl. § 47 Rdnr. 8). Dies ist hier aber schon deshalb ausgeschlossen, weil die Antragsgegnerin mit den angefochtenen Bescheiden nicht nur zuviel gezahltes Honorar zurückverlangt, sondern auch eine von der ursprünglichen Honorarverteilung abweichende stärkere Belastung der umsatzstarken Praxen beabsichtigt hat. Deshalb scheitert eine Umdeutung auch an § 43 Abs. 2 S. 1 SGB X, weil der Verwaltungsakt, in den der fehlerhafte Verwaltungsakt umzudeuten wäre, der erkennbaren Absicht der erlassenden Behörde widerspräche.

Aus diesem Grunde brauchte der Senat sich auch nicht mit der Frage auseinander zu setzen, ob ein Vertrauensschutz der Antragstellerin im Sinne der Rechtsprechung des BSG (vgl. die bereits zitierten Urteile vom 31. Oktober S. 15 ua und vom 12. Dezember 2001 S. 17 ua) einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung entgegengestanden hätten.

6) War danach die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs anzuordnen, steht der Antragstellerin auch ein Anspruch auf Vollzugsfolgenbeseitigung nach § 86b Abs. 1 S. 2 SGG auf Auszahlung der für die Jahre 1997 bis 1999 einbehaltenen Beträge zu, weil ihr Interesse an der (vorübergehenden) Befreiung von allen Lasten des angegriffenen Bescheides auch insoweit das Interesse der Antragsgegnerin an der Belassung der Sicherheitseinbehalte übersteigt. Auf die von der Antragstellerin aufgeworfene Frage, ob ihr die Auszahlung dieser Gelder im Sinne von § 34 SGB X zugesichert worden ist, kommt es deshalb in diesem Zusammenhang nicht an. Zum maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung des Senats ist es nicht absehbar, ob die Antragsgegnerin von der grundsätzlich bestehenden Möglichkeit der sachlich-rechnerischen Berichtigung innerhalb der gesetzlichen, bundesmantelvertraglichen oder gesamtvertraglichen Fristen Gebrauch machen will und wird. Ein Rechtsgrund, der es rechtfertigen würde, ihr die Einbehalte zu belassen, ist deshalb nicht zu erkennen, zumal der Senat auf der Grundlage der ihm vorliegenden Unterlagen bei summarischer Prüfung nicht einmal die Höhe des sich bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ergebenden Rückforderungsbetrages feststellen kann. Auf die Bestandskraft der durch den angefochtenen Bescheid korrigierten Honorarbescheide für die Jahre 1997 bis 1999 kann sich die Antragsgegnerin in diesem Zusammenhang nicht berufen. Mögen die der Antragstellerin für den genannten Zeitraum erteilten Honorarbescheide bestandskräftig geworden sein, so hat die Antragsgegnerin doch durch die völlige Neuberechnung der der Antragstellerin in diesem Zeitraum zustehenden vertragszahnärztlichen Honorare und durch die Einbeziehung der Einbehalte in diese Neuberechnungen und die Rückforderungen in den angegriffenen Bescheid die früheren Honorarbescheide aufgehoben, jedenfalls aber aus dem maßgeblichen Empfängerhorizont der Antragstellerin die Bestandskraft der Honorarbescheide auch hinsichtlich der Einbehalte beseitigt. Dadurch sind auch die Einbehalte rechtswidrig geworden. Der Antragstellerin sind deshalb auch diese Honorare (vorläufig) zurückzuzahlen, da sie ihr jedenfalls bis zu einer sachlich-rechnerischen Berichtigung des umstrittenen Honorars zustehen. Dass der Antragsgegnerin diese Beträge durch eine Rückzahlung (endgültig) verloren gehen könnten, steht nicht zu befürchten, weil die Antragstellerin weiterhin in Berlin als Zahnärztin tätig ist und deshalb Honoraransprüche gegen die Antragsgegnerin erwirbt, auf die diese später zurückgreifen könnte.

B. Auch die Beschwerde der Antragstellerin, die sich gegen die Festsetzung des Wertes des Verfahrensgegenstandes richtet, ist unbegründet. Das Sozialgericht hat diesen Wert Rechtsfehlerfrei gemäss § 179a SGG i.V.m. §§ 13, 20 Gerichtskostengesetz (GKG) rechtsfehlerfrei auf ein Drittel des strittigen Sicherheitseinbehaltes festgesetzt, weil die Antragsgegnerin darüber hinausgehende einbehaltene Honorare bereits vor Einleitung des vorliegenden Verfahrens wieder ausgezahlt hatte. Die Höhe des festgesetzten Betrages in durch die Vorläufigkeit des vorliegenden Verfahrens und des Anspruchs auf Folgenbeseitigung gerechtfertigt und liegt deshalb schon an der Obergrenze des Schadens, der der Antragstellerin bei einem unrechtmäßigen Einbehalt durch die Antragsgegnerin für die Dauer eines Hauptsacheverfahrens droht.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung; die volle Belastung der Antragsgegnerin mit dem Verfahrenskosten ist im Hinblick darauf gerechtfertigt, dass das Beschwerdeverfahren hinsichtlich des Wertes des Verfahrensgegenstandes gerichtskostenfrei ist und auch im übrigen Kosten nicht erstattet werden (vgl. § 197a SGG i.V.m. §§ 13, 20, 25 Abs. 4 S. 1 GKG).

Die Wertfestsetzung beruht auf § 197a SGG i.V.M. §§ 13 und 20 GKG.

Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgerichts angefochten werden.

LSG Berlin und Brandenburg: wird zurückgewiesen. Die Kosten des Gegenvorstellungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) zu tragen., rechtliches gehör, bekanntmachung, verfassungsbeschwerde

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