Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 19.12.2006
LSG Berlin-Brandenburg: behandlung, onkologie, chemotherapie, aufwand, bezahlung, form, rückzahlung, leukämie, lebensgefahr, versorgung
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 218/07
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 109 Abs 4 S 1 SGB 5, § 69
SGB 5, § 812 Abs 1 BGB
Rückerstattung überzahlter Krankenhausbehandlungskosten
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 19.
Dezember 2006 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 46.864,80
Euro.
Der bei der Klägerin versicherte und unter myeloischer Leukämie leidende T (im
Folgenden: der Versicherte) befand sich vom 10. September 2001 bis zum 6. Dezember
2001 (87 Tage) in stationärer Krankenhausbehandlung bei der Beklagten. Zwischen den
Beteiligten ist umstritten, ob der Versicherte hier intensivmedizinisch im Sinne des
Vergütungsrechts behandelt wurde.
In der der Klägerin von der Beklagten vorgelegten Aufnahmeanzeige für den
Versicherten vom 24. September 2001 war als Station „Fachabteilung 3690“
(Fachabteilung Onkologie, onkologische Betten mit und ohne Intensivüberwachung)
angeführt; in der Entlassungsanzeige vom 11. Dezember 2001 wurde angegeben, dass
sämtliche Eingriffe nach dem Prozedurenschlüssel OPS-301 in der hämatologisch-
onkologischen Fachabteilung (Fachabteilung 500) durchgeführt worden seien, mit
Ausnahme der am 25. Oktober 2001 durchgeführten Revision des venösen Katheters
(Operation 5-399.6, Fachabteilung 3600). In der von der Beklagten im Gerichtsverfahren
vorgelegten Aufnahme- und Entlassungsanzeige (Ausdruckdatum 6. August 2004) war
„Fachabteilung 3600“ (Intensivstation) genannt.
Laut Entlassungsbericht vom 11. Februar 2002 erfolgte die Aufnahme zur Einleitung
einer hochdosierten Chemotherapie mit dem Ziel einer Blastenreduktion vor geplanter
allogener Transplantation (Schwester des Versicherten als geeignete Knochenmarks-
bzw. Stammzellenspenderin). Der Versicherte wurde mit einem zentralvenösen Katheter
versorgt und erhielt Chemotherapie. Während der Behandlung litt der Versicherte unter
Diarrhoen, Fieber und Schmerzen im rechten Bein unklarer Genese. Wiederholt erfolgten
Knochenmarkspunktionen. Das Ziel der Blastenreduktion wurde erreicht, doch eine
Knochenmarkstransplantation wurde aufgrund der spezifischen Leiden des Versicherten
(protrahierte Aplasie, multiple Infektionskomplikationen) nicht mehr für angezeigt
gehalten.
Mit Endabrechnung vom 17. Dezember 2001 stellte die Beklagte der Klägerin (seinerzeit
AOK Brandenburg) insgesamt 219.447,09 DM (112.201,52 Euro) in Rechnung:
Die Rechnungssumme wurde kurz darauf von der Klägerin beglichen.
In einer Stellungnahme vom 23. April 2002 hob der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK, Dr. N) auf Veranlassung der Klägerin
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Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK, Dr. N) auf Veranlassung der Klägerin
und in Würdigung des Entlassungsberichts vom 11. Februar 2002 hervor, dass der
Versicherte nicht auf einer Intensivtherapiestation behandelt worden sei.
Mit Schreiben vom 11. Juni 2002 forderte die Klägerin die Beklagte hierauf zur
Rückzahlung von 67.953,96 Euro auf. Gerechtfertigt sei nur der Pflegesatz für die
Fachabteilung Onkologie, nicht aber für intensivmedizinische Behandlung.
Nachdem die Beklagte keine Rückzahlung geleistet hatte, hat die Klägerin am 15. Juli
2004 Klage erhoben mit dem Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von
67.953,96 Euro. Zur Begründung hat sie unter Bezugnahme auf weitere Stellungnahmen
des MDK (Dr. N) vom 8. November 2004, vom 13. Juni 2005 und vom 2. August 2006
angeführt, der Versicherte sei offenkundig nicht intensivmedizinisch behandelt worden,
denn sämtliche Maßnahmen seien in der Fachabteilung für Hämatologie und
internistische Onkologie durchgeführt worden, was höchstens mit einer
Intensivüberwachung einhergegangen sei. Es fehle auch an der Dokumentation einer
intensivmedizinischen Behandlung. Zur Intensivmedizin gehöre Intensivüberwachung
und –therapie. Bei genauer Betrachtung der konkreten Behandlung des Versicherten
fehle es an letzterer. Es sei weder üblich noch notwendig, eine Chemotherapie wie
diejenige des Versicherten auf einer Intensivstation durchzuführen. Intensivtherapie
werde definiert als Behandlung Schwerstkranker, deren vitale Funktionen in
lebensbedrohlicher Weise gestört und wiederherzustellen bzw. durch besondere
Maßnahmen aufrechtzuerhalten seien. Der therapeutische Aufwand sei bei dem
Versicherten zwar hoch gewesen, doch hätten seine Vitalfunktionen keiner
Intensivtherapie bedurft. Daher dürfe nicht der Abteilungspflegesatz für die
Intensivmedizin in Rechnung gestellt werden. Selbst wenn der Versicherte wegen seiner
erhöhten Infektanfälligkeit überwachungspflichtig gewesen und damit erhöhter
pflegerischer Aufwand einhergegangen sei, sei dies mit den Pflegesätzen für eine
hämatologische bzw. internistisch-onkologische Abteilung abgegolten. Ein Vergleich des
Abteilungspflegesatzes Hämatologie (355,65 Euro) etwa mit dem der allgemeinen
Chirurgie (287,32 Euro) zeige, dass dem besonderen Aufwand der hämatologischen und
internistisch-onkologischen Abteilung mit den üblichen Komplikationen Rechnung
getragen werde. Es liege der Verdacht nahe, dass die Beklagte gegenüber der
ursprünglich eingereichten Aufnahme- bzw. Entlassungsanzeige Veränderungen
vorgenommen habe, um zu bewirken, dass die Behandlung des Versicherten wie eine
intensivmedizinische erscheine. Sollte die Beklagte – wie behauptet – gegebenenfalls mit
den Krankenkassenverbänden in Berlin vereinbart haben, dass eine
chemotherapeutische Behandlung in der Abteilung Hämatologie bzw. internistische
Onkologie durch die intensivmedizinischen Pflegesätze abzugelten sei, sei dies für die
AOK das Landes Brandenburg ohne Belang.
Die Beklagte hat zur Entgegnung im Wesentlichen vorgebracht: Der Intensivpflegesatz
unterliege einer Mischkalkulation von Intensivtherapie und Intensivüberwachung. Im Jahre
2001 seien von den 283 Intensivbetten der Beklagten 172 auf die Intensivtherapie und
111 – darunter das hier streitige – auf die Intensivüberwachung entfallen. Üblicherweise
unterliege die Behandlung der akuten Leukämie der intensivmedizinischen Überwachung
auf einer hämatologischen Intensivstation. Der personelle und der technische
Betreuungsaufwand seien dabei erheblich: Notwendig seien nämlich tägliche
laborchemische sowie zahlreiche bildgebende Untersuchungen, für die die Kapazitäten
auf einer peripheren Station nicht gegeben seien. Außerdem unterliege der Patient
intensiver apparativer Überwachung seiner Vitalfunktionen. Die Station WHO-S51i, auf
der der Versicherte behandelt worden sei, sei schon immer eine Intensivstation der
Hämatologie/Onkologie gewesen. Die dortige „Intermediate-Care-Einheit“ unterscheide
sich grundlegend von der Pflege auf der Normalstation. Auf einer Normalstation ohne
intensive Überwachung wäre der Versicherte fehl am Platze gewesen.
Intensivüberwachung setze keine Lebensgefahr voraus, sondern wolle nur die
rechtzeitige und angemessene Reaktion auf eine lebensgefährliche Situation
sicherstellen. Die von der Klägerin gerügte unterschiedliche Bezeichnung der
Fachabteilungen beruhe auf einer zwischenzeitlichen Änderung der
Fachabteilungsschlüssel. Die ursprünglich angegebene Nr. 3690 bezeichne gerade die
spezielle Zuweisung von Intensivbetten zur Hämatologie/Onkologie.
In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht Potsdam am 19. Dezember 2006
hat die Klägerin ihre Klageforderung auf 46.864,80 Euro reduziert; vom 3. Oktober bis
zum 29. Oktober 2001 habe eine intensivere Behandlung des Versicherten
stattgefunden.
Das Sozialgericht Potsdam hat die Beklagte mit Urteil vom 19. Dezember 2006 zur
Zahlung von 46.864,80 Euro verurteilt und ist zur Begründung dem Vorbringen der
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Zahlung von 46.864,80 Euro verurteilt und ist zur Begründung dem Vorbringen der
Klägerin gefolgt. Den Betrag habe die Beklagte ohne Rechtsgrund von der Klägerin
erhalten. Eine sachgerechte Prüfung der Entgeltforderung habe die Beklagte vereitelt,
indem sie dem MDK keine Akteneinsicht gewährt habe.
Gegen das ihr am 15. Februar 2007 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der
Beklagten vom 7. März 2007. Zur Begründung vertieft sie ihr erstinstanzliches
Vorbringen und erklärt ergänzend, der Versicherte sei nicht nur vorübergehend
„intensiver behandelt“ worden; die gesamte Phase müsse einheitlich abgerechnet
werden.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 19. Dezember 2006 aufzuheben und
die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und betont, dass bei bloßer
„Intensivüberwachung“ die Abrechnung des Intensivpflegesatzes von 1.136,73 Euro
kalendertäglich nicht statthaft sei.
Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den
Inhalt der Gerichtsakte, des Verwaltungsvorgangs der Klägerin und der Patientenakte
des Versicherten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung
in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.
Entscheidungsgründe
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, hat aber keinen Erfolg. Zu Recht hat das
Sozialgericht sie zur Rückzahlung von 46.864,80 Euro an die Klägerin verurteilt.
Rechtsgrundlage für die Rückforderung überzahlten Krankenhausentgelts ist § 69 Abs. 1
Satz 3 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) in Verbindung mit § 812 Abs. 1 Satz 1
BGB. Die Beklagte hat den noch streitigen Betrag von 46.864,80 Euro ohne Rechtsgrund
erlangt. Für die Behandlung des Versicherten in den Zeiträumen 10. September bis 2.
Oktober 2009 und 30. Oktober bis 6. Dezember 2009 hatte sie keinen Anspruch auf
Bezahlung des Intensivpflegesatzes (1.136,73 Euro), sondern nur auf Bezahlung des
Pflegesatzes für die Fachabteilung Hämatologie und internistische Onkologie (355,65
Euro). Die Differenz in Höhe der Klageforderung ist „zuviel erlangt“ im Sinne des
Bereicherungsrechts.
Ein Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten ergab sich dem Grunde
nach aus § 109 Abs. 4 Sätze 2 und 3 SGB V (in der bis zum 29. April 2002 geltenden
Fassung) in Verbindung mit § 12 Abs. 4 des Berliner Vertrages über Allgemeine
Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom
1. November 1994. Danach bezahlt die zuständige Krankenkasse die Rechnungen des
Krankenhauses innerhalb von 14 Tagen nach Rechnungseingang (Satz 1);
Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Bezahlung der
Rechnung geltend gemacht werden (Satz 4). Regelungen dieser Art, die sich in
vergleichbarer Form in vielen Landesverträgen zu § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V
finden, hat das Bundessozialgericht stets dahin gehend ausgelegt, dass die Fälligkeit
des Vergütungsanspruchs 14 Tage nach Rechnungseingang unabhängig davon eintritt,
ob ein Prüfungsverfahren zur Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
noch eingeleitet werden soll oder ein solches noch nicht abgeschlossen ist, und dass die
Krankenkasse in solchen Fällen zur Zahlung verpflichtet ist, ohne das Ergebnis des
Prüfungsverfahrens abwarten zu dürfen (vgl. nur Urteil des 1. Senats vom 30. Juni 2009,
B 1 KR 24/08 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 13, m.w.N.).
Die danach maßgeblichen und im streitigen Zeitraum auch mit Verbindlichkeit für die
Klägerin geltenden Pflegesätze sind unstreitig; sie betragen 355,65 Euro für die
Fachabteilung Hämatologie und internistische Onkologie und 1.136,73 Euro für
intensivmedizinische Behandlung (Differenz: 781,08 Euro). Anspruch auf Zahlung des
letzteren, wesentlich höheren Pflegesatzes für die Behandlung des Versicherten hatte
die Beklagte indessen nicht, denn der Versicherte wurde zur Überzeugung des Senats
tatsächlich nicht „intensivmedizinisch“ im Sinne des entsprechenden Pflegesatzes
behandelt.
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Das Bundessozialgericht (Urteil vom 28. Februar 2007, B 3 KR 17/06 R, zitiert nach juris,
dort Rdnr. 19) hat „Intensivmedizin“ wie folgt definiert:
„Intensivmedizin ist Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei
denen die für das Leben notwendigen sog. vitalen oder elementaren Funktionen von
Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört
sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen,
um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen (so schon Opderbecke 1976,
zitiert nach Eyrich, VersMed 1992, 1). Heute ist diese Rundum-Betreuung noch sehr viel
stärker ausgeprägt. Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich
geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die
Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen
muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur
kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Blutdruck, Körpertemperatur und anderen
Vitalparametern meist zusätzliche Spezialapparaturen - etwa Beatmungsgeräte,
elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder
Dialysegeräte, die alle - abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild - in unmittelbarer Nähe
zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als
auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen,
entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht
einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die
nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp
einer stationären Behandlung dar.“
Der Senat macht sich diese Begriffsbestimmung nach eigener Überzeugungsbildung zu
eigen. Sie ist sachgerecht und trennscharf. Gemessen an ihr wies die Behandlung des
Versicherten weit überwiegend keine Elemente der Intensivmedizin auf.
Der unter myeloischer Leukämie leidende Versicherte sollte im Rahmen seines
stationären Aufenthalts auf eine Knochenmarkstransplantation vorbereitet werden. Er
unterzog sich einer hochdosierten Chemotherapie mit dem Ziel einer Blastenreduktion.
Hierfür wurde er operativ mit einem zentralvenösen Katheter versorgt. Während der
Behandlung kam es zu üblichen Erschwernissen wie Diarrhoen und Fieber, die aber
steuerbar waren. Außerdem wurden Knochenmarkspunktionen vorgenommen.
Nach Angaben der Beklagten im Rahmen der mündlichen Verhandlung befand der
Versicherte sich zu diesem Zweck in einem Einzelzimmer. „Maximaltherapie“ habe dort
nicht stattgefunden. Die hämatologisch-onkologische Fachabteilung weise einen
besonders hohen Personal- und Arztschlüssel auf. Neben einem Oberarzt (Facharzt für
Onkologie) seien dauerhaft zwei Assistenzärzte auf der Station anwesend. Der
pflegerische Aufwand für den Versicherten sei erhöht gewesen. So könne notfalls
besonders schnell reagiert werden. Der Versicherte habe apparativ einem einfachen,
nicht invasiven Monitoring unterlegen in Form von EKG, Herzfequenz- und
Blutdruckmessung ohne Aufzeichnung. Anschlüsse für ein Beatmungsgerät seien in dem
Zimmer vorhanden, würden aber nicht genutzt; im Krisenfall erfolge eine Verlegung auf
die „richtige Intensivstation“. Besondere notfallmedizinische Kompetenz der Ärzte auf
der hämatologisch-onkologischen Fachabteilung sei nicht gegeben.
Diesen Angaben sowie dem Inhalt der Akten entnimmt der Senat, dass die Behandlung
des Versicherten durchaus Elemente der Intensivmedizin aufwies, nämlich vor allem
Elemente einer intensiven Überwachung. Die Schwelle zur eigentlichen
intensivmedizinischen, auf Behebung einer akuten und lebensbedrohlichen Krise
gerichteten Behandlung war damit aber noch nicht erreicht. Von einer
lebensgefährlichen Bedrohung oder Störung der vitalen oder elementaren Funktionen
von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel war bei dem Versicherten nicht die
Rede. Seine chemotherapeutische Behandlung verlief zwar nicht komplikationslos,
brachte ihn aber nicht in Lebensgefahr. Die einzigen nennenswerten operativen Eingriffe
bestanden in der Anbringung bzw. der Revision des venösen Katheters. Der Vertreter der
Beklagten hat in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat keinen Zweifel daran
gelassen, dass der Versicherte im Falle einer im Zuge der Chemotherapie auftretenden
Lebensgefahr auf eine „richtige Intensivstation“ verlegt worden wäre. Der Unterschied
zwischen intensiver fachstationärer Behandlung einerseits und intensivmedizinischer
Behandlung im vergütungsrechtlichen Sinne andererseits könnte nicht besser
umschrieben werden. Die für die Intensivmedizin typische Notfallkompetenz weisen die
Ärzte auf der hämatologisch-onkologischen Fachabteilung der Beklagten nicht auf;
künstliche Beatmung wird trotz technischer Möglichkeit nicht vorgenommen, sondern
bleibt der Intensivstation vorbehalten. Nach alledem ergibt sich als Gesamtbild eine
Versorgung des Versicherten auf einer qualifizierten Fachstation bei gleichzeitiger
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Versorgung des Versicherten auf einer qualifizierten Fachstation bei gleichzeitiger
intensiver Überwachung. Der Grad der intensivmedizinischen Behandlung im oben
definierten Sinne ist aber nicht erreicht. Daher hat die Beklagte den für eine
intensivmedizinische Behandlung zuviel geleisteten Betrag zu erstatten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. §§
154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
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