Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 17.06.2003, L 13 VG 7/01

Entschieden
17.06.2003
Schlagworte
Zahnärztliche behandlung, Besondere härte, Krankenkasse, Versorgung, Verwaltungsbehörde, Heilbehandlung, Sachleistung, Implantat, Bestandteil, Auflage
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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Beschluss vom 17.06.2003 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 13 VG 7/01

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19. Oktober 2000 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Kostenerstattung für eine Implantatversorgung der Zähne 11 und 22 durch den Beklagten.

Der 1971 geborene Kläger wurde im November 1992 von mehreren Jugendlichen zusammengeschlagen. Mit Bescheid vom 26. Oktober 1993 erkannte der Beklagte als Schädigungsfolgen durch schädigende Einwirkungen im Sinne des § 1 Opferentschädigungsgesetzes (OEG) Verlust des Zahnes rechts oben 1 sowie Beschädigung der Zähne links oben 1 bis 2 und links unten 1 bis 2 an. Für diese Schädigungsfolgen bestehe Anspruch auf Heilbehandlung nach den Vorschriften des § 10 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG), das gemäß § 1 OEG anzuwenden sei.

Auf der Grundlage eines am 8. Januar 1999 bei dem Beklagten eingegangenen Heil- und Kostenplans übernahm der Beklagte mit Bescheid vom 22. März 1999 die Kosten des notwendigen Zahnersatzes. Am 6. April 1999 beantragte der Kläger bei dem Beklagten die Kostenübernahme für ein Implantat der Zähne 11 und 22.

Der Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 5. Mai 1999 mit, der Kostenvoranschlag werde an die Krankenkasse abgegeben, da eine Implantatversorgung mit Wirkung vom 1. Juli 1997 nicht als Zahnersatz, sondern als zahnärztliche Behandlung anzusehen sei, über deren Kostenübernahme allein die gesetzliche Krankenkasse zu entscheiden habe, und bestätigte dies auf Rückfrage des Klägers mit Schreiben vom 26. Mai 1999.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies er durch Widerspruchsbescheid vom 2. Dezember 1999 zurück. Die Versorgungsverwaltung sei nur für die Entscheidung über Zahnersatzkosten zuständig, ambulante zahnärztliche Behandlung werde nach § 18 c Abs. 1 Satz 2 BVG von der Krankenkasse für die Verwaltungsbehörde erbracht. Maßgebend sei damit, ob die Kosten für die begehrte Leistung von der Krankenkasse übernommen werden dürften.

Das Sozialgericht Berlin hat die hiergegen erhobene Klage durch Urteil vom 19. Oktober 2000 abgewiesen. Der Kläger sei anspruchsberechtigt für die Sachleistung als solche nur, wenn es sich bei der Leistung um Zahnersatz, nicht um zahnärztliche Behandlung als übrige Leistung im Sinne des § 18 c Abs. 1 Satz 3 BVG handele. Dies sei nicht der Fall. Zur Frage, ob im Rahmen der Heil- und Krankenbehandlung nach dem BVG eine Versorgung mit Implantaten in Betracht komme, habe der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung im Rundschreiben vom 8. Juli 1997 und 22. September 1997 Stellung genommen. Welche Behandlungsmaßnahmen bei der zahnärztlichen Behandlung und bei der Versorgung mit Zahnersatz zu erbringen seien, richte sich nach den Vorschriften für Leistungen, zu denen die Krankenkasse ihren Mitgliedern verpflichtet sei. Zum 1. Januar 1997 seien implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion (auf dem Implantat eingegliederter Zahnersatz) aus den Leistungen im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung nach § 28 Sozialgesetzbuch (SGB) V ausgeschlossen, es sei denn, es lägen seltene, vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V. Es handele sich bei diesen Leistungen um zahnärztliche Behandlungen und nicht um Zahnersatz, der von der gesetzlichen Krankenversicherung als Kostenerstattungsleistung gewährt werde und in den §§ 30 und 30 a SGB V speziell geregelt sei. Eine besondere Härte im Sinne des § 89 BVG könne nach den Ausführungen des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung nur dann gegeben sein, wenn Beschädigte im Rahmen der Heilbehandlung wegen Schädigungsfolgen aufgrund der oben genannten Richtlinien nicht ausreichend versorgt werden könnten. Eine sonstige besondere Härte im Sinne des § 89 BVG sei nicht ersichtlich, da anderenfalls jedes nach dem OEG anspruchsberechtigte Opfer einer Gewalttat automatisch in den Genuss der Sonderregelung des § 89 BVG komme. Handele es sich um eine zahnärztliche Behandlung und nicht um Zahnersatz, bestehe auch kein im Hinblick auf § 18 c Abs. 3 Satz 1 BVG zu prüfender Ermessensspielraum dahingehend, dass die Verwaltungsbehörde anstelle der Krankenkasse die Leistungen erbringen könne. Insofern kämen nur Leistungen in Betracht, welche vom Leistungsumfang der Heil- und Krankenhausbehandlung umfasst würden, da der Leistungsumfang als solcher über § 18 c Abs. 3 BVG als eine

Verfahrensvorschrift keine Erweiterung erfahren könne.

Gegen das ihm am 19. März 2001 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers vom 18. April 2001.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19. Oktober 2000 sowie den Bescheid des Beklagten vom 5. Mai 1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. Dezember 1999 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, die Kosten für eine Implantatversorgung der Zähne 11 und 22 zu übernehmen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Beteiligten sind darauf hingewiesen worden, dass der Senat erwägt, nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Berufung durch Beschluss zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten der von ihm veranlassten Implantatversorgung. Nach § 1 OEG in Verbindung mit § 10 Abs. 1 BVG hat der Kläger Anspruch auf Heilbehandlung. Dieser umfasst nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 BVG die ambulante zahnärztliche Behandlung und nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 BVG die Versorgung mit Zahnersatz. Nach § 11 Abs. 1 Satz 2 BVG gelten die Vorschriften für die Leistungen, zu denen die Krankenkasse 18 c Abs. 2 Satz 1 BVG) ihren Mitgliedern verpflichtet ist, für die Leistungen entsprechend, soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt. Als abweichende Regelung erbringt gemäß § 18 c Abs. 1 Satz 2 die Verwaltungsbehörde u.a. Zahnersatz, während zahnärztliche Leistungen gemäß § 18 c Abs. 1 Satz 3 von den Krankenkassen für die Verwaltungsbehörde erbracht werden. Insoweit sind nach Satz 4 der Vorschrift die Berechtigten und Leistungsempfänger der Krankenordnung unterworfen.

Ob es sich bei implantatgetragenem Zahnersatz um eine zahnärztliche Leistung oder aber um Versorgung mit Zahnersatz handelt, war zunächst unklar. Durch das Beitragsentlastungsgesetz vom 1. November 1996 (Bundesgesetzblatt I 1631), hat der Gesetzgeber mit Wirkung ab 1. Januar 1997 bestimmt, dass implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören und von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden dürfen. Seit 1. Juli 1997 wird als Ausnahme davon - bei Beibehaltung der Ausschlussregelung im Übrigen - eine Implantatversorgung von der Krankenkasse als Sachleistung gewährt, wenn seltene, vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen, in denen der implantatgestützte Zahnersatz Bestandteil einer medizinischen Gesamtbehandlung ist (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6). Ist eine Implantatversorgung nur unter engen Voraussetzungen als zahnärztliche Behandlung und gerade nicht als Zahnersatz anzusehen, so umfasst der Anspruch des Klägers nach § 18 c Abs. 1 Satz 2 BVG auf Versorgung mit Zahnersatz gegenüber dem Beklagten nicht denjenigen mit implantatgetragenem Zahnersatz.

Der Kläger hat auch keinen Anspruch gegenüber dem Beklagten auf Kostenerstattung nach § 18 c Abs. 3 BVG. Danach kann die Verwaltungsbehörde anstelle der Krankenkasse die Leistung erbringen. Auch insoweit muss es sich um Leistungen handeln, die vom Leistungsumfang der Heilbehandlung umfasst werden, denn dieser darf durch § 18 c Abs. 3 BVG als einer Verfahrensvorschrift keine Erweiterung erfahren (vgl. Wilke u.a., Soziales Entschädigungsrecht, 7. Auflage § 18 c Rdnr. 9). Hierzu hat das Sozialgericht bereits ausgeführt, dass die Voraussetzungen, unter denen ein implantatgetragener Zahnersatz als zahnärztliche Leistung zu erbringen ist, vorliegend nicht erfüllt ist.

Ferner hat der Kläger keinen Anspruch auf einen Härteausgleich nach § 89 Abs. 1 BVG. Danach kann mit Zustimmung des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung ein Ausgleich gewährt werden, sofern sich in einzelnen Fällen aus den Vorschriften dieses Gesetzes besondere Härten ergeben. Ein Härteausgleich setzt vom Gesetzgeber nicht bedachte Umstände des Einzelfalls voraus, derentwegen die Auswirkung der Gesetzesanwendung Zweck der begehrten, aber als Regelleistung ausgeschlossenen und deshalb abgelehnten Versorgung mit dem Ergebnis widerspricht, dass dies besonders unbillig ist.

Für das Vorliegen einer derartigen besonderen Härte im Einzelfall ergibt sich vorliegend kein Anhaltspunkt. Vielmehr besteht der Anspruch des Klägers dem Grunde nach nur deswegen, weil er Opfer einer Gewalttat geworden ist, so dass diese Tatsache nicht als besondere Härte im Einzelfall berücksichtigt werden kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

LSG Berlin und Brandenburg: wird zurückgewiesen. Die Kosten des Gegenvorstellungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) zu tragen., rechtliches gehör, bekanntmachung, verfassungsbeschwerde

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