Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20.04.2004

LSG Berlin-Brandenburg: angina pectoris, belastung, verschlechterung des gesundheitszustandes, innere medizin, leistungsfähigkeit, stockwerk, adipositas, befund, daten, bluthochdruck

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg

11. Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 11 SB 21/04-26

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 2 Abs 2 SGB 9, § 69 Abs 1 SGB

9, § 69 Abs 3 SGB 9

Bewertung einer Herzleistungsminderung nach dem

Schwerbehindertenrecht

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 20. April

2004 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Beklagte trägt die Hälfte der Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens. Kosten der

Berufung sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Zuerkennung eines Grades der Behinderung (GdB) von 50 ab Januar

2002.

Der Kläger beantragte am 3. September 1999 wegen eines am 22. August 1999

erlittenen Herzinfarktes die Feststellung eines GdB. Der Beklagte holte zunächst eine

ärztliche Auskunft von dem behandelnden Allgemeinmediziner Dr. K vom 4. Oktober

1999 ein, der verschiedene Befunde, unter anderem der Entlassungsbericht des

Klinikums E vom 1. September 1999 über eine Rekanalisation, PTCA und Stenting nach

Herzinfarkt, beigefügt waren.

Laut beigezogenem Entlassungsbericht der Rehabilitationsklinik U GmbH vom 8. Oktober

1999 war der Kläger aus dieser Maßnahme als arbeitsunfähig mit den Diagnosen

koronare 2-Gefäßerkrankung, Zustand nach PTCA mit Stentimplantation der LAD am 23.

August 1999, Vorderwandinfarkt am 22. August 1999, arterielle Hypertonie, kombinierte

Hyperlipidämie und Adipositas entlassen worden. Mit Bescheid vom 15. Februar 2000

lehnte der Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung wurde ausgeführt, die beim Kläger

bestehende Behinderung „koronare Herzkrankheit“ bedinge keinen GdB von wenigstens

20, sodass nach § 4 des Schwerbehindertengesetzes (SchwbG) kein

Feststellungsinteresse bestehe.

In seinem Widerspruch hiergegen machte der Kläger geltend, bei ihm liege eine

dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung aufgrund einer diffusen koronaren

Herzerkrankung, eine arteriellen Hypertonie und einer Hyperlipidämie vor. Der Beklagte

holte daraufhin ergänzend eine ärztliche Auskunft des Kardiologen Dr. O vom 28. März

2000 ein, der auch der Befund einer Herzkatheteruntersuchung vom 24. Februar 2000

beigefügt war. Außerdem veranlasste der Beklagte noch ärztliche Auskünfte von dem

Facharzt für Innere Medizin - Kardiologie - Dr. A von Juli 2000 und Oktober 2000, mit

einem Herzkatheterbefund vom 13. Juli 2000 sowie einem Coronarszintigramm vom 20.

Juni 2000. Mit Widerspruchsbescheid vom 2. November 2000 wurde der Widerspruch

zurückgewiesen. Die nochmalige versorgungsärztliche Auswertung sämtlicher

vorliegender kardiologischer Befunde habe ergeben, dass eine kompensierte koronare

Herzerkrankung vorliege, die unter Berücksichtigung der klinischen Werte keinen GdB

von mindestens 20 bedinge.

Mit seiner Klage vom 7. Dezember 2000 hat der Kläger zunächst die Feststellung eines

GdB von 20 begehrt. Er hat unter anderem den Befund eines Belastungs-EKGs vom 18.

Dezember 2000 eingereicht. Weiterhin hat er Bezug genommen auf eine gutachterliche

Stellungnahme des Internisten und Kardiologen Prof. Dr. L vom 21. Januar 2001, worin

dieser von einer erheblichen Einschränkung der kardialen Leistungsfähigkeit mit Gefahr

akuter lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen sowie akutem Pumpversagen der

linken Herzkammer ausgegangen ist. Der Kläger habe bei einem von ihm am 18. Januar

2001 durchgeführten Belastungs-EKG unter Medikation nur über 3,5 Minuten bis 100

Watt belastet werden können. Dann habe die Belastung wegen zunehmender Angina-

pectoris-Beschwerden, Belastungsdyspnoe und beginnender ischämischer ST-

Streckenveränderungen im linkspräkordialen Bereich abgebrochen werden müssen.

Der Beklagte hat daraufhin zunächst mit Schreiben vom 2. Februar 2001 eine

vergleichsweise Beendigung des Rechtsstreits auf der Basis angeregt, dass als

Behinderung eine koronare Herzkrankheit mit einem GdB von 20 ab Dezember 2000

(Befund von Dr. A vom 18. Dezember 2000) vorliege. Zur Begründung hat er ausgeführt,

dass nach dem am 18. Dezember 2000 durchgeführten Belastungs-EKG die

Belastungsstufen 50 und 75 über jeweils 2 Minuten mit anschließendem Abbruch der

Belastung wegen körperlicher Erschöpfung erfolgt seien. Dabei seien auch diskrete EKG-

Veränderungen zu verzeichnen gewesen, so dass sich nach Nr. 26.9 Seite 87 der

„Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und

nach dem SchwbG“ (AHP) ein GdB von 20 ab Dezember 2000 rechtfertigen lasse.

Mit weiterem Schreiben vom 20. Februar 2001 hat der Beklagte nach

versorgungsärztlicher Auswertung der Stellungnahme des Prof. Dr. L seinen

Vergleichsvorschlag auf einen GdB ab Dezember 2000 in Höhe von 30 sowie dem

Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Nachteilsausgleichsmerkmal

„dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit“ erweitert. Die anlässlich der

Untersuchung am 16. bzw. 18. Januar 2001 erhobenen klinischen und paraklinischen

Befunde einer Herzleistungsminderung seien nach den AHP Nr. 26.9 Seite 87 als

„Krankheiten des Herzens mit Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung“

einzuordnen. Zwar sei unter alleiniger Berücksichtigung der mitgeteilten

Leistungsparameter nur ein GdB von 20 anzusetzen, unter Berücksichtigung der wegen

der Herzerkrankung notwendigen Schonung werde jedoch ein GdB von 30 empfohlen.

Das Gericht hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes einen Befundbericht

des Dr. A vom 8. Februar 2001 eingeholt. Des Weiteren sind die Arztakten der

Landesversicherungsanstalt (LVA) B beigezogen und hieraus das internistische

Rentengutachten der Frau Dr. H vom 9. April 2001 zur Akte genommen worden.

In der Folge hat das Gericht ein internistisches Gutachten des Dr. F veranlasst. In seinem

Gutachten vom 5. November 2001 ist dieser zu dem Ergebnis gelangt, bei dem Kläger

lägen folgende Funktionsbeeinträchtigungen vor:

Unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der

Funktionsbeeinträchtigungen sei ein Gesamt-GdB von 30 seit dem am 22. August 1999

erlittenen Herzvorderwandinfarkt anzunehmen. Die von ihm gemessenen Blutdruckwerte

lägen unter Einnahme entsprechender Medikamente im Normbereich. Außerdem hätten

sich keine kardialen Dekompensationszeichen gefunden. Die fahrradergometrische

Untersuchung habe kurz nach Erreichen der 125 Watt-Belastungsstufe wegen

Beinermüdung abgebrochen werden müssen. Bis dahin hätten sich im

Elektrokardiogramm keine Veränderungen im Sinne einer koronaren

Mangeldurchblutung ergeben. Es sei auch nicht zum Auftreten von Angina pectoris

gekommen. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 12. Januar 2002 hat Dr. F seine

Beurteilung aufrechterhalten.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht Potsdam vom 15. Januar 2002 hat

der Beklagte sein Vergleichsangebot abermals erweitert und ist vom Vorliegen eines

GdB von 30 ab Antragstellung ausgegangen. Der Kläger hat diese Angebot

angenommen und den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt. Im Übrigen hat er die

Auffassung vertreten, der GdB betrage 50.

Im Nachgang zur mündlichen Verhandlung hat er eine weitere gutachterliche

Stellungnahme des Prof. Dr. L vom 27. Januar 2002 vorgelegt. Hierin hat dieser unter

anderem auf den Befund eines von ihm am 15. Januar 2002 durchgeführten Belastungs-

EKGs verwiesen. Hierbei sei eine Belastung von 50 bis 100 Watt erfolgt, die jedoch nach

30 Sekunden bei 100 Watt wegen zunehmender Dyspnoe und pektanginöser

Beschwerden habe abgebrochen werden müssen. Die Belastungszeit habe insgesamt

4,5 Minuten betragen. Unter Belastung mit 75 Watt sei es in der zweiten Minute zu einer

zunehmenden Dyspnoe und Angina-pectoris-Symptomatik in Form eines präkordialen

Drucks mit zunehmender Schmerzausstrahlung in den linken Arm gekommen. Diese

Symptomatik habe nach Erhöhung auf 100 Watt deutlich zugenommen und der

Blutdruck habe eine Tendenz zum Abfall gezeigt mit der Ausbildung einer ST-

Streckensenkung. Zusammenfassend liege eine erhebliche Einschränkung der

Belastbarkeit des Klägers vor und zwar trotz antianginöser Mehrfachtherapie.

Zu diesen Ausführungen hat der Sachverständige Dr. F am 23. Februar 2002 erneut

Stellung genommen und darauf verwiesen, dass es bei der Untersuchung durch Prof. Dr.

L gegenüber dem Ergebnis seiner eigenen Untersuchung des Klägers vom 25.

September 2001 zu einer deutlichen Befundverschlechterung gekommen sei, welche

nach Nr. 26.9 Seite 87 der AHP die Kriterien für einen GdB von 50 erfülle. In einer

weiteren Stellungnahme vom 10. Juni 2002 hat Dr. F seiner Auffassung weiter erläutert.

Mit Schriftsatz vom 17. Oktober 2002 hat der Beklagte sich im Hinblick auf die leicht

eingeschränkte Ejektionsfraktion bereit erklärt, einen GdB von 40 ab Januar 2002

anzuerkennen und das Angebot einer vergleichsweisen Regelung aufrecht erhalten.

Im Verhandlungstermin vor dem Sozialgericht Potsdam am 6. Februar 2003 hat der

Beklagte ab Januar 2002 einen GdB von 40 anerkannt. Der Kläger hat dieses

Anerkenntnis angenommen und den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt.

Der geladene Sachverständige Dr. F hat in diesem Termin seine Auffassung, weshalb

nach den AHP nunmehr ein GdB von 50 anzusetzen sei, näher begründet.

Das Gericht hat die von Prof. Dr. L erhobenen kardiologischen Befunde beigezogen und

im Weiteren ein kardiologisches Gutachten von Prof. Dr. R H/Dr. Hans L/Dr. K eingeholt.

In dem Gutachten nach Aktenlage vom 13. November 2003 sind diese zu dem Ergebnis

gelangt, der Kläger leide an einer koronaren 2-Gefäßerkrankung, abgelaufenem

Vorderwandinfarkt und erfolgreicher Aufweitung der linken Hauptherzkranzarterie. Die in

den Akten befindlichen Linksherzkatheterbefunde dokumentierten im Zeitraum von

1999 bis 2002 trotz Optimierung der Risikofaktoren eine objektivierbare

Verschlechterung des Koronar-Befundes. In Analogie zu den Herzkatheterbefunden sei

es zu einer sukzessiven weiteren Verschlechterung der ergometrisch dokumentierten

Leistungsfähigkeit gekommen, limitiert durch Belastungsdyspnoe und Angina pectoris.

Nach den letzten erhobenen ergometrischen Daten von Januar 2002 sei es bereits in der

2. Minute unter Belastung mit 75 Watt zu einer zunehmenden Angina pectoris mit

Zeichen einer Herzmuskeldurchblutungsstörung gekommen. Bei bereits unter 75 Watt

bestehenden Beschwerden sei die Ergometrie bis 30 Sekunden bei 100 Watt

weitergeführt worden. Somit seien die Kriterien einer beschwerdenfreien Belastung bei

75 Watt über 2 Minuten nicht mehr erfüllt. Gestützt werde diese weitere

Verschlechterung auch durch die anamnestische Leistungsfähigkeit (1 Stockwerk

Treppensteigen) und durch den koronar-angiographischen Befund von November 2002,

welcher ein weiteres Fortschreiten der diffusen koronaren Herzkrankheit zeige. Der GdB

werde daher mit 50 bemessen. Auf der Grundlage der vorliegenden Daten werde davon

ausgegangen, dass dieser GdB ab Januar 2002 vorliege.

Der Beklagte hat demgegenüber darauf hingewiesen, dass nach Nr. 26.9 Seite 87 der

AHP für eine Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung, Beschwerden und

Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 75 Watt (wenigstens 2

Minuten) ein GdB von 20 bis 40 anzusetzen sei. Die Schlussfolgerung der

Sachverständigen, der GdB sei ab Januar 2002 mit 50 zu bemessen, da der Kläger nicht

beschwerdefrei über 2 Minuten mit 75 Watt habe belastet werden können, sei nicht

nachvollziehbar. Die AHP sähen bei Auftreten der geschilderten Beschwerden und

pathologischer Messdaten bei 75 Watt lediglich einen GdB von 20 bis 40 vor. Für einen

GdB von 50 hätten objektivierbare Beschwerden bereits bei einer Belastung mit 50 Watt

auftreten müssen, was hier jedoch nicht der Fall gewesen sei. Darüber hinaus sei den

Stellungnahmen des Prof. Dr. L zu entnehmen, dass EKG-Veränderungen sogar erst ab

einer Erhöhung der Belastung auf 100 Watt eingetreten seien. Insofern seien noch nicht

einmal die Voraussetzungen für einen GdB zwischen 20 und 40 gegeben.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 17. März 2004 haben Prof. Dr. H/Dr. L/Dr. K

ihre Beurteilung aufrechterhalten.

Durch Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 20. April 2004 ist der Beklagte zur

Feststellung eines GdB von 50 ab Januar 2002 verurteilt worden. Zur Begründung ist

ausgeführt worden, mit den Sachverständigen sei die Kammer der Meinung, dass nach

den AHP 1996 der GdB ab Januar 2002 mit 50 zu bewerten sei. Ausweislich der

Aktenlage habe der Kläger seit dem Entlassungsbericht der Reha-Klinik vom 8. Oktober

1999 immer weniger belastet werden können. Auf der Grundlage der Messdaten des

Prof. Dr. L vom 15. Januar 2002 hätten Prof. Dr. L und auch später Dr. F sowie Prof. Dr. H

ausgeführt, dass Angina-pectoris-Beschwerden bereits unter Belastung mit 75 Watt

aufgetreten seien und dann nach einer kurzfristigen Erhöhung auf 100 Watt deutlich

zugenommen hätten. Prof. Dr. L habe eine Dyspnoe in der 4. Belastungsminute

beschrieben. Bei einer Belastung von 50 bis 100 Watt habe er von Dyspnoe, ST-

Streckensenkung und Blutdruckabfall berichtet und ausgeführt, dass nach

Funktionsstörungen die Schmerzausstrahlung in den linken Arm und die EKG-

Veränderungen zeitversetzt erfolgten, nämlich erst nach Auftreten der

Belastungsdyspnoe. Im Übrigen habe der Kläger präkordiale Beschwerden bereits bei

Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, was einem GdB von 50 bis 70 entspreche.

Hinzu komme eine diffuse Herzerkrankung mit ausgeprägter Koronarsklerose ohne

Besserung trotz optimaler medikamentöser Behandlung sowie Risikofaktoren wie

Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck. Nach den AHP sei bei der Beurteilung des

GdB grundsätzlich vom klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag

auszugehen. Die Bewertung mit einem GdB von 50 ab Januar 2002 sei deswegen richtig.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Beklagten. Seiner Auffassung nach bedingen die

beim Kläger aus der koronaren Herzkrankheit nach Vorderwandinfarkt, Rekanalisation,

Ballondilatation und Stentimplantation resultierenden Leistungsbeeinträchtigungen

keinen GdB von 50. Die für das Urteil maßgeblichen Befunde seien in der Untersuchung

durch Prof. Dr. L am 15. Januar 2002 gewonnen worden. Er habe keinerlei Einwände

gegen die erhobenen medizinischen Befunde, jedoch gegen die Anwendung der AHP im

vorliegenden Fall. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme erscheine es völlig unstreitig,

dass eine Angina-pectoris-Symptomatik in der 2. Minute bei Belastung mit 75 Watt und

pathologische Messdaten - nämlich ST-Streckensenkungen - bei Erhöhung der

Belastung auf 100 Watt aufgetreten seien. Daraus ergebe sich kein GdB von 50. Nicht

maßgeblich sei, ob während der Ergometrie Abbruchkriterien bereits bei 75 Watt oder bei

100 Watt vorgelegen hätten, obwohl deutlich zu machen sei, dass die Anhaltspunkte das

Vorliegen subjektiver und objektiver Abbruchkriterien innerhalb der maßgeblichen

Leistungsstufe voraussetzten. Entscheidend sei jedoch, dass der Abbruch der

Ergometerbelastung nicht bereits bei 50 Watt habe erfolgen müssen. Die

Sachverständigen Dr. F und Prof. Dr. H gingen fehlerhaft davon aus, dass die jeweilige

Belastungsstufe mindestens 2 Minuten ohne Auftreten subjektiver oder objektiver

Abbruchkriterien zu bewältigen sei. Soweit dies nicht der Fall sei, solle die nächst

niedrigere Belastungsstufe eingreifen. Dies widerspreche den AHP. Hiernach sei einzig

entscheidend, dass Abbruchkriterien im Rahmen der Belastungsstufe aufträten. Soweit

diese bei 75 Watt aufträten, ergebe sich daraus nur ein GdB zwischen 20 und 40. Der

Zusatz in den AHP „wenigstens 2 Minuten“ betreffe lediglich die Dauer, die der Patient

belastet werden solle, um aussagekräftige Messergebnisse zu erhalten. Nicht

erforderlich sei jedoch, dass diese 2 Minuten beschwerdefrei absolviert würden.

Vorliegend seien subjektive Abbruchkriterien in der 2. Minute unter einer Belastung mit

75 Watt aufgetreten, objektive Abbruchkriterien bei der Erhöhung der Belastung auf 100

Watt. Die Voraussetzung für einen GdB von 50 sei bei dieser Betrachtungsweise nicht

erfüllt.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 20. April 2004 aufzuheben und die

Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die Berufung für unbegründet.

Auf Nachfrage des Gerichts haben die Sachverständigen Prof. Dr. H/Dr. L mit

Stellungnahme vom 11. November 2004 ihre Beurteilung aufrechterhalten.

Der Kläger hat eine weitere gutachterliche Stellungnahme des Prof. Dr. L vom 30. Januar

2005 vorgelegt. Hierin vertritt dieser die Auffassung, der Beklagte missachte die

maßgebliche Aussage der AHP, dass grundsätzlich das klinische Bild und die

Funktionseinschränkung im Alltag bei der Beurteilung des GdB maßgebend seien.

Ergometerdaten und andere Parameter dienten lediglich der Ergänzung. EKG-

Abweichungen allein gestatteten in der Regel keinen Rückschluss auf die

Leistungseinbuße. Wenn der Kläger aber bereits bei alltäglicher Belastung

(Treppensteigen über ein Stockwerk) eine Leistungsbeeinträchtigung habe (Auftreten

der Dyspnoe), so entspreche dies nach den AHP einem GdB von wenigstens 50. Die

Aussage der AHP, bei der Ergometrie müsse die jeweilige Belastungsstufe wenigstens

über 2 Minuten erfolgen, sei vieldeutig und missverständlich. Es werde aber in den AHP

nicht ausdrücklich erwähnt, dass es sich nur um eine methodisch getroffene Aussage

handele, wie es der Beklagte unterstelle. Die Interpretation als beschwerdefrei zu

erfüllende Norm der jeweiligen Leistungsstufe sei durchaus logisch und daher möglich.

Die Einstufung des Patienten in seiner maximal möglichen Leistungsfähigkeit auf die

nächst niedrigere Belastungsstufe (die einer ergometrischen Leistung von 50 Watt

entspreche) sei ärztlich richtig und notwendig, um eine Gefährdung des Patienten zu

reduzieren bzw. möglichst zu vermeiden. Da der Kläger nicht beschwerdefrei über 2

Minuten mit 75 Watt habe belastet werden können, sei die Einstufung auf die niedrigere

Belastungsstufe von 50 Watt und damit auch die Zuordnung eines GdB von wenigstens

50 selbst bei dieser Sichtweise gerechtfertigt.

Inzwischen habe er nach Aufforderung der 16. Kammer des Sozialgerichts Potsdam im

Rahmen des Rentenrechtsstreites den Kläger am 13. Januar 2005 nochmals untersucht.

Aus den Beschwerden sowie den Messdaten ergebe sich entsprechend der AHP im

Vergleich zum Januar 2002 nun ein GdB von 70. Hinzu kämen ein Bluthochdruck mit

einem GdB von 10, eine Hyperlipoproteinämie mit einem GdB von 20 sowie eine reaktive

depressive Verstimmung infolge dieser Erkrankungen mit einem GdB von 20. Der

Gesamt-GdB sei mit 80 anzusetzen. Auf die Ausführungen des Prof. Dr. L zu den

anlässlich dieser Untersuchung erhobenen Befunden wird Bezug genommen.

Zur Verfügung gestellt wird noch ein Arztbrief des Deutschen Herzzentrums (DHZ) B

vom 16. März 2005, nach dem eine Erweiterung dreier Herzkranzgefäße mit

anschließender Stentversorgung durchgeführt worden ist.

Das Gericht hat vom Sozialgericht Potsdam die Akte zum Aktenzeichen S 21 RJ 896/01

beigezogen und hieraus unter anderem Kopien des Ruhe-EKG sowie des Belastungs-

EKGs vom 13. Januar 2005 und des Herzkatheterbefundes vom 28. Februar 2005 zur

Akte genommen.

Anschließend hat das Gericht Beweis erhoben durch Einholung eines kardiologischen

Sachverständigengutachtens von Dr. Dr. F In seinem am 14. Juni 2006 fertig gestellten

Gutachten ist er zu folgenden Funktionsbeeinträchtigungen gelangt:

Die bisherige Bezeichnung der Funktionsbeeinträchtigungen sei zwar zutreffend, jedoch

unvollständig. Die nachgewiesenen wiederkehrenden supraventrikulären Tachykardien

könnten zusätzlich die Leistungsfähigkeit beeinflussen und müssten daher ergänzend

aufgenommen werden. Der GdB für die koronare Herzkrankheit sei mit 40 anzusetzen,

der GdB für die supraventrikuläre Tachykardie mit 20. Für den Zeitraum seit Januar 2002

sei nach Aktenlage von einem GdB von 40 für die koronare Herzkrankheit auszugehen.

Die supraventrikuläre Tachykardie sei nunmehr erstmals festgestellt worden. Es ergebe

sich jetzt ein GdB insgesamt von 60. In der Rechtsherzkatheteruntersuchung unter

Belastung seien im Liegen 125 Watt ohne Einschränkung der Klinik und der gemessenen

Druckparameter erreicht worden. Da im Vergleich zu Herzgröße und Ventrikelvolumina

eine verminderte Leistung vorliege, sei von einer relativen Herzinsuffizienz Stadium II bei

fraglicher Prognose wegen der Gefügedilatation des linken Ventrikels auszugehen.

Erschwerend komme die intermittierende supraventrikuläre Tachykardie im Sinne von

Herzrhythmusstörungen hinzu, welche die Herzleistungsfähigkeit erheblich mindere. Die

Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen überschnitten und verstärkten

einander, so dass ein GdB von 60 anzusetzen sei. ST-Streckenveränderungen hätten

aktuell nicht festgestellt werden können.

Der Kläger verweist darauf, dass er nunmehr eine Erwerbsminderungsrente beziehe.

Der Beklagte vertritt unter Berücksichtigung dieses Gutachtens nunmehr die

Auffassung, beim Kläger bestehe gegenwärtig ein GdB von 30. Die zum Jahreswechsel

2004/2005 eingetretene Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nur

vorübergehend gewesen und durch ein 3-fach-Stenting im März 2005 anhaltend deutlich

gebessert worden. Gemäß den von Dr. Dr. F erhobenen Daten und den Maßgaben der

AHP sei die jetzt festgestellte Leistungsbeeinträchtigung maximal mit einem GdB von 20

zu bewerten. Da Dr. Dr. F auch relevante Tachykardien im Sinne von

Herzrhythmusstörungen festgestellt habe, sollte der Gesamt-GdB 30 betragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Beklagten ist begründet. Soweit der Beklagte ab

Antragstellung einen GdB von 30 nebst dem Merkmal „dauernde Einbuße der

körperlichen Beweglichkeit“ (Erklärung vom 15. Januar 2002) sowie 40 ab Januar 2002

(Schreiben des Beklagten vom 17. Oktober 2002) anerkannt hat und der Kläger diese

Anerkenntnisse angenommen hat, ist der Rechtsstreit erledigt. Darüber hinaus hat der

Kläger – entgegen den Ausführungen des Sozialgerichts Potsdam in seinem Urteil vom

20. April 2004 - keinen Anspruch auf Feststellung eines GdB von 50 ab Januar 2002.

Streitig sind hier nicht die von den behandelnden und begutachtenden Ärzten

erhobenen und aktenkundigen kardiologischen Befunde, sondern deren Bewertung nach

den Maßgaben der „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen

Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz“ von 1996 (AHP 1996)

bzw. der „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen

Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX)“ von

2004/2005 (AHP 2004/2005). Hierbei war insbesondere zu klären, welcher GdB für die

beim Kläger am 15. Januar 2002 durch Prof. Dr. Lohmann festgestellte

Herzleistungsminderung auf der Grundlage der AHP anzusetzen ist.

Aus den Akten ergeben sich in zeitlicher Abfolge die nachfolgenden Koronarbefunde:

- Ergometrie vom 17. September 1999 (Reha-Klinik U): Abbruch nach

Gesamtbelastung über 8 Minuten und maximaler Belastung von 2 Minuten 125 Watt

wegen muskulärer Erschöpfung und beginnender Dyspnoe; Pulsverhalten und Blutdruck

unauffällig; im artefaktreichen Belastungs-EKG leichte Zunahme der ST-Elevation

(Vorderwandnarbe) mit nicht ganz unvollständigem Rückgang in Ruhe.

- Ergometrie vom 4. Oktober 1999 (Reha-Klinik U): Abbruch nach

Gesamtbelastung über 8 Minuten und maximaler Belastung von 2 Minuten 125 Watt

wegen muskulärer Erschöpfung und beginnender Dyspnoe; keine Angina pectoris;

Pulsverhalten und Blutdruck unauffällig.

- Belastungs-EKG vom 18. Dezember 2000 (Dr. von A): Belastung über jeweils 2

Minuten mit Belastungsstufen 50 Watt und 75 Watt; typische Angina pectoris unter

Belastung; Abbruch wegen körperlicher Erschöpfung; diskret aszendierende ST-

Streckensenkung; keine Rhythmusstörungen.

- Belastungs-EKG vom 18. Januar 2001 (Prof. Dr. L): Belastung über 3,5 Minuten

bis 100 Watt; Abbruch wegen zunehmender Angina-pectoris-Beschwerden,

Belastungsdyspnoe und beginnender ischämischer ST-Streckenveränderungen im

linkspräkordialen Bereich; mäßiger Anstieg des Blutdrucks bei normotensiver

Ausgangslage; geschilderte Beschwerden im Alltag: bereits nach 1 Treppe ausgeprägtes

präkordiales Druckgefühl verbunden mit Schmerzentwicklung und Ausstrahlung in linken

Arm und Schulter und zunehmender leistungslimitierender Luftnot.

- Fahrradergometrie vom 25. September 2001 (Dr. F): Beginn der Belastung mit

50 Watt, alle 2 Minuten Steigerung um 25 Watt bis 100 Watt; Abbruch nach 6 Minuten 32

Sekunden bei 125 Watt wegen Beinermüdung; keine Herzrhythmusstörungen; keine

Hinweise im EKG auf Ischämie; keine Angina pectoris; Blutdruck unter Medikation im

Normbereich; geschilderte Beschwerden im Alltag: nach 1 Treppe Luftnot, bei

schnellerem Laufen oder Aufregung und Stress Engegefühl in der Brust mit Ausstrahlung

in den linken Arm.

- Belastungs-EKG vom 15. Januar 2002 (Prof. Dr. L): Belastung über 4,5 Minuten

von 50 bis 100 Watt, Abbruch nach 30 Sekunden Belastung mit 100 Watt wegen

zunehmender Dyspnoe und pectanginöser Beschwerden; unter Belastung mit 75 Watt in

der 2. Minute zunehmende Dyspnoe und Angina pectoris, nach Erhöhung auf 100 Watt

deutliche Zunahme dieser Symptomatik mit Abfalltendenz des Blutdrucks und

Ausbildung einer ST-Streckenveränderung; keine Herzrhythmusstörungen; geschilderte

Beschwerden im Alltag: unter Medikation 1 Stockwerk Treppen und dann zunehmende

Dyspnoe sowie Angina pectoris.

- Belastungs-EKG vom 13. Januar 2005 (Prof. Dr. L): Belastung unter Medikation

über 3 Minuten und 12 Sekunden von 50 Watt (2 Minuten) bis 75 Watt (1 Minute 12

Sekunden), Abbruch wegen limitierender massiver Dyspnoe und Angina pectoris mit

starker linksthorakaler Schmerzsymptomatik bei Ausstrahlung in den linken Arm; bereits

zum Ende der 1. Minute bei 50 Watt Beginn der Angina-pectoris-Symptomatik und

Auftreten der Dyspnoe, kontinuierliche Zunahme bis zum Abbruch; keine

Herzrhythmusstörungen; in der 2. Minute 50 Watt beginnende gestreckt verlaufende ST-

Streckensenkung mit Zunahme im Verlauf und signifikantes Pathologischwerden bei

Rückbildung in der Erholungsphase; geschilderte Beschwerden im Alltag: während des

Steigens von 16 Stufen sowie bei Stress und Aufregung Eintreten zunehmender

Beschwerden in Form von Angina pectoris und Luftnot.

- Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Belastung vom 14. Februar 2006 (Dr. Dr.

F): Belastung über insgesamt 8,5 Minuten beginnend mit 25 Watt, Steigerung alle 2

Minuten mit 25 Watt bis maximal 125 Watt, submaximale Herzfrequenz unter Therapie

nicht erreicht, reguläres Blutdruckverhalten, Abbruch nach 30 Sekunden Belastung bei

125 Watt wegen körperlicher Erschöpfung, keine Angina pectoris.

- Langzeit-EKG vom 26. bis 27. Januar 2006 (Dr. Dr. F): rezidivierende

supraventrikuläre Tachykardien.

Angesichts dieser Befunde ist von einem zunächst befriedigenden Ergebnis der

Behandlung des durch den Herzinfarkt von August 1999 geschädigten Herzens sowie

einer anschließenden kontinuierlichen Verschlechterung bis zur erneuten invasiven

Therapie im D im Februar 2005 mit anschließend deutlich verbesserter

Leistungsfähigkeit auszugehen.

Jedoch erfüllen diese Befunde nicht die nach den AHP maßgeblichen Voraussetzungen

für einen GdB von 50. Die AHP 96 und die AHP 2004/2005 machen zur Bemessung des

GdB bei Herzkreislaufkrankheiten unter Nr. 26.9 folgende grundsätzliche Ausführungen:

Für die Bemessung des GdB ist weniger die Art einer Herz- oder Kreislaufkrankheit

maßgeblich als die je nach dem vorliegenden Stadium des Leidens unterschiedliche

Leistungseinbuße. Bei der Beurteilung des GdB ist zunächst grundsätzlich von dem

klinischen Bild und von den Funktionseinschränkungen im Alltag auszugehen.

Ergometerdaten und andere Parameter stellen lediglich Richtwerte dar, die das klinische

Bild ergänzen. Elektrokardiographische Abweichungen allein gestatten in der Regel

keinen Rückschluss auf die Leistungseinbuße. In der GdB-Tabelle wird dann ein

- GdB von 20 bis 40 für Krankheiten des Herzens mit Leistungsbeeinträchtigung

bei mittelschwerer Belastung (z.B. forsches Gehen [5-6 km/h], mittelschwere körperliche

Arbeit), Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung

mit 75 Watt (wenigstens 2 Minuten) und

- ein GdB von 50 bis 70 für Krankheiten des Herzens mit

Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichter Belastung (z.B.

Spazierengehen [3-4 km/h], Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte körperliche

Arbeit), Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung

mit 50 Watt (wenigstens 2 Minuten)

vorgesehen.

Das Sozialgericht hat sich zur Begründung seiner Auffassung auf die Sachverständigen

Dr. F und Prof. Dr. H/Dr. L/Dr. K sowie den Arzt des Klägers Prof. Dr. L gestützt. Ein GdB

von 50 wäre nach den AHP aber allenfalls ab der im Januar 2005 durch Prof. Dr. L

festgestellten weiteren deutlichen Verschlechterung der Herzleistung insbesondere mit

den im Alltag geschilderten Beschwerden schon während des Steigens von 16 Stufen in

Betracht gekommen. Allerdings ist diese Verschlechterung nur vorübergehend gewesen

und durch den erneuten invasiven Eingriff im Februar 2005 im D beseitigt worden, so

dass eine GdB-Erhöhung auch deswegen nicht erfolgen kann.

Soweit die genannten Ärzte schon für die Zeit ab Januar 2002 einen GdB von 50 für

gerechtfertigt halten, beruht dies – wie der Beklagte zutreffend darlegt – auf einer

Fehlinterpretation der AHP. Zur Überzeugung des Senats ist es schon nach dem

Wortlaut und Sinnzusammenhang des zitierten Abschnitts der AHP nicht zulässig, die

Angabe „(wenigstens 2 Minuten)“ in der Weise zu interpretieren, dass eine

beschwerdefreie Belastung über diese Zeit möglich sein müsse. Eine solche Lesart

würde vielmehr den Sinn des Satzes „Krankheiten des Herzens mit

Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung, Beschwerden und Auftreten

pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 75 Watt“ konterkarieren. Die

AHP bringen hierbei klar zum Ausdruck, dass bei Beschwerden und Auftreten

pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit 75 Watt ein GdB von 20 bis 40

anzusetzen ist. Der Bewertungsspielraum von 20 bis 40 ermöglicht die angemessene

Bewertung gradueller Unterschiede, z. B. wann und mit welcher Schwere die

Beschwerden/pathologischen Messdaten auftreten. Die „2 Minuten“ können

sinnvollerweise nur so verstanden werden, dass Bezug genommen wird auf die

allgemeine Art der Durchführung eines Belastungs-EKG als Fahrradergometrie mit

Steigerung der Belastungsstufe alle 2 Minuten (von der WHO empfohlen) bzw. alle 3

Minuten (vom Bundesausschuss für Leistungssport empfohlen; vgl. grundlegend zur

Durchführung von Ergometrien: Leitlinien zur Ergometrie, herausgegeben vom Vorstand

der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung, bearbeitet im

Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie von H.-J. Trappe und H. Löllgen, Z.

Kardiol. 89; 821, 825 (2000)).

Auch aus dem – im Rahmen der Bewertung der AHP grundsätzlich vorrangigen –

klinischen Bild sowie den vom Kläger geschilderten Leistungseinschränkungen im Alltag

ergibt sich keine andere Beurteilung. Soweit die AHP auf die Vorrangigkeit des klinischen

Bildes und der Leistungseinschränkungen im Alltag verweisen, kann dies nicht bedeuten,

dass die GdB-Bewertung allein auf der Grundlage der subjektiven

Beschwerdeschilderungen zu erfolgen hat. Denn dann erübrigte sich eine weitere

medizinische Beweiserhebung. Sinn der Maßgabe ist es vielmehr, ein Ineinandergreifen

von klinischem Bild, Beschwerdeschilderung und kardiologischen Befunddaten zu

erzielen. So sind klinisches Bild, Beschwerdeschilderung im Alltag und Messdaten jeweils

Teilaspekte eines Gesamtbildes. Die medizinischen Daten müssen dem klinische Bild

und die Beschwerdeschilderung entsprechen. Im vorliegenden Fall ist anhand der

Unterlagen – insbesondere des Reha-Entlassungsberichtes sowie des internistischen

Rentengutachtens der Frau Dr. H vom 9. April 2001 – nachvollziehbar, dass der Kläger

keine schweren, sondern nur noch leichte bis gelegentlich mittelschwere körperlichen

Arbeiten im Erwerbsleben verrichten kann. Zu den Einschränkungen im Alltag findet sich

in den Akten bis zur Verschlechterung im Januar 2005 die Angabe, der Kläger könne 1

Stockwerk Treppen gehen und bekomme dann eine zunehmende Dyspnoe und Angina-

pectoris-Symptomatik (Stellungnahme Prof. Dr. L vom 27. Januar 2002). Dieses klinische

Bild reicht für einen GdB von 50 nach Nr. 26.9 der AHP nicht aus. Erst in der

Stellungnahme vom 30. Januar 2005 berichtet Prof. Dr. Lohmann von Beschwerden

bereits während des Steigens einer Treppe über 16 Stufen. Diese Verschlechterung war

jedoch nur vorübergehender Natur und begründet daher keine andere GdB-Bewertung.

Auch das Gutachten des Dr. Dr. F ergibt keine Grundlage für einen GdB von 50 oder 60.

Nach den AHP 1996 bzw. 2004/2005 bedingen die von ihm festgestellten

Leistungsbeeinträchtigungen

GdB-Werte von

Im Hinblick darauf, dass – wie Dr. Dr. F ausgeführt hat - die Herzrhythmusstörungen die

Leistungsfähigkeit zusätzlich negativ beeinflussen, kann der GdB mit 30 angesetzt

werden.

Entgegen der Auffassung des Prof. Dr. L ist nicht zusätzlich zu bewerten, dass die

gemessene Herzleistungsminderung trotz einer adäquaten medikamentösen

antianginösen Mehrfachtherapie fortbesteht. Nach den AHP sind nur die tatsächlich

bestehenden, dauerhaften Funktionsbeeinträchtigungen zu bewerten. Verursacht eine

Gesundheitsbeeinträchtigung unter Therapie keine Beeinträchtigungen, so ist sie im

Regelfall auch nicht als Funktionsbeeinträchtigung mit einem GdB zu belegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und

berücksichtigt, dass die Berufung des Beklagten erfolgreich war. In der ersten Instanz

hat der Kläger mit seinem Begehren insoweit Erfolg gehabt, als der Beklagte einen GdB

von 30 ab Antragstellung anerkannt hat.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

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