Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 14.06.2006
LSG Berlin und Brandenburg: bezirk, versorgung, psychotherapeut, vergütung, leistungserbringer, vergleich, rechtfertigung, zahl, gleichbehandlungsgebot, anschlussberufung
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 14.06.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Potsdam S 1 KA 362/99
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 7 KA 22/02 -25
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. April 2002 wird zurückgewiesen.
Auf die Anschlussberufung des Klägers werden dieses Urteil und die Bescheide der Beklagten vom 29. Oktober 1998
in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. November 1999 und vom 4. Februar 1999 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 11. November 1999 abgeändert. Die Beklagte wird verpflichtet, die Honoraransprüche
des Klägers für die Quartale II/98 und III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Berufungsgerichts neu zu
bescheiden. Die Beklagte hat dem Kläger auch seine außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu
erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Honorierung psychotherapeutischer Leistungen für die Quartale II und III/1998.
Der Kläger ist Diplompsychologe. Im Jahre 1998 nahm er im Delegationsverfahren als Psychotherapeut an der
Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen
Vereinigung teil. Hierbei erbrachte er überwiegend zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen nach
Abschnitt G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes – Ärzte (EBM-Ä a. F.)
Im Quartal II/1998 rechnete der Kläger für psychotherapeutische Leistungen (45 Behandlungsfälle) nach Abschnitt G
IV EBM 257.200 Punkte ab. Mit Honorarbescheid vom 29. Oktober 1998 (Gesamthonorar: 16.341,28 DM) honorierte
die Beklagte diese – ungekürzte - Punktemenge, soweit die ihnen zugrunde liegenden Leistungen in den speziellen
Fachgruppenhonorarfonds für Psychotherapeuten/ nichtärztliche Psychotherapeuten fielen, nach § 6 Abs. 6 Satz 1
ihres Honorarvereilungsmaßstabs (HVM) bis zu einer Fallzahl von (hier nicht erreichten) 95 und einer Punktzahl von
3100 je Fall mit einem Punktwert von 7,49 DPf im Primär- und Ersatzkassenbereich sowie im Übrigen mit
Punktwerten von 4,20 DPf im Primärkassenbereich und 5,20 DPf im Ersatzkassenbereich. Den Widerspruch des
Klägers wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 11. November 1999 zurück.
Im Quartal III/1998 rechnete der Kläger für psychotherapeutische Leistungen (32 Behandlungsfälle) nach Abschnitt G
IV EBM 183.200 Punkte ab. Mit Honorarbescheid vom 4. Februar 1999 (Gesamthonorar: 16.721,05 DM) honorierte die
Beklagte diese – ungekürzte - Punktemenge, soweit die ihnen zugrunde liegenden Leistungen in den speziellen
Fachgruppenhonorarfonds für Psychotherapeuten/ nichtärztliche Psychotherapeuten fielen, nach § 6 Abs. 6 Satz 1
HVM bis zu einer Fallzahl von (hier nicht erreichten) 95 und einer Punktzahl von 3100 je Fall mit einem Punktwert von
7,49 DPf im Primär- und Ersatzkassenbereich sowie im Übrigen mit Punktwerten von 4,90 DPf im
Primärkassenbereich und 5,80 DPf im Ersatzkassenbereich. Den Widerspruch des Klägers wies sie mit
Widerspruchsbescheid vom 11. November 1999 zurück.
Im Klageverfahren hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(BSG) sei die Beklagte verpflichtet, die Auszahlungspunktwerte für die von ihm erbrachten zeitgebundenen und
genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich auf 10 DPf zu stützen, um ihm ein
angemessenes Einkommen zu sichern
Das Sozialgericht Potsdam hat mit Urteil vom 10. April 2002 die streitbefangenen Bescheide geändert und die
Beklagte verpflichtet, die Vergütungsansprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu
zu bescheiden: Die angefochtenen Honorarbescheide seien rechtswidrig. Die Beklagte habe die insoweit
maßgeblichen Honorarverteilungsmaßstäbe zwar richtig angewandt. Sie verstießen jedoch hinsichtlich der Vergütung
der zeitabhängigen und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des
einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gegen das aus Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art.
3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) herzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Dieses Gebot sowie der
Sicherstellungsauftrag verpflichteten die Beklagte, einer signifikanten Benachteiligung der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder Psychologen bei der Honorarverteilung entgegenzuwirken. Bei der Ermittlung,
ob eine solche signifikante Benachteiligung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder nichtärztlichen
Psychotherapeuten bestehe, sei es geboten, deren Erlössituation mit der der Allgemeinmediziner zu vergleichen, die
in der Skala der bundesdurchschnittlichen Erlöse mit 135.014 DM 1996 eine Mittelposition einnähmen. Auch in dem
Bezirk der Beklagten sei eine Orientierung an dieser Erlössituation geboten, weil die Fachgruppe der
Allgemeinmediziner auch in Brandenburg einen mittleren Platz in der Erlösskala der Vertragsärzte einnehme (1996:
135.891 DM); das arithmetische Mittel der Erlöse des Jahres 1996 in Brandenburg (169.617 DM) erscheine als
Bezugspunkt ebenso ungeeignet wie die brandenburgischen Durchschnittserlöse der Nervenärzte (1996: 196.806 DM)
oder gar der Hautärzte (1996: 82.261 DM) oder der Kinderärzte (1996: 98.801 DM); denn damit würden die zeitweiligen
Besonderheiten der brandenburgischen "Verteilungshierarchie" unreflektiert den Vergleich bestimmen. Die
Erlössituation der Allgemeinmediziner sei der Erlössituation gegenüberzustellen, die ein voll ausgelasteter
Psychotherapeut mit den zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä
erzielen könne. Mit Rücksicht auf den außerordentlichen Zeiteinsatz, den ein Allgemeinmediziner zur Erwirtschaftung
des durchschnittlichen Erlöses erbringe, sei davon auszugehen, dass der optimal ausgelastete Psychotherapeut pro
Woche 38 Stunden reine Behandlungszeit leiste. Dies ergebe ein optimales Leistungsvolumen p. a. von 2.244.600
Punkten (38 x 1.500 [Punkte je Therapiestunde nach EBM-Ä] x 43 Wochen p. a.). Mangels zuverlässiger empirischer
Daten sei für die Betriebsausgaben der Psychotherapeuten p. a. der Betrag von 6.000 DM (gemeint sind 66.000 DM)
anzusetzen (Festbetrag für Psychotherapeuten in den neuen Bundesländern aufgrund des Beschlusses des
Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998, in (Deutsches Ärzteblatt [DÄ] 1999, C-49). Der – eine signifikante
Benachteiligung mit Sicherheit vermeidende – Sollumsatz, der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder
Psychologen betrage also 201.014 DM (135.017 DM [gemeint sind 135.014 DM] + 66.000 DM), der – dividiert durch
den optimalen Leistungsbedarf zeitgebundener und genehmigungsbedürftiger Leistungen (2.244.600 Punkte p. a.) –
einen Punktwert von 8,955 Pf. für diese Leistungen ergebe. An den Ergebnissen dieser Modellrechnung werde sich
die Beklagte zu orientieren haben, wenn sie unter Ausübung ihres Rechtssetzungsermessens über das Maß der
Stützung entscheide. Hierbei sei das Rechtssetzungsermessen allerdings nicht auf diese Modellrechnung
"geschrumpft". Vielmehr könne ihr Ergebnis möglicherweise in Richtung auf den garantierten Punktwert für von
praxisbudgetierten Ärzten erbrachte praxisbudgetierte Leistungen (7,49 DPf) unterschritten werden, wenn dies
unverzichtbar sei, um den Verteilungsfrieden zwischen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Gruppen zu wahren.
Gegen dieses ihr am 3. Juli 2002 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten. Zu deren Begründung trägt
die Beklagte im Wesentlichen vor: Weder die vom Sozialgericht entwickelte Modellrechnung noch die vom BSG
aufgestellten Grundsätze zur Berechnung des maßgeblichen Punktwerts für Psychotherapeuten dürften in ihrem
Vertragsarztbezirk zur Anwendung kommen. Zunächst beziehe sich die Rechtsprechung des BSG nur auf die alten
Bundesländer. In den neuen Bundesländern - insbesondere in Brandenburg - lägen erhebliche Besonderheiten vor, die
nicht unberücksichtigt bleiben dürften. Diese Besonderheiten, die in der geringen Arztdichte, der hohen Morbidität der
Patienten sowie dem hieraus resultierenden geringen Vergütungsniveau der Vertragsärzte schlechthin bestünden,
erlaubten eine höhere Festsetzung der Punktwerte nicht. Mit diesen Punktwerten könne ein voll ausgelasteter
Psychotherapeut im Land Brandenburg das Vergütungsniveau der Kinderärzte und Dermatologen, die als Fachgruppen
mit dem niedrigsten Durchschnittseinkommen geeignete Vergleichsgruppen darstellten, erreichen. Auf die
Fachgruppen mit dem niedrigsten Durchschnittseinkommen komme es im Übrigen auch nach der Rechtsprechung des
BSG an. Wollte man hingegen auf eine Fachgruppe mit vergleichbaren Leistungen abstellen, dürfte ebenfalls nicht auf
die Erlössituation der Allgemeinärzte, sondern auf die der Nervenärzte zurückgegriffen werden, die im Quartal IV/98
geringere Gewinne vor Steuern erzielt hätten als die Ärzte für Allgemeinmedizin. Schließlich seien die Praxiskosten
vom Sozialgericht zutreffend mit dem vom Bewertungsausschuss Ende 1998 für die neuen Bundesländer bestimmten
Festbetrag von 66.000 DM zu bestimmen und nicht mit 40,2 % anzusetzen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. April 2002 aufzuheben und die Klagen abzuweisen sowie die
Anschlussberufungen zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10. April 2002 mit der Maßgabe
zurückzuweisen, den Punktwert für die Quartale II/98 und III/98 höher als das Sozialgericht Potsdam in dem Urteil
vom 10. April 2002 festzusetzen und das so ermittelte Honorar auszuzahlen.
Zur Begründung nimmt er Bezug auf die Rechtsprechung des BSG zu den Auszahlungspunktwerten für die
zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen.
Wegen den weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten
Schriftsätze nebst Anlagen, den sonstigen Inhalt der Gerichtsakten und auf die Verwaltungsakten der Beklagten
verwiesen, die im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet; die in dem Maßgabeantrag zum Ausdruck kommende
Anschlussberufung des Klägers ist dagegen zulässig und begründet. Das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 10.
April 2002 sowie die angefochtenen Bescheide der Beklagten waren abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, die
Honoraransprüche des Klägers für die Quartale II/98 und III/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Berufungsgerichts neu zu bescheiden.
Die Rechtsgrundlage für die Honorierung der streitbefangenen zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen
psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä a. F. enthält § 85 Abs. 4 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis Ende 1998 geltenden Fassung. Danach sind bei der Vergütung Art und Umfang
der Leistungen des Vertragsarztes zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Das BSG hat hierzu für Fälle aus
der Zeit bis Ende 1998 entschieden, dass die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und die im
Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung im Hinblick auf den von der
Beklagten zu beachtenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit einen Anspruch auf Honorierung der
zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des EBM-Ä a.
F. mit einem Punktwert von grundsätzlich 10 DPf haben (Urteile des BSG vom 25. August 1999, Az.: B 6 KA 14/98
R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, vom 12. September 2001, Az.: B 6 KA 58/00 R, SozR 3-2500 § 85 Nr.41, vom 6.
November 2002, Az.: B 6 KA 21/ 02 R, SozR 3- 2500 § 85 Nr.49 sowie vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 52/03 R,
SozR 4-2500 § 85 Nr. 8 m. w. Nachw.). Der Rechtsprechung des BSG liegt ein Berechnungsmodell zu Grunde, das
von einem vollen persönlichen Arbeitseinsatz des Psychotherapeuten und einer optimalen Praxisauslastung ausgeht.
Dieser Fiktion entsprechen nach der zitierten Rechtsprechung des BSG ein Arbeitseinsatz von 36
Behandlungsstunden 50-minütiger Dauer in der Woche sowie eine Tätigkeit von 43 Wochen im Jahr. Auf der
Grundlage einer maximal zu erzielenden Punktmenge von 1450 Punkten pro Stunde (Punktzahl für zeitabhängige
psychotherapeutische Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer gemäß Abschnitt G IV EBM-Ä a. F.) kann ein
Psychotherapeut bei vollem Arbeitseinsatz im Sinne der obigen Definition und einem Punktwert von 10 DPf ein
Honorar von 145 DM pro Behandlungsstunde, 5220 DM Honorarumsatz in der Woche und 224.460 DM Jahresumsatz
aus delegationspsychotherapeutischer Tätigkeit erzielen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Dem sind innerhalb des
Modells des BSG mangels ausreichender empirischer Erkenntnisse wiederum als Fiktion bis zum Ablauf des Jahres
1998 Praxisunkosten in Höhe von 40,2 % gegenüberzustellen (vgl. die bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze
des Jahres 1994 - A I. Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä a. F. -, die der Berechnung der
Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets dienen - [Beschluss des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998, a. a.
O.]), so dass einem Psychotherapeuten bei vollem Einsatz seiner Arbeitskraft ein Überschuss von ca. 134.000 DM
pro Jahr aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit verbleibt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie SozR 3-
2500 § 85 Nr. 41). Dieser Betrag ist nach der Rechtsprechung des BSG deshalb maßgeblich, weil er ungefähr dem
bundesdurchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit eines Allgemeinarztes im Jahre 1996 (135.014
DM) entspricht und nicht außer Verhältnis zur (bundesdurchschnittlichen) Erlössituation der Arztgruppe der
Nervenärzte im Jahre 1996 steht (149.208 DM), die zur Ermittlung der Größenordnung des Praxisüberschusses als
vergleichbare Arztgruppen für psychotherapeutisch tätige Ärzte und nichtärztliche Therapeuten heranzuziehen sind
(vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33).
Jedoch gebietet das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu Grunde liegende Gleichbehandlungsgebot
auch unter Beachtung der Rechtsprechung des BSG nicht, den psychotherapeutisch tätigen Ärzten und den im
Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten auf Dauer und in jedem KV-Bezirk ein bestimmtes, in DM
auszudrückendes Honorarniveau zu garantieren. Die Aufrechterhaltung eines Vergütungsniveaus für die
psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder die im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten auf der Grundlage
eines Punktwertes von 10 DPf ist dann nicht (mehr) geboten, wenn die Umsätze einzelner Arztgruppen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit in einem kassenärztlichen Bezirk im streitigen Zeitraum signifikant hinter den
bundesweiten Durchschnittswerten, die dem Modell des BSG zu Grunde gelegen haben, zurückbleiben. Denn das
Modell des BSG stellt keine Rechtfertigung dafür dar, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Leistungserbringer von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus vertragsärztlicher/psychotherapeutischer
Tätigkeit völlig freizustellen. In einer derartigen Situation reicht auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen
psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Psychotherapeuten bei der
Honorarverteilung auszuschließen. Insbesondere kann im Hinblick auf die deutlich hinter dem Vergütungsniveau in
den alten Bundesländern zurückbleibenden Umsätze und Erträge aus vertragsärztlicher Tätigkeit in den
kassenärztlichen Bezirken der neuen Bundesländer von einem niedrigeren Punktwert ausgegangen werden (BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr. 7).
Wird dieser Punktwert unter Anwendung der Regelungen über die Honorarverteilung rechnerisch nicht erreicht, ist die
beklagte KV im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) sowie auf der
beklagte KV im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) sowie auf der
Grundlage ihres Sicherstellungsauftrages (§ 75 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich verpflichtet, den Punktwert zu stützen,
weil die Psychotherapeuten sich bezogen auf die Leistungserbringung von der Mehrzahl der Arztgruppen dadurch
unterscheiden, dass sie fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend vorab von
den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Deshalb können sie im Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der
berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw. kaum vermehren. Infolgedessen führt ein Absinken des
Verteilungspunktwertes bei den Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honorarüberschüssen. Diese
Sondersituation gebietet es, die Gruppe der Psychotherapeuten vor einem von ihr nicht aufzufangenden
Punktwertverfall zu schützen und ihr im Wege der Honorarverteilung Punktwerte in einer Größenordnung zu
garantieren, die ihr Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit auf einem Niveau ermöglicht, das ungefähr
demjenigen anderer Arztgruppen entspricht.
Die Beklagte hat hierzu im vorliegenden Rechtsstreit die Auffassung vertreten, dass es für den von ihr und den
Sozialgerichten im Streitfall anzustellenden Honorarvergleich auf diejenige Arztgruppe ankommen soll, die in dem
streitigen Zeitraum in dem maßgeblichen KV-Bezirk das niedrigste durchschnittliche Einkommen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit erzielt hat und sich zur Begründung dieser Rechtsauffassung auf das Urteil des BSG vom
6. November 2002 - B 6 KA 21/02 R - berufen, in dem eine entsprechende Formulierung enthalten ist. Der Senat ist
gleichwohl der Auffassung, dass es nicht auf die Arztgruppe mit dem niedrigsten durchschnittlichen Einkommen,
sondern auf die Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte ankommt, deren Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit
im Jahre 1998 im Bezirk der Beklagten dem Honorarvergleich zu Grunde zu legen ist. Dies ergibt sich aus der
Beachtung der gesamten, bereits oben zitierten Rechtsprechung des BSG zu dem hier zu entscheidenden
Problemkomplex. Bereits in der zur Entwicklung des Honorarmodells grundlegenden Entscheidung vom 25. August
1999 - B 6 KA 14/98 R - hat das BSG als Vergleichmaßstab für ein dem Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprechendes Honorar der Psychotherapeuten auf Ärzte vergleichbarer Arztgruppen
abgestellt und sich konkret an der Honorarsituation der Ärzte für Allgemeinmedizin und der Arztgruppe der
Nervenärzte orientiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). In seinem Urteil vom 12. September 2001 - B 6 KA 58/00 R -
hat das BSG ausdrücklich festgestellt, dass eine Honorierung der genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen
Leistungen bis zum Ablauf des Jahres 1998 mit einem Punktwert von weniger als 10 DPf nur dann rechtlich nicht
geboten wäre, wenn die Umsatzentwicklung der im KV-Bezirk der dortigen Klägerin niedergelassenen Vertragsärzte
allgemein bzw. speziell der vom BSG vergleichsweise herangezogenen Allgemeinärzte bzw. der den
Psychotherapeuten von der Art der Tätigkeit vergleichbaren Ärzte für Psychiatrie und/oder Nervenheilkunde signifikant
hinter den Ergebnissen zurückgeblieben wäre, die das BSG in seiner Entscheidung vom 25. August 1999 zu Grunde
gelegt hat (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Auch in seinen Urteilen vom 28. Januar 2004 - B 6 KA 52/03 R - und - B 6
KA 25/03 R -, die zeitlich nach der von der von der Beklagten zur Rechtfertigung ihrer Rechtsauffassung
herangezogenen Entscheidung vom 6. November 2002 liegen, hat das BSG ausdrücklich nicht auf die Arztgruppe mit
dem niedrigsten durchschnittlichen Einkommen, sondern auf die Honoraransprüche einer großen Arztgruppe, nämlich
der der Allgemeinmediziner, abgestellt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nrn. 7 und 8). Wörtlich heißt es in der den Beschluss
des Bewertungsausschusses vom 16. Februar 2000 betreffenden, in SozR 4-2500 § 85 Nr. 8 veröffentlichten
Entscheidung, die die gesamte bis zu diesem Zeitpunkt ergangene Rechtsprechung des BSG resümiert, dass "einem
Vertragspsychotherapeuten, der im vollen zeitlichen Umfang Versicherte der Krankenkassen behandelt", bis zum
Ablauf des Jahres 1998 ein Honorarüberschuss gewährleistet werden müsse, "der dem Durchschnittsüberschuss der
Allgemeinärzte seiner KÄV entspricht". Um ihre Rechtsauffassung der Orientierung des Gesamtumsatzes der
Psychotherapeuten an dem der Arztgruppe mit dem niedrigsten Honorar ihres KV-Bezirks zu rechtfertigen, hat die
Beklagte des Weiteren in der mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen, dass in dem Modell des BSG die Gruppe
der Allgemeinärzte nur deshalb die maßgebliche Vergleichsgruppe sei, weil sie im Jahre 1996 bundesweit das
niedrigste Einkommen aller Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit erzielt habe. Schon das entspricht jedoch
nicht den Tatsachen. Zwar erzielten die Ärzte für Allgemeinmedizin bzw. die praktischen Ärzte 1996 einen
Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit von (bundes)durchschnittlich 320.700 DM, der damit unter dem aller
anderen Facharztgruppen lag (vgl. hierzu und zum Folgenden: Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in der
Bundesrepublik Deutschland, hrsg. von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 1998, D 6). Nach der
Rechtsprechung des BSG kommt es jedoch nicht auf den Honorarumsatz an, sondern auf den Honorarüberschuss,
wie die Modellrechnung des BSG in seinem Urteil vom 25. August 1999 zeigt (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Dieser
liegt 1996 nach Abzug der Praxiskosten vom Honorarumsatz für vertragsärztliche Leistungen von 57,9 % für die
Gruppe der Allgemeinärzte bei 135. 014 DM und damit höher als der der Chirurgen, die zwar 1996 aus
vertragsärztlicher Tätigkeit einen Honorarumsatz von 391.000 DM erzielten, aber nach Abzug der Praxiskosten in
Höhe von 69,2 % nur noch einen Ertrag von 120.428 DM. Auch in den Folgejahren 1997 und 1998 erzielte die Gruppe
der Allgemeinmediziner sowohl in den alten wie den neuen Bundesländern durchschnittlich nicht die niedrigsten Erlöse
aller Arztgruppen (vgl. Grunddaten a.a.O. für die Jahre 1997 und 1998, jeweils D 9 und D 10); in den alten
Bundesländern lagen die Erlöse der Chirurgen hinter denen der Allgemeinmediziner (nicht dagegen die der
Nervenärzte, wovon der Senat noch in seinem Urteil vom 26. April 2006 - L7 KA 19/02 - 25- ausgegangen ist), in den
neuen Bundesländern jedenfalls die der Chirurgen und Dermatologen. Mithin liegt schon dem Modell des BSG
keineswegs die Arztgruppe mit dem niedrigsten Honorarüberschuss zu Grunde. Zu Unrecht wendet die Beklagte
ergänzend ein, dass es - wenn schon nicht auf die Arztgruppe mit dem niedrigsten Erlös - auf die Nervenärzte als
Vergleichsgruppe ankommen müsse, weil diese im streitigen Zeitraum geringere Erlöse als die Allgemeinmediziner
erzielt hätten und auch nach der zitierten Rechtsprechung des BSG eine taugliche Vergleichsgruppe darstellten. Die
Beklagte geht bei dieser Argumentation zunächst zutreffend davon aus, dass die Erlöse der Nervenärzte im Jahre
1998 in Brandenburg mit 127.446 DM (Honorarumsatz: 303.443 DM abzüglich der Betriebskosten dieser Arztgruppe in
den neuen Ländern 1998: 175.997 DM [Grunddaten zur Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik
Deutschland 2000, D 10]) unter denen der Allgemeinmediziner lagen. In dem Bezirk der Beklagten konnten die
Allgemeinmediziner einen durchschnittlichen Honorarumsatz von 284.756 DM erzielen; ihr Überschuss aus
vertragsärztlicher Tätigkeit belief sich bei einem Betriebskostensatz von 53,5 % für die neuen Bundesländer
(Grunddaten zur Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 2000, D 10) auf 132.411,54 DM.
Allerdings muss den Besonderheiten der relativ kleinen und inhomogenen Arztgruppe der Nervenärzte (sie umfasst die
Neurologen, die Psychiater sowie diejenigen Ärzte, die beide Bezeichnungen führen dürfen) als Vergleichsgruppe
Rechnung getragen werden. Zufallsergebnisse in einzelnen Quartalen oder Jahren, in denen der Überschuss dieser
Arztgruppe signifikant hinter demjenigen anderer Arztgruppen oder hinter den eigenen Vorquartals- bzw.
Vorjahreswerten zurückgeblieben sind, wie dies in einzelnen KV-Bezirken in den neuen Bundesländern der Fall
gewesen ist, dürfen nicht unmittelbar auf das Vergütungsniveau der Psychotherapeuten durchschlagen (vgl. BSG
SozR 4-2500 § 85 Nr. 8). Dem liegt der Gedanke zu Grunde, dass für die Vergütung psychotherapeutischer
Leistungen nicht auf Vergleichswerte der Honorarsituation anderer Arztgruppen zurückgegriffen werden soll, die gerade
nur in dem streitigen Zeitraum - u.U. auf Grund zufälliger Ereignisse - besonders günstig oder ungünstig waren und vor
dem Hintergrund einer langfristigen Betrachtung als außergewöhnlich erscheinen müssen; er liegt auch dem hier
vorzunehmenden Honorarvergleich nach Kalenderjahren (und nicht nach einzelnen streitigen Quartalen) zu Grunde und
prägt auch sonst die Rechtsprechung des BSG der rechtlichen Überprüfung der Honorarsituation einzelner
Arztgruppen etwa zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen (vgl. etwa BSG SozR
3-2500 Nr. 26). Unter Beachtung dieser Grundsätze kommt die Erlössituation der Nervenärzte in Brandenburg zur
Bestimmung eines angemessenen Honorars der Psychotherapeuten nicht in Betracht, weil es im Vergleich mit der
Honorarsituation 1996, 1997 und 1999 als außergewöhnlich angesehen werden muss. Denn anders als 1998 erzielten
die Nervenärzte in Brandenburg 1996 Erlöse von 158.151 DM (Honorarumsatz: 353.806 DM, Praxiskosten: 55,3 % =
195. 655 DM), 1997 151.998 DM (Honorarumsatz: 341. 569 DM, Praxiskosten: 55,5 % = 189.571 DM) und 1999 142.
424 DM (Honorarumsatz: 314.402 DM, Praxiskosten: 54,7 % = 171. 978 DM), die zwischen 14.978 DM und 30.705
DM und damit zwischen 11,75 % und 24,09 % über den - atypischen - Erlösen für 1998 lagen (vgl. zu den
Praxiskostensätzen Grunddaten zur Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 1998, D 6;
1999, D 10; 2000, D 10 und 2001, D 4).
Deshalb ist bis zum Ablauf des Jahres 1998 jeweils die große und auch im Hinblick auf das Leistungsspektrum den
Psychotherapeuten am ehesten nahe stehende Gruppe der Allgemeinmediziner für den Honorarvergleich maßgebend,
wie das BSG auch in seinen letzten, oben zitierten Entscheidungen aus dem Jahre 2004 uneingeschränkt festgestellt
hat. Eine Besserstellung gegenüber der Mehrheit der Brandenburger Vertragsärzte ist damit schließlich nicht
verbunden, weil der zur Honorarbestimmung heranzuziehende Erlös der Allgemeinärzte i.H.v. 132. 411,51 DM 1998
erheblich unter dem durchschnittlichen Erlös aller Brandenburger Ärzte in diesem Kalenderjahr i.H.v. 146.507 DM
bleibt (Honorarumsatz: 359.969 Praxiskostensatz: 59,3 % = 213.462 DM [vgl. zu den Praxiskostensätzen Grunddaten
zur Kassenärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik 1999, D 10]).
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze sind die streitbefangenen Honorarbescheide der Beklagten rechtswidrig.
Denn 1998 konnte ein psychotherapeutischer Leistungserbringer in dem Bezirk der beklagten KV mit einer
Vollzeittätigkeit kein Einkommen erzielen, das ungefähr an dasjenige der Arztgruppe der Allgemeinmediziner
heranreichte. Dadurch ist der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende Anspruch der Klägerin
auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen verletzt worden.
Hierbei ist für das Jahr 1998 davon auszugehen, dass ein psychotherapeutischer Leistungserbringer bei einem
maximal erreichbaren Punktwert von 7,49 DPf für die Leistungen, die in den speziellen Fachgruppenhonorarfonds für
Psychotherapeuten/ nichtärztliche Psychotherapeuten nach § 6 Abs. 6 Satz 1 HVM fielen (die übrigen
Auszahlungspunktwerte lagen sowohl im Primär- als auch im Ersatzkassenbereich in allen Quartalen des Jahres 1998
zumeist deutlich darunter) einen Umsatz von maximal 168.120,54 DM hätte erzielen können (36 Stunden x 1450
Punkte x 43 Wochen x 7,49 DPf: 100 DPf). Nach Abzug des für die beklagte KV verbindlichen (BSG SozR 3-2500§
85 Nr. 29) durchschnittlichen Kostenaufwands für psychotherapeutische Praxen von 40,2 %, d. h. höchstens
67.584,46 DM, hätte sich für das Jahr 1998 ein maximal erreichbarer fiktiver Jahresertrag in Höhe von 100.536,08 DM
ergeben.
Demgegenüber lag in dem Bezirk der Beklagten der Erlös der Allgemeinmediziner bei 132.411,54 DM. Der
Honorarüberschuss aus psychotherapeutischer Tätigkeit erreichte mithin im Jahre 1998 lediglich 75,93 % des
Honorarüberschusses dieser Fachgruppe. Um einen ähnlichen Honorarüberschuss zu erzielen, hätte ein vollzeittätiger
Psychotherapeut im Bezirk der Beklagten im Jahre 1998 einen Honorarumsatz von 221.423,97 DM erzielen müssen.
Abzüglich des Kostenansatzes von 40,2 % ergäbe dies einen Honorarüberschuss, der dem durchschnittlichen
Honorarüberschuss der Fachgruppe der Allgemeinmediziner entspricht. Dies entspricht einem Punktwert von 9,86 DPf
(221.423,97 DM x 100 DPf: 2.244.600,00 Punkte). Das hiervon abweichende Ergebnis des Sozialgerichts in dem
angefochtenen Urteil ist hinsichtlich seiner rechtlichen Prämissen mit der Rechtsprechung des BSG nicht zu
vereinbaren. Soweit das Sozialgericht der Beklagten bei der Ausübung ihres Rechtssetzungsermessens die
Möglichkeit einräumt, den Punktwert auf einen Betrag zwischen 8,955 DPf und 7,49 DPf festzusetzen, "wenn dies
unverzichtbar sei, um den Verteilungsfrieden zwischen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden
Gruppen zu wahren", findet dies nicht nur im SGB V keine Stütze, sondern verstößt nach dem Vorstehenden
eindeutig gegen Art. 12 und 3 GG.
Soweit die Beklagte hiergegen einwendet, dass die Rechtsprechung des BSG zu der Frage der Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen wegen der ihrer Auffassung nach insoweit anders gelagerten Verhältnisse in ihrem
Bezirk auf die in Brandenburg tätigen Psychotherapeuten nicht übertragbar sei, kann dem nicht gefolgt werden. Die
Situation der vertragsärztlichen Versorgung in Brandenburg, die nach dem Vortrag der Beklagten einerseits
gekennzeichnet sei durch ein im Vergleich zu den alten Bundesländern erhöhtes Arbeitsaufkommen der Ärzte, bedingt
durch eine höhere Zahl von Versicherten je Arzt sowie eine höhere Morbidität der Patienten, andererseits durch ein
Zurückbleiben der Honorare der in ihrem Bezirk tätigen Ärzte gegenüber den Honoraren der Ärzte in den alten
Bundesländern um durchschnittlich 15,25 %, rechtfertigt keine Abweichung von dem Modell des BSG. Im Hinblick auf
die Arbeitszeit ist nämlich zu beachten, dass nach dem Modell des BSG eine optimal ausgelastete
psychotherapeutische Praxis nicht mit einer ebenso optimal ausgelasteten umsatzstarken allgemeinärztlichen Praxis
verglichen wird, sondern nur mit einer durchschnittlichen Praxis (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 8), so dass eine höhere
ärztliche Arbeitszeit den im Modell des BSG angelegten Nachteil der Psychotherapeuten allenfalls ausgleicht. Den
geringeren vertragsärztlichen Honoraren der Brandenburger Vertragsärzte wird durch die Orientierung der Honorare der
Psychotherapeuten an den in Brandenburg erzielten Honoraren der Ärzte für Allgemeinmedizin Rechnung getragen.
Außerdem basieren die dem Modell des BSG zur Honorierung von zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen
psychotherapeutischen Leistungen zu Grunde liegenden Annahmen auf Fiktionen, die regelmäßig nicht in allen
Ausprägungen der Wirklichkeit entsprechen können, wie das BSG selbst hervorgehoben hat (BSG SozR 4-2500 § 85
Nr. 8). Dementsprechend können auch einzelne vom BSG fiktiv angenommenen Parameter - wie etwa die unterstellte
wöchentliche Behandlungszeit der Psychotherapeuten und der zu berücksichtigende Betriebskostenansatz ihrer
Praxen - nicht durch die für einen KV-Bezirk behaupteten, tatsächlich anderen Verhältnisse modifiziert werden, ohne
das Modell des BSG im Ganzen zu verändern. Denn ein ausschließlich auf Fiktionen beruhendes, für alle KV-Bezirke
Deutschlands Gültigkeit beanspruchendes Modell kann nicht durch empirisch nur für einzelne KV-Bezirke ermittelte
Besonderheiten widerlegt werden. Das Vorbringen der Beklagten stellt daher im Kern die Anwendbarkeit des
dargestellten Modells auf die Verhältnisse in den neuen Bundesländern in Frage. Dem ist das BSG aber nicht gefolgt
(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 7). Es hat insbesondere in seinem Urteil vom 12. September 2001 - B 6 KA 58/00 R -
ausdrücklich entschieden, dass für die Zeit bis 1998 auch unter Berücksichtigung von Entscheidungen des
Bewertungsausschusses, einen oberen Grenzbetrag für die anrechenbaren Praxiskosten von 66.000 DM
festzusetzen, mit Blick auf die ganz überwiegende Zahl der psychotherapeutischen Behandler die Vorgabe eines
linearen Kostenansatzes von 40,2 % nicht zu korrigieren und somit auch für die Beklagte - des dortigen Rechtsstreits
- verbindlich ist. Dies gilt auch für den vorliegenden Fall; klare Anhaltspunkte dafür, dass hiervon für die neuen
Bundesländer abgewichen werden sollte oder könnte, lassen sich der Rechtsprechung des BSG nicht entnehmen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum 2. Januar 2002 geltenden
Fassung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und. 2 SGG liegen nicht vor.