Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 23.02.2000, L 17 P 6/99

Entschieden
23.02.2000
Schlagworte
Körperpflege, Wohnung, Versorgung, Aufstehen, Ernährung, Alter, Pflegebedürftigkeit, Zustand, Behinderung, Krankheit
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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Urteil vom 23.02.2000 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin S 76 P 250/97

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 17 P 6/99

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 8. Oktober 1998 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Im Streit ist die Gewährung von Pflegegeld.

Die am 7. Januar 1994 geborene Klägerin beantragte durch ihre Mutter am 15. August 1996 die Gewährung von Pflegegeld. Die Beklagte veranlasste daraufhin die Erstellung eines Pflegegutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). In ihrem Gutachten vom 19. November 1996 stellte die Kinderärztin Dr. S. folgende pflegebegründende Diagnosen:

statomotorische Retardierung bei ehemaligem Frühgeborenen (35. SSW),

Zustand nach Korrektur bei Gastrodusis (richtig: Gastroschisis).

Sie kam zu dem Ergebnis, dass der Hilfebedarf des Kindes bei den gewöhnlichen alltäglichen Verrichtungen im Vergleich zu einem gleichaltrigen gesunden Kind erhöht sei. Die zeitlichen Voraussetzungen zur Gewährung von Leistungen nach § 15 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) würden jedoch nicht erfüllt.

Die Beklagte lehnte daraufhin durch Bescheid vom 26. November 1996 die Gewährung von Pflegegeld ab.

Auf den Widerspruch der Klägerin holte die Beklagte eine erneute gutachterliche Stellungnah-me von Dr. S. ein. Diese führte aus, im Bereich der Körperpflege und der Ernährung sei der Hilfebedarf im Wesentlichen altersgerecht. Bei der Körperpflege seien die Verrichtungen durch die Notwendigkeit von Heben und Tragen erschwert. Das Aufstehen und Zubettgehen müssten von der Kindesmutter vollständig übernommen werden. Diese Verrichtungen seien erschwert durch die Notwendigkeit des Hineinhebens des Kindes ins Bett und des Heraushebens. Das An- und Auskleiden werde von der Mutter übernommen. Das gelte allerdings auch bei einem gleichaltrigen gesunden Kind. Beim Stehen und Gehen sei Hilfe notwendig. Dieser Hilfebedarf sei jedoch nach dem Willen des Gesetzgebers nur im Zusammenhang mit den gesetzlich vorgegebenen Verrichtungen zu werten und bereits als Erschwerung der Verrichtungen in die Begutachtung eingeflossen. Soweit es um das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung gehe, bei der die Klägerin begleitet werden müsse, sei zu beachten, dass nicht alle diese Begleitungen berücksichtigungsfähig seien, sondern nur solche, die zum Besuch bei Ärzten und Therapeuten vorgenommen würden. Insgesamt sei der Hilfebedarf durch die ständige Notwendigkeit von Heben und Tragen des Kindes in den Verrichtungen erschwert. Die zeitlichen Voraussetzungen zur Gewährung von Leistungen nach § 15 SGB XI würden jedoch nicht erfüllt.

Der Widerspruch wurde durch Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 9. Mai 1997 zurückgewiesen.

Im anschließenden Klageverfahren hat das Sozialgericht ein Pflegegutachten der Ärztin Dr. B. eingeholt. In diesem Gutachten vom 5. Januar 1998 stellte die Sachverständige folgende Diagnosen:

Entwicklungsstörungen eines ehemals Frühgeborenen mit Fehlhaltung und Schwäche der Beine und Füße, sowie Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen (infantile Cerebralparese), Zustand nach operativem Verschluss eines Bauchwanddefekts (Gastroschisis), Augenfehlstellung (Strabismus).

Der erforderliche Pflegeaufwand betrage im Bereich der Körperpflege für das Waschen morgens und abends 25 Minuten, für das Baden zweimal in der Woche 10 Minuten, für die Zahnpflege zweimal täglich 12 Minuten, für das Kämmen zweimal täglich 10 Minuten und für die Darm- und Blasenentleerung vier- bis fünfmal täglich 25 Minuten. Im Bereich der Ernährung betrage der Hilfebedarf für das mundgerechte Zubereiten von drei bis vier Mahlzeiten 10 Minuten. Im Bereich der Mobilität für das Aufstehen und Zubettgehen 2 Minuten, für das An- und Auskleiden morgens

und abends vor dem Kitabesuch 35 Minuten. Für das Verlassen des Hauses zweimal pro Monat 2 Minuten. Insgesamt im Bereich der Mobilität betrage der Pflegeaufwand 39 Minuten. Für die hauswirtschaftlichen Verrichtungen bestehe kein Pflegemehraufwand. Insgesamt ergebe sich eine tägliche Gesamtpflegezeit von 131 Minuten. In den Begutachtungsrichtlinien werde für ein dreijähriges Kind ein maximaler natürlicher Pflegebedarf im Grundpflegebereich von 150 Minuten angegeben, bei vierjährigen Kindern liege dieser Wert bei 135 Minuten. Die bei der Klägerin durchgeführte Pflege liege noch im Bereich des Zeitbedarfs, der für gesunde Kinder maximal erforderlich sei.

Zu diesem Gutachten hat die Klägerin am 3. Februar 1998 Stellung genommen. Sie hat ausgeführt, der Pflegemehrbedarf betrage beim Waschen 15 Minuten, beim Baden/Duschen 2 Minuten, beim Zähneputzen 6 Minuten, beim Toilettengang 20 Minuten, bei der Nahrungszubereitung 10 Minuten, beim An- und Auskleiden 40 Minuten, beim Gehen und Stehen 5 Minuten, für den Weg zur Kita 40 Minuten, für das Treppensteigen 10 Minuten. Da der Pflegemehrbedarf über 90 Minuten täglich liege, stehe ihr ein Pflegegeld zu.

Hierzu hat sich die Sachverständige unter dem 22. Februar 1998 geäußert und darauf hingewiesen, dass von dem ermittelten Gesamtpflegebedarf, gegen den keine Einwände erhoben würden, der maximale natürliche Pflegebedarf von gesunden Kindern abzuziehen sei. Dieser sei zu unterscheiden von dem durchschnittlichen Pflegeaufwand eines gesunden Kindes. Die Klägerin meint hierzu, der Grundpflegebedarf eines gesunden Kindes im gleichen Alter betrage nur 60 Minuten.

Das Gericht hat durch Urteil vom 8. Oktober 1998 die Klage abgewiesen und sich dabei auf das Gutachten von Dr. B. gestützt. Der gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI abzuziehende Hilfebedarf für gesunde Kinder betrage gemäß den Richtlinien für drei- bis sechsjährige Kinder zwischen täglich 105 und 150 Minuten. Selbst wenn im Falle der Klägerin nur 105 Minuten abgezogen würden, verblieben lediglich 26 Minuten als Pflegemehrbedarf.

Hiergegen richtet sich die Berufung, mit der die Klägerin noch einmal geltend macht, der Pflegemehrbedarf betrage bei ihr 90 Minuten. Es sei nun allerdings recht schwierig geworden, den Pflegebedarf von 1996 noch nachzuweisen. Es möge nämlich sein, dass der Pflegebedarf nicht mehr ganz so hoch sei wie 1996, da sie sich auch weiterentwickelt habe. Der Senat hat bei der Sachverständigen angefragt und darauf hingewiesen, dass sie in ihrem Gutachten einen jeweiligen konkreten Mehrbedarf bei einzelnen Verrichtungen bestimmt habe und dieser Mehrbedarf zusammengerechnet einen Wert von 46 bis 52 Minuten ergebe. Auch wurde die Sachverständige um Erläuterung ihrer Feststellung gebeten, dass im hauswirtschaftlichen Bereich kein Mehrbedarf bestehe, da immerhin vorstellbar sei, dass ein erhöhter Pflegeaufwand bei der Reinigung der Wäsche bestehe. Hierzu hat sich die Sachverständige unter dem 6. Mai 1999 geäußert und mitgeteilt, sie habe in ihrem Gutachten zur allgemeinen Information dem jeweiligen Pflegebedarf denjenigen Pflegebedarf gegenübergestellt, den nach ihrer allgemeinen Erfahrung ein gleichaltriges Kind durchschnittlich benötige. Diese Zeiten könnten allerdings nur als grobe Schätzung angesehen werden. In den Begutachtungsrichtlinien sei jedoch vorgesehen, dass von dem Gesamtpflegebedarf des behinderten Kindes der Zeitwert für gesunde Kinder zu berücksichtigen sei, der den Höchstbedarf an Hilfe darstelle. Bezüglich der hauswirtschaftlichen Verrichtung sei bei der Klägerin grundsätzlich ein leicht erhöhter Wäschebedarf denkbar.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 8. Oktober 1998 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26. November 1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 9. Mai 1997 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Zeit ab 1. August 1996 Pflegegeld der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend.

Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Akten des Sozialgerichts Berlin zum Aktenzeichen S 76 P 250/97 haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Der Klägerin steht kein Anspruch auf Pflegegeld zu.

Nach § 37 Abs. 1 SGB XI können Pflegebedürftige anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise sicherstellt. In der niedrigsten Pflegestufe I beträgt das Pflegegeld 400,-- Deutsche Mark. Die Klägerin kann diese Leistung nicht beanspruchen, weil sie nicht in einem solchen Umfange pflegebedürftig ist, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllt wären.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit setzt nach § 14 Abs. 1 SGB XI voraus, dass die pflegebedürftige Person wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig

wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höherem Maße 15) der Hilfe bedarf. Als gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Abs. 1 werden in Abs. 4 der Vorschrift genannt:

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darmoder Blasenentleerung,

2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Die unter Ziffer 1 bis 3 genannten Verrichtungen stellen die sogenannte Grundpflege dar. Nach § 15 Abs. 3 Ziffer 1 SGB XI setzt die niedrigste Pflegestufe I voraus, dass der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt für die Pflegestufe I mindestens 90 Minuten beträgt; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. Da bei Kindern, wie bei der Klägerin, auch im Falle eines gesunden Kindes ein Pflegebedarf regelmäßig anfällt, bestimmt § 15 Abs. 2 SGB XI, dass in diesen Fällen für die Zuordnung zu den Pflegestufen der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend ist. Die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungsrichtlinien) sehen unter Ziffer 7 für die Pflegezeitbemessung bei Kindern folgendes Verfahren vor: Zunächst seien die Pflegezeiten für die Einzelverrichtungen der jeweiligen Verrichtungsbereiche der Grundpflege zu erfassen und deren Summe zu bilden. Diese stelle den Gesamtpflegeaufwand dar. Von dem Gesamtpflegeaufwand seien die Zeitwerte einer Tabelle abzusetzen, die den Höchstbedarf an Pflegeaufwand bei altersentsprechenden gesunden Kindern angebe. Das Bundessozialgericht hat diese Vorgehensweise für sachgerecht gehalten, zumindest dann, wenn wie hier, der gesamte Entwicklungsstand eines Kindes von demjenigen eines gesunden gleichaltrigen Kindes abweicht (BSG vom 26. November 1998 B 3 P 20/97 R = SozR 3-3300 § 14 Nr. 9).

Im vorliegenden Fall ist die Sachverständige Bach im Ergebnis dieser Methode gefolgt. Sie hat die Gesamtpflegezeit der Klägerin mit 131 Minuten ermittelt und diese Gesamtpflegezeit dem Höchstbedarf an Pflege für ein gesundes gleichaltriges Kind nach der Tabelle unter Ziffer 7 der Begutachtungsrichtlinien gegenübergestellt. Dabei ergab sich, dass die Klägerin, seinerzeit noch im Alter von vier Jahren, im Bereich der Grundpflege einen Pflegebedarf hatte, der sich mit demjenigen von gleichaltrigen gesunden Kindern vergleichen ließ. Zutreffend hat das Sozialgericht in diesem Zusammenhang ausgeführt, dass dieser Wert bei vierjährigen Kindern bei 135 Minuten täglich liege. Damit ist ein Mehrbedarf von mehr als 45 Minuten, wie es § 15 Abs. 3 Ziffer 1 SGB X für die Pflegestufe I voraussieht, nicht nachgewiesen. Zutreffend hat das Sozialgericht darüber hinaus darauf abgestellt, dass auch bei einem sechsjährigen gesunden Kind noch von einem Pflegehöchstbedarf von 105 Minuten nach der genannten Tabelle auszugehen ist. Selbst wenn unterstellt wird, dass die mittlerweile sechs Jahre alte Klägerin noch den gleichen Pflegebedarf hat, wie seinerzeit von Dr. B. festgestellt, wären damit die Voraussetzungen des § 15 Abs. 3 Ziffer 1 SGB X für die Pflegestufe I nicht erfüllt. Zusätzlich ist dabei zu berücksichtigen, dass die Mutter der Klägerin im Berufungsverfahren mitgeteilt hat, dass sich der Pflegeaufwand gegenüber der Situation, die die Sachverständige Dr. B. vorgefunden hat, verringert hat. Der Senat sah daher auch keine Veranlassung, den erforderlichen Pflegebedarf erneut zu ermitteln.

Die Berufung war daher zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG. Sie entspricht der Entscheidung in der Hauptsache.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund nach § 160 SGG nicht vorlag.

LSG Berlin und Brandenburg: wird zurückgewiesen. Die Kosten des Gegenvorstellungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) zu tragen., rechtliches gehör, bekanntmachung, verfassungsbeschwerde

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Anmerkungen zum Urteil