Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 263/04

LSG Berlin-Brandenburg: mineralwasser, arzneimittel, versorgung, heilende wirkung, zusicherung, lebensmittel, ernährung, abgabe, krankenversicherung, behörde
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 263/04
Dokumenttyp:
Beschluss
Quelle:
Normen:
§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 31
Abs 1 S 1 SGB 5 vom
23.06.1997, Art 1 Nr 8 Buchst a
GKVNOG 2, § 43 Abs 1 AMG
1976, § 2 Abs 3 Nr 1 AMG 1976
Krankenversicherung - keine Kostenübernahme von
natriumarmen Mineralwasser für einen an Diabetes insipidus
renalis (Wasserharnruhr) erkrankten Patienten im Rahmen der
Arzneimittelversorgung
Tatbestand
Der Kläger wendet sich gegen die Aufhebung eines Bescheides, mit dem ihm die
Beklagte die zeitlich unbefristete Kostenübernahme für seine Versorgung mit
natriumarmen Mineralwasser zugesagt hat.
Der 1978 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet an Diabetes
insipidus renalis (Wasserharnruhr). Diese Erkrankung entsteht durch eine Störung der
Nierenfunktion. Diese sind nicht in der Lage, Harn zu konzentrieren, d. h. anstatt nur die
harnpflichtigen Substanzen mit einer angemessenen Flüssigkeit auszuscheiden, werden
gleichzeitig sehr große Wassermengen ausgeschieden, weil eine Wasserrückresorption
nicht stattfindet. Wird dieser Flüssigkeitsverlust nicht durch vermehrtes Trinken
ausgeglichen, erfolgt eine Austrocknung des Körpers, die mit einer Absenkung des
Blutdruckes bis hin zu lebensgefährlichen Schockreaktionen einhergeht. Bei der
Flüssigkeitsaufnahme ist es wichtig, dass der Kläger die Natriumbelastung des Körpers
möglichst gering hält, um einer zusätzlichen Hyperosmolalität des Serums vorzubeugen.
Der Kläger ernährt sich deshalb eiweiß- und natriumarm. Wegen der Natriumbelastung
des B Trinkwassers ist der Kläger auf die Versorgung mit natriumarmen Mineralwasser
angewiesen. Dieses bezieht der Kläger nach eigenen Angaben von "LIDL".
Die Beklagte übernahm deshalb in der Vergangenheit die Kosten für die Versorgung des
Klägers mit dem natriumarmen Mineralwasser. Sie sicherte dem Kläger letztmalig mit
einem Bescheid aus dem Jahre 1995 eine "zeitlich unbefristete" Kostenübernahme zu.
Im Jahre 2002 überprüfte die Beklagte den Vorgang. Mit Bescheiden vom 24. April 2002,
10. Juni 2002 sowie vom 14. August 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 10. Juli 2003 lehnte die Beklagte die weitere Kostenübernahme des Klägers für
seine Versorgung mit dem begehrten natriumarmen Mineralwasser ab, weil nach den
Arzneimittelrichtlinien (AMR), Mineral-, Heil- oder andere Wässer im Rahmen der
vertragsärztlichen Behandlung nicht verordnungsfähig seien.
Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen, dass die
Beklagte verkannt habe, dass die AMR Ausnahmen zuließen. Sie habe deshalb das ihr
eingeräumte Ermessen nicht ausgeübt. Im Übrigen sei sie an die im Jahre 1995 erteilte
unbefristete Kostenübernahme gebunden, weil sie diese weder zurückgenommen noch
widerrufen habe. Schließlich seien auch die Voraussetzungen einer Aufhebung dieser
unbefristeten Kostenübernahme nicht gegeben.
Das Sozialgericht Berlin hat die Klage mit Urteil vom 25. August 2004 abgewiesen und
zur Begründung ausgeführt, dass es sich bei natriumarmen Mineralwasser nicht um ein
Arzneimittel, sondern um ein Lebensmittel handele. Selbst wenn im vorliegenden Falle
eine krankheitslindernde Wirkung dieses Wassers gegeben sein sollte, diene dieses doch
überwiegend der Ernährung. Jedenfalls aber handele es sich bei dem Wasser um kein
apothekenpflichtiges Arzneimittel. Schließlich sei auch die Aufhebung des Bescheides
aus dem Jahre 1995, mit dem die Beklagte die unbefristete Kostenübernahme erteilt
habe, rechtmäßig.
Gegen das ihm am 11. Oktober 2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 11. November
2004 eingelegte Berufung des Klägers, mit der er im Wesentlichen sein bisheriges
Vorbringen wiederholt und vertieft. Ergänzend trägt er vor, dass natriumarmes
Mineralwasser in seinem Fall deshalb als Arzneimittel einzustufen sei, weil die
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Mineralwasser in seinem Fall deshalb als Arzneimittel einzustufen sei, weil die
Besonderheit des vorliegenden Falles in dem für einen gesunden Menschen
unvorstellbarem Umfang von bis zu 10,5 Litern Wasser täglich liege, welches er
konsumieren müsse, um zu überleben. Die Annahme des Sozialgerichtes, dass diese
Menge überwiegend seiner Ernährung diene, sei absurd. Das natriumarme
Mineralwasser ersetze hier vielmehr die Gabe harntreibender Medikamente.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. August 2004 sowie die Bescheide der
Beklagten vom 24. April 2002, 10. Juni 2002 und 14. August 2002 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
die von ihm verauslagten Kosten für natriumarmes Mineralwasser für die Zeit vom 7. Mai
2002 bis zum 21. August 2004 in Höhe von 1.031,93 € und für die Zeit vom 22. August
2004 bis zum 9. März 2005 in Höhe von 217,00 € zu erstatten sowie natriumarmes
Mineralwasser ab dem 10. März 2005 als verordnungsfähiges Arzneimittel zu bewilligen
und eine entsprechende Kostenübernahme zu erklären.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen,
die sie für unbegründet hält.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den
Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, den übrigen Inhalt der
Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat
vorgelegen haben.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte über die Berufung durch Beschluss entscheiden, weil er diese
einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält
(§ 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Beteiligten sind dazu vorher angehört
worden.
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht Berlin hat die Klage zu Recht
abgewiesen. Der Kläger hat weder einen Anspruch auf Erstattung seiner verauslagten
Kosten für das von ihm selbst beschaffte Mineralwasser noch einen Anspruch auf
Kostenübernahme für eine zukünftige Versorgung, weil die Beklagte nicht mehr an die
von ihr im Jahre 1995 erklärte "unbefristete Kostenübernahme" gebunden ist. Hierbei
handelt es sich um eine Zusicherung im Sinne von § 34 Abs.1 Satz 1 des Zehnten
Buches Sozialgesetzbuch (SGB X), weil die Beklagte dem Kläger insoweit zugesagt hat,
ihn zukünftig zu ihren Lasten mit dem benötigten Mineralwasser zu versorgen. Diese
Zusicherung steht aber nach § 34 Abs. 3 SGB X unter dem Vorbehalt der Beständigkeit
der Sach- und Rechtslage. Nach dieser Vorschrift ist eine Behörde an eine Zusicherung
nicht mehr gebunden, wenn sich nach Abgabe der Zusicherung die Sach- und
Rechtslage derart geändert hat, dass die Behörde bei Kenntnis der nachträglich
eingetretenen Änderung die Zusicherung nicht abgegeben hätte oder aus rechtlichen
Gründen nicht hätte abgeben dürfen.
Ein solcher Fall ist hier gegeben. Nach Abgabe der Zusicherung im Jahre 1995 hat sich
die Rechtslage zu Ungunsten des Klägers geändert.
Die von der Krankenkasse zu gewährende Krankenbehandlung umfasst neben der
ärztlichen Behandlung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V die Versorgung mit Arznei-,
Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Der Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln wird
durch § 31 SGB V konkretisiert. Nach dessen Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte Anspruch
auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln soweit die Arzneimittel nicht nach
§ 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ausgeschlossen sind,
und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Nach dieser Norm
besteht danach ausschließlich ein Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen
Arzneimitteln, d. h. solchen, die nach dem Arzneimittelrecht ausschließlich über
Apotheken vertrieben werden dürfen. Ausgeschlossen sind damit Mittel, die
beispielsweise aus Drogerien, Reformhäusern oder wie hier aus Supermärkten bezogen
werden können (Höfler in Kasseler Kommentar (Std.: 45 EL./Dezember 2004), § 31 SGB
V RdNr. 19 m. w. Nachw.). Darüber hinaus muss das Arzneimittel über eine
arzneimittelrechtliche Zulassung verfügen (Höfler in Kasseler Kommentar a. a. O., § 31
SGB V RdNr. 10). An beiden Voraussetzungen fehlt es im vorliegenden Fall.
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Insoweit hat sich auch die Rechtslage seit Abgabe der Zusicherung der Beklagten in
Jahre 1995 geändert. Denn der Gesetzgeber hat durch Einfügen des Adjektivs
"apothekenpflichtig" in § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch Art. 1 Nr. 8 des Zweiten Gesetzes
zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 23. Juni 1997 (BGBl. I 1520, 1522), in Kraft ab dem 1. Juli 1997,
ausdrücklich klargestellt, dass der Versorgungsanspruch nur apothekenpflichtige und
nicht solche Arzneimittel umfasst, die aus Drogerien, Reformhäusern oder
Supermärkten bezogen werden können (BT-Drs. 13/6087, S. 23). An dieser
Voraussetzung fehlt es, wie ausgeführt, bei dem geltend gemachten Anspruch auf
Versorgung mit dem natriumarmen Wasser.
Im Übrigen besteht Apothekenpflicht nach § 43 Abs. 1 des AMG ausschließlich nur für
diejenigen Mittel, die Arzneimittel im Sinne des § 2 AMG sind. § 2 Abs. 3 Nr. 1 AMG stellt
insoweit klar, dass Lebensmittel im Sinne des § 1 des Lebensmittel- und
Bedarfsgegenständegesetzes (LMBG) keine Arzneimittel sind. Lebensmittel sind nach §
1 Abs. 1 LMBG Stoffe, die dazu bestimmt sind, in unverändertem, zubereitetem oder
verarbeitetem Zustand von Menschen verzehrt zu werden; ausgenommen sind Stoffe,
die überwiegend dazu bestimmt sind, zu anderen Zwecken als zur Ernährung oder zum
Genuss verzehrt zu werden. Entscheidend ist demnach der überwiegende Zweck des
Mittels. Trotz der möglicherweise krankheitslindernden Eigenschaften von natriumarmen
Mineralwasser ist der Einsatz dieses Mittels dadurch gekennzeichnet, dass es an die
Stelle von den für den Kläger zuträglichen Nahrungsmitteln, das Berliner Leitungswasser,
tritt. Hauptsächlich für die heilende Wirkung ist demnach nicht in erster Linie die
Einnahme des natriumarmen Wassers, sondern die Vermeidung des in dem Berliner
Leitungswasser enthaltenen Natriums. Im Vordergrund steht der Ersatz der
unzuträglichen Nahrung durch das natriumarme Mineralwasser und nicht die
möglicherweise auch vorhandene krankheitslindernde Wirkung. Daher dient das
natriumarme Wasser damit überwiegend dem Zweck der Ernährung und ist daher
grundsätzlich kein vom Versorgungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung
umfasstes Arzneimittel.
Vor dieser Klarstellung des Gesetzgebers durch Einfügen des Adjektivs
"apothekenpflichtig" in § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli 1997 wurde in
der Rechtsprechung jedenfalls noch teilweise die Auffassung vertreten, dass auch ein
Lebensmittel oder ein Gegenstand des allgemeinen Lebensbedarfs ausnahmsweise
dann zum Arzneimittel werden könne, wenn zu der Heilwirkung besonders gravierende
Umstände hinzutreten, z. B. wenn der Rückgriff auf die einem gewöhnlichen Haushalt
zugänglichen Ernährungsstoffe unmöglich war oder die Kosten des erforderlichen Mittels
die des gewöhnlich gebrauchten Mittels in unzumutbarem Maße überstiegen (vgl. Urteil
des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27. September 1994, AZ: 8 RKn 9/92, zitiert nach
Juris). Diese Rechtsprechung hat das BSG aufgrund der gesetzlichen Neuregelung in §
31 Abs. 1 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1. Juli 1997 aufgegeben (Urteil des BSG vom
28. Januar 1999, AZ: B 8 KN 1/98 KR R, SozR. 3-2500 § 27 Nr. 10).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 des SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr.2 SGG liegen nicht
vor.
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