Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 21.12.1992

Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 7 KA 28/01

Entschieden

21.12.1992

Schlagworte

Autonome satzung , Vergütung , Budget , Anpassung , Anknüpfung , Zahl , Rechtsverletzung , Vergleich , Niedergelassener , Gemeinschaftspraxis

LSG Berlin-Brandenburg: autonome satzung, vergütung, budget, anpassung, anknüpfung, zahl, rechtsverletzung, vergleich, niedergelassener, gemeinschaftspraxis

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 28/01-25

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 85 Abs 4 SGB 5, § 85 Abs 3a S

7 SGB 5 vom 21.12.1992, § 85

Abs 4a S 3 SGB 5, § 311 Abs 2

SGB 5, Art 3 Abs 1 GG

(Kassenärztliche Vereinigung - kein gesondertes

Honorarkontingent für Impf- und Vorsorgeleistungen -

Vergütung der hausärztlichen Grundvergütung für Einrichtungen

nach § 311 Abs 2 SGB 5 - Verringerung - Honorarfonds -

Arztzahlentwicklung - Honorarverteilungsmaßstab ist autonome

Satzung)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 30. Mai

2001 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat der Beklagten deren notwendige außergerichtliche Kosten für den

gesamten Rechtsstreit zu erstatten. Im Übrigen werden keine Kosten erstattet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal I/1999.

Sie ist eine im Beitrittsgebiet bestehende ärztlich geleitete freigemeinnützige

Gesundheitseinrichtung, die Kraft Gesetzes zur Leistungserbringung im

vertragsärztlichen Bereich zugelassen ist. Sie erbrachte jedenfalls im hier

streitbefangenen Quartal die Leistungen ausschließlich durch drei Ärzte für

Allgemeinmedizin.

Mit Bescheid vom 05. August 1999 bewilligte die Beklagte der Klägerin für das hier

streitbefangene Quartal ein Honorar in Höhe von 120.915,91 DM; nach Vornahme

sachlich-rechnerischer Berichtigungen belief sich das Honorar im Ergebnis auf

119.866,71 DM bei einer Fallzahl von 1877 und einem Fallwert von durchschnittlich 63,86

DM. Im selben Quartal erzielte ein niedergelassener Allgemeinmediziner im Bezirk der

Beklagten durchschnittlich ein Honorar von 71.480 DM bei einer Fallzahl von 1002 und

einem Fallwert von 71,33 DM. Unter Zugrundelegung des zum 01. Juli 1997 wesentlich

geänderten einheitlichen Bewertungsmaßstabs für Ärzte (EBM) begrenzte die Beklagte

die von der Klägerin angeforderten Punktmengen unter Bildung eines so genannten

Praxisbudgets. Die Klägerin hatte im Bereich der unter das Praxisbudget fallenden

Leistungen insgesamt 1.244.240 Punkte angefordert, entsprechend dem Praxisbudget

bewilligte die Beklagte alle Punkte. Darüber hinaus waren der Klägerin drei

Zusatzbudgets zuerkannt worden, nämlich ein Budget für Teilradiologie, Unfallchirurgie,

ein Budget für Psychosomatik, Übende Verfahren und ein Budget für Betreuung in

beschützenden Einrichtungen. Im erstgenannten Budget forderte die Klägerin 341.410

Punkte an und erhielt 123.882 zuerkannt, im zweiten Budget forderte die Klägerin 22.550

Punkte an und erhielt 22.524 zuerkannt, im dritten Budget forderte die Klägerin 93.600

Punkte an und erhielt 52.556 zuerkannt. Insgesamt belief sich die Kürzung unter

Zugrundelegung des EBM auf 2,97 %. Darüber hinaus kürzte die Beklagte diesen

Leistungsbedarf nach § 8 ihres Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) um 114.351,3

Punkte, was 3,61 Prozent des Honorars entspricht.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20. April 2000 wies die Beklagte den Widerspruch mit der

Begründung zurück, die Regelungen des EBM seien auf der Grundlage des § 87 Abs. 1

und 2 i.V.m. § 81 Abs. 3 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) für die Kassenärztlichen

Vereinigungen verbindlich und besäßen Rechtsnormcharakter. Der EBM sei auch

zutreffend angewandt worden, ebenso die Vorschriften des HVM.

Mit ihrer zum Sozialgericht Potsdam erhobenen Klage hat die Klägerin vor allem geltend

gemacht, sie unterliege als bestandsgeschützte Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V

ohnehin keiner Budgetierung. Im Übrigen sei auch das Praxisbudget unzutreffend

berechnet worden, denn die Budgetierung knüpfe zu Unrecht an die Zahlenwerte für die

ersten beiden Quartale des Jahres 1996 an. Diese Zahlenwerte seien nach der

Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) rechtswidrig.

Mit Urteil vom 30. Mai 2001 hat das Sozialgericht den Änderungsbescheid vom 7.

September 1999 zum Honorarbescheid vom 5. August 1999 in Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 20. April 2000 aufgehoben und die Klage im Übrigen

abgewiesen: Die Bestimmungen des EBM über das Praxisbudget und die Zusatzbudgets

seien auch auf Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V anzuwenden. Auch wenn der EBM

diese Einrichtungen nicht ausdrücklich erwähne, würden die Leistungen durch Ärzte

bestimmter Fachgruppen erbracht, an die angeknüpft werden könne. Das Praxisbudget

sei richtig berechnet worden.

Gegen dieses ihr am 19. Juni 2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19. Juli 2001

Berufung zum Landessozialgericht eingelegt. Hierbei hat sie ursprünglich wiederum

geltend gemacht, die Klägerin als Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V hätte nicht oder

jedenfalls nicht in der vorgenommenen Weise einer Praxisbudgetierung unterworfen

werden können. Darüber hinaus sei es auch unzulässig gewesen, Einrichtungen nach §

311 SGB V über ein gesondertes Honorarkontingent zu vergüten, weil dies zu einem

unangemessen niedrigen Punktwert geführt habe. Die Klägerin hätte als

fachübergreifende Gemeinschaftspraxis eingestuft werden müssen und nicht aus einem

viel zu kleinen Honorarkontingent vergütet werden dürfen, das sich an den

vertragsärztlichen Leistungen von Allgemeinmedizinern orientiere. Des gleichen sei auch

im Rahmen der Praxisbudgetbemessung die Anknüpfung an die Fallzahlen von

Allgemeinmedizinern nicht zulässig.

Im Berufungsverfahren hat die Klägerin ihr Vorbringen geändert. Sie macht jetzt nicht

mehr geltend, sie habe nicht der Budgetierung unterworfen werden dürfen bzw. die

Berechnung des Praxisbudgets sei fehlerhaft erfolgt; ebenso wenig macht sie sonstige

Verstöße gegen den EBM geltend. Gleichfalls rügt sie auch nicht mehr die Anwendung

der §§ 7, 8 des HVM der Beklagten. Jedoch rügt sie nunmehr, die rechnerische

Ausgestaltung des Honorarkontingents sei nach dem HVM der Beklagten fehlerhaft

erfolgt. Sie habe die hausärztliche Grundvergütung – anders als bei niedergelassenen

Ärzten – nicht aus dem hierfür vorgesehenen gesonderten Honorarkontingent geleistet,

obwohl sie dazu gemäß § 87 Abs. 2a Satz 3 SGB V verpflichtet gewesen sei. Desgleichen

habe sie es unterlassen, für die Vergütung der ambulanten Operationen und der

Vorsorgeleistungen ein gesondertes Honorarkontingent zu schaffen. Auch habe die

Beklagte gegen die Vorschrift des § 4 Absatz 4 HVM verstoßen, indem sie nicht – wie

dort vorgesehen – nur jeweils zum 01. Januar eines jeden Jahres, sondern wesentlich

häufiger den für die Berechnung des Honorarkontingents maßgeblichen

Verteilerschlüssel ermittelt und ihn darüber hinaus auch rechtswidrig abgesenkt habe.

So sei der Schlüssel zum 01. Januar 1996 auf 6,18 % für die Primärkassen und auf 4,42

% für die Ersatzkassen für Einrichtungen nach § 311 Absatz 2 SGB V festgesetzt worden.

Zum 01. Oktober 1996 sei er auf 5,1 % für die Primärkassen und auf 3,67 % für die

Ersatzkassen und zum 01. Januar 1997 auf 3,88 % für die Primärkassen und auf 2,97 %

für die Ersatzkassen abgesenkt worden, obwohl sich an dem Zahlenverhältnis zwischen

Ärzten in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V einerseits und niedergelassenen

Ärzten andererseits nichts wesentlich geändert habe. Darüber hinaus sei auch die starre

Anknüpfung an die Veränderungen der Arztzahlen rechtlich fehlerhaft und im

Widerspruch zur höchstrichterlichen Rechtsprechung erfolgt. Insoweit liege eine

Verletzung eigener subjektiv-öffentlicher Rechte vor.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 30. Mai 2001 abzuändern und die

Beklagte unter Änderung ihres Honorarbescheides vom 05. August 1999 in der Gestalt

des Widerspruchsbescheides vom 20. April 2000 zu verpflichten, sie über den

Honoraranspruch für das Quartal I/1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des

Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sowohl die Einbeziehung der

Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V in das Praxisbudget als auch die Anknüpfungen

an die Werte des Jahres 1996 sei zutreffend und rechtmäßig. Es sei auch nicht zu

beanstanden, dass die Vergütung der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V durch ein

gesondertes Honorarkontingent erfolgt sei. Dies habe dem Schutz dieser

Leistungserbringer vor den Leistungsausdehnungen in anderen Leistungsbereichen

gedient, indem der Anteil an der Gesamtvergütung auf der Grundlage des Jahres 1995

unter Berücksichtigung der Veränderungen der Gesamtvergütung fortgeschrieben und

jährlich der Anzahl der angestellten Ärzte angepasst worden sei. Hierdurch habe erreicht

werden können, dass die erzielten Fallwerte in den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB

V anders als die Fallwerte der nicht angestellten niedergelassenen Ärzte relativ konstant

geblieben seien. Unter Bezugnahme auf die Entwicklung der Fallzahl, des Fallwertes, des

Punktwertes und den Gesamthonorars macht die Beklagte auch geltend, ein

Punktwertvergleich von Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V mit den

Durchschnittspunktwerten falle günstig für die vorgenannten Einrichtungen aus.

Desgleichen hätten diese Einrichtungen an einer positiven Einkommensentwicklung

teilgenommen.

Auch sei die Zahlung der hausärztlichen Gesamtvergütung aus dem Honorarfonds für

Einrichtungen der streitbefangenen Art schon deswegen sachgerecht, weil die

hausärztliche Grundvergütung bereits im Jahre 1996 in Form einer Erhöhung dieses

Honorarfonds berücksichtigt worden und dieser Honorarfonds entsprechend

fortgeschrieben worden sei. Die Anpassung des Honorarfonds an die Entwicklung der

Arztzahlen stehe nicht im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts,

weil zahlreiche Ärzte, die zuvor bei einer Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V im

Angestelltenverhältnis beschäftigt gewesen seien, sich in den Jahren nach 1993/1994

niedergelassen und im Rahmen ihrer neuen vertragsärztlichen Zulassung dieselben

Patienten weiter betreut hätten. Hierdurch sei zugleich die Zahl der Behandlungsfälle in

den Einrichtungen der hier streitbefangenen Art deutlich zurückgegangen.

Hinsichtlich der weiten Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen

auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die

Verwaltungsakten der Beklagten, welche im Termin zur mündlichen Verhandlung

vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen, denn der Klägerin steht für das Quartal I/1999 kein Anspruch auf erneute

Bescheidung ihrer vertragsärztlichen Honoraransprüche zu. Die Beklagte hat ihren HVM

vom 14. Mai 1997 (geändert durch Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 12.

Dezember 1997, 20. März 1998 und 25. September 1998) zutreffend angewandt, der

HVM verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht.

1. So ist zunächst nicht zu beanstanden, dass die Beklagte keine gesonderten

Honorarkontingente zur Vergütung von Impf- und Vorsorgeleistungen eingerichtet hat.

Nach § 85 Abs. 3 a Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V), eingefügt mit

Wirkung vom 01. Januar 1993 durch Art. 1 Nr. 43 Buchst. f des

Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG), war der Teil der Gesamtvergütung, der auf die

ärztlichen Leistungen nach den §§ 25 und 26 SGB V, die ärztlichen Leistungen der

Schwangerschafts- und Mutterschaftsvorsorge im Rahmen des § 196 Abs. 1 der

Reichsversicherungsordnung sowie die ärztlichen Leistungen im Rahmen der von den

Krankenkassen satzungsgemäß übernommenen Schutzimpfungen entfällt, zusätzlich zu

den in § 85 Abs. 3 a Satz 1 SGB V festgelegten Veränderungen in den Jahren 1993, 1994

und 1995 um jeweils 6 v. H. zu erhöhen. Gemäß § 85 Abs. 4 a Satz 3 2.Halbsatz SGB V

in der Fassung des GSG war der nach § 85 Abs. 3 a Satz 7 SGB V zusätzlich zu

entrichtende Vergütungsanteil nur zur Vergütung der Leistungen nach § 85 Abs. 3 a

Satz 7 zu verwenden. Diese Regelungen bezweckten, die genannten

Präventionsleistungen aus der strikten Anbindung an den Anstieg der Gesamtvergütung

herauszunehmen und sicherzustellen, dass die zusätzlichen Vergütungsanteile für die

Prävention bei der Honorarverteilung nur diesen Leistungen zugute kommt. Diese

Bestimmungen erfassen das hier streitbefangene Quartale I/1999 nicht, weil sie –

ebenso wie die anderen Regelungen des § 85 Abs. 3 a SGB V - nur den Zeitraum der

vom Gesetz verpflichtend vorgegebenen Begrenzung des Anstiegs der vertraglich zu

vereinbarenden Gesamtvergütung auf die Steigerung der Grundlohnsumme, also die

Jahre 1993 bis 1995, betreffen (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 08. März

2000, Az.: B 6 KA 7/99 R, SozR 3–2500 § 87 Nr. 23, m. w. Nachw., sowie bereits der

Senat als 7. Senat des LSG Berlin mit Urteil vom 16. Februar 2005, Az.: L 7 KA 257/02

für die entsprechende Regelung in § 85 Abs. 3 a Satz 6 hinsichtlich des Bereiches der

ambulanten Operationen).

Das BSG hat außerdem bereits entschieden, dass den Kassenärztlichen Vereinigungen

zur Umsetzung der Verpflichtung aus § 85 Abs. 3 a Satz 7 SGB V in Verbindung mit § 85

Abs. 4 a Satz 3 SGB V ein Gestaltungsspielraum zur Verfügung stand, der es

ausschloss, sie zu einer bestimmten Form der Honorierung zu verpflichten. Danach war

lediglich sicherzustellen, dass die gesetzlich festgelegten Zuschläge zur

Gesamtvergütung ausschließlich für die Verbesserung der Honorierung der in § 85 Abs.

3 a Satz 7 SGB V verrechneten Leistungen verwendet wurden (BSG, a. a. O.). Hierzu

konnte die Beklagte entweder ein separates Teilbudget für die zu fördernden Leistungen

bilden und diesem die Zuschläge hinzufügen, sie durfte aber auch die Leistungen mit

demselben Punktwert wie die übrigen Leistungen vergüten und zusätzlich Zuschläge aus

einem gesonderten Honorartopf gewähren oder einen besonderen Honorartopf mit

festem bzw. gestütztem Punktwert bilden (vgl. Urteil des BSG vom 03. März 1999, Az. B

6 KA 51/97 R, zitiert nach Juris). Vor diesem Hintergrund war die Beklagte nicht einmal in

der Budgetierungsphase verpflichtet, wie von der Klägerin nach Ende dieser Phase

gefordert, für die streitbefangenen Leistungen gesonderte Honorarkontingente zu

bilden.

2. Auch die Art der Zahlung der hausärztlichen Grundvergütung ist nicht zu

beanstanden. So ist zunächst zwischen den Beteiligten nicht im Streit, dass die

hausärztliche Grundvergütung tatsächlich an die Klägerin entrichtet wurde. Die Klägerin

macht jedoch geltend, die hausärztliche Grundvergütung hätte nicht aus dem

Honorarkontingent für die Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V,

sondern aus dem Honorarkontingent für die Leistungen der hausärztlichen

Grundvergütung entrichtet werden müssen. Dem vermag der Senat jedoch nicht zu

folgen. Nach § 4 Abs. 3 Nr. 1 HVM werden verschiedene zentrale Honorarfonds gebildet.

Unter anderem werden nach Ziffer 1 b) ein Honorarfonds für Leistungen der

hausärztlichen Grundvergütung und nach Ziffer 1 d) ein Honorarfonds für Leistungen der

Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V gebildet. Die Funktion des Honorarfonds nach

Ziffer 1 b) besteht darin, den niedergelassenen Ärzten die hausärztliche Grundvergütung

aus einem zentralen Honorarfonds zu gewähren. Dem gegenüber ist jedoch die

Vorschrift der Ziffer 1 d) spezieller. Nach dieser Vorschrift werden sämtliche Leistungen

der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V aus einem einzigen, einheitlichen

Honorarfonds vergütet. Hierin unterscheidet sich die Vergütung der Einrichtungen dieser

Art von der Vergütung der niedergelassenen Ärzte, deren Vergütung einerseits aus

Fachgruppenhonorarfonds und andererseits aus zentralen Honorarfonds erfolgte. Es

entsprach von vornherein dem Sinn und Zweck des HVM, sämtliche Vergütungsarten für

die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V in einen einzigen zentralen Honorarfonds

einzustellen und aus diesem auch sämtliche Vergütungen für die Einrichtungen der

vorgenannten Art vorzunehmen.

Dies wird auch dadurch deutlich, dass die Vergütung der Einrichtungen nach § 311 Abs.

2 SGB V von vornherein nicht einem bestimmten Fachgruppenhonorarfonds zugewiesen

ist, sondern dass die Leistungen für Einrichtungen dieser Art unabhängig von der Art

ihrer fachlichen Zuordnung ausschließlich aus einem gesonderten zentralen

Honorarfonds vergütet werden. Durch § 5 Absatz 5 Satz 4 HVM ist sichergestellt, dass

die hausärztliche Grundvergütung auch für Einrichtungen nach § 311 Absatz 2 SGB V mit

demselben Punktwert wie für niedergelassene Vertragsärzte, die hausärztliche

Leistungen erbringen, nämlich 9 Pfennigen je Punkt, vergütet werden (§ 5 Absatz 5 Satz

4 i. V. m. § 5 Absatz 3 HVM). Hierin liegt auch nicht etwa ein Verstoß gegen

Bundesrecht. Insbesondere enthielt § 87 Absatz 2a Satz 3 SGB V der damaligen

Fassung keine Vorgabe, die hausärztliche Grundvergütung stets aus einem eigens

hierfür eingerichteten, gesonderten Honorarkontingent vorzunehmen.

3. Darüber hinaus hat die Beklagte ihren HVM auch hinsichtlich der weiteren Anpassung

des Fonds für Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V zutreffend

angewandt. Maßgebend hierfür ist die Vorschrift des § 4 Abs. 4 HVM. Nach dieser

Vorschrift werden die Höhe der Anteile der speziellen Fachgruppenhonorarfonds

zueinander und der Anteil des Honorarfonds für Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V

auf der Basis des Jahres 1995 nach einem gesondert festgelegten Verteilerschlüssel

festgeschrieben. Dieser Verteilerschlüssel wird jeweils zum 01. Januar eines jeden Jahres

unter Berücksichtigung der Entwicklung der Zahl der Beteiligten in den speziellen

Fachgruppenhonorarfonds angepasst. Die Anpassung erfolgt durch Vorstandsbeschluss.

Es ist nicht erkennbar, dass die Beklagte hierbei fehlerhaft vorgegangen ist. Zunächst ist

die vorgenannte Arztzahlveränderungsregelung des § 4 Abs. 4 HVM dahin auszulegen,

dass nicht jede Änderung der Arztzahl in einer Facharztgruppe automatisch zu einer

Erhöhung oder Verminderung des ihr zugeordneten Honorarvolumens und zugleich zur

Verringerung bzw. Erhöhung der den anderen Arztgruppen zugeordneten

Honorarvolumina führen würde. Eine solche Auslegung wird bereits durch den Wortlaut

der Vorschrift nahegelegt, die eben keine starre Anknüpfung der Honorarentwicklung an

die Arztzahlveränderung vornimmt, sondern lediglich vorgibt, dass die Veränderung der

Arztzahlen „zu berücksichtigen“ ist. Darüber hinaus würde eine solche starre

Anknüpfung der Veränderung von Honorarvolumina an die Arztzahlen Bundesrecht

verletzen (BSG, Beschluss vom 22. Juni 2005, B 6 KA 68/04 B). Denn weitere

Zulassungen von Ärzten einer bestimmten Fachgruppe oder der Rückgang von Ärzten

anderer Fachgruppen bzw. in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V allein könnten eine

Erhöhung oder eine Verringerung des Honorarvolumens für eine Fachgruppe bzw. für

Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V nicht rechtfertigen. Zur Rechtfertigung bedürfte

es stets vielmehr weiterer Gründe, so zum Beispiel, dass zugleich eine medizinisch

gerechtfertigte Änderung des Leistungsgeschehens vorliegt, etwa durch Veränderungen

der Zusammensetzung der Patientenschaft, der Zahl der Patienten und

Behandlungsfälle oder durch eine sonstige bedarfsbedingte Expansion oder Reduktion

der ärztlichen Leistungen (BSG a. a. O.).

Der Vorstand der Beklagten hat in seiner Anpassung der Honorarfonds bis hin zum hier

streitbefangenen Quartal indessen aber auch keine starre Anknüpfung an die

Entwicklung der Arztzahlen vorgenommen. Vielmehr hat er die Entwicklung der

Arztzahlen lediglich bei seiner Entscheidung berücksichtigt und dabei zugleich

insbesondere der Veränderung der Fallzahlen und der Veränderung der Fallwerte der

Einrichtungen nach § 311 SGB V Rechnung getragen und die Änderung des

Leistungsgeschehens insgesamt der Veränderung der Größe des Honorarfonds zu

Grunde gelegt. Dies wird durch die von der Beklagten vorgelegten Statistiken belegt. So

ist die Zahl der abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von 161

im Quartal I/97 bis zum hier maßgeblichen Quartal I/99 auf 152 und damit um 5,59 %

abgesunken, bezogen auf die Gesamtzahl der niedergelassenen Ärzte von 5,2 % auf 4,9

%. Die Fallzahlen der abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V sind

vom Quartal I/94 bis zum Quartal IV/99 wesentlich langsamer gestiegen als die

durchschnittliche Fallzahlen aller niedergelassenen Ärzte im Bezirk der Beklagten. So ist

zwar im Zeitraum vom Quartal I/95 bis zum Quartal IV/99 die Zahl der abgerechneten

Fälle in Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von 800 auf 819 angestiegen, mit einem

Spitzensatz von 849 im hier maßgeblichen Quartal I/99. Dem steht jedoch eine

durchschnittliche Fallzahlsteigerung bei den niedergelassenen Ärzten von 1.072 im

Quartal I/95 auf 1160 im Quartal IV/99 gegenüber, wiederum mit einer Fallzahlspitze in

Höhe von 1.206 Fällen im Quartal I/99. Im Vergleich zu den Fallzahlen der

niedergelassenen Ärzte sind die der abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311

Abs. 2 SGB V von 74,6 % im Quartal I/95 (1.072:781) auf 70,6 % im Quartal IV/99

(1.160:799) gefallen; im hier erheblichen Quartal I/99 beträgt das Verhältnis sogar nur

70,4 %. Dagegen sind die Fallwerte der abrechnenden Ärzte in Einrichtungen nach § 311

Abs. 2 SGB V von 73,41 DM im Quartal I/95 auf 76,89 DM im Quartal IV/99, im Quartal

I/99 auf 77,07 DM gestiegen, während der Fallwert der niedergelassenen Ärzte im selben

Zeitraum von 77,72 DM (Quartal I/95) auf 71,36 DM im Quartal IV/99 gesunken ist und

im Quartal I/99 sogar nur 67,44 DM betrug. Die Fallwerte der abrechnenden Ärzte in

Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V sind damit im Verhältnis zu denen der

niedergelassenen Ärzte von 94,5 % im Quartal I/95 auf über 100% in den Quartalen II/97

ff. gestiegen und haben im Quartal IV/99 107,7% und im hier maßgeblichen Quartal I/99

sogar 114,3 % betragen. Berücksichtigt man weiterhin, dass das Verhältnis der Anzahl

der Behandlungsfälle der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V zu denen der

niedergelassenen Ärzte von 3,9 % im Quartal I/97 auf 3,4 % im Quartal IV/99, im Quartal

I/99 auf 3,5 %, gesunken ist, während das Verhältnis des Umsatzes der Einrichtungen

nach § 311 Abs. 2 SGB V aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu dem der niedergelassenen

Ärzte im selben Zeitraum gleich geblieben ist (nämlich 3,8 %) und im Quartal I/99 sogar

auf 4,1 % angestiegen war, ist eine fehlerhafte Anwendung des § 4 Abs. 4 des HVM der

Beklagten bei der Anpassung des Honorarfonds für Leistungen der Einrichtungen nach §

311 Abs. 2 SGB V nicht zu erkennen. Das Sinken der Arztzahlen bei nahezu gleich

bleibenden Fallzahlen spricht für die Richtigkeit der Auffassung der Beklagten, dass in

nicht unerheblichem Umfang Ärztinnen und Ärzte aus Einrichtung nach § 311 Abs. 2

SGB V nach 1995 diese Einrichtungen verlassen, sich als Vertragsärztinnen und

Vertragsärzte niedergelassen und dabei einen Teil des Patientenstammes aus den

Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V in ihre eigene Praxis mitgenommen haben.

Deshalb begegnet es auch keinen Bedenken, dass die Entwicklung der zentralen

Honorarfonds für Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V von der Beklagten parallel zur

Entwicklung der Arztzahlen entwickelt worden ist. Ausschlaggebend hierfür war im

Ergebnis aber nicht die bloße zahlenmäßige Veränderung in der Ärzteschaft, sondern

vielmehr der durch die Patientenverschiebungen begründete geänderte

Versorgungsbedarf, der allerdings zahlenmäßig in etwa auch der Entwicklung in der

Ärzteschaft entsprach. Dass das in den Einrichtungen nach § 311 SGB V je Arzt erzielte

Einkommen zwischen dem Quartal I/95 und IV/99 nur zwischen 70,4% bzw. 76,1 % des

Einkommens der niedergelassenen Ärzte erreichte (Quartal I/99: 80, 4 %) dürfte seine

Ursache in den bereits dargestellten niedrigen Fallzahlen der Einrichtungen nach § 311

SGB V haben und somit Ausdruck der stärkeren Nachfrage der Behandlung durch

niedergelassene Ärzte durch die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherungen

sein. Eine bessere Ausstattung des Honorarfonds der Einrichtungen nach § 311 SGB V

wäre damit nicht zu rechtfertigen, weil die Einrichtungen nach § 311 SGB V ihre Fallwerte

und ihren Umsatz Ende der 90`er Jahre im Verhältnis zu den niedergelassenen Ärzten

überproportional steigern konnten.

4. Im Übrigen war die vom Vorstand der Beklagten vorgenommene Verringerung des

zentralen Honorarfonds nach § 4 Abs. 3 Ziffer 1. d) unter Berücksichtigung der

Entwicklungen der Arztzahlen auch deswegen geboten, weil ansonsten ein Verstoß

gegen das verfassungsrechtlich in Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz abgesicherte Gebot der

Honorarverteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf die anderen Fachgruppen bzw. die

niedergelassenen Ärzte vorgelegen hätte. Gerade weil – durch die Abwanderung von

Patientinnen und Patienten in Folge auch von Abwanderungen der Ärztinnen und Ärzte

aus den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V – sich das Patientenaufkommen

verringerte, wäre es sachlich nicht zu rechtfertigen gewesen, den Honorarfonds in

unveränderter Höhe zu belassen. Dies hätte zu einer ungerechtfertigten Steigerung des

Punktwertes geführt, nach dem die Leistungen der Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB

V vergütet worden wären.

Dies zeigt ein Vergleich der Punktwerte, wie er sich im hier streitbefangenen Quartal

I/1999 darstellt. In diesem Quartal lag der Punktwert bei praxisbudgetierten Leistungen

sowohl für die Ersatzkassen als auch für die Primärkassen jeweils bei 7,49 Pfennigen, und

zwar sowohl für die Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V als auch für die

niedergelassenen Allgemeinmediziner, die als Vergleichsgruppe heranzuziehen sind.

Lediglich im Bereich der nichtbudgetierten Leistungen gibt es Unterschiede im Punktwert

zwischen den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V auf der einen Seite und der

niedergelassenen Allgemeinmediziner auf der anderen Seite. Die Einrichtungen nach §

311 Abs. 2 HVM erhielten hier sowohl im Bereich der Primärkassen als auch im Bereich

der Ersatzkassen jeweils einen Punktwert von 4,00 Pfennigen, während die

Allgemeinmediziner einen Punktwert von 4,00 Pfennigen im Bereich der Primärkassen

erhielten, im Bereich der Ersatzkassen dagegen einen höheren Punktwert von 5,90

Pfennigen. Dies bedeutet, dass lediglich in einem sehr eng begrenzten Bereich – nämlich

bei der Vergütung von nicht praxisbudgetierten Leistungen durch die Ersatzkassen – ein

Unterschied im Punktwert zwischen den Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V und den

niedergelassenen Allgemeinmedizinern bestanden hat. Dieser höhere Punktwert, der

aber nur insgesamt ein sehr kleines Leistungsspektrum betrifft, hat insgesamt nicht

dazu geführt, dass das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Verhältnis

zwischen den niedergelassenen Allgemeinmedizinern auf der einen Seite und den

Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V auf der anderen Seite beeinträchtigt worden ist.

Dies zeigt sich bei einem näheren Vergleich der Quartalshonorare, der Fallzahlen und

Fallwerte zwischen der Einrichtung der Klägerin auf der einen Seite und den

niedergelassenen Allgemeinmediziner als Vergleichsgruppe auf der anderen Seite. So

erzielte die Klägerin im hier streitbefangenen Quartal unter Einsatz von drei Ärzten für

Allgemeinmedizin ein Gesamthonorar von 119.866,71 DM, während ein

niedergelassener Allgemeinmediziner im selben Quartal im Durchschnitt 71.480,00 DM

erzielte. Dem steht aber auch gegenüber, dass ein niedergelassener Arzt im

Durchschnitt in diesem Quartal 1002 Behandlungsfälle abrechnete, während die Klägerin

mit insgesamt drei Ärzten im selben Quartal nur 1.877 Behandlungsfälle in Ansatz

brachte. Dementsprechend sind die Abweichungen bei den Fallwerten insgesamt auch

gering; der durchschnittliche Fallwert der Klägerin für das streitbefangene Quartal lag bei

63,86 DM, während der durchschnittliche Fallwert der niedergelassenen

Allgemeinmediziner bei 71,33 DM lag. Hieraus folgt, dass der Abstand zwischen dem

Fallwert der Vergleichsgruppe und dem Fallwert der Klägerin ca. 10 % betrug. Ein

derartiger Unterschied kann keinen Verstoß gegen das Gebot der

Honorarverteilungsgerechtigkeit begründen, zumal in einer solchen Abweichung immer

Besonderheiten berücksichtigt werden müssen, die sich als Besonderheiten im

Leistungsspektrum der Klägerin darstellen.

5. Im vorliegenden Fall kann die Klägerin auch nicht mit ihrem Einwand Erfolg haben, die

Vergleichsgruppe der niedergelassenen Allgemeinmediziner sei nicht heranzuziehen,

weil Einrichtungen der hier streitbefangenen Art nach § 311 Abs. 2 SGB V aus

Fachärzten unterschiedlicher Fachrichtungen zusammengesetzt seien und deshalb eher

einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis gleich kämen. Der Senat lässt

ausdrücklich offen, ob dieses Argument dann Gewicht besitzt, wenn tatsächlich eine

Einrichtung nach § 311 Abs. 2 SGB V ihre Leistungen durch Ärztinnen und Ärzte

unterschiedlicher Fachrichtungen erbringt. Im vorliegenden streitbefangenen Fall

jedenfalls erscheint die Vergleichsgruppe der niedergelassenen Allgemeinmediziner als

die eindeutig maßgebende, weil auch die Klägerin ihre Leistungen allein durch Ärzte

erbringt, die – wenn sie niedergelassen wären – dieser Fachgruppe zuzurechnen wären.

6. Schließlich kann die Klägerin auch kein Gehör finden mit ihrem Argument, der zentrale

Honorarfonds nach § 4 Abs. 3 Ziffer 1 d) HVM für Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V

sei jedenfalls deswegen zu niedrig bemessen gewesen, weil – im Verlaufe der Anpassung

dieses Honorarfonds seit dem Jahre 1996 in Vollzug verschiedener Änderungen des

Vergütungssystems – dieser Honorarfonds insgesamt nicht in der notwendigen Weise

angepasst worden sei. Dieses Argument kann jedenfalls deswegen nicht zum Erfolg

führen, weil die Klägerin hierdurch keine Rechtsverletzung darlegen kann. Der HVM ist

eine autonome Satzung der Beklagten. Selbst dann, wenn sie – was vorliegend nicht zu

erkennen ist – im Laufe ihrer Entstehungsgeschichte ein Reglungsdefizit aufgewiesen

haben sollte, so könnte dieses nur dann mit Erfolg gerügt werden, wenn es zu einer

Rechtsverletzung geführt hätte (so BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, SozR

4-2500 § 87 Nr. 10). An einer solchen Rechtsverletzung fehlt es vorliegend aber schon

deswegen, weil – wie ausgeführt – die Klägerin in ihrem Grundrecht aus Artikel 3 Abs. 1

Grundgesetz in Verbindung mit dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht

verletzt ist.

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum

1. Januar 2002 geltenden Fassung.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und. 2 SGG liegen nicht

vor.

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