Urteil des LSG Bayern vom 05.07.2006, L 5 B 263/06 KR ER

Bayerisches Landessozialgericht

Beschluss vom 05.07.2006 (rechtskräftig)

Sozialgericht Würzburg S 3 KR 407/06 ER

Bayerisches Landessozialgericht L 5 B 263/06 KR ER

I. Der Beschluss des Sozialgerichts Würzburg vom 10.03.2006 wird insoweit abgeändert, als die Antragsgegnerin verpflichtet wird, die Antragstellerin ab 19.01.2006 bis Ende 2007, längstens bis zu einer früheren rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache von den Kosten der Umkonfektionierung des Präparats Ammonaps in Kapseln aufgrund vertragsärztlicher Verordnung vorläufig freizustellen. II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens auf einstweiligen Rechtsschutz.

Gründe:

I.

Im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes begehrt die Antragstellerin, die Antragsgegnerin zur Kostenübernahme für die Umkonfektionierung eines Medikaments von Tabletten-/Granulatform in Kapselform zu verurteilen.

Die 1994 geborene bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversicherte Antragstellerin leidet seit Geburt an der selten auftretenden Stoffwechselstörung Ornithin-Transkarbamylase Defekt. Diese Erkrankung wird sowohl diätetisch als auch medikamentös behandelt durch die tägliche Einnahme von 22 Tabletten Ammonaps, 12 Kapseln Aminosäuren, 12 Kapseln Natriumbenzoat und 8 Gramm Citrullinpulver. Die entsprechende medikamentöse Versorgung trägt die Beklagte, welche in der Vergangenheit auch die Kosten dafür übernommen hatte, dass das Medikament Ammonaps statt in Tabletten- oder Granulatform in Kapseln umkonfektioniert wurde, welche leichter zu schlucken und zu verabreichen sind. Mit Bescheid vom 09.08.2005/Widerspruchsbescheid vom 22.09.2005 stellte die Beklagte auf Grund eines Gutachtens des MDK nach Aktenlage vom 29.07.2005 die Kostenübernahme der Umkonfektionierung in Kapselform aus Wirtschaftlichkeitsgründen ein. Dagegen hat die Antragstellerin Klage vor das Sozialgericht Würzburg erhoben (Az.: S 3 KR 349/05 LSV).

Mit dem am 19.01.2006 beim Sozialgericht Würzburg eingegangenen Antrag hat die Antragstellerin begehrt, die Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes zur Kostenübernahme für die Umkonfektionierung des Medikaments Ammonaps in Kapseln zu verpflichten. Sie hat vorgetragen, die Einnahme des Medikaments Ammonaps als Granulat führe häufig zum Erbrechen. Die Einnahme in Tablettenform sei wegen deren Größe nicht möglich, zumal die Antragstellerin unverträgliche Mengen an Flüssigkeiten zu sich nehmen müsste, um 22 Tabletten schlucken zu können. Sie hat ergänzend auf eine Stellungnahme des Kinder- und Jugendpsychiaters J. T. vom 15.12.2005 Bezug genommen, welcher einen entstandenen Räusper-Tick beschrieben und auf eine drohende mögliche lebensbedrohliche Entgleisung des Krankheitsbildes aufmerksam gemacht hat. In einer Stellungnahme vom 25.01.2006 hat der MDK eine medizinische Notwendigkeit für die Umkonfektionierung nicht gesehen und für auftretende alters- und entwicklungstypische Oppositionshaltungen der Antragstellerin psychische bzw. psychiatrische oder verhaltenstherapeutische Maßnahmen empfohlen. Die frühere Einnahme in Kapselform sei wegen des Kleinkindalters erforderlich gewesen, der elfjährigen Antragstellerin sei jedoch die Einnahme in Tablettenform zuzumuten. In Erwiderung hat die Antragstellerin eine Stellungnahme des Chefarztes des Perinatal- und Stoffwechselzentrums R. Prof.Dr.T. vorgelegt (07.02.2006), dass es mit beginnender Pubertät häufig zu Eltern-Kind- Konflikten komme, welche die umfangreiche medikamentöse Behandlung in Fällen wie der Antragstellerin erschwere.

Mit Beschluss vom 10.03.2006 hat das Sozialgericht Würzburg den Antrag abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, es fehle an einem Anordnungsanspruch, denn ein Obsiegen der Antragstellerin im Hauptsacheverfahren sei unwahrscheinlich. Sie sei grundsätzlich in der Lage, Tabletten zu schlucken, psychische Belastungen seien durch entsprechende Behandlungen anzugehen. Zudem sei nicht dargetan, dass die Antragstellerin zur Vorfinanzierung der Kosten außer Stande sei.

Dagegen hat die Antragstellerin Beschwerde eingelegt und sich auf eine Stellungnahme des Prof.Dr.M. (Facharzt für Kinderheilkunde, Stoffwechselspezialist der C. in B. - 08.03.2006) bezogen. Sie hat geltend gemacht, bereits vom 08. bis 10.03.2006 wegen zu hohen Ammoniakpegels stationär behandelt worden zu sein und mangels eigenen Einkommens die Umkonfektionierung nicht tragen zu können. Prof.Dr.M. hat ausgeführt, die Nahrungsaufnahme der

Antragstellerin sei bereits durch die diätetischen Maßnahmen stark eingeschränkt und belastet, was sich auch auf eine Einnahme der Ammonaps-Tabletten auswirke. Diese müssten mit so großen Flüssigkeitsmengen eingetrunken werden, dass die physiologische Kapazität des Magens unter ohnehin erschwerten Bedingungen erreicht werde, was zu Einnahmefehlern führe. Die Vermischung des Essens mit Ammonaps-Granulat sei wegen der diätetischen Vorgaben nicht möglich. Die Nichteinnahme oder nicht richtige Einnahme des Medikaments Ammonaps führe zu kurz- , mittel- und langfristigen Folgen, welche in einem schweren Hirnschaden oder weiteren Stoffwechselstörungen bestehen könnten. Ergänzend ist von Seiten der Antragstellerin vorgetragen worden, die monatlichen Mehrkosten der Kapseln von 1.936,23 EUR seien bei einem zu versteuernden Jahreseinkommen der Eltern von rund 21.500,00 EUR nicht finanzierbar. Zur Familie gehörten zwei weitere schulpflichtige Kinder.

Die Antragstellerin beantragt sinngemäß,

unter Aufhebung des Beschlusses des Sozialgerichts Würzburg vom 10.03.2006 die Antragsgegnerin bis zur rechtskräftigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu verurteilen, die Kosten der Umkonfektionierung des Arzneimittels Ammonaps in Kapseln zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Würzburg vom 10.03.2006 zurückzuweisen.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde, der das Sozialgericht gemäß Erklärung vom 25.04.2006 nicht abgeholfen hat, ist zulässig (§§ 172, 173, 174 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

Sie ist auch insoweit begründet, als die Antragsgegnerin verpflichtet wird, die Antragstellerin von den Kosten für die Umkonfektionierung des Medikaments Ammonaps von Tablettenform in Kapselform, soweit dies vertragsärztlich verordnet ist, bis Ende 2007 bzw. längstens bis zu einer früheren rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache ab Datum der Antragstellung vorläufig freizustellen. Denn es spricht mehr dafür als dagegen, dass die Versagung einstweiligen Rechtsschutzes zu schweren und unzumutbaren Nachteilen für die Antragstellerin führen kann. Nach Maßgabe der vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen begründet das Abwarten akuter Krankheitserscheinungen ein erhöhtes Risiko des Entgleisens der angeborenen Stoffwechselkrankheit der noch nicht zwölfjährigen Klägerin mit der konkreten Gefahr von Folge- und Dauerschäden. Nicht zuletzt in Anbetracht dieser im Kindheitsalter drohenden Schäden aus der bei der Klägerin vorliegenden seltenen Stoffwechselkrankheit wird die Antragsgegnerin einstweilen zur entsprechenden Kostenübernahme verpflichtet.

Gemäß § 86b Abs.2 SGG in der Fassung des 6. SGG-Änderungsgesetzes vom 17.08.2001 (BGBl.I S.2144) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, falls die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder erschwert werden könnte (sog. Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Der Antrag einer einstweiligen Anordnung setzt voraus, dass ein Anordnungsgrund, das heißt Eilbedürftigkeit (Dringlichkeit) der begehrten Sicherung oder Regelung glaubhaft gemacht ist. Der zusätzlich zu fordernde Anordnungsanspruch bezieht sich auf das materielle Recht, für das vorläufiger Rechtsschutz beantragt wird. Beide Voraussetzungen sind vorliegend in ausreichendem Maße glaubhaft gemacht (§ 86b Abs.2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 ZPO).

Der Senat sieht auf Grund einer im Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes gebotenen summarischen und pauschalen Prüfung der Sachlage sowie einer auf diesem Boden durchgeführten Prüfung der Rechtslage die Voraussetzungen eines Anspruchs der Antragstellerin auf Fortsetzung der Therapie mit Ammonaps-Kapseln gemäß § 27 Abs.1 Satz 1, Satz 2 Nr.1 SGB V jedenfalls ab Antragstellung zumindest bis Ende 2007, längstens bis zu einer früheren rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache als erfüllt an. Nach der in der Beschwerdeinstanz als weiterer Tatsacheninstanz neu vorgelegten Stellungnahme des Prof.Dr.M. sowie nach den bisher unstreitigen Tatsachen leidet die noch nicht zwölfjährige Klägerin an einer angeborenen, seltenen Stoffwechselstörung, welche ohne entsprechende medizinische Behandlung zu schweren Hirnschäden und zum Tod führt. Die Antragsgegnerin übernimmt dafür die notwendige medizinische Behandlung, welche in einer diätetischen Ernährung besteht, die nur etwa 20 % der normal aufgenommenen Eiweißmenge enthält. Zudem trägt die Antragsgegnerin die Kosten von insgesamt 46 Feststoffeinheiten dreier verschiedener Medikamente, davon 22 Einheiten Ammonaps und 8 Gramm Medikamentenpulver in Flüssigkeit, die die Antragstellerin pro Tag zu sich nimmt.

In der Vergangenheit hat die Antragsgegnerin die Kosten dafür übernommen, dass die 22 pro Tag einzunehmenden Feststoffeinheiten Ammonaps nicht in Tabletten- oder Granulatform gegeben, sondern in leicht zu schluckende Kapseln umkonfektioniert werden. Die weitere Kostenübernahme für diese Umkonfektionierung hat die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 09.08.2005/Widerspruchsbescheid vom 22.09.2005 aus

Wirtschaftlichkeitsgründen abgelehnt, zumal auch eine medizinische Notwendigkeit der Darreichung in Kapselform bei der inzwischen größer gewordenen Antragstellerin nicht mehr vorliege.

Die darauf erfolgende Medikation in Tablettenform ist zeitlich einhergegangen mit dem Auftreten eines Räusper-Ticks, mit Verweigerungshaltungen der Antragstellerin, mit Oppositionshaltungen gegenüber den die Behandlung überwachenden Eltern sowie mit stationären Krankenhausaufenthalten infolge unzutreffender Stoffwechselmedikation. Ob dies tatsächlich ausschließlich auf die Umstellung der Darreichungsform zurückzuführen ist oder ob dafür altersund entwicklungstypische Erscheinungen ausschließlich relevant sind, kann im Wege des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens nicht aufgeklärt werden, dies muss vielmehr dem Hauptsacheverfahren vorbehalten bleiben. Im einstweiligen Rechtsschutzverfahren genügt es, dass die Antragstellerin durch die Bescheinigung des Prof.Dr.M. hinreichend glaubhaft gemacht hat, dass die genannten Folgen auf die Nichtmehreinnahme in Kapselform zurückzuführen ist. Wie Prof. Dr.M. überzeugend ausgeführt hat, muss die Antragstellerin 46 Kapseln pro Tag an Medikamenten zu sich nehmen. Bei Ammonaps handelt es sich um relativ große Tabletten mit rauer Oberfläche, die mit erheblichen Flüssigkeitsmengen - entsprechend auch der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes - eingenommen werden müssen. Diese Mengen sind nach der überzeugenden Stellungnahme des Prof.Dr.M. so groß, dass dadurch der Magen bereits gefüllt wird und Einnahmefehler immer wieder auftreten. Eine Verabreichung in Granulat ist nach der insoweit ebenfalls überzeugenden Stellungnahme des Prof.Dr.M. nicht möglich, weil die Antragstellerin im Rahmen der diätetischen Ernährung nicht in der Lage ist, das Granulat ausreichend mit ihren Mahlzeiten zu vermischen.

Es sind somit abzuwägen die glaubhaft gemachten möglichen Folgen der Nichteinnahme in Kapselform, welche in Anbetracht des kindlichen Entwicklungsstadiums der Antragstellerin nochmals besonderes Gewicht erhalten, und die Interessen der Antragsgegnerin an einer wirtschaftlichen medikamentösen Versorgung. Dabei entsteht jedenfalls im Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz ein Überwiegen zu Gunsten der Interessen der Antragstellerin, zumal die Antragsgegnerin nicht ausreichend dargetan hat, warum die Antragstellerin gerade mit Erreichen des zehnten Lebensjahres in der Lage sein sollte, Ammonaps nunmehr in Tablettenform zu sich zu nehmen. Auf die mögliche Behandlung psychischer Folgen und die Übernahme der entsprechenden Behandlungskosten braucht sich die Antragstellerin nicht verweisen zu lassen.

Die Antragstellerin hat auch ausreichend glaubhaft gemacht, dass sie zur Kostenübernahme selbst nicht in der Lage ist. Sie braucht sich insoweit nicht auf einen unterhaltsrechtlichen Anspruch gegenüber ihren Eltern verweisen zu lassen, sie darf vielmehr den gesetzlichen Anspruch auf Heilbehandlung und Kostenübernahme gegenüber der Antragsgegnerin geltend machen.

Im Übrigen spricht auch eine Folgenabwägung zwischen dem verfassungsrechtlich geschützten Anspruch auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art.2 Abs.2 Satz 1 Grundgesetz) und der daraus folgenden allgemeinen Pflicht der staatlichen Organe, sich schützend und fördernd vor diese Rechtsgüter zu stellen, mit den Positionen der Antragsgegnerin für einen Anspruch auf Kostenerstattung im einstweiligen Rechtsschutzverfahren. Denn bei der Antragstellerin besteht eine gravierende Erkrankung mit erhöhtem Risiko einer progredienten und irreversiblen Schädigung des Gesundheitssystems bei fehlender Behandlung mit der streitigen Präparatsform, welches ein zusätzliches Überwiegen ihrer Interessen ergibt.

Schließlich ist die Antragstellerin auch finanziell nicht in der Lage, die Kosten der Kapselumkonfektionierung zu tragen. Diese belaufen sich nach den ausreichenden Glaubhaftmachungen auf die Differenz von monatlich 4.705,20 EUR (Kapsel)./. 2.769,01 EUR (Granulat) = 1.936,24 EUR. Diese Kosten kann die Antragstellerin, die ohne eigene Einkünfte ist und deren Vater als Alleinverdiener einer 4-köpfigen Familie lt. Einkommensteuerbescheid von 2003 aus Land- und Forswirtschaft ein zu versteuerndes Einkommen von ca. 21.500,00 EUR erzielt, nicht selbst tragen. Ein eigenhändiges Umkonfektionieren ist der Antragstellerin nicht zuzumuten. Etwas anderes könnte sich nur ergeben, falls pharmakologisch und medizinisch unbedenklich eine Umkonfektionierung in einer Apotheke möglich wäre.

Auf die Beschwerde war deshalb die Antragsgegnerin zur entsprechenden Leistung zu verpflichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).