Urteil des LSG Bayern, Az. L 4 KR 399/07

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Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 21.08.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Landshut S 1 KR 322/06
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 399/07
Bundessozialgericht B 1 KR 11/08 BH
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 21. August 2007 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Versorgung mit einer Magenband-Operation zur Verringerung der klägerischen
Adipositas.
Unter Vorlage eines Attests des Internisten Dr. P. vom 27.9.06 beantragte die Klägerin am gleichen Tage die
Durchführung einer Gastric-Banding-Operation. Es bestehe ein massives Übergewicht, aus dem sich ein Diabetes Typ
II b entwickelt habe. Alle Versuche einer Gewichtsreduktion seien gescheitert. Der von der Beklagten eingeschaltete
MDK hielt dagegen weitere Versuche zur Gewichtsverringerung, insbesondere durch Umstellung der Ernährung, für
ausreichend und verneinte die Notwendigkeit des gewünschten operativen Eingriffs. Mit dieser Begründung lehnte die
Beklagte am 9.10.2006 den Antrag ab.
Auf den klägerischen Widerspruch, begründet mit dem Unvermögen zur Gewichtsverringerung und den starken
Beeinträchtigungen, beschäftigte sich der MDK erneut mit den klägerischen Problemen und vermisste die
Durchführung ernsthafter Maßnahmen einer konservativen Gewichtsabnahme, die aber vorrangig durchzuführen seien.
Dem folgte die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 24.11.2006 und wies darauf hin, dass eine Gewichtsabnahme
langfristig betrieben werden müsse und zunächst einmal Anforderung an die Selbstdisziplin vom Übergewichtigen
erfordere. Diese müsse auch bei einer Operation vorliegen, weil auch diese eine vollständige Ernährungsumstellung
erfordere.
Mit ihrer dagegen gerichteten Klage bezog sich die Klägerin auf befürwortende Auskünfte ihrer behandelnden Ärzte.
Sie sehe keinen anderen Weg, um ihr Gewichtsproblem zu lösen. Der Orthopäde Dr. T., bei dem sich die Klägerin am
7.12.2006 vorgestellt hatte, berichtete von Beschwerden an der Hals- und Rückenwirbelsäule, die durch
Krankengymnastik und Gewichtsreduktion gemildert werden sollten. Neurologischerseits bestätigte Dr. K. nach
einmaliger Untersuchung am 7.12.2006 die klägerischen Beschwerden und befürwortete die Magenband-Operation.
Der Hausarzt Dr. P., der zusätzlich noch eine chronische Bronchitis diagnostiziert hatte, schilderte den Erfolg einer 10
Kg Gewichtsabnahme von früher 154 Kg bei 168 cm Körpergröße. Das hatte die Klägerin nach ihren Angaben in der
mündlichen Verhandlung am 21.8.2007 auf 139 kg reduziert, was sie auf eine Ernährungsänderung und sportliche
Betätigung (Aquajogging) zurückführte. Damit fortzufahren hielt das Sozialgericht Landshut in den Gründen seines
Urteils vom gleichen Tage für zumutbar und vorrangig vor der gewünschten Operation. Da diese an einem gesunden
Organ ausgeführt werden solle, müsse die Krankenkasse unter den vorliegenden Umständen dafür nicht aufkommen.
Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Ihre bisherigen Versuche seien unzureichend geblieben. Sie
schilderte dies eindringlich bei der Erörterung am 15.2.2008. Auch der Versuch, eine darauf gerichtete Reha-
Maßnahme durch die DRV-Knappschaft zu erhalten, sei fehlgeschlagen. Der Presse sei zu entnehmen, dass bei
ihrem extremen Übergewicht die Krankenkassen die Operation zu bezahlen hätten.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des SG Landshut vom 21.8.2007 und den zugrunde liegenden Bescheid der
Beklagten vom 9.10.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.11.2006 aufzuheben und die Beklagte
zu verurteilen, sie mit einer "Gastric-Banding-Operation" zu versorgen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie habe der Klägerin mehrfach konservative Maßnahmen zukommen lassen, die zukünftig intensiver genutzt werden
sollten.
Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf die zwischen den Beteiligten gewechselten
Schriftsätze Bezug genommen bzw. die beigezogenen Akten.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), in der Sache selbst jedoch
unbegründet, weil die Beklagte nicht verpflichtet werden kann, die Klägerin mit der gewünschten Magenband-
Operation zu versorgen.
Die Gründe dafür hat das SG umfassend und zutreffend dargelegt, so dass der Senat darauf Bezug nimmt.
Ausgangspunkt aller Überlegungen ist der gesetzliche Auftrag der Beklagten, ihren Versicherten im Krankheitsfalle
oder zur Prävention die notwendigen Leistungen zur Verfügung zu stellen, soweit derartige Maßnahmen nicht der
Eigenvorsorge zuzurechnen sind (§ 2 SGB 5). Das schließt es grundsätzlich aus, medizinische Eingriffe an einem
gesunden Körperteil vorzunehmen und zwar auch dann, wenn damit beabsichtigt ist, ein ein anderes Körperorgan
betreffendes Leiden zu beheben oder zu lindern (BSG vom 19.10.2004 - USK 04-111). Der Magen, der hier mit einem
Band eingeschnürt werden soll, ist gesund. Krankheitszustände liegen im Skelettsystem der Klägerin vor, wie auch im
Stoffwechsel, wofür das extreme Übergewicht zumindest mitursächlich ist. Es besteht unter den Beteiligten, wie auch
den behandelnden Ärzten Einigkeit über die unbedingte Notwendigkeit, das Köpergewicht der Klägerin auf ein
normales Maß zu reduzieren, zumindest die bisher erfolgte Verringerung konsequent fortzusetzen, um weiteres
Körpergewicht im zweistelligen Bereich zu verlieren. Dies kann auf konventionellem Wege geschehen oder aber als
allerletzten Ausweg doch durch die Operation, wodurch eine Ausnahme von dem oben genannten
krankenversicherungsrechtlichen Grundsatz erfolgen würde. Eine solche Ausnahme ist zu verneinen. Mit oder ohne
Operation muss die Klägerin ihre bisherige Lebensführung konsequent ändern. Die Vorstellung, die Vornahme der
Operation würde die Gewichtsproblem von alleine ändern, insbesondere das Essverhalten unverändert lassen können,
ist irrig. Wie auch die Beklagte betont hat, kann eine Magenverkleinerung nur mit einer darauf abgestimmter
Ernährungsumstellung einhergehen. Das was die Beklagte Selbstdisziplin nennt, ist also erforderlich, um überhaupt
eine derartige Operation zu rechtfertigen. Der Gesetzgeber spricht insoweit auch von Mitwirkungspflichten der
Versicherten. Die Verpflichtung der Krankenkasse, Krankenbehandlung nach Maßgabe des § 27 SGB V zu erbringen,
steht immer unter dem Vorbehalt der Notwendigkeit der möglichen Maßnahmen. Die Notwendigkeit, hier operativ
vorzugehen ist jedoch zu verneinen. Vielmehr ist vorrangig die von der Beklagten favorisierte konservative
Gewichtsreduktion. Die Klägerin weist allerdings auf die Schwierigkeiten hin, die sie bei der Umstellung ihrer
Lebensweise bzw. ihrem Essverhalten hat. Ihr behandelnder Arzt bestätigt dies. Das allein kann aber nicht
ausschlaggebend sein. Denn aus den klägerischen Schilderungen und den Bekundungen des Dr. P. ist deutlich
geworden, dass eine ernsthafte, dem medizinischen Standard entsprechende konservative Behandlung noch nicht in
aller Konsequenz durchgeführt worden ist. Was darunter zu verstehen ist und wie die dazu erforderlichen Maßnahmen
auszusehen haben, hat die Deutsche Adipositas Gesellschaft in ihren evidenzbasierten Leitlinien in der Version 2007
niedergelegt. Die dort empfohlene Vorgehensweise, die auf eine lang anhaltende Wirkung ausgerichtet ist, ist der
anzuwendende Maßstab für die Klägerin bzw. ihren behandelnden Arzt. Gleichzeitig wird in den weiteren Leitlinien
über die chirurgische Therapie des extremen Übergewichts gefordert, dass eine Magenband-Operation solange nicht
zu rechtfertigen ist, als nicht zuvor die konservative Gewichtsreduktion leitliniengemäß durchgeführt wurde, ohne
Erfolg zu bringen.
Das deckt sich auch mit der vom SG zitierten Rechtsprechung des BSG, hier dem Urteil vom 19.2.2003 BSGE 90,
289, (bestätigt durch Beschluss vom 17.10.2006 - B 1 KR 104/06 B, veröffentlicht in der elektronischen Sammlung
juris). Nur wenn medizinisch feststeht, dass die konservative-Behandlung, die auch tatsächlich durchgeführt sein
muss, aussichtslos ist, ist die Magenband-Operation gerechtfertigt. Diese wiederum wäre auch dann zu versagen,
wenn erhebliche Zweifel daran bestehen, ob der operierte Versicherte im Stande ist, die damit einhergehende und
erforderliche Ernährungsumstellung zu bewältigen. Ob das regelmäßig anzunehmen ist, wenn er zuvor nicht
ausreichend an der konservativen Behandlung teilgenommen hat, ist hier nicht zu entscheiden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Gründe, die Revision zuzulassen, bestehen angesichts der zitierten
BSG-Rechtsprechung nicht.