Urteil des LSG Bayern vom 01.04.2004, L 4 KR 234/02

Aktenzeichen: L 4 KR 234/02

LSG Bayern: ärztliche verordnung, krankenkasse, heilmittel, bezahlung, behandlung, leistungsverweigerung, versorgung, bestätigung, form, stempel

Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 01.04.2004 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Augsburg S 12 KR 242/01

Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 234/02

I. Die Beklagte wird entsprechend ihres Anerkenntnisses verurteilt, der Klägerin 400,00 Euro zu bezahlen. Im Übrigen wird die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 5. Juni 2002 zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten für Milupa PKU-1 Mix zu erstatten.

Der 2001 geborene Kläger ist über seine Mutter bei der Beklagten versichert. Er leidet an Phenylketonurie, einer Stoffwechselkrankheit, wegen der eine Spezialdiät mit vermindertem Phenylalaningehalt gefüttert werden muss. Der Kinderarzt Dr.K. hat am 28.05.2001 eine Bescheinigung zur Vorlage bei der Krankenkasse ausgestellt, in der er bat, die Kosten für die Spezialnahrung, die im Vergleich zu üblicher Säuglingsnahrung viel teurer sei, zu übernehmen, damit die normale Entwicklung des Klägers nicht gefährdet werde.

Die Mutter des Klägers hat hierzu im Juni 2001 Apothekenrechnungen sowie eine Verordnung des Städtischen Krankenhauses M. vom 08.05.2001 und eine Apothekenquittung vom selben Tag PKU-1 Mix betreffend, vorgelegt. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 02.07.2001 eine Kostenbeteiligung abgelehnt. Sie begründet die Ablehnung im Schreiben vom 04.07.2001 damit, Spezialnahrung falle in den eigenverantwortlichen Bereich der Ernährung. Den hiergegen eingelegte Widerspruch hat die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 07.09.2001 zurückgewiesen.

In der Klage zum Sozialgericht Augsburg wurde vorgetragen, PKU-1 Mix sei eine eiweißarme Diät, hätte der Kläger sie nicht zur Verfügung, wäre er geistig behindert. Die Mutter des Klägers schaltete die Deutsche Interessengemeinschaft Phenylketonurie ein, aktenkundig ist ein Schreiben deren 1. Vorsitzender, Dr.E. D. vom 02.10.2001, worin ausgeführt wird, Aminosäurenmischungen seien verordnungsfähig, das bedeute, dass die Ärzte Rezepte ausstellen können. Die gesetzlichen Krankenkassen seien nicht verpflichtet, den vollen Betrag zu übernehmen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 05.06.2002 gab die Mutter des Klägers an, sie habe PKU-1 Mix bis November 2001 ohne Rezept gekauft und selbst bezahlt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 05.06.2002 abgewiesen. Zu PKU-1 Mix wird ausgeführt, Diätnahrungsmittel seien keine Heilmittel, weil sie zum Verzehr und nicht zur äußeren Einwirkung auf den Körper bestimmt seien. Auch als Arzneimittel dürften sie nach den Arzneimittelrichtlinien Nr.17.1. i nicht verordnet werden, denn die Spezialnahrungsmittel seien insbesondere nicht unter den Begriff der Elementardiät einzuordnen. Das Verordnungsverbot für Diätlebensmittel und Krankenkost halte sich auch im Rahmen der dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erteilten Rechtssetzungsermächtigung nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 i.V.m. § 31 Abs.1 Satz 2 SGB V. PKU-1 Mix sei kein Arnzeimittel im Sinne des SGB V. Es trete an die Stelle von Muttermilch bzw. Kuhmilch oder Trockenmilchmischungen, deren Verzehr dem Kläger wegen ihrer krankheitsverschlimmernden Wirkung versagt sei. Bei PKU-1 Mix überwiege der Zweck als Spezialnahrungsmittel.

Die gegen dieses Urteil eingelegte Berufung begründen die Bevollmächtigten des Klägers damit, die Berufung beschränke sich auf die Abweisung der Klage hinsichtlich der Übernahme der Kosten für das Proteinersatzpräparat PKU-1 Mix. Es handele sich nicht um ein Diätlebensmittel. Es liege vielmehr eine verordnungsfähige Aminosäurenmischung gemäß Ziffer 17.1 in der Arzneimittelrichtlinien vor.

Vorgelegt wird eine Bescheinigung des Dr.B. (Kinder- und Poliklinik der TU M.) vom 04.06.2003 worin dieser ausführt, Patienten wie der Kläger würden bereits ab der 2. Woche zu 80 % mit PKU-1 Mix ernährt. Zur Stützung ihrer Auffassung, PKU-1 Mix sei verordnungsfähig, weist die Klägervertreterin auf ein Urteil des Sozialgerichts München vom 14.05.2003 hin, worin die dortige Beklagte verpflichtet wird, Kostenerstattung für Milupa PKU-1 Mix zu übernehmen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung am hat sich die Beklagte im Wege eines Anerkenntnisses bereit erklärt, sich mit 400,00 Euro an den PKU-1 Mix-Kosten zu beteiligen. Es handele sich hierbei um eine

kundenorientierte Kulanzentscheidung, aus der keinerlei Präjudiz abgeleitet werden könne.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 05.06.2002 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.07.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2001 zu verurteilen, die Kosten der ihm infolge seiner angeborenen Phenylketonurie ärztlich verordneten Aminosäurenmischung PKU-1 Mix der Firma Milupa zu übernehmen und die hierfür verauslagten Kosten in Höhe von Euro 1.224,59 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung soweit sie das Anerkenntnis übersteigt zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig. Sie erweist sich aber als unbegründet, soweit sie 400,00 Euro übersteigt. Zur Bezahlung dieser Summe war die Beklagte ihrem Anerkenntnis entsprechend gemäß § 202 SGG i.V.m. § 307 Abs.1 ZPO zu verurteilen.

Selbst wenn man davon ausgeht, bei PKU-1 Mix handele es sich nicht um ein Krankenkost- und Diätpräparat, dessen Verordnung (und Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse) bereits durch Nr.17.1. i der Richtlinien des Bundessausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen ist, ergibt sich im Fall des Klägers keine Erstattungspflicht der Beklagten.

Als einzige Anspruchsgrundlage kommt § 13 Abs.3 SGB V in Betracht. Danach hat eine Krankenkasse den Versicherten Kosten für die selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Der Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung für die erste (privatärztliche) Verordnung durch das Städtische Krankenhaus M. vom 08.05.2001 scheitert bereits daran, dass die Leistungsverweigerung der Beklagten nicht kausal für die Kostenentstehung war. Das am 08.05.2001 verordnete PKU-1 Mix hat sich die Mutter des Klägers bereits, wie sich aus dem Stempel der P. Apotheke ergibt, am selben Tag für 208,90 DM beschafft. Die Rechnung wurde erst anschließend der Beklagten vorgelegt. Damit fehlt der erforderliche Kausalzusammenhang, weil die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, siehe Urteil vom 19.06.2001, SozR 3-2500 § 28 Nr.6 m.w.N.).

Für die weiteren vorgelegten Apothekenrechnungen besteht deshalb kein Erstattungsanspruch, weil in § 13 Abs.1 SGB V ausgesprochen ist, dass der Anspruch auf Kostenerstattung an die Stelle des Anspruchs auf Sachleistung tritt. Ein entsprechender Sachleistungsanspruch kann jedoch nur dadurch begründet werden, dass ein Arzt ein Arzneioder Heilmittel auf Kassenrezept verordnet und damit die Verantwortung für die Behandlung übernimmt (BSG, Urteil vom 19.11.1996, SozR 3 § 13 Nr.13). Versicherte können sich ohne ärztliche Bestätigung der Notwendigkeit mit Arznei- oder Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nicht versorgen, deshalb ist die ärztliche Verordnung auch im Rahmen der § 13 Abs.3 SGB V erforderlich (BSG a.a.O.).

Die Berufung war deshalb wegen fehlender Voraussetzungen des § 13 Abs.3 SGB V insoweit zurückzuweisen, als die Summe von 400,00 Euro, zu deren Bezahlung sich die Beklagte im Rahmen eines Anerkenntnisses bereit erklärt hat, übertroffen wird.

Da es sich bei diesen Anerkenntnis um eine Kulanzleistung handelt, sieht der Senat gemäß § 193 SGG davon ab, der Beklagten außergerichtliche Kosten aufzuerlegen.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben. Der Senat folgt der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs.3 SGB V.

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