Urteil des LSG Bayern vom 15.03.2004, L 4 KR 225/01

Aktenzeichen: L 4 KR 225/01

LSG Bayern: umkehr der beweislast, arbeitsunfähigkeit, krankengeld, zumutbare tätigkeit, arbeitsmarkt, depression, bfa, arbeitsfähigkeit, erwerbstätigkeit, belastung

Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 15.03.2004 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Nürnberg S 7 KR 36/00

Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 225/01

Bundessozialgericht B 1 KR 42/04 B

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 18. Oktober 2001 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist Krankengeld vom 02.11.1999 bis 30.06.2000.

Die 1940 geborene Klägerin hatte den Beruf einer Stenotypistin erlernt und war in ihrer letzten beruflichen Tätigkeit von 1978 bis Ende 1994 Leiterin einer Diakoniestation. Anschließend war sie arbeitslos und bezog Arbeitslosengeld bis 05.02.1999. Am 07.01.1999 erkrankte sie arbeitsunfähig. Der Allgemeinarzt L. stellte in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 22.01.1999 Arbeitsunfähigkeit ab 07.01.1999 bis einschließlich 13.02.1999 wegen einer Distorsion am rechten Handgelenk fest. Die Klägerin erhielt nach der Einstellung des Arbeitslosengeldes ab 06.02.1999 Krankengeld. Auf Grund der Stellungnahmen des behandelnden Arztes vom 01.02.1999 und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) vom 08.02.1999, die Arbeitsfähigkeit ab 22.02.1999 annahmen, stellte die Beklagte mit Bescheid vom 09.02.1999 das Ende des Krankengeldes zum 21.02.1999 fest.

Der Allgemeinarzt L. attestierte in der Bescheinigung vom 11.02.1999 Arbeitsunfähigkeit vom 07.01.1999 bis 12.03.1999 wegen Rhizarthrose rechts, freier Gelenkkörper rechter Daumen, große Bauchwandhernie, Depression und Psoriasis capitis fest. Die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 26.02.1999 auf Grund einer Untersuchung der Klägerin nahm weiterhin Arbeitsunfähigkeit an. Der Allgemeinarzt L. stellte gleichfalls in den Berichten vom 23.03.1999, 15.04.1999, 15.06.1999 und 30.09.1999 den Fortbestand der Arbeitsunfähigkeit fest.

Die weitere gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 12.07.1999 ging wegen der Hauptdiagnose Rhizarthrose weiterhin von Arbeitsunfähigkeit aus; die Klägerin wolle sich jedoch einer Operation an der rechten Hand unterziehen. Die gutachtliche Stellungnahme des MDK vom 23.08.1999 bestätigte das Andauern der Arbeitsunfähigkeit wegen der Rhizarthrose rechts.

In den gutachtlichen Stellungnahmen des MDK vom 05.10.1999 und 07.10.1999 wurde Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ab 11.10.1999 angenommen. Die Beklagte hörte die Klägerin mit Schreiben vom 06.10.1999 bezüglich des Endes der Krankengeldzahlung zum 10.10.1999 an.

Die Klägerin machte mit Schreiben vom 09.10.1999 geltend, es sei weiterhin Krankengeld zu zahlen, insbesondere wegen der nunmehr von dem Psychiater und Neurologen Dr.M. attestierten Arbeitsunfähigkeit auf Grund chronischer Depression. Der MDK kam im Gutachten vom 20.10.1999 nach einer Untersuchung der Klägerin zu dem Ergebnis, bei Fehlen akuter Krankheitszeichen oder wesentlicher Funktionsdefizite sei die Klägerin ab 02.11. 1999 auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt für vollschichtige, überwiegend körperlich leichte Tätigkeiten, ohne Zwangshaltungen des Körpers und ohne besondere Beanspruchung der Hände vermittelbar. Mit Bescheid vom 26.10.1999 stellte die Beklagte die Krankengeldzahlung zum 01.11.1999 ein.

Der Allgemeinarzt L. erhob am 05.11.1999 Einwände gegen das Gutachten des MDK wegen der fehlenden Berücksichtigung der Depression. Der MDK blieb in der gutachtlichen Stellungnahme vom 09.11.1999 bei der bisherigen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Klägerin.

Die Beklagte stellte mit Bescheid vom 09.11.1999 weiterhin Vermittelbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ab 02.11.1999 fest.

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr.M. vom 11.11.1999 attestierte Arbeitsunfähigkeit bis 29.11.1999 wegen akuter Depression. Die Beklagte wiederholte mit Bescheid vom 15.11. 1999 die Feststellung der Vermittelbarkeit der

Klägerin auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ab 02.11.1999. Am 18.11.1999 legte die Klägerin gegen den Bescheid vom 09.11.1999 Widerspruch ein und beanstandete die Begutachtung des MDK durch einen Arzt eines nicht einschlägigen Fachgebiets. Der wieder gehörte MDK verblieb in der Stellungnahme vom 18.11.1999 bei seiner früheren Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ab 02.11.1999.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 27.01.2000 den Widerspruch zurück. Insbesondere in der gutachtlichen Stellungnahme des MDK vom 20.10.1999 werde ausgeführt, dass die Klägerin ab 02.11.1999 für vollschichtige, überwiegend körperlich leichte Tätigkeiten, ohne Zwangshaltung des Körpers und ohne besondere Beanspruchung der Hände auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vermittelbar sei. Eine Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit liege nicht vor.

Die Klägerin hat am 25.02.2000 beim Sozialgericht Nürnberg (SG) Klage gegen den Bescheid vom 26.10.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2000 erhoben. Ihr stehe Krankengeld über den 01.11.1999 insbesondere wegen der chronischen Depression zu. Es seien weitere Untersuchungen durch den MDK erforderlich.

Die Klägerin war auf Veranlassung der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) am 25.01.2000 und 01.02.2000 von dem Neurologen und Psychiater Dr.P. begutachtet worden. Der Gutachter gelangte hier zu zu dem Ergebnis, die Klägerin sei im beruflichen Umfeld der Diakonie nicht mehr einzusetzen, sie könne jedoch noch leichte Tätigkeiten ohne wesentlichen Zeitdruck im bisherigen beruflichen Umfeld weiterhin vollschichtig ausüben; sie wirke in ihrer Stimmungslage deutlich depressiv.

In den auch von der BfA eingeholten Rentengutachten durch den Internisten Dr.Z. und den Orthopäden Dr.S. vom 06.06.2000 und 31.05.2000 waren die Gutachter zu dem Ergebnis gelangt, der Klägerin sei eine vollschichtige Tätigkeit überwiegend im Sitzen, ohne Heben und Tragen schwerer Lasten und ohne längere Gehstrecken möglich.

Die Klägerin hat mit Bescheid der BfA vom 21.07.2000 ab 01.07. 2000 Altersrente für Frauen erhalten.

Das SG hat Befundberichte des Allgemeinarztes L. und des Neurologen und Psychiaters Dr.M. beigezogen und ein Sachverständigengutachten des Internisten und Sozialmediziners Dr.G. vom 30.06.2001 nach Aktenlage eingeholt. Der Sachverständige stellt im Zeitraum von November 1999 bis Juli 2000 zahlreiche Gesundheitsstörungen fest, (reaktiv-depressives) Zustandsbild wechselnder Ausprägung, Adipositas permagna, arterielle Hypertonie, Varikosis, Fettleber, Cholezystolithiasis, Fettstoffwechselstörung, Rhizarthrose rechtes Daumensattelgelenk, Periarthrosis coxae, Gonarthrose beidseits, Myogelosen der Brustwirbelsäule, Bauchdeckenhernie und Psoriasis, die jedoch nur zu einem geringen Teil hinsichtlich der Bewertung der Arbeitsunfähigkeit von Bedeutung gewesen seien. Die Gesundheitsstörungen hätten über den 01.11.1999 hinaus keine Arbeitsunfähigkeit, weder für die Tätigkeit als Verwaltungsangestellte, noch für sonstige Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes bedingt. Ab 01.11.1999 seien jedoch mittelschwere und schwere körperliche Tätigkeiten mit stärkerer Belastung des Bewegungsapparates ebenso auszuschließen wie übermäßige nervliche Belastungen.

Das SG hat mit Urteil vom 18.10.2001 die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei bis 01.11.1999 wegen Krankengeldbezugs pflichtversichert gewesen, jedoch fehle es am Nachweis der Arbeitsunfähigkeit über den 01.11.1999 hinaus. Dies ergebe sich aus der Beurteilungen des Sachverständigen Dr.G. , der über den 01.11.1999 hinaus wegen der vorliegenden Gesundheitsstörungen Arbeitsunfähigkeit für die Tätigkeit als Verwaltungsangestellte und auch für sonstige Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes verneint hat. Entgegen der Ansicht der Klägerin könne von einer Umkehr der Beweislast nicht ausgegangen werden. Das Sachverständigengutachten belege eindeutig, dass sie im fraglichen Zeitraum nicht arbeitsunfähig gewesen ist.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 17.12. 2001. In der Begründung vom 11.03.2004 fordert sie die Einholung eines weiteren ärztlichen Gutachtens aufgrund einer Untersuchung sowie die Zeugeneinvernahme der behandelnden Ärzte.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 18.10.2001 und die Bescheide der Beklagten vom 26.10. und 15.11.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.01.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Krankengeld für den Zeitraum 02.11.1999 bis 30.06.2000 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt dieser Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig; der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 1.000,00 DM 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG).

Die Berufung ist unbegründet; das angefochtene Urteil ist nicht zu beanstanden.

Die Klägerin hat im streitigen Zeitraum keinen Anspruch auf Krankengeld 44 Sozialgesetzbuch V (SGB V)). Nach dieser gesetzlichen Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung 23 Abs.4, §§ 24, 40 Abs.2 und § 41 SGB V) behandelt werden. Arbeitsunfähigkeit in diesem Sinne liegt nach der allgemeinen Begriffsbestimmung der Rechtsprechung vor, wenn der Versicherte seine zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit oder eine ähnlich geartete Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann (Kasseler Kommentar-Höfler, § 44 SGB V, Rdnr.10 m.w.N. der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)).

Wegen des Zwecks des Krankengelds, das den vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bestehenden Lebensstandard der Versicherten erhalten soll, kommt als berufliches Bezugsfeld der Arbeitsunfähigkeit in der Regel die zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit in Betracht. Dies ist die unmittelbar vor Eintritt der jeweiligen Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Beschäftigung. Hat der Versicherte längere Zeit keine Beschäftigung ausgeübt, so ist hypothetisch eine mutmaßliche Tätigkeit zu ermitteln. Tritt Arbeitsunfähigkeit, wie hier, während der Arbeitslosigkeit auf, so ist im Rahmen des § 126 Sozialgesetzbuch III für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit auf die Tätigkeiten abzustellen, in die der Arbeitslose zumutbar vermittelt werden darf, also nicht notwendig auf den vor Beginn der Arbeitslosigkeit ausgeübten Beruf (Kasseler Kommentar-Höfler, a.a.O., Rdnr.12 mit Hinweis auf BSG SozR 4100 § 105b AFG Nr.4). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG liegt nach einer beendeten Beschäftigungsverhältnis Arbeitsunfähigkeit nicht mehr vor, wenn eine andere zumutbare Tätigkeit ausgeübt werden könnte, auch wenn die zuletzt verrichtete Tätigkeit auf Dauer nicht mehr bewältigt werden kann (BSG vom 16.09.1986 USK 86133; BSG vom 09.12.1986 USK 86209). Nach der Entscheidung des BSG vom 19.11.2002 (BSGE 90, 72) richtet sich die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr nach den besonderen Anforderungen der zuletzt ausgeübten Beschäftigung, wenn der Versicherte seit dem Verlust des Arbeitsplatzes mehr als sechs Monate als Arbeitsloser krankenversichert war. So liegt der Fall hier, da die Klägerin mehr als sechs Monate vor dem 02.11.1999 als Arbeitslose krankenversichert war 5 Abs.1 Nr.2 SGB V). Ihr war ab diesem Zeitpunkt eine Bürotätigkeit mit den nachfolgend genannten qualitativen Leistungseinschränkungen zuzumuten.

Der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit wird durch ärztliche Feststellungen nach § 46 Satz 1 Nr.2 SGB V geführt. Diesen Feststellungen kommt ein hoher Beweiswert zu, bei begründeten Zweifeln jedoch hat die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MDK) einzuholen 275 Abs.1 Nr.3b SGB V).

Nach den Ermittlungen der Beklagten und des SG ist die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin über den 01.11.1999 hinaus nicht erwiesen. Die Klägerin trägt hierfür die objektive Beweislast für die Tatsachen, die den von ihr geltend gemachten Anspruch auf Krankengeld begründen. Eine ausnahmsweise mögliche Umkehr der Beweislast ist nicht eingetreten. Derartige Umstände liegen vor, wenn ein Beteiligter die an sich mögliche Beweisführung schuldhaft unmöglich gemacht hat und dadurch der Gegner in Beweisnot geraten ist (Meyer-Ladewig, SGG, § 103, Rdnr.18a m.w.N.). Dies ist hier nicht der Fall.

Die zahlreichen, von der Beklagten eingeholten gutachtlichen Stellungnahmen und das vom SG eingeholte Sachverständigengutachten von Dr.G. , der auch die Rentengutachten der BfA verwertet hat, belegen, dass die Klägerin ab 02.11.1999 nicht mehr arbeitsunfähig ist, sie konnte vielmehr trotz der psychischen Befunde auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt noch leichte Tätigkeiten vollschichtig ausüben. Beschränkungen bestanden lediglich hinsichtlich mittelschwerer und schwerer körperlicher Tätigkeiten mit stärkerer Belastung des Bewegungsapparates, die dauerndes Stehen und Gehen, Heben und Tragen schwerer Lasten sowie die volle Gebrauchsfähigkeit der rechten Hand erforderten; ebenso waren übermäßige nervliche Belastungen auszuschließen. Der Sachverständige hat unter Bezugnahme auf das Rentengutachten des Neurologen und Psychiaters Dr.P. vom 16.02.2000 den psychiatrischen Befund gewürdigt, darin jedoch keine Einschränkung des beruflichen Leistungsvermögens für leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gesehen. Die von der Klägerin erlebte Kränkung in ihrem letzten Arbeitsverhältnis schließt zwar eine Rückkehr in das berufliche Umfeld der Diakonie aus. Unabhängig davon konnte sie aber leichte Tätigkeiten ohne wesentlichen Zeitdruck weiterhin vollschichtig ausüben. Die Gutachten des MDK vom 20.10.1999, 09.11.1999 und 18.11.1999 sowie die weiteren Rentengutachten von Dr.Z. vom 18.05.2000 und 31.05.2000, die auf Grund einer Untersuchung der Klägerin erstellt worden sind, sowie die zuletzt eingeholten gutachtlichen Stellungnahmen des MDK vom 20.10.1999, 19.11.1999 und 18.11.1999 haben auch auf Grund der aktuellen Befunde insbesondere an der rechten Hand, eine vollschichtige Erwerbstätigkeit der Klägerin mit den oben genannten Einschränkungen ihrer Belastbarkeit für zumutbar gehalten. Darüber hinaus hat der Sachverständige Dr.G. die vom SG eingeholten Befundberichte der behandelnden Ärzte L. und Dr.M. gewürdigt und ist unter Berücksichtigung aller vorliegenden gutachtlichen Stellungnahmen und ärztlichen Berichte zu dem Ergebnis gelangt, dass die Klägerin über den 01.11.1999 hinaus nicht mehr arbeitsunfähig war.

Da der Sachverhalt zur Überzeugung des Senats ausreichend geklärt ist, besteht kein Anlass zur Einholung eines psychiatrischen Sachverständigengutachtens (mit Untersuchung) und der Zeugeneinvernahme der behandelnden Ärzte 106 Abs.3 Nrn.4, 5 SGG).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor 160 Abs.2 Nr.1, 2 SGG).

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