Urteil des LSG Bayern vom 23.08.2007
LSG Bayern: leistungserbringer, europarechtskonforme auslegung, versorgung, behandlung, krankenkasse, zahnarzt, sachleistung, dienstleistung, beschränkung, nichtvertragsarzt
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 23.08.2007 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 47 KR 1254/04
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 110/05
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. März 2005 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten zu erstatten, die der Klägerin und ihrem Ehemann in der
Vergangenheit für die Behandlung durch den seit 30.03.2004 nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Zahnarzt (Sohn der Kläger) zu erstatten und zuzusagen, in Zukunft die Kosten zu erstatten.
Die 1932 geborene Klägerin und der 1927 geborene und am 05.12.2006 verstorbene frühere Kläger, dessen
Rechtsnachfolgerin die Klägerin ist, sind bzw. waren bei der Beklagten pflichtversichert. Sie haben nicht
Kostenerstattung gewählt.
Mit Schreiben vom 11.05.2004 haben sie bei der Beklagten die Zustimmung zur Inanspruchnahme eines
Privatzahnarztes gemäß § 13 Abs.2 Satz 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V beantragt. Die Beklagte hat den Antrag jeweils
mit Bescheid vom 02.06.2004 abgelehnt. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründeten die Kläger damit, die
Auffassung der Beklagten sei unzutreffend, dass Versicherte Kostenerstattung gewählt haben müssen, bevor sie
einen Antrag auf Zustimmung zur Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt stellen können. Es sei zutreffend, dass
nur der Zahnarzt S. als Privatarzt aufgesucht werden solle, die übrigen Krankenbehandlungen weiterhin als
Sachleistung beansprucht werden sollten. Der Zahnarzt S. behandele seit 25 Jahren, der Gebisszustand sei gut,
deshalb sei sozial und medizinisch veranlasst, ihn weiter zu konsultiern. Der Widerspruch wurde jeweils mit
Widerspruchsbescheid vom 20.08.2004 zurückgewiesen. Der Bevollmächtigte der Kläger erhob Klage zum
Sozialgericht München. Der Sohn der Kläger habe bis 30.03.2004 als Vertragszahnarzt gearbeitet und aus
persönlichen Gründen auf die Zulassung verzichtet. Die Kläger wollten aus naheliegenden Gründen weiter bei ihrem
Sohn in Behandlung bleiben. Der Anspruch hierzu bestehe auf der Grundlage von § 13 Abs.2 SGB V in Verbindung
mit der Satzung der Beklagten und nach Maßgabe europarechtlicher Regelungen. Die Wahl eines nicht zugelassenen
Leistungserbringers setze grundsätzlich nicht die Wahl der Kostenerstattung voraus. Die Klägerin habe einen
Rechtsanspruch auf Erteilung der Zustimmung aus sozialen Gründen.
Das Sozialgericht hat die beiden Klageverfahren mit Beschluss vom 22.12.2004 zur gemeinsamen Verhandlung und
Entscheidung verbunden und mit Urteil vom 09.03.2005 die Klagen abgewiesen. Gemäß dem Willen des
Gesetzgebers, wie er sich aus der Gesetzesbegründung zu § 13 Abs.2 SGB V ergebe, könne der Versicherte lediglich
eine Beschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf den gesamten ambulanten Bereich vornehmen. Nicht möglich
sei danach, die Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte ambulante Leistungen zu beschränken. Ein
Rechtsanspruch ergebe sich auch nicht aus europarechtlichen Regelungen. Eine über § 13 Abs.4 SGB V
hinausgehende Erstreckung der Kostenerstattungsmöglichkeit auf die Inanspruchnahme von Nichtvertragsbehandlern
auch im Inland sei nicht durch Europarecht geboten. Dies hätte nämlich zur Folge, dass das bundesdeutsche System
der Trennung von Vertrags(zahn)ärzten und Nichtvertrags(zahn)ärzten in Frage gestellt und somit die
Funktionsfähigkeit des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungssystems beeinträchtigt werden würde.
Hiergegen richtet sich die Berufung, die der Bevollmächtigte der Kläger damit begründet, grundsätzlich erfasse § 13
Abs.2 SGB V zwei Möglichkeiten der Kostenerstattung, nämlich zum einen die Wahl der Kostenerstattung für
Leistungen, die zugelassene Leistungserbringer durchführen und zum anderen die Kostenerstattung bei
Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer. Die Voraussetzungen beider Möglichkeiten unterschieden
sich grundsätzlich. Die Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer erfordere nicht die Beantragung von
Kostenerstattung, sondern eine Einzelfallentscheidung der Krankenkasse. Dies verkenne das Erstgericht. Es
verkenne auch die Auswirkungen der Rechtsprechug des EuGH, wenn es ausführe, es bestünde keine Veranlassung,
eine europarechtskonforme Auslegung des § 13 Abs.2 Sätze 4 und 5 SGB V vorzunehmen.
Auf Anforderung des Senats werden drei Rechnungen, den früheren Kläger W. S. betreffend (nämlich vom 13.05.2005
über 280,99 EUR; vom 13.02.2006 über 359,51 EUR und vom 30.05.2006 über 283,19 EUR) sowie drei weitere
Rechnungen, die Klägerin betreffend (vom 30.05.2006 über 87,78 EUR; vom 13.05.2005 über 89,03 EUR und vom
09.08.2004 über 48,67 EUR) vorgelegt.
Die Klägerin beantragt, 1. das Urteil des Sozialgerichts München vom 09.03.2005 sowie die Bescheide der Beklagten
vom 02.06.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.08.2004 aufzuheben, 2. die Beklagte zu
verurteilen, ihr aus den Rechnungen vom 13.05.2005, 13.02.2006 und 30.05.2006 über EUR 923,69 den
satzungsgemäßen Erstattungsbetrag zu bezahlen, 3. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten aus den Rechnungen
vom 30.05.2006, 13.05.2005 und 09.08.2004 satzungsgemäß zu erstatten, 4. die Beklagte zu verpflichten, künftig
noch anfallende Kosten für erforderliche zahnärztliche Behandlungen bei Zahnarzt M. S. satzungsgemäß zu erstatten,
hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts gegenüber der Klägerin
über die Erstattung angefallener Kosten satzungsgemäß und einzelfallbezogen zu erstatten, hilfsweise, die Revision
zuzulassen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Mit der Berufungsbegründung wiederhole und vertiefe der Klägerbevollmächtigte im Wesentlichen den bisherigen
Vortrag, neue entscheidungserhebliche Gesichtspunkte seien nicht vorgetragen worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten der Beklagten und der Gerichtsakten
beider In-stanzen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die nicht der Zulassung
gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Das Sozialgericht hat zutreffend entschieden, dass die Kläger gemäß der im Urteilszeitpunkt geltenden Fassung des
§ 13 Abs.2 SGB V keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten hatten, die ihnen bei dem Zahnarzt M. S. entstanden
sind. Nach § 13 Abs.2 Satz 1 SGB V konnten Versicherte anstelle der Sach- und Dienstleistung Kostenerstattung
wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten (§ 13 Abs.2 SatZ 2 SGB V). Gemäß § 13 Abs.2
Satz 3 SGB V war eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung möglich. Gemäß Satz 4
dürfen nicht im 4. Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in
Anspruch genommen werden. Damit will der Gesetzgeber nicht generell die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen
Leistungserbringern eröffnen. Dies soll, wie der Standort der Regelung zeigt, nur den Versicherten vorbehalten bleiben,
die sich für eine Leistungsinanspruchnahme im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs.2 SGB V entschieden
haben. Die Inanspruchnahme nicht zugelassenerLeistungserbringer darf nicht zu einer Ausweitung von Art und
Umfang der begehrten Leistungen führen; nach wie vor sind nur die im Rahmen einer Sachleistung zugelassenen
Leistungen erstattungsfähig (Zipperer, GKV-Kommentar, Rz.35 zu § 13 SGB V). Da die Kläger Kostenerstattung nicht
gewählt haben, entfällt für sie die Möglichkeit der Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer. Im Übrigen
teilt der Senat auch die Rechtsauffassung des Sozialgerichts, dass es nach dem Gesetzeswortlaut nicht möglich ist,
die Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte ambulante Leistungen zu beschränken. Darauf hat auch die Beklagte im
Widerspruchsverfahren unter Zugrundelegung der Gesetzesbegründung zu § 13 Abs.2 SGB V in der ab 01.01.2004
geltenden Fassung hingewiesen. Damit entfällt eine Kostenerstattung für alle vorgelegten Rechnungen des
Zahnarztes S ...
Entgegen der Auffassung des Klägerbevollmächtigten ergibt sich für die Klägerin auch kein Erstattungsanspruch aus
§ 13 Abs.2 SGB V in der ab 01.04.2007 geltenden Fassung. Nach dessen Abs.2 Satz 1 können Versicherte anstelle
der Sach- und Dienstleistung Kostenerstattung wählen. Gemäß § 13 Abs.2 Satz 2 SGB V haben sie hierüber ihre
Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Nach Abs.2 Satz 5 ist eine Beschränkung
der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf
veranlasste Leistungen möglich. Durch diese Neuregelung hat der Gesetzgeber die Wahlmöglichkeiten für
Kostenerstattung ausgedehnt auf den stationären Bereich und die ambulante Versorgung präzisiert durch die
Benennung der Bereiche der ärztlichen Versorgung und der zahnärztlichen Versorgung sowie auf veranlasste
Leistungen. Hätte der Gesetzgeber regeln wollen, dass Versicherte ohne vorherige grundsätzliche Wahl von
Kostenerstattung jeweils im Einzelfall entscheiden können, ob sie Sachleistung oder Kostenerstattung in Anspruch
nehmen wollen, wäre Satz 5 unnötig. Das bedeutet, dass wie nach dem bis 31.03.2007 geltenden Recht einzelne
Leistungserbringer nur dann im Wege der Kostenerstattung in Anspruch genommen werden können, wenn Versicherte
vorher anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kostenerstattung gewählt haben. Dies gilt auch für die Inanspruchnahme
von nicht im 4. Kapitel genannten Leistungserbringern. Hier ist jedoch zusätzlich eine vorherige Zustimmung der
Krankenkasse im Einzelfall erforderlich (§ 13 Abs.2 Satz 6 SGB V). Wenn die Klägerin also die Erklärung abgäbe, sie
wähle für die zahnärztliche Versorgung Kostenerstattung, könnte die Beklagte im Einzelfall überprüfen, ob sie der
Inanspruchnahme des Zahnarztes S. zustimmt, vor der Wahlerklärung ist auch nach neuem Recht keine
Kostenerstattung möglich. Ob also künftig anfallende Kosten zu erstatten sind, hängt von der Ausübung des
Wahlrechts und der Ermessensentscheidung der Beklagten ab. Eine Verpflichtung hierzu durch den Senat ist nicht
möglich.
Auch die vom Klägerbevollmächtigten vorgetragene europarechtliche Argumentation führt zu keinem anderen
Ergebnis. Es ist nicht europarechtswidrig, nicht zugelassene inländische Leis-tungserbringer und ausländische
Leistungserbringer unterschiedlich zu behandeln. Im vorliegenden Fall fehlt es bereits an einem europarechtlichen
Bezug. Sowohl Leistungserbringer wie Versicherte befinden sich im Bundesgebiet. Der Sachverhalt ist damit anders
als der vom EuGH im Urteil vom 13.05.2003 beurteilte (C-385/99, Sammlung der Rechtsprechung 2003 S.I-04509).
Auch hat das Bundessozialgericht nach diesem Urteil am 16.12.2003 entschieden (B 1 KR 12/02 B), dass weder der
EU-Vertrag noch andere Regelungen des primären und sekundären Europarechts gebieten, aus § 13 SGB V bei einem
rein deutschen Sachverhalt einen Anspruch für freiwillig Versicherte und ihre familienversicherten Angehörigen
herzuleiten, auch die Kosten der Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt erstattet zu erhalten. Nach der
Gesetzesänderung ab 01.01.2004 trifft dieser Sachverhalt auch auf Pflichtversicherte zu, die zwischen Sachleistung
und Kostenerstattung wählen können. Das Bundessozialgericht weist auf die ständige Rechtsprechung hin, wonach
ein Verstoß gegen die im EG-Vertrag verbürgten Freizügigkeitsrechte von vornherein nicht vorliegen kann, wenn sich
der entscheidungserhebliche Vorfall ausschließlich im Inland vollzogen hat.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Verfahrensausgang.
Gründe, die Revision gemäß § 160 zuzulassen, sind nicht gegeben.