Urteil des LSG Bayern vom 15.10.2003
LSG Bayern: augenheilkunde, innere medizin, genehmigung, weiterbildung, abrechnung, behandlung, chirurgie, abgrenzung, prävention, rehabilitation
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 15.10.2003 (rechtskräftig)
Sozialgericht München S 33 KA 421/99
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 115/03
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 11. Oktober 2001 (Az.: S 33 KA
716/99, Quartal 3/96) aufgehoben und die Klage der Kläger gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung der
Nrn.680, 682 BMÄ/E-GO in dem Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 1999 wird abgewiesen. II. Die Kläger haben der Beklagten die Kosten
beider Rechtszüge zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Frage der Fachgebietskonformität der Nrn.680 (direktionale doppler-sonographische
Untersuchung der hirnversorgenden und der Periorbitalarterien, mindestens 12 Ableitungen, einschließlich graphische
Registrierung) und 682 (Frequenzspektrumanalyse, zusätzlich zu den Leistungen nach den Nrn.671, 680 oder 681,
einschließlich graphischer oder Bilddokumentation) BMÄ/E-GO für einen Augenarzt.
I.
Die Kläger sind in Gemeinschaftspraxis als Augenärzte zugelassen und nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung
der Versicherten teil. Die Beklagte hat von den von den Klägern zur Abrechnung gestellten Leistungen im Quartal
III/96 mit Bescheid vom 20. Januar 1997 im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Primärkassenbereich
jeweils 130 x die Nummern 680 und 682 BMÄ, im Ersatzkassenbereich je 39 x die Nrn. 680 und 682 E-GO und bei
den sonstigen Kostenträgern je einmal die Nrn.680 und 682 BMÄ wegen Fachfremdheit für Augenärzte abgesetzt
(Streitwert insgesamt PK: 6.851 DM, EK: 2.419,95 DM und sonstige K.: 52,70 DM = insgesamt 9.323,65 DM).
Hiergegen richtet sich der Widerspruch der Kläger vom 17. Februar 1997. Sie verweisen auf das Urteil des
Sozialgerichts München vom 14. Februar 1996 (S 38 KA 377/95), das die unsachgerechte Abgrenzung aufgehoben
habe. Außerdem genehmige die KV Wilhelmshafen die Dopplersonographie aller hirnversorgenden Arterien ohne
Einschränkung für Augenärzte. Weiter verweisen sie auf die Broschüre der KV Bayerns zur Ultraschall-Vereinbarung,
Qualifikationsvoraussetzung gemäß § 135 Abs.2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der
Ultraschalldiagnostik vom 10. Februar 1993, in der keine Einschränkung dieser Art aufgeführt sei. Die CW-Doppler-
Untersuchung für die Orbitalarterien ergebe ohne die Untersuchung der zuführenden Gefäße meist keine hinreichende
diagnostische Aussagekraft, alle Patienten mit entsprechender Anamnese oder Symptomen müssten zusätzlich an
einem Arzt mit entsprechender Untersuchungsberechtigung überwiesen werden. Auch ergebe sich aus der
Ausbildungsverordnung Ziffer 4 u.a., dass der Augenarzt in der Lage sein müsse, zum Beispiel Amaurosis fugax-
Attacken zu untersuchen und zu klären. Durch die Begrenzung der Untersuchung auf Orbitalarterien erfolge eine
unsachgerechte Abgrenzung des Teilgebietes der Augenheilkunde. Ein HNO-Arzt z.B. dürfe die Untersuchungen mit
entsprechender Abrechnung durchführen. Da das Auge sinnesphysiologisch ein vorgeschobener Teil des Gehirns sei,
sei es nur sinnvoll, die zuführenden Hirnarterien als Augenarzt zu untersuchen, da sich z.B. Gesichtsfeldausfälle oder
Amaurosis fugax -Attacken, funktionell durch Durchblutungsstörungen im Gehirn erklären ließen.
Die Beklagte hat der Klägerin zu 2) mit Bescheid vom 8. August 1996, ersetzt durch Bescheid vom 23. November
1998, die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Ultraschall-Untersuchungen im Rahmen der
vertragsärztlichen Versorgung erteilt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 25. Februar 1999 hat die Beklagte den Widerspruch gegen die sachlich-rechnerische
Richtigstellung vom 20. Januar 1997 zurückgewiesen. Nach Art.34 Abs.1 des Heilberufe-Kammergesetzes und § 21
der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns habe ein Arzt seine Tätigkeit auf das Gebiet zu beschränken,
dessen Bezeichnung er führe. Die hirnzuführenden Arterien gehörten weder zum Sehorgan noch zu den Adnexen des
Sehorgans noch zu den Schutzorganen des Auges, so dass die doppler-sonographische Untersuchung der
hirnversorgenden Arterien aufgrund der Gebietsdefinition durch den Augenarzt nicht gebietskonform erbracht werden
könne. Selbst wenn aufgrund des Urteils des Bundessozialgerichts vom 13.November 1996 (Az.: 6 RKa 87/95) den
Ärzten die Genehmigung zur Durchführung fachfremder Leistungen bei Vorliegen der fachlichen Qualifikation nicht zu
verwehren sei, berechtige dies jedoch nicht zur Abrechnung von gebietsfremden Leistungen, da die in der
Weiterbildungsordnung geregelten Gebietsgrenzen als übergeordnetes Berufsrecht in vollem Umfang Gültigkeit für die
vertragsärztliche Tätigkeit hätten.
Hiergegen richtet sich die Klage der Kläger vom 22. Februar 1999, die mit Schriftsatz vom gleichen Tage näher
begründet wurde. Mit Bescheid vom 23. November 1998 sei der Klägerin zu 2) nach absolviertem Kolloquium für das
Gebiet der Augenheilkunde die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ultraschall-diagnostischen
Leistungen für die Anwendungsgebiete 14.1 Gefäßdiagnostik mittels Dopplerverfahren, 14.1.1 extrakranielle
hirnversorgende Gefäße erteilt worden mit der Einschränkung, dass sie fachgebietskonform, im Notfall oder als
Adnexbehandlung erbracht werden. Gleichzeitig sei jedoch die Erlaubnis quasi eingeschränkt worden mit dem
Argument, dass diese Leistung fachgebietsfremd sei. Die Ultraschallvereinbarung würde keine Information auf die
Frage der Fachgebietsabgrenzung oder Einschränkung des Untersuchungsumfangs und den Ausschluss der
Vergütungsfähigkeit wegen fachfremder Leistung geben. Laut Weiterbildungsordnung gehörten zum Gebiet der
Augenheilkunde ausdrücklich auch eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der augenärztlichen
Diagnostik und Differentialdiagnostik einschießlich der Neuroophtalmologie sowie der gebietsbezogenen Sonographie.
Die gebietsbezogene Sonographie entspreche den Vorschriften der Ultraschall-Vereinbarung, die die Anforderungen für
Augenärzte festlegen würden, die die extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße im CW-Dopplerverfahren untersuchen.
Im Weiteren wird dargestellt, wie eng die Blutversorgung des Auges aus der Carotis communis und den daraus
entstehenden Erkrankungen sei. Es werden dann exemplarisch vier ophtalmologische Krankheitsbilder aufgeführt, die
als direkte bzw. indirekte Folgen einer Arteria carotis-Insuffizienz anzusehen seien (Retinale Embolie, ischämische
Ophthalmopathie, Arteritis temporalis Horton und neuroophalmologische Symptome). Eine ähnliche Situation der
doppler-sonographischen Untersuchungen läge im Fachbereich der HNO-Ärzte vor, wo die doppler-sonographische
Untersuchung von der KV genehmigt werde. Warum die Untersuchung der extrakraniellen hirnverversorgenden Gefäße
beim HNO-Arzt fachgebietskonform, beim Augenarzt dagegen fachfremd sein solle, obwohl im Falle von Hörstörungen
wie auch bei Sehstörungen es sich um eine differentialdiagnostische Maßnahme handele zur Abklärung der
manifesten Störung, sei widersinnig. In anderen KV-Bezirken (z.B. KV-Niedersachsen) werde die Doppler-
Sonographieleistung nicht als fachfremd angesehen und dürfe ohne Einschränkung erbracht und abgerechnet werden.
Wie unschlüssig die Argumentation der KV sei, zeige sich in der zuerst erteilten Erlaubnis, dass nur das periorbitale
Gefäß (Arteria supraorbitalis) dopplersonographisch untersucht werden dürfe, wobei dies ohne die Untersuchung der
Carotiden keinen Sinn mache. Eine alleinige Untersuchung der Periorbitalarterien zeige nur eine normale Richtung
oder eine Richtungsumkehr der Blutströmung an. Dies könne durch eine Gefäßschlinge oder durch einen
vorgeschalteten Carotisverschluss hervorgerufen werden. Eine Unterscheidung der Ursachen könne nur durch die
Dopplersonographie der Carotiden selbst erbracht werden. Die Klage wurde mit Schriftsatz vom 24. September 2001
weiter begründet. Bei den Leistungen nach den Nrn.680 und 682 BMÄ/E-GO handele es sich um für Augenärzte
fachgebietskonforme Leistungen. Soweit nach der Gebietsdefinition bzw. dem Inhalt der Weiterbildung nach der
Weiterbildungsordnung und den Weiterbildungsrichtlinien von dem Gebietsarzt eingehende Kenntnisse und
Erfahrungen verlangt würden, seien diese Tätigkeiten dem Fachgebiet zuzurechnen. Die dopplersonographischen
Ultraschalluntersuchungen der hirnzuführenden Arterien seien für das Gebiet der Augenheilkunde gebietskonform, da
sie der Erkennung funktioneller und anatomischer Veränderungen der Adnexe des Sehorgans dienten.
Durchblutungsstörungen des Auges seien häufig Folge von arteriellen Verschlüssen der hirnversorgenden Arterien.
Meist handele es sich dabei um arteriosklerotische, weniger um degenerative Veränderungen der hirnversorgenden
Arterien. Diese Veränderungen könnten allein mit der dopplersonographischen Untersuchung festgestellt werden. Nicht
nur eine solche, sondern auch die Untersuchung der kleineren Arterien des Hals-, Schläfen- und Augenbereiches
durch eine Duplexsonographie sei nötig, um entzündliche Veränderungen der Hals- bzw. Schläfenarterien feststellen
zu können, die zu schwersten Durchblutungsstörungen des Auges mit Erblindungsfolge führen könnten. Aufgrund
dieser Tatsachen sei es stets bei sämtlichen Durchblutungsstörungen nötig, schon frühzeitig
Ultraschalluntersuchungen durchzuführen, um rechtzeitig eine gezielte Behandlung zu ermöglichen. Nur so könnten
schlimme Augenschäden, die bis zur Erblindung führen könnten, verhindert werden. Es sei unumgänglich, dass der
Augenarzt, der alleine in der Lage sei, die intraocular sichtbaren Auswirkungen und Durchblutungsstörungen
einzuschätzen, auch Zugriff auf die zur Beurteilung und Riskikoabschätzung eines Patienten mit arteriellen und
venösen Durchblutungsstörungen des Sehorgans nötigen Untersuchungsmöglichkeiten der dopplersonographischen
Ultraschalluntersuchung habe (vgl. Stellungnahme Prof.Dr.G. , Universitäts-Augen- und Poliklinik R. , und
Stellungnahme Prof.Dr.B.). Zudem reiche es für ein zufriedenstellendes Ergebnis nicht aus, die
Ultraschalluntersuchung lediglich an der inneren Stirnschlagader durchzuführen. Denn gerade kurzzeitig auftretende
Sehstörungen könnten ein Hinweis auf eine Verengung im Bereich der inneren Kopfschlagader sein, von der am Ende
die Arteria centralis optici komme (vgl. Stellungnahme Dr.K.). Eine Zuordnung der dopplersonographischen
Ultraschalluntersuchungen der hirnzuführenden Arterien zu dem Gebiet der Augenheilkunde sei demzufolge
unvermeidlich. Dafür spreche auch, dass in der Weiterbildungsordnung der Begriff "Augenheilkunde" sich gerade auf
das "Sehorgan" beziehe und nicht auf die Augen. Selbst wenn das Gericht wider Erwarten von der Frachfremdheit
ausgehen sollte, so habe eine Anerkennung der Abrechnung der Nrn.680 und 682 BMÄ/E-GO schon allein deshalb zu
erfolgen, da die Ultraschallrichtlinie, auf deren Grundlage der Klagepartei die Genehmigung erteilt worden sei, in
Abschnitt A § 1 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Ultraschalluntersuchungen der
hirnversorgenden Arterien vorsehe, zumindest als Adnex-Leistungen seien diese zu vergüten.
Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 11. Oktober 2001 die Beklagte u.a. verurteilt, unter Abänderung des
Richtigstellungsbescheides vom 20. Januar 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 1999 die
abgesetzten EBM-Nummern 680 und 682 nachzuvergüten. Der relativ unbestimmte Rechtsbegriff der
gebietsbezogenen Sonographie könne eine Beschränkung der augenfachärztlichen Tätigkeiten nur dann begründen,
wenn die Legitimation einer Beschränkung auf Qualitätsgesichtspunkte gestützt werden könne. Dies sei jedoch bei
der dopplersonographischen Untersuchung nicht der Fall. Der Qualitätssichernug werde im Bereich der
Ultraschalldiagnostik mit der Ultraschallvereinbarung Rechnung getragen. Dass aus qualitativer Hinsicht gegen die
Tätigkeit der Klägerin keine Bedenken bestehen, sei ihr mit der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von
Ultraschalluntersuchungen vom 23. November 1998 bescheinigt worden. In Bezug auf den allgemeinen
Gleichheitssatz (Art.3 Abs.1 GG) könne eine Abgrenzung der von den Augenärzten abrechenbaren Leistungen nur
dann Bestand haben, wenn sie sachgerecht sei. Davon könne beim Ausschluss der Gebührenordnungspositionen 680
und 682 BMÄ/E-GO ebenfalls nicht ausgegangen werden (so schon mit ausführlicher Begründung SG München vom
14. Februar 1996, S 38 Ka 377/95). Im Gegenteil hätten die Kläger nachvollziehbar darlegen können, dass die
durchgeführten Untersuchungen zur Diagnose bzw. Differentialdiagnose ophtalmologischer Erkrankungen nach
neuesten medizinischen Erkenntnissen zwingend erforderlich seien. Eine Trennung zwischen Behandlung und
entsprechender Diagnose spalte eine an sich natürliche Einheit ärztlichen Tuns auf.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 22. Februar 2002. Das Gebiet der Augenheilkunde
umfasse nach der Definition der Weiterbildungsordnung unter anderem die Erkennung, Behandlung, Prävention und
Rehabilitation der anatomischen und funktionellen Veränderungen des Sehorgans und seiner Adnexe, die
ophtalmologische Optik sowie die plastisch-rekonstrukiven Operationen an den Schutzorganen des Auges. Die
hirnversorgenden Arterien gehörten weder zum "Sehorgan" noch zu den "Adnexen" des Sehorgans oder zu den
"Schutzorganen des Auges", so dass die doppler-sonographische Untersuchung der hirnversorgenden Arterien (Arteria
carotis interna, Arteria carotis externa und Arteria carotis communis) aufgrund der Gebietsdefinition durch den
Augenarzt nicht gebietskonform erbracht werden könne. Im Unterpunkt "Inhalt und Ziel der Weiterbildung" des
Gebietes Augenheilkunde der Weiterbildungsordnung würden im Regelweiterbildungsgang im Gebiet u.a. auch
eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der "gebietsbezogenen Sonographie" gefordert. Deshalb
fände sich in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung, in denen die detaillierten Angaben über die einzelnen
Weiterbildungsinhalte aufgeführt seien, hinsichtlich der gebietsbezogenen Sonographie unter Ziff.1.1 die Forderung
nach der selbständigen Durchführung, Befundung und Dokumentation der Ultraschalldiagnostik von 250 A - und B -
mode Laufzeitmessungen, davon 150 zur Gewebsdiagnostik, 75 zur Biometrie der Achsenlänge und 25 zur
Hornhautdickemessung. Sonographien der Gefäße seien hier - im Gegensatz zu anderen Gebieten - nicht aufgeführt.
Die Erkennung von Erkrankungen des "Kreislaufs" sei nach der Definition beispielsweise dem Gebiet "Innere Medizin"
zugeordnet, das auch über einen Schwerpunkt "Angiologie", der die Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie,
Biochemie, Klinik, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Prävention, Therapie und Rehabilitation der Gefäßkrankheiten
umfasse, verfüge. Die unbestrittene Tatsache, dass sich auch Erkrankungen der Gefäße - wie in diesem Beispiel der
hirnversorgenden Arterien - im Gebiet der Augenheilkunde auswirken können, bedeute jedoch nicht, dass der
Augenarzt diese Erkrankungen diagnostizieren und therapieren dürfe.
Der Vertreter der Beklagten beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 11. Oktober 2001 (Az.: S 33 KA
716/99) aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Klägervertreter stellt den Antrag, die Berufung zurückzuweisen.
Die Vertreterin der Beigeladenen zu 1) schließt sich dem Antrag der Beklagten an.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten zum Quartal 3/96, die Klageakte mit den Az.: S 33 KA 716/99,
sowie die Berufungsakte mit dem Az.: L 12 KA 115/03 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht
eingelegte Berufung der Beklagten ist auch begründet. Das Sozialgericht München hat mit dem angefochtenen Urteil
vom 11. Oktober 2001 (Az.: S 33 KA 716/99) zu Unrecht den Bescheid der Beklagten vom 20. Januar 1997 (Quartal
3/96) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 1999 aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die
abgesetzten EBM-Nrn. 680 und 682 nachzuvergüten.
Die streitgegenständlichen Nrn. 680, 682 BMÄ/E-GO sind für die Kläger als Augenärzte nicht fachgebietskonform
abrechenbar.
Die Bindung des Arztes an die Grenzen seines Fachgebietes (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.7 Seite 27 f., Nr.9 Seite
33 f., Nr.21 S.85 f.) ergibt sich aus dem Berufsrecht. Nach § 34 Abs.1 des Bayerischen Heilberufe-Kammergesetzes
in der ab 1. August 1993 geltenden Fassung (Bekanntmachung vom 20. Juli 1994, GVBL S.853) und § 21 der
Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vom 1. Oktober 1993 (Bayer.Ärzteblatt 9/93, zuletzt in der Fassung vom
9. August 1996, GVBL Nr.16,S.331.) darf ein Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem
Gebiet tätig sein.
Nach der Definition in Abschnitt I Nr.4 der vorgenannten Weiterbildungsordnung umfasst die Augenheilkunde die
Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation der anatomischen und funktionellen Veränderungen des
Sehorgans und seiner Adnexe, die ophtalmologische Optik sowie die plastisch-rekonstruktiven Operationen an den
Schutzorganen des Auges. Diese Definition ist im Wesentlichen organbezogen auf das Sehorgan und seine Adnexe,
wie z.B. Lider und Bindehaut. Die hirnzuführenden Arterien gehören nach dieser Definition weder zum Sehorgan noch
zu den Adnexen des Sehorgans noch zu den Schutzorganen des Auges. Dementsprechend gehört zum Inhalt und
Ziel der Weiterbildung in der Augenheilkunde die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse,
Erfahrungen und Fertigkeiten in der ophtalmologischen Optik, in der augenärztlichen Diagnostik und
Differentialdiagnostik, in der konservativen und operativen Therapie und Nachsorge von Erkrankungen, Verletzungen
und deren Komplikationen sowie Funktionsstörungen im Gebiet, einschließlich der selbständigen Durchführung der
üblichen, nicht speziellen opthalmologischen Operationen. Auf der Grundlage der Gebietsdefinition und dem Inhalt und
Ziel der Weiterbildung ergibt sich zunächst kein direkter Hinweis auf den Erwerb eingehender Kenntnisse für
Sonographien der gehirnversorgenden Gefäße. Es findet sich lediglich die Formulierung "gebietsbezogene
Sonographie" (unter Ziff.1, 6. Spiegelstrich). Die Formulierung "gebietsbezogen" bezieht sich dabei auf die oben
wiedergegebene Definition des Gebietes "Augenheilkunde". Was darunter im Einzelnen zu verstehen ist, ergibt sich
zudem aus den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung vom 1. Oktober 1993 in der Fassung des Beschlusses
des Vorstandes der Bayerischen Landesärztekammer vom 19. November 1994. Danach wird unter
Nr.4.Augenheilkunde Ziff.1.1 bei den Untersuchungsverfahren und Behandlungsverfahren die selbständige
Durchführung, Befundung und Dokumentation der Ultraschalldiagnostik durch 250 A- und B-mode Laufzeitmessungen,
davon 150 zur Gewebsdiagnostik, 75 zur Biometrie der Achsenlänge und 25 zur Hornhautdickemessung gefordert.
Eine Forderung nach Sonographien der Gefäße findet sich hier nicht, schon gar nicht die Forderung nach einer
doppler-sonographischen Untersuchung der hirnversorgenden Arterien also der Arteria carotis interna, Arteria carotis
externa und Arteria carotis communis.
Dagegen finden sich nach den genannten Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung im Gebiet der Chirurgie
(Ziff.5.C.1 in dem Schwerpunktgebiet Gefäßchirurgie) die Forderung nach CW-Doppler-Sonographien der
extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße. Weiter findet sich bei der Ziff.6 "Diagnostische Radiologie, Schwerpunkt
Neuroradiologie" die Forderung nach 200 CW-Doppler-Sonographien der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße.
Schließlich ist in diesem Zusammenhang auch das Gebiet der Inneren Medizin (Ziff.13 der Weiterbildungsordenung für
die Ärzte Bayerns) zu nennen, das u.a. die Erkennung und Behandlung von Erkrankungen des Kreislaufs umfasst,
wobei das Fachgebiet Innere Medizin über einen Schwerpunkt "Angiologie" verfügt, der die Ätiologie, Pathogenese,
Pathophysiologie, Biochemie, Klinik, Diagnostik, Differentialdiagnostik, Prävention, Therapie und Rehabilitation der
Gefäßkrankheiten umfasst und deswegen in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung unter Ziff. 13.C. 1
Schwerpunkt Angiologie, Ziff.1.1 Untersuchungsverfahren und Behandlungsverfahren die Forderung nach 100 CW-
Doppler-Sonographien der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße erhoben wird. Schließlich hat auch der HNO-Arzt
im Rahmen seiner Weiterbildung (vgl. Ziff.8, Ziff. 1.1. 1. Spiegelstrich) im Rahmen der nachzuweisenden
Untersuchungs- und Behandlungsverfahren unter anderem 200 CW-Doppler- und 200 Duplex-Sonographien der
extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße zu erbringen. Daraus erklärt sich auch die von Klägerseite aufgeworfene
Frage, wieso der HNO-Arzt im Gegensatz zum Augenarzt die streitigen Nrn.680, 682 BMÄ/ E-GO fachgebietskonform
erbringen und abrechnen kann.
Auf der Grundlage dieser Weiterbildungsinhalte lassen sich die Nrn.680, 682 BMÄ/E-GO zuverlässig und eindeutig
dem Fachgebiet der Inneren Medizin, Schwerpunkt Angiologie bzw. dem Fachgebiet Chirurgie, Schwerpunkt
Gefäßchirurgie bzw. dem Fachgebiet Diagnostische Radiologie Schwerpunkt Neuroradiologie zuordnen. Diese
Auslegung der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns steht im Einklang mit der Stellungnahme der Bayerischen
Landesärztekammer vom 8. August 1996, die die Bayerische Landesärztekammer auf Anfrage des Senats mit
Schreiben vom 19. September 2003 aktuell nochmals bekräftigt hat. Dieser Auffassung hat sich auch die
Bundesärztekammer mit Schreiben vom 2. Oktober 2003 angeschlossen, wobei die (Muster-) Weiterbildungsordnung
(nach den Beschlüssen des 95. Ärztetages 1992 in Köln) in der bis 31. Juli 2003 geltenden Fassung mit den hier
einschlägigen Bestimmungen der Bayerischen Weiterbildungsordnung zum Fachgebiet des Augenarztes identisch ist.
Vor diesem Hintergrund hilft den Klägern auch nicht, dass in der Augenheilkunde eingehende Kenntnisse, Erfahrungen
und Fertigkeiten u.a. auch in der augenärztlichen Diagnostik und Differentialdiagnostik einschließlich der Neuro-
Ophtalmologie erworben werden. Denn die Tatsache, dass auch differentialdiagnostische Überlegungen erlernt
werden, heißt noch lange nicht, dass diese differentialdiagnostischen Überlegungen durch die hier streitigen Doppler-
Sonographien von extrakraniellen Gefäßen durch die Augenärzte selbst erfolgen, was nach dem Inhalt der
Weiterbildung im Fach der Augenheilkunde gerade nicht der Fall ist. Dabei wird nicht verkannt, dass es bei
Veränderungen an der Arteria carotis communis bzw. an der Aufteilung in die Arteria carotis interna und externa zu
ophtalmologischen Krankheitsbildern kommen kann. Die Kläger haben in ihrem Schriftsatz vom 22. Februar 1999
einige Krankheitsbilder hierzu genannt: Retinale Embolie, ischämische Ophtalmopatie, Arteriitis temporalis Horton,
Neuroophtalmologische Symptome, Amaurosis fugax-Attacken. Die Zuordnung der Symptomatik zum Fachgebiet der
Augenheilkunde führt aber nicht zwingend dazu, dass jeder Ursache für die augenfachärztliche Symptomatik -
differentialdiagnostisch - ebenfalls fachgebietskonform nachgegangen werden kann. Allein die Tatsache, dass der
Augenarzt die dopplersonographische Untersuchung der extrakraniellen Gefäße für eine in seinem Fachgebiet
liegende Fragestellung benötigt, hat nicht zur Folge, dass diese Leistungen ebenfalls Bestandteil des
augenfachärztlichen Fachgebietes sind (vgl. hierzu BSG, SozR 3-2500 § 95 SGB V Nr.9 Seiten 36, 37 für eine
vergleichbare Fallgestaltung, vgl. auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 5. Februar 2003, B 6 KA 15/02 R S.4/5).
Auch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts und des Bundessozialgerichts (vgl. BVerfGE 33, 125, 167;
BSGE 62, 224, 229 = SozR 2200 § 368 a Nr.19 S.67; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.1 Seite 3 f, Nr.7 Seite 28 f Nr.9,
S.36, Nr.21, Seite 86), wonach auch die Gesichtspunkte der Einheit des Arztberufes und der fachgerechten
Abgrenzung der Fachgebiete zu beachten sind, führt vorliegend bzgl. der Nrn.680, 681 BMÄ/E-GO zu keinem anderen
Ergebnis. Die Augenärzte werden mit der Nichtabrechenbarkeit der Nrn.680 und 682 BMÄ/E-GO nicht von der
Honorierung solcher vertragsärztlicher Leistungen ausgeschlossen, die in den Kernbereich des Fachgebietes der
Augenärzte fallen bzw. für das Fachgebiet der Augenheilkunde wesentlich und prägend sind. Die Erbringung der
sonographischen Leistungen nach den Nrn.680 und 682 BMÄ/E-GO gehört vielmehr - wie bereits dargelegt - zum
Kernbereich des Internisten mit dem Schwerpunkt Angiologie bzw. zum Kernbereich des Chirurgen, Schwerpunkt
Gefäß-Chirurgie bzw. zum Fachgebiet der Diagnostischen Radiologie, Schwerpunkt Neuroradiologie.
Die Kläger können bzw. die Klägerin zu 2) kann sich auch nicht darauf berufen, dass ihr zunächst von der Beklagten
am 8. August 1996 die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von CW-Doppleruntersuchungen der
extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße - dort beschränkt auf" Periorbitalarterien" - erteilt wurde, die auf ihren
Widerspruch hin letztlich (aufgrund der rechtskräftigen Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts vom 30.
Juli 1997, L 12 Ka 57/96) dahingehend abgeändert wurde, dass die Genehmigung für die CW-Dopplerdiagnostik des
gesamten Bereiches der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße erteilt wurde. Die seinerzeitige Entscheidung des
BayLSG hatte unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18. Oktober 1995 (SozR 3-
2500 § 95 SGB V Nr.7, Seite 29, Nr.21 Seite 89 f.; SozR 3-2500 § 135 Nr.3, Seite 8) festgestellt, dass einem Arzt
eine Genehmigung zur Durchführung bestimmter Leistungen nicht allein deshalb versagt werden kann, weil die
streitgegenständliche Leistung fachfremd ist. Liegen die für die Erteilung erforderlichen fachlichen und apparativen
Voraussetzungen vor, ist vielmehr die Genehmigung auch dann zu erteilen, wenn die betreffenden Leistungen wegen
Fachfremdheit nur ausnahmsweise (z.B. Notfälle, Adnexleistungen) unbeanstandet erbracht und abgerechnet werden
dürfen. Auf diesen Sachverhalt wurde die Klägerin zu 2) mit Schreiben der KVB vom 23. November 1998
(Begleitschreiben vom 23. November 1998 zum Genehmigungsbescheid vom 23. November 1998) ausdrücklich
hingewiesen und nochmals klargestellt, dass die erteilte Genehmigung nicht die Möglichkeit zur systematischen
Erbringung fachfremder Leistungen eröffnet. Mit der genannten Entscheidung des Bundessozialgerichts steht auch
fest, dass aus der berufsrechtlichen Aufgliederung des einheitlichen Arztberufes in verschiedene Fachdisziplinen und
der auch vertragsärztlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das Fachgebiet, für das der Arzt zugelassen
ist, zwingend folgt, dass es für die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen nicht darauf ankommt, ob ein Arzt aufgrund
seiner beruflichen Qualifikation, seiner Ausbildung oder seiner tatsächlich erworbenen Erfahrung persönlich qualifiziert
ist, eine bestimmte Leistung zu erbringen, die nach der gesetzlichen oder auf gesetzlicher Grundlage erfolgten
Abgrenzung der ärztlichen Disziplinen für Ärzte seiner Gebietsgruppe fachfremd ist. Mit anderen Worten ist die der
Klägerin zu 2) erteilte Ultraschallgenehmigung für die Frage, welche Ultraschallleistungen die Klägerin zu 2) innerhalb
des Fachgebietes der Augenheilkunde abrechnen darf, völlig außer acht zu lassen. Vor dem Hintergrund dieser
rechtlichen und tatsächlichen Gegebenheiten musste der Klägerin zu 2) klar sein, dass durch die Genehmigung vom
23. November 1998 die Fachgebietsgrenzen des Augenarztes nicht dahingehend erweitert werden, dass auch die hier
streitigen Nrn.680, 682, BMÄ/E-GO fachgebietskonform erbracht und demzufolge abgerechnet werden können.
Die Einsichtnahme in die Behandlungsausweise zum Quartal 3/96 hat nach Auffassung des mit Ärzten als
ehrenamtliche Richter sachkundig besetzten Senats keine Hinweise dafür ergeben, dass ausnahmsweise die
streitigen Nrn.680, 682 BMÄ/E-GO im Zusammenhang mit einem Notfall oder als Adnexleistung erbracht worden sind.
Die Kläger können sich auch nicht auf Vertrauensschutz berufen. Zwar lässt die höchstrichterliche Rechtsprechung im
Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes nicht gänzlich außer
Betracht (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr.9 Seite 37 ff.; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr.6 Seite 35; BSG SozR 3-2500 §
95 Nr.21 S.91; BSG Urteile vom 12. Dezember 2001, Az.: B 6 KA 2/01 R und B 6 Ka 3/01 R). Aus der
unbeanstandeten Abrechnung bestimmter Leistungen über einen längeren Zeitraum hinweg erwächst dem Vertragsarzt
aber noch kein Recht, auch in Zukunft entsprechende Leistungen abrechnen zu dürfen. Soweit dem Arzt nicht die
Erbringung einer bestimmten Leistung durch bestandskräftigen Verwaltungsakt ausdrücklich gestattet worden ist,
muss er stets mit Veränderungen hinsichtlich der Abrechenbarkeit seiner Leistungen rechnen. Vorliegend hat die
Klägerin zu 2) die streitigen Leistungen der Nrn.680 und 682 BMÄ/E-GO aufgrund der am 8. August 1996 erteilten,
später durch die Genehmigung vom 23. November 1998 ersetzten Genehmigung - im ersten Bescheid noch
ausdrücklich beschränkt auf Periorbitalarterien - erstmals im Quartal 3/96 abgerechnet. Von daher besteht keinerlei
Grundlage für einen Vertrauensschutz.
Aus diesen Gründen war auf die Berufung der Beklagten hin das Urteil des Sozialgerichts München vom 11. Oktober
2001 aufzuheben und die Klage der Kläger gegen die Absetzung der Nrn.680, 682 BMÄ/E-GO wegen Fachfremdheit
war abzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 und Abs.4 SGG in der bis zum Inkrafttreten des 6. SGG-
Änderungsgesetzes geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor. Bei der hier
aufgeworfenen grundsätzlichen Frage der Fachgebietsgrenzen handelt es sich um eine Frage der Auslegung und
Anwendung der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns und damit grundsätzlich um nicht revisibles Recht.