Urteil des LSG Bayern vom 08.10.2008
LSG Bayern: wasser, verordnung, behandlung, erhaltung, eingriff, arzneimittel, optik, verhinderung, therapie, anforderung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 08.10.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 38 KA 21/06
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 77/07
I. Auf die Berufung der Beigeladenen zu 2) wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 08. November 2006
aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen hat der Kläger zu tragen. Er hat auch die außergerichtlichen
Kosten der Beigeladenen zu 2) in der Berufungsinstanz zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Rechtmäßigkeit eines Sprechstundenbedarfsregresses bezüglich der Verordnung von "Aqua Bidest
Plastik" (steriles Wasser).
Der Kläger ist als fachärztlicher Internist vertragsärztlich tätig. Mit am 25. September 2003 beim Prüfungsausschuss
Niederbayern eingegangenem Antrag wurde u.a. die Festsetzung eines Regresses wegen unzulässiger Verordnung
von Sprechstundenbedarf in Gestalt der Verordnung von 10 x 6 x 1000 ml Aqua Bidest Plastik gefordert. Soweit
darüber hinaus noch weitere Gegenstände dem Antrag zugrunde gelegt wurden, sind diese hier nicht
streitgegenständlich. Der Arzt widersprach im Schreiben vom 12. Oktober 2003 der Regressierung durch die KV im
sog. vereinfachten Verfahren. Im Übrigen berief sich der Arzt auf die Sprechstundenbedarfsvereinbarung Anlage zu
III. Buchstabe f. Darin würden Mittel für Spülungen ausdrücklich als verordnungsfähig bezeichnet. Aqua Bidest werde
in der Endoskopie als Spülmittel verwandt.
Mit Bescheid vom 15. September 2004 regressierte der Prüfungsausschuss Ärzte in Niederbayern u.a. die
Sprechstundenbedarfsverordnung Aqua Bidest. Der dagegen eingelegte Widerspruch wurde insoweit mit Bescheid des
Beschwerdeausschusses Ärzte Bayern Kammer Niederbayern vom 21. Dezember 2005 zurückgewiesen. Zur
Begründung ist ausgeführt, dass Wasser jeglicher Art für Labor und zu Sterilisationszwecken zu Lasten der GKV nicht
verordnungsfähig sei. Lediglich geringe Mengen Wasser könnten als Lösungs- und Verdünnungsmittel für Arzneimittel
verordnet werden. Angesichts der Bestellung von 60 Litern sei davon auszugehen, dass der Arzt das Produkt zur
Reinigung und Sterilisation der Endoskope benutze (Regressbetrag 224,75 EUR).
Dagegen hat der Kläger Klage zum Sozialgericht München erhoben und vorgetragen, dass das Mittel für Instillationen
verwendet werde u.a. im Rahmen für Gallen- und Bauspeicheldrüsendarstellungen. Auch müsse der Führungsdraht für
ERCP-Eingriffe in einem Wasserbecken mit speziell sterilem Wasser eingelagert werden. Für einen Eingriff bedürfe er
250 ml Wasser. Bei Magen- und Darmspiegelungen sowie bei Gallenblasen- und Bauchspeicheldrüsenspiegelungen
benötige er sogar 500 bis 1000 ml Aqua Bidest. Das Wasser werde nicht für Reinigungs- und Sterilisationszwecke
eingesetzt.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht erläuterte der Kläger seine Vorgehensweise. Er hat
dargelegt, dass bei jeder Endoskopie über den Endoskopkanal Spülflüssigkeit in unterschiedlichen Mengen
eingegeben werde, um die Endoskopoptik klar zu halten, um Bauchspeicheldrüsen- und Gallengänge zu spülen und
um Unterspritzungen nach Blutungen durchzuführen.
Vorgelegt wurde ein Schreiben des Laborarztes Dr. S. vom 26. Juli 2006. Darin wird empfohlen, das Optikspülsystem
des Endoskops gemäß einer Empfehlung des Robert-Koch-Instituts ausschließlich mit sterilem Wasser bzw. sterilem
Aqua destillata zu befüllen. Die Verwendung von Leitungswasser in Optik-Spülsystemen genüge den Anforderungen
der Qualitätssicherung nicht.
Mit Urteil vom 08. November 2006 hat das Sozialgericht den streitgegenständlichen Bescheid hinsichtlich des
festgesetzten Regresses der Kosten für das Mittel Aqua Bidest aufgehoben. Nach den Urteilsgründen hat die Kammer
es aufgrund der Schilderungen des Klägers im Termin als erwiesen angesehen, dass das Mittel nicht zur Reinigung
der Endoskope verwendet werde, sondern zur Durchführung des Eingriffs selbst. Damit sei es nach Buchstabe f der
Anlage zu Abschnitt III.1 der PC-Vereinbarung vom 01.04.1999 i.S. von Instillationen, d.h. tropfenweise Einbringen
von Flüssigkeiten bzw. flüssigen Arzneimitteln in den Organismus als PC-Bedarf verordnungsfähig. Diese
Notwendigkeit des Einbringens von Wasser in den Organismus sei auch durch die fachkundig besetzte Kammer zu
bestätigen. Die Berufung wurde wegen Grundsätzlichkeit zugelassen.
Dagegen legte die beigeladene AOK Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein. Sie bestreitet nicht, dass
sowohl zur Reinigung des Endoskops als auch zur Spülung des Eingriffsgebietes beim Patienten steriles/destilliertes
Wasser verwendet werden sollte. Sie weist jedoch darauf hin, dass Endoskope für die Durchführung von Magen- und
Darmspiegelungen sowie insbesondere von Gallen- und Bauchspeicheldrüsendarstellungen eine Vorrichtung
aufwiesen, die als Optikspülsystem bezeichnet werde. Das Optikspülsystem diene dazu, während der Durchführung
von Magen- und Darmspiegelungen die freie Sicht durch die Spitze des Endoskops aufrecht zu erhalten, die
ansonsten durch Verunreinigung mit Magen- und Darminhalt beeinträchtigt werden könnte. Dazu werde die Optik des
in den Patienten eingeführten Endoskops während des Eingriffs mit Wasser gespült. Der Kläger habe selbst dargelegt,
dass er Aqua Bidest zumindest überwiegend als Optikspüllösung im vorgenannten Sinne einsetze. Dies werde
zusätzlich durch die verordneten Gebindegrößen und die Gesamtmenge unterstrichen. Nach den allgemeinen
Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes A I Teil A Nr.2 seien in den berechnungsfähigen Leistungen,
soweit nicht anderes bestimmt sei, diejenigen Kosten enthalten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten
und Apparaturen entstanden seien. Ein Endoskop mit Optikspülsystem gehöre zu den ärztlichen Instrumenten und
Apparaturen im vorgenannten Sinne. Die Kosten zu Beschickung des Optikspülsystems gehörten zu dessen
Anwendungskosten. Jene seien durch die anzusetzenden EBM Ziffern 740 bis 775 abgegolten, da dort nichts anderes
bestimmt sei. Dasselbe gelte für Mittel zur Reinigung, Desinfektion und Aufbewahrung der Endoskope. Hierzu gehöre
die in der Klagebegründungsschrift erwähnte Einlagerung des Führungsdrahts in einem speziellen Wasserbecken.
Eine gesonderte Verordnungs- oder Vergütungsmöglichkeit könne nur dann bestehen, wenn es um eine Anwendung
von flüssigen Arzneimitteln an den Patienten gehe. Die Spülung zur Freihaltung der Endoskopoptik sei keine Spülung
zu therapeutischen Zwecken. Im Rahmen einer ERCP würden, soweit bekannt, keine Spülungen zu therapeutischen
Zwecken am Patienten durchgeführt. Endoskopische Unterspritzungen nach Blutungen würden nicht mit Aqua Bidest
durchgeführt. Aber selbst wenn das Mittel für solche Zwecke verwendet würde, wären erheblich niedrigere Mengen
ausreichend als die verordneten Ein-Liter-Flaschen. Die Gebindegröße sei ein deutlicher Hinweis auf die tatsächliche
Verwendung. Bei der therapeutischen Anwendung von wirkstofffreien Lösungen im Körperinneren oder in Wunden
würde kein Wasser verwendet, sondern osmotisch neutrale Lösungen, wie Kochsalzlösungen, insbesondere dann,
wenn größere Flüssigkeitsvolumen eingebracht würden. Im Übrigen verordneten andere bayerische Gastroenterologen,
die endoskopische Leistungen durchführten, kein steriles Wasser im Sprechstundenbedarf.
Die Beigeladene zu 2. beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München 8. November 2006 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er verweist nochmals auf die Anlage zu Abschnitt III.1 Buchstabe f Sprechstundenbedarfsvereinbarung. In der
mündlichen Verhandlung wiederholte er, dass während des Eingriffs die Endoskopoptik mit Blut oder Schleim
beschlage und durch Aqua Bidest wieder Sicht hergestellt werde. Das eingeführte Wasser habe in der Folge auch
häufig eine eingriffsgebietsspülende Wirkung. Bei Bauchspeicheldrüsenendoskopien komme während der Einführung
des Endoskopenrohrs zu innenseitigen Verunreinigungen durch einsickerndes Blut, was die Führung des Drahtes im
Rohr behindere, und daher ausgespült werden müsse.
Für die weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte sowie auf den Inhalt der
Streitsakte des Sozialgerichts München und der Verfahrensakte des Bayer. Landessozialgerichts Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beigeladenen zu 2. erweist sich als in vollem Umfang begründet. Der angefochtene
Bescheid vom 21. Dezember 2005 ist rechtmäßig, soweit die Kosten des durch den Kläger verordneten Mittels Aqua
Bidest regressiert worden sind. Denn eine Verordnung als Sprechstundenbedarf ist nicht zulässig. Aus diesem Grunde
ist das sozialgerichtliche Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Rechtsgrundlage für die Verordnung von Sprechstundenbedarf ist die Sprechstundenbedarfsvereinbarung der
bayerischen Gesamtvertragspartner vom 01. April 1999 (i.f. BayPCV). Bei dem Sprechstundenbedarf handelt es sich
um den sog. Pro-Communitate- Bedarf.
Die Sprechstundenbedarfseigenschaft erfüllen nach III. Nr.1 BayPCV solche Mittel, die ihrer Art nach bei mehr als
einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder bei Notfällen für mehr als
einen Berechtigten zur Verfügung stehen müssen. Bei der Anforderung von Sprechstundenbedarf ist die Anlage zu
dieser Vereinbarung zu beachten.
Nach Buchstabe b. der Anlage zu Abschnitt III.1 BayPCV (Mittel zur Diagnostik und Therapie) ist Wasser und
destilliertes Wasser nicht verordnungsfähig , es sei denn, es würde als Lösungs- oder Verdünnungsmittel für
Arzneimittel verwendet. Dies ist weder vorgetragen noch erkennbar.
Nach Buchstabe f. der Anlage zu III.1 BayPCV (Arzneimittel oder andere Substanzen zur Anwendung bei mehreren
Patienten) sind jedoch verordnungsfähig alle Mittel, die je nach dem Fachgebiet bei mehr als einem
Anspruchsberechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung sofort oder in unmittelbarem ursächlichen
Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff anzuwenden sind und üblicherweise mit einem nur geringen Teil einer
Einzelpackung vom Arzt appliziert werden. Genannt werden neben Gels, Globuli, Lösungen, Ovula, Puder, Salben,
Sprays, Suppositorien, Styli, Tabletten, Augen-, Nasen-, Ohrentropfen u.a. auch Mittel für Spülungen , wobei eine
Anwendung im Zusammenhang mit arthroskopischen Leistungen aber ausgenommen ist. Nach dem Einheitlichen
Bewertungsmaßstab-Ärzte Allgemeine Bestimmungen I. Teil A Nr.2. in der damals gültigen Fassung sind in den
berechnungsfähigen Leistungen, soweit nichts anderes bestimmt, alle Kosten enthalten, die durch die Anwendung von
ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind.
Aufgrund des Regelungszusammenhanges tritt klar erkennbar hervor, dass Mittel im Sinne von Buchst f. Anlage zu
III.1 BayPCV nicht vorliegen, wenn sie im Zusammenhang mit der Anwendung eines medizinischen Instrumentes
stehen, eben weil diese Kosten bereits als Instrumentenanwendungskosten in den EBM-Ziffern enthalten und
abgegolten sind. Nur dann, wenn destilliertes Wasser unter therapeutischer Zwecksetzung angewandt wird
(therapeutisches Spülen), handelt es sich u eine Spülung im Sinne des Buchstabens f. der Anlage zu III.1 BayPCV.
Dafür dass es sich bei der genannten Vorschrift nicht um eine "andere Bestimmung" im Sinne der Allgemeine
Bestimmungen I. Teil A Nr.2. handelt, spricht der Ausschluss von Spülungen im Zusammenhang mit
arthroskopischen Leistungen. Dieser gründet sich darauf, dass in der damals maßgeblichen EBM-Leistungslegenden
der GOP 2445 EBM das therapeutische Herausspülen freier Gelenkkörper einschließlich der Kosten ausdrücklicher
Bestandteil der Leistungslegende war. Insoweit musste eine Doppelvergütung ausgeschlossen werden. Daneben
zeigen die unter Buchst f. gelisteten Mittel eine deutlichen Therapiebezug. Die Nennung der "Spülungen" ist in diesem
Zusammenhang zu interpretieren.
Das vom Kläger geschilderte Klar- bzw. Sauberhalten der Endoskopoptik durch das diese spülende Wasser während
des Endoskopievorgangs erfolgt nach Ansicht des Senats unter der Zwecksetzung der Erhaltung der apparativen
Einsatzfähigkeit. Daran ändert nichts, dass das Instrument selbst diagnostisch oder therapeutisch im Körper
eingesetzt wird. Zur Erhaltung der Instrumenteneinsatzfähigkeit dient auch die vom Kläger geschilderte Spülung des
Endoskops zur Verhinderung einer innwandigen Verklebung. Wenn quasi als weitere Wirkung der Säuberung der
Geräteoptik das verwendete Wasser eine gewisse Spülwirkung des Einsatzgebiet besitzt, mithin z.B. als Nebenfolge
der Gallengang gespült wird, ändert dies an der Vorrangigkeit der apparativen Anwendung nichts.
Nur soweit Aqua Bidest nicht zur Erhaltung des ordnungsgemäßen Funktionierens des Endoskops während des
Eingriffs eingesetzt, sondern damit ausschließlich das Untersuchungs-/Behandlungsgebiets, z.B. Verhinderung von
Einblutungen, für Unterspritzung oder zur Wunddesinfektion, gespült wird, liegt ein therapeutischer Einsatz vor.
Allerdings ist damit dem Begehren des Klägers, der einen Einsatz des Mittels auch unter dieser Zwecksetzung
behauptet hat, nicht teilweise und nach Herausrechnung der für das therapeutische Spülen verwendeten Teilmenge
der Verordnung, stattzugeben.
Denn weitere Tatbestandsvoraussetzung der Ziffer III.1 i.V.m. Buchstaben f. ihrer Anlage BayPCV stellt dar, dass
das Mittel seiner Art nach bei mehr als einem Berechtigten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung sofort oder
in unmittelbarem ursächlichen Zusammenhang mit einem ärztlichen Eingriff anzuwenden ist und üblicherweise mit
einem nur geringen Teil einer Einzelpackung vom Arzt appliziert wird. Der Kläger applizierte Aqua Bidest, das der
Hersteller sowohl in Flaschengrößen von 1x 250 ml als auch in größeren Gebinden (1000ml, 2000ml,
Mehrflaschengebinde) anbietet, nicht nur mit einem geringen Teil einer (im Handel angebotenen) Einzelpackung. Er
hat erklärt, dass er je nach Art der Endoskopie 250ml - 1000 ml Aqua Bidest verwendete. In diesem Fall entfällt die
Sprechstundenbedarfseigenschaft bereits aufgrund fehlender Anwendung bei mehreren Berechtigten. Der Kläger hätte
daher eine passende Menge auf den Namen des Patienten verordnen müssen, soweit tatsächlich ein therapeutischer
Einsatz intendiert gewesen ist. Auch wäre dann der Einwand unbehelflich, die antragstellende Krankenkasse erleide
keinen regressfähigen Schaden, weil ihr im Einzelverordnungsfall gleiche oder höhere Kosten entstanden wären.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197 a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 3 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar.