Urteil des LSG Bayern vom 05.09.2003
LSG Bayern: ernährung, form, nahrungsaufnahme, versorgung, anleitung, demenz, familienangehöriger, therapie, wahrscheinlichkeit, kenntnisnahme
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 05.09.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Augsburg S 10 P 77/01
Bayerisches Landessozialgericht L 7 P 20/02
I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Augsburg vom 15.04.2002 wird
zurückgewiesen. II. Die Beklagte hat der Klägerin ein Sechstel der außergerichtliche Kosten beider Rechtszüge zu
erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Pflegestufe II vom
01.06.2000 bis 31.10.2000 streitig.
Die am 1917 geborene Klägerin beantragte am 30.11.1999 Leistungen der Pflegeversicherung. Nach Einholung eines
Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) vom 20.01.2000 wurden ihr
Leistungen nach Pflegestufe I bewilligt. Am 19.06.2000 beantragte sie eine Höherstufung in die Pflegestufe II. Im
Gutachten des MDK vom 10.10.2000 wurde die Beibehaltung der Pflegestufe I empfohlen, was der Klägerin mit
Schreiben vom 11.10.2000 mitgeteilt wurde. Nach "Widerspruch" vom 25.10.2000 gegen dieses Schreiben
(Anhörungsschreiben) holte die Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten ein. Im Gutachten vom 15.12.2000 wurde vom
Sachverständigen die Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe II ab 01.12.2000 befürwortet. Die Klägerin habe
bei der jetzigen Begutachtung einen deutlich höheren körperbezogenen Hilfebedarf, vor allem im Bereich der
Ernährung, als bei der vorangegangenen Begutachtung. Seinerzeit habe kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme
ermittelt werden können. Mittlerweile bestehe hier ein Hilfebedarf, vor allem in Form einer Beaufsichtigung bei
häufigem Verschlucken und in Form von Anleitung, da sie aufgrund ihrer demenziellen Entwicklung von sich aus nicht
trinke oder aber die Nahrungsaufnahme abrupt beende. Der Hilfebedarf bei der Ernährung sei auch in der vorliegenden
Pflegedokumentation belegt. Im Vorgutachten sei der hier vorliegende Hilfebedarf qualitativ und quantitativ richtig
erfasst worden. Mittlerweile sei eine weitere Progression der demenziellen Entwicklung aufgetreten. Die
Einstufungsvoraussetzungen in die Pflegestufe II lägen ab Dezember 2000 vor. Mit Bescheid vom 18.12.2000 wurden
dementsprechend Leistungen nach Pflegestufe II ab Dezember 2000 bewilligt. In einem weiteren Gutachten
(Aktenlagegutachten) vom 08.02.2001 wurde an der Einstufung in die Plegestufe II ab Dezember 2000 ausdrücklich
festgehalten. Zur Klärung des Sachverhalts sei Einsicht in die Pflegedokumentation über zwei stationäre Aufenthalte
in der I.klinik in I. im September 2000 und im November 2000 genommen worden. In beiden Pflegedokumentationen
sei kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme angegeben. Das Ergebnis der erneuten Begutachtung wurde der
Klägerin mit Schreiben vom 14.02.2001 mitgeteilt, woraufhin diese erneut Widerspruch erhob. Mit weiterem Bescheid
vom 30.05.2001 wurde nochmals die Entscheidung bestätigt und mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.2001 der
Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen.
Zur Begründung der dagegen zum Sozialgericht Augsburg (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin im Wesentlichen
ausgeführt, die gesundheitlichen Einschränkungen in ihren tatsächlichen Ausprägungen hätten bereits vor Dezember
2000 vorgelegen. Verwiesen hat sie dabei auf umfangreiche medizinische Unterlagen. Mit Gerichtsbescheid vom
15.04.2002 hat das SG die Klage abgewie- sen und in den Entscheidungsgründen auf den Inhalt des Wider-
spruchsbescheides der Beklagten vom 30.08.2001 Bezug genommen.
Mit ihrer Berufung macht die Klägerin weiterhin geltend, dass auch in der Zeit von Juli bis Dezember 2000 ein
Hilfebedarf nach Pflegestufe II vorgelegen habe. Nach Beiziehung umfangreicher medizinischer Befunde erhob das
Gericht Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr.Z ... Dieser kam in seinem Gutachten
vom 28.03.2003 zusammengefasst zu dem Ergebnis, unter der gebotenen Vorsicht, Aussagen über zurückliegende
Sachverhalte zu treffen, lägen die Voraussetzungen der Pflegestufe II seit November 2000 vor. Mit dem Gutachten
vermochte sich die Klägerin nicht einverstanden zu erklären und verwies insbesondere auf die ihrer Meinung nach
mangelhafte Dokumentation über den tatsächlichen Hilfebedarf.
Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Augsburg vom 15.04.2002 sowie die Bescheide vom
18.12.2000 und 30.05. 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.08. 2001 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, ihr Leis- tungen nach der Pflegestufe II auch für den Zeitraum vom 01.06.2000 bis 31.10.2000
zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie vertritt nach wie vor die Auffassung, dass bei der Klägerin für die Zeit vom 01.06.2000 bis 31.10.2000 die
Voraussetzungen der Bewilligung von Leistungen der Pflegestufe II nicht vorliegen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten und der
Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -), ein
Ausschließungsgrund (§ 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.
In der Sache erweist sich das Rechtsmittel bezüglich des noch streitigen Zeitraumes bis Oktober 2000 als
unbegründet. Zu Recht hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 15.04.2002 die Klage insoweit abgewiesen, da die
zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom 18.12.2000 und 30.05.2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 30.08.2001 nicht zu beanstanden sind.
Denn die Voraussetzungen für die Bewilligung von Leistungen nach Pflegetufe II liegen nicht bereits ab Juni 2000 vor.
Gemäß § 15 Abs.1 Satz 1 Nr.2 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe II Personen, die bei der Körperpflege,
der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und
zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein
Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen
der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss gemäß § 15 Abs.3 Nr.2 SGB III in dieser Stufe
mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen. Ein
Pflegeaufwand dieses Umfangs war bei der Klägerin von Juni 2000 bis Oktober 2000 nicht erforderlich.
Dies folgert der Senat aus dem eingeholten Gutachten des Sachverständigen Dr. Z. vom 28.03.2003. Für die Zeit vom
01.06. bis 31.10.2002 vermochte dieser den für die Pflegestufe II erforderlichen Zeitaufwand anhand der vorliegenden
umfangreichen medizinischen Unterlagen nicht festzustellen. Zutreffend hat sich der Sachverständige bei seiner
Beurteilung mit den umfangreichen Vorgutachten und der damit verbundenen Verlaufskontrolle durch drei
Begutachtungen im Zuge der zurückliegenden Jahre orientiert. Als maßgeblich für seine Beurteilung wurden hierfür die
sozialmedizinischen Gutachten des MDK vom 15.12.2000 und die ergänzenden Ausführungen von diesem in seinem
Gutachten nach Aktenlage vom 08.02.2001 herangezogen. In seinem Gutachten vom 15.12.2000 hat sich der
Sachverständige des MDK zutreffend mit dem Vorgutachten vom 10.10.2000 auseinandergesetzt. Dabei hat er
festgestellt, dass bei der erneuten Begutachtung ein deutlich höherer körperbezogener Hilfebedarf, vor allem im
Bereich der Ernährung, festzustellen war. Bei der damaligen Begutachtung am 28.09.2000 (Gutachten vom
10.10.2000) konnte nämlich kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme ermittelt werden. Mittlerweile bestehe hier ein
Hilfebedarf, vor allem in Form einer Beaufsichtigung bei häufigem Verschlucken und in Form von Anleitung, da die
Klägerin aufgrund ihrer demenziellen Entwicklung von sich aus nicht trinke oder aber die Nahrungsaufnahme abrupt
beende. Ein derartiger Hilfebedarf bei der Ernährung sei auch in der Pflegedokumentation belegt. Dass vor November
2000 die Voraussetzungen für die Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe II nicht vorgelegen haben, folgert der
Sachverständige aus sämtlich vorgelegten medizinischen Befunden, die eine Verschlechterung definitiv erst im
November etabliert haben. So war die Dysphagie zunächst als Begleiterscheinung des Schlaganfalls im Sinne einer
passageren Schluckstörung mit guter Rückbildungstendenz aufgetreten und hat sich nach Auf- fassung des
Gutachters im Zuge der Zeit auf dem Boden der progredienten, rasch um sich greifenden Demenz erneut etabliert.
Das grundsätzliche Bestehen einer Schluckstörung sowie die Rückbildung der gesamten Lähmungssymptomatik
werde insoweit auch durch den leitenden Arzt am Krankenhaus in W. am 01.03.2001 während des
Krankenhausaufenthalts vom 16.07.2000 bis zum 02.08.2000 attestiert. Dort heißt es, dass die Klägerin am
02.08.2000 nach einer entsprechenden Therapie mit einem deutlich gebesserten Allgemeinzustand entlassen werden
konnte. Überzeugend weist der Sachverständige auch darauf hin, dass bei der Klägerin die Schluckstörung nicht so
massiv ausgeprägt gewesen sei, dass die Notwendigkeit zur Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastroskopie
gegeben gewesen wäre. Maßgeblich für das Fehlen einer dringenden Indikation sei die Tatsache, dass die Klägerin in
den letzten zwei Jahren dem Grunde nach keine wesentliche Gewichtsreduktion durchgemacht habe. Die
Wahrscheinlichkeit sei sehr groß, dass das bei der Untersuchung aktuell angetroffene und gleichermaßen im
Gutachten vom 15.12. 2000 beschriebene Zustandsbild identisch sei. So würden sämtliche vorgelegten Berichte
bestätigen, dass eine Verschlechterung wohl erst definitiv im November 2000 aufgetreten sei. Überzeugend hat sich
der Sachverständige mit den von der Klägerin eingereichten umfangreichen Unterlagen auseinandergesetzt. Nach
seiner Auffassung enthalten diese aus gutachterlicher Sicht keine weiteren relevanten medizinischen Unterlagen, die
nicht schon bereits vorab bei Vorlage dieser beiden Ordner zu den Unterlagen genommen worden seien. Die darüber
hinaus gehenden, zur Kenntnisnahme als Voraussetzung zur Beurteilung des Sachverhalts dringend nahegelegten
Unterlagen, wie beispielsweise Telefonrechnungen der Betroffenen oder Korrespondenz mit dritten Einrichtungen wie
beispielsweise dem Landratsamt N. , Geschäftsverträgen und/oder Abrechnungen mit Pflegeeinrichtungen, seien aus
gutachterlicher Sicht insgesamt wenig zielführend bei der klar umrissenen Fragestellung.
Somit war die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des SG Augsburg vom 15.04.2002 zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.