Urteil des LSG Bayern vom 05.09.2003, L 7 P 20/02

Entschieden
05.09.2003
Schlagworte
Ernährung, Form, Nahrungsaufnahme, Versorgung, Anleitung, Demenz, Familienangehöriger, Therapie, Wahrscheinlichkeit, Kenntnisnahme
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Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 05.09.2003 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Augsburg S 10 P 77/01

Bayerisches Landessozialgericht L 7 P 20/02

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Augsburg vom 15.04.2002 wird zurückgewiesen. II. Die Beklagte hat der Klägerin ein Sechstel der außergerichtliche Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Pflegestufe II vom 01.06.2000 bis 31.10.2000 streitig.

Die am 1917 geborene Klägerin beantragte am 30.11.1999 Leistungen der Pflegeversicherung. Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) vom 20.01.2000 wurden ihr Leistungen nach Pflegestufe I bewilligt. Am 19.06.2000 beantragte sie eine Höherstufung in die Pflegestufe II. Im Gutachten des MDK vom 10.10.2000 wurde die Beibehaltung der Pflegestufe I empfohlen, was der Klägerin mit Schreiben vom 11.10.2000 mitgeteilt wurde. Nach "Widerspruch" vom 25.10.2000 gegen dieses Schreiben (Anhörungsschreiben) holte die Beklagte ein weiteres MDK-Gutachten ein. Im Gutachten vom 15.12.2000 wurde vom Sachverständigen die Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe II ab 01.12.2000 befürwortet. Die Klägerin habe bei der jetzigen Begutachtung einen deutlich höheren körperbezogenen Hilfebedarf, vor allem im Bereich der Ernährung, als bei der vorangegangenen Begutachtung. Seinerzeit habe kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme ermittelt werden können. Mittlerweile bestehe hier ein Hilfebedarf, vor allem in Form einer Beaufsichtigung bei häufigem Verschlucken und in Form von Anleitung, da sie aufgrund ihrer demenziellen Entwicklung von sich aus nicht trinke oder aber die Nahrungsaufnahme abrupt beende. Der Hilfebedarf bei der Ernährung sei auch in der vorliegenden Pflegedokumentation belegt. Im Vorgutachten sei der hier vorliegende Hilfebedarf qualitativ und quantitativ richtig erfasst worden. Mittlerweile sei eine weitere Progression der demenziellen Entwicklung aufgetreten. Die Einstufungsvoraussetzungen in die Pflegestufe II lägen ab Dezember 2000 vor. Mit Bescheid vom 18.12.2000 wurden dementsprechend Leistungen nach Pflegestufe II ab Dezember 2000 bewilligt. In einem weiteren Gutachten (Aktenlagegutachten) vom 08.02.2001 wurde an der Einstufung in die Plegestufe II ab Dezember 2000 ausdrücklich festgehalten. Zur Klärung des Sachverhalts sei Einsicht in die Pflegedokumentation über zwei stationäre Aufenthalte in der I.klinik in I. im September 2000 und im November 2000 genommen worden. In beiden Pflegedokumentationen sei kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme angegeben. Das Ergebnis der erneuten Begutachtung wurde der Klägerin mit Schreiben vom 14.02.2001 mitgeteilt, woraufhin diese erneut Widerspruch erhob. Mit weiterem Bescheid vom 30.05.2001 wurde nochmals die Entscheidung bestätigt und mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.2001 der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen.

Zur Begründung der dagegen zum Sozialgericht Augsburg (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin im Wesentlichen ausgeführt, die gesundheitlichen Einschränkungen in ihren tatsächlichen Ausprägungen hätten bereits vor Dezember 2000 vorgelegen. Verwiesen hat sie dabei auf umfangreiche medizinische Unterlagen. Mit Gerichtsbescheid vom 15.04.2002 hat das SG die Klage abgewie- sen und in den Entscheidungsgründen auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 30.08.2001 Bezug genommen.

Mit ihrer Berufung macht die Klägerin weiterhin geltend, dass auch in der Zeit von Juli bis Dezember 2000 ein Hilfebedarf nach Pflegestufe II vorgelegen habe. Nach Beiziehung umfangreicher medizinischer Befunde erhob das Gericht Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr.Z ... Dieser kam in seinem Gutachten vom 28.03.2003 zusammengefasst zu dem Ergebnis, unter der gebotenen Vorsicht, Aussagen über zurückliegende Sachverhalte zu treffen, lägen die Voraussetzungen der Pflegestufe II seit November 2000 vor. Mit dem Gutachten vermochte sich die Klägerin nicht einverstanden zu erklären und verwies insbesondere auf die ihrer Meinung nach mangelhafte Dokumentation über den tatsächlichen Hilfebedarf.

Die Klägerin beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Augsburg vom 15.04.2002 sowie die Bescheide vom 18.12.2000 und 30.05. 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.08. 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr Leis- tungen nach der Pflegestufe II auch für den Zeitraum vom 01.06.2000 bis 31.10.2000

zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie vertritt nach wie vor die Auffassung, dass bei der Klägerin für die Zeit vom 01.06.2000 bis 31.10.2000 die Voraussetzungen der Bewilligung von Leistungen der Pflegestufe II nicht vorliegen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Verwaltungsunterlagen der Beklagten und der Verfahrensakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -), ein Ausschließungsgrund 144 Abs.1 SGG) liegt nicht vor.

In der Sache erweist sich das Rechtsmittel bezüglich des noch streitigen Zeitraumes bis Oktober 2000 als unbegründet. Zu Recht hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 15.04.2002 die Klage insoweit abgewiesen, da die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom 18.12.2000 und 30.05.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.08.2001 nicht zu beanstanden sind.

Denn die Voraussetzungen für die Bewilligung von Leistungen nach Pflegetufe II liegen nicht bereits ab Juni 2000 vor.

Gemäß § 15 Abs.1 Satz 1 Nr.2 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe II Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss gemäß § 15 Abs.3 Nr.2 SGB III in dieser Stufe mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen. Ein Pflegeaufwand dieses Umfangs war bei der Klägerin von Juni 2000 bis Oktober 2000 nicht erforderlich.

Dies folgert der Senat aus dem eingeholten Gutachten des Sachverständigen Dr. Z. vom 28.03.2003. Für die Zeit vom 01.06. bis 31.10.2002 vermochte dieser den für die Pflegestufe II erforderlichen Zeitaufwand anhand der vorliegenden umfangreichen medizinischen Unterlagen nicht festzustellen. Zutreffend hat sich der Sachverständige bei seiner Beurteilung mit den umfangreichen Vorgutachten und der damit verbundenen Verlaufskontrolle durch drei Begutachtungen im Zuge der zurückliegenden Jahre orientiert. Als maßgeblich für seine Beurteilung wurden hierfür die sozialmedizinischen Gutachten des MDK vom 15.12.2000 und die ergänzenden Ausführungen von diesem in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 08.02.2001 herangezogen. In seinem Gutachten vom 15.12.2000 hat sich der Sachverständige des MDK zutreffend mit dem Vorgutachten vom 10.10.2000 auseinandergesetzt. Dabei hat er festgestellt, dass bei der erneuten Begutachtung ein deutlich höherer körperbezogener Hilfebedarf, vor allem im Bereich der Ernährung, festzustellen war. Bei der damaligen Begutachtung am 28.09.2000 (Gutachten vom 10.10.2000) konnte nämlich kein Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme ermittelt werden. Mittlerweile bestehe hier ein Hilfebedarf, vor allem in Form einer Beaufsichtigung bei häufigem Verschlucken und in Form von Anleitung, da die Klägerin aufgrund ihrer demenziellen Entwicklung von sich aus nicht trinke oder aber die Nahrungsaufnahme abrupt beende. Ein derartiger Hilfebedarf bei der Ernährung sei auch in der Pflegedokumentation belegt. Dass vor November 2000 die Voraussetzungen für die Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe II nicht vorgelegen haben, folgert der Sachverständige aus sämtlich vorgelegten medizinischen Befunden, die eine Verschlechterung definitiv erst im November etabliert haben. So war die Dysphagie zunächst als Begleiterscheinung des Schlaganfalls im Sinne einer passageren Schluckstörung mit guter Rückbildungstendenz aufgetreten und hat sich nach Auf- fassung des Gutachters im Zuge der Zeit auf dem Boden der progredienten, rasch um sich greifenden Demenz erneut etabliert. Das grundsätzliche Bestehen einer Schluckstörung sowie die Rückbildung der gesamten Lähmungssymptomatik werde insoweit auch durch den leitenden Arzt am Krankenhaus in W. am 01.03.2001 während des Krankenhausaufenthalts vom 16.07.2000 bis zum 02.08.2000 attestiert. Dort heißt es, dass die Klägerin am 02.08.2000 nach einer entsprechenden Therapie mit einem deutlich gebesserten Allgemeinzustand entlassen werden konnte. Überzeugend weist der Sachverständige auch darauf hin, dass bei der Klägerin die Schluckstörung nicht so massiv ausgeprägt gewesen sei, dass die Notwendigkeit zur Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastroskopie gegeben gewesen wäre. Maßgeblich für das Fehlen einer dringenden Indikation sei die Tatsache, dass die Klägerin in den letzten zwei Jahren dem Grunde nach keine wesentliche Gewichtsreduktion durchgemacht habe. Die Wahrscheinlichkeit sei sehr groß, dass das bei der Untersuchung aktuell angetroffene und gleichermaßen im Gutachten vom 15.12. 2000 beschriebene Zustandsbild identisch sei. So würden sämtliche vorgelegten Berichte bestätigen, dass eine Verschlechterung wohl erst definitiv im November 2000 aufgetreten sei. Überzeugend hat sich der Sachverständige mit den von der Klägerin eingereichten umfangreichen Unterlagen auseinandergesetzt. Nach seiner Auffassung enthalten diese aus gutachterlicher Sicht keine weiteren relevanten medizinischen Unterlagen, die nicht schon bereits vorab bei Vorlage dieser beiden Ordner zu den Unterlagen genommen worden seien. Die darüber

hinaus gehenden, zur Kenntnisnahme als Voraussetzung zur Beurteilung des Sachverhalts dringend nahegelegten Unterlagen, wie beispielsweise Telefonrechnungen der Betroffenen oder Korrespondenz mit dritten Einrichtungen wie beispielsweise dem Landratsamt N. , Geschäftsverträgen und/oder Abrechnungen mit Pflegeeinrichtungen, seien aus gutachterlicher Sicht insgesamt wenig zielführend bei der klar umrissenen Fragestellung.

Somit war die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des SG Augsburg vom 15.04.2002 zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.

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