Urteil des LSG Bayern, Az. L 2 U 330/03
LSG Bayern: fraktur, zustand, auto, kernspintomographie, gonarthrose, arbeitsunfähigkeit, trauma, befund, sachverständiger, operation
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 13.10.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 20 U 34/98
Bayerisches Landessozialgericht L 2 U 330/03
Bundessozialgericht B 2 U 387/04 B
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 04.07.2003 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen. -
Tatbestand:
Der 1939 geborene Kläger wurde am 17.12.1996 von einem Auto gestreift.
Der Durchgangsarzt, der Chirurg Priv.Doz.Dr.H. , äußerte am gleichen Tag den Verdacht auf Fraktur des lateralen
Tibia- plateaus links. Der Kläger hatte ihm gegenüber angegeben, er sei auf die Straße gegangen und von einem
vorbeifahrenden Auto am Knie verletzt worden. Im Ergänzungsbericht ist erwähnt, der Kläger habe die Straße
überqueren wollen und sei dabei von einem Auto am linken Knie touchiert worden. Weiter ist erwähnt, am linken
Kniegelenk seien bereits mehrfache Meniskusoperationen vorgenommen worden. Ein Gelenkerguss liege nicht vor,
das Knie sei nicht punktiert worden. Am linken Knie bestehe eine Präarthrose und Valgusgonarthrose. Am 17.12.1996
und 16.01.1997 gab der Kläger an, beim Betreten der Straße sei er auf der linken Seite von einem Auto erfasst,
touchiert, worden. Am 11.06.1997 erklärte der Kläger, nach dem Unfall hätten ihn Passanten in das H. Krankenhaus
gebracht, da der Unfall vor dem Eingang der Notaufnahme geschehen sei.
Ein MRT vom 19.12.1996 zeigte eine fortgeschrittene Arthrose des lateralen Kniekompartiments nach
Meniskusentfernung mit höhergradigem Knorpelschaden, Ödem im lateralen Tibiaplateau und knöchernen
Appositionen, keine Fraktur des lateralen Tibiaplateaus, Teileinriss des hinteren Kreuzbandes, durchgängiges
vorderes Kreuzband und keinen Gelenkerguss. Dr.H. führte im Bericht vom 15.01.1997 aus, es habe ein
Anpralltrauma bei fortgeschrittener Arthrose und Zustand nach Meniskusentfernung vorgelegen. Jetzt seien Beugung
und Streckung passiv nur unter großen Schmerzen durchführbar. Aufgrund des erheblichen Vorschadens habe die
Verletzung zu einer entscheidenden Verschlechterung des Bewegungsvermögens geführt. Inwieweit Vorschaden und
frisches Trauma abgrenzbar seien, könne nicht mit Sicherheit beurteilt werden.
Im Gutachten vom 21.02.1997 führte der Orthopäde Dr.K. aus, der Kläger habe angegeben, ein von links kommendes
Auto habe ihn am linken Bein erfasst und zur Seite und auf den Boden geschleudert. Das Kniegelenk sei im
Krankenhaus unmittelbar darauf punktiert und geringe Mengen Blut abgesaugt worden. Inwieweit eine Direktverletzung
des Kniegelenks oder eine indirekte Verdrehung abgelaufen sei, lasse sich im Nachhinein nicht mehr beurteilen. Die
Vermutungsdiagnose einer Fraktur habe sich aufgrund der MR-Untersuchung nicht erhärtet. Die Arthrosis deformans
sei unfallfremder Natur und auf die Außenmeniskusoperation zurückzuführen. Folge des Arbeitsunfalls seien die
Beugestellung des Kniegelenkes, die Belastungsunfähigkeit des linken Beines und die deutliche
Funktionseinschränkung des Kniegelenks. Bei bekannter Vorerkrankung stelle sich hier ein Verlauf dar, bei dem eine
Gewalteinwirkung das Kniegelenk getroffen habe und unmittelbar danach eine Funktionseinschränkung festgestellt
worden sei. Das Ausmaß des verbliebenen Unfallschadens könne noch nicht beurteilt werden.
Am 12.03.1997 stellte Dr.H. ein erheblich gestörtes Gangbild bei Streckdefizit und erheblichem Analgetikabedarf fest.
Vom 25.03. bis 28.04. wurde der Kläger in der Unfallklinik M. stationär behandelt. Bei einer Arthroskopie vom
10.04.1997 zeigte sich die Beweglichkeit des Kniegelenks vollkommen uneingeschränkt. Bei der Entlassung klagte
der Kläger noch über bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen und demonstrierte ein stark linkshinkendes
Gangbild an zwei Handgehstöcken, wobei das linke Bein in einer leichten Beugestellung teilbelastet wurde. Bei der
klinischen Untersuchung war die Beweglichkeit des Kniegelenks nur endgradig eingeschränkt. Die Unfallfolgeschäden
seien folgenlos ausgeheilt.
Dr.K. erklärte am 16.06.1997, die Beweglichkeit des Kniegelenks sei aktiv und passiv weiterhin hochgradig
eingeschränkt. Zu berücksichtigen sei, dass es sich um einen Zustand nach Außenmeniskusresektion vor ca. 20
Jahren handle. Am 14.07.1997 erklärte Dr.K. , der Kläger benutze einen Gehstock, es bestehe Schonhinken und
Minderbelastung des linken Beines.
Im Gutachten vom 09.07.1997 führten die Chirurgen Prof.Dr.B. und Dr.B. aus, der Kläger habe berichtet, er sei von
einem Pkw erfasst, am linken Knie angefahren worden, und es sei zu einem Sturz gekommen. Er könne nicht mehr
sagen, ob er nach links oder rechts gestürzt sei, er sei sehr verdreht gewesen. Eine Kernspintomographie habe neben
den bekannten Veränderungen im äußeren Gelenkanteil nach Außenmeniskusentfernung mit reaktiven arthrotischen
Veränderungen am Knochen der äußeren Oberschenkelrolle und des äußeren Schienbeinplateaus das hintere
Kreuzband intakt dargestellt. Bei der Arthroskopie am 10.04.1997 sei das Kniegelenk bei völliger
Schmerzausschaltung in Vollnarkose frei beweglich gewesen. Bei der Untersuchung am 09.07.1997 sei die
Beweglichkeit fast ebenso eingeschränkt gewesen wie bei der Untersuchung durch Dr.K. im Februar 1997. Das
Muskeldefizit am Oberschenkel habe ähnliche Ausmaße wie bei der Untersuchung vor 4 1/2 Monaten. Am 17.12.1996
seien äußere Verletzungszeichen am Bein nicht festzustellen gewesen. Tatsächlich sei ein Schaden des
Kniegelenks, der durch eine äußere Gewalteinwirkung entstanden sein könnte, nicht bewiesen. Der Befund am
hinteren Kreuzband sei kontrovers interpretierbar. Die Veränderungen seien als Ausdruck der Abnützung des Gelenks
am tibialen Ansatz des hinteren Kreuzbandes zu interpretieren. Die am 14.07.1997 durchgeführte
Kernspintomographie habe keine Veränderungen gezeigt, die unfallbedingt eingetreten sein könnten, insbesondere
auch keine Veränderungen zum Befund, wie er am 19.12.1996 beschrieben worden sei. Das Ereignis vom 17.12.1996
könne auch nicht zur Verschlimmerung einer Vorerkrankung geführt haben. Der Unfall könne nur die Gelegenheit
gewesen sein, anlässlich der ein weit fortgeschrittener Abnützungsschaden erstmals und dann nachhaltig zu Tage
getreten sei. Unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit habe vom 17.12.1996 bis 28.04.1997
bestanden. Seit dem 28.04.1997 bestünden keine Unfallfolgen mehr.
Dr.K. erklärte am 04.08.1997 seine Übereinstimmung mit den Ausführungen von Prof.Dr.B. und Dr.B ...
Mit Bescheid vom 21.08.1997 lehnte die Beklagte die Gewährung einer Rente wegen des Arbeitsunfalls ab, da die
Erwerbsfähigkeit über das Ende des Anspruchs auf Verletztengeld (vom 17.12.1996 bis 28.04.1997) hinaus nicht
gemindert sei. Als Folgen des Unfalls wurden anerkannt: Ohne funktionelle Folgen verheilte Prellung des linken
Kniegelenks. Nicht anerkannt wurde: Fortgeschrittener Gelenkverschleiß im Bereich des linken Kniegelenks nach
Entfernung des Außenmeniskus.
Den Widerspruch vom 01.09.1997, mit dem der Kläger einwandte, die Gutachten enthielten gravierende Fehler, wurde
mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.1997 zurückgewiesen.
Hiergegen hat sich die Klage zum Sozialgericht München gerichtet.
Der Orthopäde Prof.Dr.R. hat am 17.09.1997 ausgeführt, beim Kläger liege eine extreme, wohl überwiegend
posttraumatische Bewegungseinschränkung mit diffusen Schmerzen und schlechten muskulären Verhältnissen vor.
Der Orthopäde Dr. K. erklärte im Attest vom 17.02.1998, beim Kläger bestehe eine posttraumatische
Kniegelenkssteife. Jetzt bestehe ein Zustand, der keiner arthroskopischen Therapie mehr zugänglich sei. Durch die
Traumatisierung und die posttraumatische Imobilisation habe sich eine Kontraktur entwickelt, die nicht mehr reversibel
erscheine. Die schweren Knorpelschäden seien zwar teilweise unfallunabhängig, durch das Unfallereignis sei jedoch
ein Residualzustand eingetreten, der überwiegend unfallbedingt sei. Im Befundbericht vom 04.05.1998 äußerte
Prof.Dr.R. , beim Kläger bestehe eine Gonarthrose mit extremer Bewegungseinschränkung. Eine Kernspintomographie
vom 25.08.1997 zeigte degenerative Veränderungen mit Gonarthrose und Knorpelschäden, Retropatellararthrose,
Verdacht auf Läsion des vorderen Kreuzbandes, Streckung des hinteren Kreuzbandes.
Der vom SG zum ärztlichen Sachverständigen ernannte Chirurg Dr.Dr.K. hat im Gutachten vom 31.07.1998
ausgeführt, der Kläger gebe an, er sei von einem vorbeifahrenden Fahrzeug am linken Kniegelenk verletzt worden und
zu Boden gestürzt. Der Kläger habe eine Kniegelenksprellung erlitten, die sich auf einen erheblichen Vorschaden
aufgepfropft habe. Dieser Verschlimmerungsanteil sei bis Ende April, spätestens bis Ende August 1997 abgeheilt
gewesen. Bei uneingeschränktem Bewegungsspiel des Kniegelenks im Rahmen einer Narkosemobilisation im April
1997 sei nachvollziehbar, dass mit Ende der Arbeitsunfähigkeit zum 01.05.1997 nicht mehr von messbarer
unfallbedingter MdE ausgegangen werden könne. Die lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit erkläre sich aus einer
ungünstigen Wechselwirkung von Vorschaden und aktueller Knieprellung. In der ergänzenden Stellungnahme vom
28.12.1998 hat Dr.Dr.K. erklärt, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit am 30.04.1997 geendet habe. Die erneute
schmerzhafte Bewegungs- und Belastungsminderung bei Entlassung aus der Unfallklinik M. am 28.04.1997 sei nicht
als wesentliche fortwirkende Unfallfolge wahrscheinlich. Die Beklagte habe die ambulanten Behandlungskosten noch
bis August 1997 übernommen, dies sei eine durchaus wohlwollende Entscheidung gewesen.
Der Unfallchirurg Dr.L. hat am 23.10.1998 attestiert, der Kläger sei von einem vorbeifahrenden Auto am linken Knie
tou- chiert worden. Bei der Befunderhebung am 17.12.1996 habe sich eine Ergussbildung mit schmerzhafter
Bewegungseinschränkung des Kniegelenks als Folge eines Unfalls gefunden. Der Kläger hat eine Rechnung des Dr.H.
vom 22.12.1998 übersandt mit der Diagnose: Zustand nach Fraktur des lateralen Tibiaplateaus links. Außerdem hat er
einen Operationsbericht vom 23.03.1999 von Dr.P. übersandt, in dem ausgeführt wird, die Gelenksinspektion zeige,
dass hier ein ausschließlich degenerativ bedingter Zustand einer lateralen massiven Gonarthrose nach
Tibiakopffraktur bestehe. In einem Bericht der Klinik B. , Z. , vom 22.06.1998 wird ausgeführt, es bestehe eine
posttraumatische Arthrose des Kniegelenks.
Der Orthopäde Prof.Dr.P. hat in einem Gutachten für die C.-Versicherung vom 25.06.1998 geäußert, der Kläger sei am
17.12. 1996 von einem Lkw angefahren und hierbei am Kniegelenk verletzt worden. Da der Kläger glaubhaft angebe
und nachweisen könne, dass er bis zu dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei und auch eine Teilmeniskektomie
nicht einen derartigen Zustand erkläre, müsse dem heutigen Beschwerdebild eine unfallabhängige Ursache in Höhe
von 80 bis 90 % zugeschrieben werden. Zur Zeit bestehe eine Minderung der Gebrauchsfähigkeit des Beines in Höhe
von 4/7 Gebrauchswert. Der Orthopäde Prof.Dr.R. hat über eine Untersuchung des Klägers am 02.07.1998 berichtet:
Der Kläger sei im Dezember 1996 von einem Lkw angefahren und am Kniegelenk verletzt worden. Jetzt bestehe eine
posttraumatische Arthrose. Der Internist und Rheumatologe Prof.Dr.L. untersuchte den Kläger am 03.07.1998 und
führte aus, am 17.12.1996 sei der Kläger seitlich am Knie von einem Lkw angefahren worden. Eine
Kernspintomographie vom 02.07.1998 zeige eine Gonarthrose, fortgeschrittene degenerative Veränderungen am
Innenmeniskus, eingerissenen Hoffa schen Fettkörper und regelrechte Kreuzbänder. Es handle sich um eine
fortgeschrittene posttraumatische Kniegelenksarthrose mit Wackelrestbeweglichkeit in Kontrakturstellung.
Der auf Antrag des Klägers gemäß § 109 SGG zum ärztlichen Sachverständigen ernannte Prof.Dr.P. ist im Gutachten
vom 28.09.1999 zusammenfassend zu dem Ergebnis gekommen, während der Endoprothesenimplantation sei
eindeutig festgestellt worden, dass ein Zustand nach einer lateralen Tibiakopffraktur bestehe mit massiver Arthrose.
Nach der Außenmeniskusoperation vor 20 Jahren sei der Kläger voll leistungsfähig gewesen. Die MdE sei jetzt mit 40
v.H. einzuschätzen. Arbeitsunfähigkeit bestehe seit dem 07.12.1996.
Der beratende Facharzt, der Unfallchirurg Dr.B. , hat in den Stellungnahmen vom 04.11. und 11.11.1999 erklärt,
sowohl die Röntgenaufnahmen vom Februar und Juni 1998 als auch die Kernspintomographie vom August 1997
ergäben keinen Hinweis auf eine Frakturierung des Schienbeinkopfes. Hierzu erklärte Prof. Dr.P. in der Stellungnahme
vom 07.12.1999, die Aufnahmen zeigten sehr wohl Anzeichen für eine Fraktur. Außerdem habe sich bei der Operation
eindeutig ein Zustand nach Tibiakopffraktur gezeigt. Er übersandte eine Nachbefundung der
Kernspintomographiebefunde vom August 1997 und Dezember 1996 durch den Radiologen Priv.Doz.Dr. v.d. F. vom
06.12.1999, in der ausgeführt wird, die Kernspintomographie vom August 1997 zeige Markraumveränderungen, wie sie
typisch nach Kreuzbandruptur stattfänden. Die Kernspintomogramme vom Dezember 1996 zeigten ein massives
Knochenmarködem, das möglicherweise als posttraumatisch im Rahmen der Kreuzbandläsion anzusehen sei. Weiter
wurde erneut das Attest des Dr.L. vom 23.10.1998 übersandt, auf dem nun zusätzlich handschriftlich vermerkt ist:
Zusatzdiagnose: Laterale Tibiakopffraktur links. Der Orthopäde Dr.K. hat am 17.12.1999 erklärt, auf den
Kernspintomographien vom 19.12.1996 könne man unzweifelhaft eine posttraumatische Schädigung im Sinne einer
lateralen Tibiakopfimpressionsfraktur ohne wesentliche Dislokation feststellen.
Der zum ärztlichen Sachverständigen ernannte Radiologe Dr.L. hat im Gutachten vom 26.04.2001 ausgeführt, im
Bereich des Kniegelenks stellten sich massive degenerative Veränderungen dar. Eindeutige Frakturkriterien seien
nicht nachzuweisen. Entscheidende Bedeutung komme der Kernspintomographie vom 19.12.1996 zu. Sie zeige
neben charakteristischen degenerativen Veränderungen ein deutlich ausgeprägtes Knochenmarködem. Hierbei handle
es sich um eine unspezifische Reaktion des Knochens, die bei verschiedenen Krankheiten beobachtet werden könne.
Eine Unterbrechung der Gelenkflächenebene und vor allem eine frische Stufenbildung dieser Ebene liege nicht vor.
Somit sei kernspintomographisch das Bild einer frischen Fraktur nicht dargestellt. Auch das miterfasste rechte
Kniegelenk zeige auf der Aufnahme vom 19.12.1996 ein solches Weichteilödem, so dass dieses Zeichen nicht als
sicherer Hinweis auf ein traumatisches Geschehen gewertet werden könne.
Der Pathologe Prof.Dr.B. hat eine ihm am 18.09.2000 übersandte Knochenscheibe untersucht, an der er einen älteren
Frakturkallus, eine massive Markfibrose mit Zeichen des Knochenumbaus und eine schwere progrediente
Gelenkschädigung feststellte. Der Befund sei gut vereinbar mit einer älteren Fraktur, wobei offensichtlich
Überlagerung als Folge der vorangegangenen prothetischen Versorgung bestehe.
Zum Gutachten des Dr.L. hat Prof.Dr.P. am 15.05.2001 Stellung genommen. Folgen einer Tibiakopffraktur seien
intraoperativ offensichtlich gewesen. Degenerative Erscheinungen schieden hier vollkommen aus. Das entnommene
Knochenstück sei bei der operativen Revision nach 1999 gewonnen worden und von Prof.Dr.B. eindeutig als Material
aus dem Tibiakopf nach stattgehabter Fraktur identifiziert worden. Degenerative Veränderungen könnten zwar
manchmal den Folgen älterer Frakturen entsprechen, niemals aber derartige Veränderungen hervorrufen, wie sie hier
festzustellen seien.
In einem Bericht der Orthopädischen Universitätsklinik F. über eine Untersuchung des Klägers am 29.08.2001 wird
ausgeführt, es bestehe ein Zustand nach Tibiakopffraktur 1996 und nach mehrfachen
Knietotalendoprothesenwechseloperationen.
In einem Schreiben an den Kläger vom 22.11.2001, unterschrieben von Prof.Dr.B. und Prof.Dr.H. von der Unfallklinik
M. , wird ausgeführt, am 17.12.1996 sei eine Tibiakopffraktur links zunächst im Krankenhaus M. behandelt worden.
Im weiteren Verlauf sei es zu einer posttraumatisch bedingten völligen Zerstörung des Kniegelenks gekommen, so
dass eine Endoprothese habe implantiert werden müssen. Jetzt bestehe ein infektbedingter neuerlicher
Lockerungszustand der Endoprothese.
Der Unfallchirurg Prof.Dr.W. äußerte am 31.10.2001, im Dezember 1996 sei es zu einer Schienbeinkopffraktur
gekommen. Der Chirurg Dr.B. von der Unfallklinik F. erklärte am 30.10.2001, es bestehe eine posttraumatische
Gonarthrose nach Tibiakopffraktur im Dezember 1996. Auch Prof.Dr.H. erklärte im Schreiben vom 09.11.2001, es
zeige sich ein Zustand nach Tibiakopffraktur links. Priv.Doz.Dr. v.d. F. erklärte am 09.07.2001, nach Durchsicht des
gesamten Vorgangs, auch der Nachbefundung vom 06.12.1999, sei davon auszugehen, dass es im Rahmen der
Kreuzbandruptur zu typischen knöchernen Verletzungen gekommen sei, die das hintere laterale Tibiaplateau beträfen
und den Femurcondylus. Verletzungen dieser Art seien eindeutig als Frakturen zu interpretieren. Der Radiologe Dr.W.
führte im Schreiben an den Kläger vom 07.10.2001 aus, zusammen mit Dr. v.d. F. habe er sich die
Kernspintomographie vom Dezember 1996 wiederholt angesehen. Er komme zu dem Schluss, dass eindeutig eine
Fraktur vorgelegen habe. Prof.Dr.P. erklärte am 20.11.2001, bei der Operation am 23.03.1999 habe makroskopisch
der Befund einer posttraumatischen Arthrose mit entsprechender Tibiakopfdeformierung bestätigt werden können.
In der ergänzenden Stellungnahme vom 09.02.2002 hat Dr.Dr.K. erklärt, Prof.Dr.B. habe Tibiakopfknochengewebe 3
1/2 Jahre nach dem Arbeitsunfall und 14 Monate nach Einsatz der Endoprothese ausgewertet. Es lasse sich damit
nicht ein Tibiakopfbruch beweisen. Der Zusammenhang sei allenfalls möglich, aber weder wahrscheinlich noch sicher.
Die Formulierung "ältere Fraktur" spreche nach dem medizinischen Sprachgebrauch eher für eine Störung kurz vor
Mai 2000 als 1996. Nach der Kniegelenksspiegelung am 11.04.1997 werde von einer Fraktur des Schienbeinkopfes,
die sich bei freiliegendem Knochen nach Knorpelschaden vier Monate nach dem Unfall noch hätte zeigen müssen,
nichts berichtet. Im gleichen Gutachten seien Röntgenaufnahmen vom 18.12.1996 ohne Nachweis einer frischen
Bruchverletzung befundet worden. Welche Informationen Dr.B. , Prof.Dr.W. , Prof.Dr.H. und insbesondere die Ärzte
der Unfallklinik M. dazu geführt haben könnten, von einer Tibiakopffraktur auszugehen, könne dem Aktenverlauf nicht
entnommen werden.
Prof.Dr.P. hat am 27.03.2002 entgegnet, die Tibiakopffraktur sei durch Dr.L. und Prof.Dr.H. dokumentiert.
Insbesondere habe er selbst bei der Operation am 23.03.1999 das klassische Bild einer alten Tibiakopffraktur
vorgefunden. Prof. Dr.B. sei in der Lage gewesen, zwischen späteren Eingriffen und ihren Folgen und
vorausgegangenen Verletzungen zu unterscheiden.
Im Abschlussbericht der Unfallklinik M. , unterzeichnet von dem Chirurgen Prof.Dr.K. , nach stationärer Behandlung
des Klägers vom 02.01. bis 18.03.2002 wird ausgeführt, im Dezember 1996 habe der Kläger eine Tibiakopffraktur
erlitten. Wegen posttraumatischer Gonarthrose sei es zu mehreren Endoprothesen gekommen. Die
kernspintomographische Untersuchung vom 19.12.1996 weise offensichtlich eine laterale Tibiaimpressionsfraktur auf.
Auf Anfrage des SG hat Prof.Dr.B. im Schreiben vom 30.04.2002 ausgeführt, es habe sich eindeutig ein breit
verlaufender Knochendefekt mit typischem Kallusgewebe gezeigt, der zweifelsfrei einer alten Frakturzone
entstammen könnte. Es sei schwer verständlich, wie diese Veränderungen durch eine Operation entstanden sein
könnten.
In der Stellungnahme vom 03.06.2002 hat Dr.Dr.K. darauf hingewiesen, die Aussagen des Prof.Dr.B. , deuteten auf
die Möglichkeit des Zusammenhangs hin. Gesetzlich gefordert sei aber Wahrscheinlichkeit. Im Hinblick auf die
zahlreichen konträren ärztlichen Diagnosen und Zusammenhangsvermutungen sei eine frische Tibiakopffraktur nicht
wahrscheinlich. Prof.Dr. P. wandte in der Stellungnahme vom 26.06.2002 dagegen ein, Prof.Dr.B. Formulierung
bedeute nicht, dass hier Zweifel bestünden. Prof.Dr.H. erklärte am 01.07.2002, am 17.12.1996 habe eine
Tibiakopfimpressionsfraktur vorgelegen. Der Verdacht habe sich bei der Kernspintomographie bestätigt.
Prof.Dr.H. von der Unfallklinik M. erklärte im Schreiben vom 12.07.2002, die Angabe Tibiakopffraktur links sei vom
Kläger gemacht und nicht weiter überprüft worden. Es sei nicht bekannt gewesen, dass der Kläger bereits 1997 von
Dr. B. begutachtet worden sei. Für Prof.Dr.H. habe die Krankheitsgeschichte erst am 22.11.2001 begonnen. Er könne
daher keinen Beitrag zur Aufklärung der Unfallursache leisten.
Der vom SG zum ärztlichen Sachverständigen ernannte Chirurg Dr. L. hat im Gutachten vom 20.10.2002
zusammenfassend ausgeführt, anfänglich sei von keinem dramatischen Unfallereignis, das geeignet wäre, eine
schwere knöcherne Verletzung hervorzurufen, die Rede gewesen. Der Kläger habe erwähnt, das Knie sei von dem
Pkw touchiert, also berührt worden. Im Erstbefund sei ein schmerzreflektorisch, nicht mechanisch blockiertes
Kniegelenk ohne äußere Verletzungszeichen und ohne intraartikuläre Ergussbildung dokumentiert. Die
Röntgenaufnahmen vom 17.12. und 18.12. und die Kernspin-Aufnahmen vom 19.12.1996 zeigten keinen Befund, wie
man ihn nach einer auch nur mittelschweren äußeren Gewalteinwirkung zwingend erwarten würde. So könne es nur zu
einer leichten Kniegelenksprellung gekommen sein. Aufgrund der vorbestehenden und in erster Linie auf den
operativen Außenmeniskusverlust 20 Jahre zuvor zurückzuführenden Arthroseveränderungen sei es durch das
vergleichsweise geringfügige Trauma zu einem völligen Entgleisen der bis dahin durch die Kompensationskräfte des
Körpers in Schwebe gehaltenen Gleichgewichts mit dem nachfolgenden protrahierten Verlauf gekommen. Angesichts
des vor allem postoperativ Ende April 1997 dokumentierten Befundes sei davon auszugehen, dass zu diesem
Zeitpunkt trotz des Vorschadens die Prellungsfolgen weitestgehend abgeklungen gewesen seien und der
schicksalhaft fortschreitende Gelenkverschleiß allein gegeben gewesen sei. Mit der erforderlichen Sicherheit lasse
sich nur eine unfallbedingte vorübergehende Verschlimmerung eines vorbestehenden, wenn auch beschwerdearmen
regelwidrigen Zustandes feststellen. Für eine richtunggebende Verschlimmerung in relevantem Ausmaß fehlten
ausreichende Anhaltspunkte, insbesondere sei das Ausmaß des Unfalltraumas und das Ausmaß der
Verschleißveränderungen in keiner Weise miteinander vergleichbar. Eine messbare MdE habe nie bestanden.
Unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit habe bis Ende April 1997 bestanden. Der hinzugezogene Radiologe Prof.Dr.T.
äußerte, auf dem MRT vom 19.12.1996 sei eine unfallunabhängige vorbestehende lateral betonte Gonarthrose
nachzuweisen. Das Ödem sei nicht auf ein akutes Trauma zurückzuführen. Sichere Zeichen einer knöchernen
Verletzung wie Frakturlinien oder Stufen seien nicht vorhanden, frische Traumafolgen seien auszuschließen.
Prof.Dr.P. hat in der Stellungnahme vom 13.11.2002 ausgeführt, im Krankenhaus M. sei eine Ergussbildung mit
schmerzhafter Bewegungseinschränkung als Folge des Unfalls attestiert worden. Bei einer leichten Prellung komme
es zu keinem Gelenkerguss. Es lägen insgesamt Äußerungen und Beurteilungen von 13 Ärzten vor, die alle die
Diagnose einer Tibiakopffraktur bestätigten. Die weitaus in der Minderzahl befindlichen gegenteiligen Ansichten
basierten ausschließlich auf Mutmaßungen und subjektiven Interpretationen.
Prof.Dr.B. hat in der Stellungnahme vom 22.01.2003 erwähnt, Frakturen seien sowohl radiologisch als auch
histologisch noch nach Jahren zweifelsfrei nachweisbar. Nur eine Knochen- bzw. Knocheninnenraumentzündung, die
beim Kläger nicht vorliege, hätte zu einer erheblichen Destruktion des Knochens führen können. Die jetzt vorliegenden
Veränderungen entsprächen jedoch einem älteren Kallus als Folge einer vorangegangenen Fraktur.
Der Radiologe Dr. v.d. F. hat am 28.01.2003 zu den Ausführungen von Prof.Dr.T. vom 19.09.2002 Stellung
genommen; die Aussage, gegen ein relevantes Trauma spreche das Fehlen eines Gelenkergusses, sei in sich
schlüssig. Sie sei jedoch nicht zu verwerten, wenn sehr zeitnah zur Untersuchung eine Gelenkpunktion durchgeführt
worden sei. Hierzu liege eine Bescheinigung vom 17.12.1996, die von Dr.L. ausgestellt worden sei, vor.
Prof.Dr.H. hat in der Stellungnahme vom 17.03.2003 ausgeführt, die ursprünglich geäußerte radiologische Diagnose:
Fraktur des Tibiaplateaus habe durch eine Kernspintomographie vom 19.12.1996 ausgeschlossen werden können.
Zum Unfallzeitpunkt habe eine ausgeprägte Gonarthrose bei Zustand nach Außenmeniskusresektion bestanden. Bei
nochmaliger Wertung der kernspintomographischen Eckdaten vom 19.12.1996 zeigten sich ein höhergradiger
Knorpelschaden und korrespondierend ödematöse Veränderungen im Tibiaplateau, die als Fraktur gedeutet worden
seien. Eine frische Fraktur des Tibiaplateaus werde ausgeschlossen. Die erheblichen arthrosetypischen
Veränderungen seien von ihm fehlinterpretiert worden.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 04.07.2003 hat das SG zunächst den Kläger gehört. Der Kläger hat
angegeben, er sei von einem BMW mit der rechten vorderen Stoßstange am linken Kniegelenk gestreift worden und
sei gestürzt. 1975 oder 1976 sei er am linken Meniskus operiert worden.
Prof.Dr.P. hat als sachverständiger Zeuge ausgeführt, der Kläger sei erstmals 1998 wegen Kniebeschwerden in seine
Praxis gekommen. Anlässlich der Arthroskopie vom 17.09.1998 habe er festgestellt, dass es sich um eine
posttraumatische Arthrose handle. Die Tibiakopffraktur sei nicht zu übersehen gewesen. Er könne nicht mehr genau
sagen, wann er die Knochenscheibe, die Prof.Dr.B. befundet habe, entnommen habe. Eine Tibiafraktur könne man nur
bei einer Arthroskopie bzw. bei der ersten Implantationsoperation erkennen, danach sei sie mit bloßen Auge nicht
mehr erkennbar. Als Sachverständiger hat Prof.Dr.P. anschließend erklärt, auch ein Pathologe könne eine exakte
zeitliche Zuordnung der Kallusbildung nicht vornehmen. Kallusbildung entstehe ausschließlich durch traumatische
Einwirkung. Die Tibiafraktur könnte auch vor dem Unfall oder nach dem Unfall, jedoch vor der Arthroskopie
aufgetreten sein. Wenn der Kläger vom Auto weggeschleudert worden wäre, wäre dieser Unfallmechanismus vereinbar
mit den Unfallfolgen.
Dr.Dr.K. hat als Sachverständiger erklärt, es sei für ihn nicht vorstellbar, dass die Unfallklinik M. eine Tibia- fraktur
nicht erkannt hätte. Eine zeitliche Zuordnung des Ergebnisses der pathologischen Befunde sei exakt nicht möglich.
Der Kläger hat erklärt, er sei zur Seite geschleudert worden, seine Hose sei zerrissen gewesen.
Mit Urteil vom 04.07.2003 hat das SG die Klage abgewiesen. Es sei nicht nachgewiesen, dass es beim Unfall zu
einem Verletzungsmechanismus gekommen sei, der die Tibiakopffraktur verursacht haben könne. Der Kläger habe
am Unfalltag der Beklagten mitgeteilt, dass er von einem Auto touchiert worden sei. Darunter verstehe man im
allgemeinen Sprachgebrauch ein eher leichtes Berühren. Erst nachdem Prof.Dr.P. in der mündlichen Verhandlung
erklärt habe, die Tibiakopffraktur sei denkbar, wenn der Kläger von dem Auto weggeschleudert worden sei, habe der
Kläger erklärt, er sei zur Seite geschleudert worden. Diese Einlassung habe das Gericht nicht davon überzeugen
können, dass ein geeigneter Unfallmechanismus vorgelegen habe. Aus dem Durchgangsarztbericht ergebe sich kein
Hinweis auf Prellmarken ober Schürfwunden, die bei einem zur Seite Schleudern üblicherweise auftreten würden.
Unabhängig davon sei auch eine Tibiakopffraktur nicht mit Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Das Gericht stütze sich
insbesondere auf die überzeugenden Ausführungen von Dr.Dr.K. und Dr.L ... Dr.Dr.K. habe erläutert, dass der Kläger
am 17.12.1996 eine Kniegelenksprellung erlitten habe, die sich auf einen erheblichen Vorschaden aufgepfropft habe.
Dieser Verschlimmerungsanteil sei bis Ende April 1997 abgeheilt. Für diese Bewertung spreche der Operations- und
Arthroskopiebericht vom 10.04.1997, in dem lediglich eine Knorpelfraktur festgestellt worden sei. Die am 18.12. 1996
gefertigten Röntgenaufnahmen sicherten ebenfalls nicht das Vorliegen einer Tibiakopffraktur. Hierbei stütze sich das
Gericht zunächst auf die Feststellungen des Sachverständigen Dr. L. im Gutachten vom 26.04.2001. Danach lasse
sich bildmorphologisch eine Tibiafraktur nicht beweisen. Dies gelte auch für die am 19.12.1996 durchgeführte
Kernspintomographie. Dieses Ergebnis werde durch die Stellungnahme von Prof.Dr.T. nochmals bestätigt. Dr.L. habe
erklärt, dass es durch das vergleichweise geringfügige Trauma zu einer Prellung gekommen sei. Ein anderes Ergebnis
lasse sich auch nicht durch die Befundungen des Pathologen Prof.Dr.B. begründen. Dr.Dr.K. , Dr.L. und auch
Prof.Dr.P. hätten bestätigt, dass eine genaue zeitliche Zuordnung der festgestellten Kallusbildung nicht möglich sei.
Die Nachbefundung durch Dr. v.d. F. sei nicht geeignet, das Gericht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit von der
Kausalität zu überzeugen. Ihm hätten nicht die entsprechenden Unterlagen vorlegen, um eine umfassende
Zusammenhangsbeurteilung abgeben zu können. Aus der Aussage von Prof.Dr.P. als sachverständiger Zeuge
ergäben sich inhaltliche Widersprüche zu den übrigen Feststellungen der Beweisaufnahme, die einen Nachweis einer
Tibiakopffraktur keinesfalls rechtfertigten. Der Zeuge habe während der Arthroskopie und der ersten
Endoprothesenimplantation festgestellt, dass ein Zustand nach Tibiakopffraktur mit massiver Arthrose bestehe. Eine
massive Impression, wie von Prof.Dr.P. geschildert, hätte jedoch im MRT vom 19.12.1996 dargestellt sein müssen,
dies sei jedoch nicht der Fall. Nach den Ausführungen von Prof.Dr.P. wäre es auch möglich, dass die von ihm
festgestellte Fraktur unfallunabhängig nach dem Unfall eingetreten sei. Eine unfallbedingte Tibiakopffraktur sei daher
nicht mit Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.
Zur Begründung der am 14.10.2003 eingelegte Berufung machte der Kläger geltend, es sei bei dem Unfall zu einer
erheblichen Gewalteinwirkung und dadurch zu einer Tibiakopffraktur gekommen.
Der Kläger stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 16.09.2004 mit der Maßgabe, dass das aufzuhebende Urteil
vom 04.07.2003 ist.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den wesentlichen Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der
Klage- und Berufungsakten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, sachlich aber nicht begründet.
Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird abgesehen, da die Berufung aus den Gründen der
angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückgewiesen wird.
Ergänzend ist noch darauf hinzuweisen, dass der Kläger allerdings bereits bei der Untersuchung am 13.02.1997
gegenüber Dr. K. erklärt hat, er sei von einem Auto am linken Bein erfasst und zur Seite und auf den Boden
geschleudert worden. Diese Schilderung stimmt mit den Angaben des Klägers vom 17.12. 1996 und 16.01.1997, er
sei von dem Auto touchiert worden, nicht überein. Wie das SG zu Recht ausgeführt hat, wird im Sprachgebrauch mit
touchieren nur ein leichtes Berühren bezeichnet. Insofern stehen die Äußerungen in Widerspruch zueinander. Gegen
ein gravierendes Unfallereignis sprechen die Befundungen in der Ambulanz des Krankenhauses M. am 17.12.1996,
nach denen äußere Verletzungszeichen wie Hautdruckmarken, Hautabschürfungen oder Wunden nicht zu sehen
waren, ebenso keine Blutergussverfärbung, keine Weichteilschwellung, keine Kapselverdickung, keine
Schleimbeutelbeteiligung; die Hautwärme war normal, der Bandapparat war normal, Gelenkgeräusche waren nicht zu
hören und insbesondere bestand kein Gelenkerguss, so dass nach den dortigen Bekundungen auch keine Punktion
vorgenommen wurde. Alle diese Befunde sprechen, worauf das SG zu Recht hingewiesen hat, gegen ein schweres
Trauma mit Tibiafraktur. Auch hat der erstbehandelnde Arzt Prof.Dr.H. die zwischenzeitlich geäußerte Annahme, es
sei zu einer Tibiakopffraktur gekommen, im Schreiben vom 17.03.2003 ausdrücklich als fehlerhaft bezeichnet.
Prof.Dr.H. hat am 12.07.2002 darauf hingewiesen, dass seine Diagnose "Tibiakopffraktur" lediglich auf den Angaben
des Klägers, nicht aber auf einer eigenen Befundung, beruhte.
Die Kostenentscheidung richtet sich nach § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG liegen nicht vor.