Urteil des LSG Bayern, Az. L 7 P 50/97

LSG Bayern: diabetes mellitus, eltern, versorgung, körperpflege, ernährung, anleitung, kontrolle, form, aufstehen, familienangehöriger
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 04.12.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Nürnberg S 9 P 140/96
Bayerisches Landessozialgericht L 7 P 50/97
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 15.09.1997 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung (Geldleistungen)
nach der Pflegestufe III streitig.
Bei dem am 1962 geborenen Kläger besteht ein Morbus Down; 1972 wurde ein insulinpflichtiger Diabetes mellitis
diagnostiziert, der inzwischen zu weiteren Gesundheitsstörungen (u.a. zu diabetischen Augenveränderungen und
beginnender Polyleuropathie) geführt hat. Der Kläger besuchte 16 Jahre lang die Schule für geistig Behinderte, wo er
nach dem Schuljahr 1986/87 entlassen wurde. Am 17.08.1992 wurde er in den Arbeitsbereich der
Behindertenwerkstatt B. aufgenommen. Bei ihm sind vom Amt für Versorgung und Familienförderung Nürnberg ein
GdB von 100 anerkannt, dazu die Merkzeichen "B", "G", "H" und "RF". Von der Beklagten wurden nach dem SGB V
seit 1995 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit erbracht, zuletzt auf der Grundlage eines sozialmedizinischen
Gutachtens vom 29.06. 1992.
Am 21.12.1994 wurde für den Kläger der Antrag auf Zuordnung zur Pflegestufe III (Geldleistung) gestellt. Der
Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ging in seinem Gutachten vom 23.08.1995 auf der Grundlage
einer Untersuchung am 04.08. 1995 von einem Pflegebedarf bei der Grundpflege von durchschnittlich 125 Minuten
täglich und in der hauswirtschaftlichen Versorgung von 17 Stunden und zehn Minuten wöchentlich aus.
Mit Bescheid vom 31.08.1995 teilte daraufhin die Beklagte dem Kläger mit, dass er die Voraussetzungen der
Pflegestufe III nach den geltenden Bestimmungen des neuen Pflegeversicherungsgesetzes ab 01.04.1995 nicht
erfülle.
Hiergegen wurde von den Eltern des Klägers Widerspruch erhoben mit der Begründung, wesentliche Gesichtspunkte
für die Einstufung in die Pflegestufe III seien im vorliegenden Fall nicht angemessen berücksichtigt worden. Denn das
Zusammentreffen von Morbus Down und insulinpflichtigem Diabetes Typ I sei die absolute Ausnahme, schon deshalb
sei der Kläger mit anderen geistig Behinderten nicht vergleichbar. Er könne die Werkstatt für Behinderte aus
gesundheitlichen Gründen auch nur in zeitlich eingeschränktem Umfang besuchen, er benötige Pflege und
Überwachung rund um die Uhr, auch nachts, und sei von der ständigen Präsenz einer Pflegeperson abhängig. Um
lebenswichtige Funktionen nicht zu gefährden und eine gute Blutzucker-Einstellung zu sichern, sei es notwendig,
täglich mit dem Kläger zu laufen. Ohne Berücksichtigung der Zeitangaben zum Verlassen/Wiederaufsuchen der
Wohnung seien bei der Grundpflege 200 Minuten anzusetzen, dazu noch 147 Minuten für die hauswirtschaftliche
Versorgung, also insgesamt 347 Minuten täglich. Vorgelegt wurde auch ein Pflegetagebuch vom 02.05.1996 und ein
von den Eltern des Klägers geführter Nachweis für den Zeitraum vom 13.04. bis 06.05.1996 über die gemessenen
Blutzuckerwerte und die verabreichten Insulinangaben. Die von der Beklagten erneut veranlasste Begutachtung des
Klägers durch den MDK - Gutachten vom 24.07.1996 - ergab einen Pflegebedarf von 157 Minuten in der Grundpflege
(65 Minuten für Körperpflege, 60 Minuten für Ernährung, 32 Minuten für Mobilität) sowie einen Pflegebedarf bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung von 14 Stunden wöchentlich. Mit Schreiben vom 28.07.1996 ergänzten die
Eltern/Betreuer des Klägers ihre Widerspruchsbegründung und wiesen vor allem auf die notwendige Insulingabe hin,
sowie die aus gesundheitlichen Gründen durchgeführten täglichen Spaziergänge.
Der Widerspruch des Klägers blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 11.09.1996).
Hiergegen hat der Kläger beim Sozialgericht Nürnberg Klage erheben lassen und zur Begründung auf die vorgelegten
ärztlichen Bescheinigungen des Prof.Dr.H. und des Prof.Dr.J. Bezug genommen sowie weitere Unterlagen übergeben
und Ausführungen gemacht. Das Sozialgericht hat nach Erörterung der Sach- und Rechtslage mit den Eltern des
Klägers und nach Beiziehung von Befundberichten der behandelnden Ärzte Prof.Dr.B. als medizinischen
Sachverständigen gehört. In seinem am 26.05.1997 - aufgrund einer Untersuchung des Klägers am 14.04.1997 -
erstatteten Gutachten kam er zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die Gewährung von Pflegestufe III im
Ergebnis nicht erfüllt seien. Im Bereich der Grundpflege ging er von einem durchschnittlichen täglichen Pflegebedarf
von insgesamt 172 Minuten (Körperpflege 78 Minuten, Ernährung 60 Minuten, Mobilität 34 Minuten) aus. Dabei
berücksichtigte er weder den Aufwand der Eltern des Klägers für das Berechnen der Insulin-Einheiten noch für das
Spritzen als solches; ebenfalls unberücksichtigt blieben die Begleitung des Klägers bei den durchgeführten
Spaziergängen sowie die Berücksichtigung von Wartezeiten bei Arztbesuchen.
Der Kläger verwies demgegenüber auf einschlägige Urteile, insbesondere das Urteil des Sozialgerichts Hamburg - S
23 P 63/95 -, wonach Eltern diabetischer Kinder Pflegegeld zugebilligt worden sei. Der Pflegebedarf des Klägers
wurde von den Bevollmächtigten noch einmal zusammengestellt, wobei ein Pflegebedarf von insgesamt 7,4 Stunden
dargestellt wurde, worauf auf die Grundpflege 4,8 Stunden (Körperpflege 98 Minuten, Ernährung 120 Minuten, Mobilität
71 Minuten pro Tag) entfielen. Gerügt wurde an dem Gutachten des Prof.Dr.B. , dieser habe sich bei den Angaben zur
Pflegezeit im Wesentlichen an die Zeiten des MDK gehalten. Unberücksichtigt sei die sogenannte Behandlungspflege
geblieben. Auch seien Rechenfehler enthalten. Die von Seiten des Klägers berechneten Zeiten seien eher zu knapp
bemessen. Häufig brauche die Pflegeperson für die einzelnen Verrichtungen, abhängig von der Tagesform des
Klägers, länger. Es bestehe darüber hinaus auch eine ununterbrochene Bereitschaft der Pflegeperson auch nachts,
weil Hilfebedarf auch nachts zu unvorhersehbaren Zeiten zu erwarten sei. Bei fieberhaften Infekten und anderen
Erkrankungen sei der besondere Einsatz der Pflegeperson während der Nacht gefordert, weil die Gefahr einer
Stoffwechselentgleisung in hohem Maß gegeben sei. In wiederholten Stellungnahmen wurden noch weitere
Ausführungen zum Pflegebedarf gemacht, insoweit wird hierauf Bezug genommen.
Der Kläger hat vor dem Sozialgericht beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 31.08.1996 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 11.09.1996 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm Leistungen nach der
Pflegestufe III zu gewähren.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 15.09.1997 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen: Für das Erreichen der Pflegestufe III fehle es
sowohl an dem gesetzlich vorgeschriebenen Grundpflegebedarf von vier Stunden wie auch an einer erforderlichen
Rund-um-die-Uhr-Betreuung des Klägers.
Hiergegen hat der Kläger, unter Hinweis auf sein bisheriges Vorbringen, Berufung eingelegt: Das Sozialgericht habe
den tatsächlichen Pflegeaufwand nicht ausreichend berücksichtigt. Es handle sich tatsächlich um eine notwendige
Rund-um-die-Uhr-Pflege, ständige Bereitschaft sei erforderlich. Nachfolgend hat er zur weiteren Begründung ein
ärztliches Attest der Neurologin/Psychiaterin Dr.M. vom 24.11.1997 vorgelegt, die den bekannten Befund Down-
Syndrom und leicht bis mäßig ausgeprägte diabetische PNP beschreibt und die aufwendige Pflege eines geistig
behinderten Diabetikers darlegt. Die Kombination eines Diabetes mellitus und eines Down-Syndroms entspreche einer
Schwerstpflegebedürftigkeit.
Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung am 04.12.1997 die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten erörtert
und sodann die mündliche Verhandlung - im Hinblick auf beim BSG zur der einschlägigen Problematik (Stichwort
Diabetes-Kind, Berücksichtigungsfähigkeit von Zeiten der Anleitung, Überwachung etc. im Rahmen des
Verrichtungskatalogs bei schwerstbehinderten Kindern - Morbus Down - etc.) anhängige Rechtsstreite vertagt und
nach Vorliegen der Urteile des BSG vom 19.02.1998 zur weiteren Sachaufklärung ein Gutachten der Ärztin Dr.S.
eingeholt. Diese kam in ihrem am 25.10.2001 erstatteten Gutachten zu der Auffassung, dass beim Kläger seit
01.04.1995 aufgrund des Behindertenbildes bei Down-Syndrom und des manifesten Diabetes mellitus die
Voraussetzungen für die Pflegestufe II vorliegen. Hinsichtlich der hier vorliegenden besonderen Fallgestaltung -
Diabetes und Morbus Down - hat sie herausgestellt, dass Pflegerelevanz hinsichtlich des vermehrten Aufwands zur
Anleitung (Motivierung), Beaufsichtigung (Kontrolle) und Unterstützung sowie in Form von teilweiser bzw. vollständiger
Übernahme unter anderem beim Waschen und Duschen, bei der Zahnpflege, beim Kämmen und Rasieren, bei der
Darm-/Blasenentleerung, bei der mundgerechten Zubereitung und Nahrungsaufnahme, beim Aufstehen/Zubettgehen,
An-/Auskleiden und bei der Begleitung zu den Arztbesuchen - die jedoch mangels Wöchentlichkeit nicht zu Buche
schlagen - und bei der Übernahme der hauswirtschaftlichen Versorgung bestehe. Soweit durch den Bereich Diabetes
mellitus besonderer Hilfebedarf bestehe, sei der hierauf entfallende Pflegeaufwand - wie inzwischen höchstrichterlich
geklärt und auch von ihr berücksichtigt - entweder der Behandlungspflege oder dem hauswirtschaftlichen Bereich
zuzuordnen, könne jedoch nicht im Rahmen der Zeitansätze für die Grundpflege berücksichtigt werden.
Zusammenfassend nahm sie im Bereich der Grundpflege einen Gesamthilfebedarf in Höhe von 153 Minuten und im
Rahmen der hauswirtschaftlichen Versorgung von 200 Minuten im Tagesdurchschnitt an.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 15.09.1997 und die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten
aufzuheben und die Beklagte zur Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe III zu verurteilen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen, weil das angefochtene Urteil zutreffend sei.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts gemäß § 136 Abs.2 SGG auf den Inhalt der Akte der Beklagten
sowie der Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet.
Das Sozialgericht hat mit Recht die Klage abgewiesen, weil die Voraussetzungen für die Gewährung von Pflegestufe
III beim Kläger nicht vorliegen (§§ 36, 37, 14, 15 Abs.1 Nr.3 SGB XI). Nach § 15 Abs.1 Nr.3 SGB XI liegt
Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) bei Personen vor, die bei der Körperpflege, der
Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der
Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Dabei muss nach § 15 Abs.3 Nr.3 SGB XI der
Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Person für die
erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im
Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen. Auf die Grundpflege müssen mindestens vier Stunden
entfallen. Dies wird - wie das Sozialgericht gestützt auf die Gutachten des MDK und des Prof.Dr.B. , eingehend und
überzeugend dargelegt hat - im Fall des Klägers nicht erreicht. Der Senat schließt sich dieser Auffassung an und
nimmt gemäß § 153 Abs.2 SGG zur Begründung ergänzend auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil Bezug.
Die Auffassung des Senats wird zudem bestärkt durch das von ihm eingeholte Gutachten der Sachverständigen Dr.S.
, die unter sehr eingehender Würdigung der vorliegenden Problematik einer Mehrfachbehinderung des Klägers und des
dadurch erforderlichen erhöhten Betreuungsaufwands im Ergebnis ebenfalls - wie die Vorgutachter - zu dem Ergebnis
gelangte, dass die Voraussetzungen für die Gewährung von Pflegestufe III nicht erfüllt sind. Ihr Gutachten ist unter
Berücksichtigung der zwischenzeitlich vorliegenden höchstrichterlichen Rechtsprechung erstattet worden.
Die Divergenz zwischen den in vorgenannten Gutachten zugrunde gelegten Zeiten und den Angaben der Eltern des
Klägers ergibt sich insbesondere daraus, dass Zeiten der Betreuung (z.B. vor allem Begleitung bei gesundheitlich
sinnvollen Spaziergängen, Anregungen zu sinnvollen Freizeitbeschäftigungen und dergleichen) von den Eltern bei der
Berechnung des notwendigen Pflegeaufwands zugrunde gelegt werden, die aber nach dem SGB XI - wie
höchstrichterlich bestätigt - nicht berücksichtigungsfähig sind. Hinzu kommt ein erhöhter Zeitaufwand wegen der
Diabetes-Erkrankung des Klägers, die von der Beklagten zutreffend als behandlungspflegerische Maßnahmen
angesehen werden und daher nicht bei der Ermittlung des grundpflegerischen Zeitaufwands berücksichtigt werden
können. Entgegen der Auffassung der Eltern des Klägers gehören nämlich Insulininjektionen sowie Untersuchungen
zur Bestimmung des Blutzuckergehalts nicht zu den in § 14 SGB XI definierten Verrichtungen, sondern zur
Behandlungspflege. Diese sind bei der Ermittlung des Pflegebedarfs nur insoweit als Grundpflege zu berücksichtigen,
als sie Bestandteil der Verrichtung sind oder im zeitlichen Zusammenhang mit den Katalogverrichtungen erforderlich
werden. Dies hat das BSG (vgl. Urteil vom 19.02.1998 - B 3 P/97 R = BSGE 82, S.27) für die vorgenannten
Maßnahmen im Rahmen von Diabetes-Kranken verneint und ist dabei dem oben genannten Urteil des SG Hamburg
nicht gefolgt.
Nach der derzeitigen Sach- und Rechtslage konnte daher die Berufung des Klägers keinen Erfolg haben, sie ist
unbegründet und daher zurückzuweisen gewesen.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat die Revision nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen hierfür nach § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG
nicht vorliegen.