Urteil des LSG Bayern, Az. L 12 KA 513/99

LSG Bayern: konkretes rechtsverhältnis, abrechnung, zahnarzt, feststellungsklage, zahnärztliche behandlung, therapie, chirurgie, weiterbildung, zahnheilkunde, kieferfehlstellung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 13.06.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 32 KA 5025/99
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 513/99
I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. April 1999 und die Bescheide
der Beklagten über sachlich-rechnerische Richtigstellung in den Quartalen 1/97, 2/97, 4/97 sowie der Bescheid der
Beklagten vom 21. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 1999 insoweit
aufgehoben, als dem Kläger in drei Fällen jeweils zehnmal die Nrn.Ä 203 und Ä 738 abgesetzt wurden. Die Beklagte
wird verpflichtet, dem Kläger die abgesetzten Nrn.Ä 203 und Ä 738 nachzuvergüten. II. Die Klage auf Feststellung
wird abgewiesen. III. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten für das Klageverfahren im vollen
Umfang und für das Berufungsverfahren zur Hälfte zu erstatten. Der Kläger hat der Beklagten die Hälfte der Kosten
des Berufungsverfahrens zu erstatten. IV. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten wegen der von der Beklagten in den Quartalen 1/97, 2/97 und 4/97 vorgenommenen sachlich-
rechnerischen Berichtigungen der GOÄ-Nrn.Ä 203 und Ä 738 in drei Fällen (insgesamt jeweils 10 Absetzungen der
Nrn.Ä 203 und Ä 738).
Der Kläger ist als Zahnarzt und Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in M. niedergelassen und zur
vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.
I.
Die Beklagte hat im Quartal 1/97 u.a. im Fall B.Wormer (B.W.) zweimal die Nr.Ä 203 der Gebührenordnung Ärzte vom
18.03.1965 - GOÄ 65 (offene Sehnen- oder Muskeldurchschneidung, auch Stellungskorrektur der Hammerzehe) sowie
zweimal die Nr.Ä 738 GOÄ 65 (Osteotomien zur Beseitigung der Progenie) abgesetzt, weil diese Leistung im Rahmen
der KCH-Abrechnung nicht abrechenbar sei. Gegebenenfalls sei eine Abrechnung mit der richtigen Leistungsnummer
der GOÄ 65 möglich. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 14. Juli 1997 Einspruch eingelegt. Die Begründung
der Beklagten, dass die Leistung im Rahmen der KCH-Abrechnung nicht abrechenbar sei, sei weder verständlich noch
nachvollziehbar. Beide Leistungen seien im Rahmen der durchgeführten Operation (Progenieoperation) zwingend
notwendig und auch tatsächlich erbracht worden. Bei der Patientin seien, bedingt durch anatomische Gegebenheiten,
sowohl die offene Muskeldurchschneidung (Ä 203) wie natürlich auch die Osteotomie zur Beseitigung der Progenie (Ä
738) erforderlich gewesen. Mit Bescheid vom 23. Dezember 1997 hat die Beklagte dem Kläger mitgeteilt, dass
aufgrund des Einspruchs des Klägers der beanstandete Fall B.W. nochmals eingehend überprüft worden sei. Die
abgesetzten GOÄ-Leistungen würden keine vertragszahnärztlichen, sondern ärztliche Leistungen darstellen. Aus
diesem Grunde sei eine Abrechnung über die KZVB nicht möglich. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 8.
Januar 1998 wiederum Widerspruch eingelegt. In den allgemeinen Bestimmungen des Bema-Z, Teil 1 (Anlage A zum
BMV-Z) heiße es unter Nr.3 Satz 1: "Zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten
sind, werden nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18.03.1965 (BGBl.I S.89 ff.)
bewertet". Diese Ausführungen seien nach wie vor uneingeschränkt gültig. Es handele sich um eine vertragliche
Regelung auf Bundesebene, die von einer KZV nicht einseitig außer Kraft gesetzt werden könne. Die Aufstellung im
Rundschreiben Nr.1/97 vom 10. Februar 1997 könne daher nicht ausschließlich sein. Bei den gegenständlichen Ziffern
handele es sich um Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Behandlung unter entsprechender
Indikation von MKG-Chirurgen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen als notwendige Leistungen tatsächlich erbracht
und gemäß der oben genannten allgemeinen Bestimmungen korrekt und vertragsgerecht abgerechnet worden seien.
Bezüglich der Nr.Ä 203 werde auf die schon vorgetragenen Begründungen der bereits laufenden
Widerspruchsverfahren hingewiesen. Der Leistungstext der Nr.Ä 738 ("Osteotomien zur Beseitigung der Progenie") sei
eindeutig, Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen seien nicht aufgeführt. Die durchgeführte Progenieoperation
sei zahnärztlicherseits veranlasst gewesen. Die Nr.Ä 738 werde in der GOÄ 65 im Abschnitt B VIII "Mund und Kiefer"
aufgeführt. Die Grundlage für eine, insbesondere chirurgische, Behandlung sei in der Regel die Nr.01 Bema
(eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung). Dies
beinhalte, dass auch die Behandlung von Kieferkrankheiten, wozu eine Dysgnathie zweifelsfrei gehöre, zum
Behandlungsumfang des hierfür ausgebildeten und vertragszahnärztlich zugelassenen MKG-Chirurgen gehöre und
möglich sei. Insofern sei die Abrechnung der Nr.Ä 738 eine vertragszahnärztliche Leistung, die über die KZVB zu
erfolgen habe.
II.
Die Beklagte hat im Quartal 2/97 mit Bescheid ohne Datum die Honorarabrechnung des Klägers sachlich und
rechnerisch richtig gestellt und dabei u.a. im Behandlungsfall K.A. (K.A.) jeweils viermal die Nrn.Ä 203 und Ä 738 von
der Abrechnung abgesetzt, weil diese Leistungen nicht abrechenbar seien. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz
vom 20. September 1997 Widerspruch eingelegt. Die Absetzung der Nrn.Ä 203 und Ä 738 sei weder verständlich noch
nachvollziehbar, da beide Leistungen im Rahmen der durchgeführten Operation (Bimaxilläre Umstellungsosteotomie
mit Le Fort I-Osteotomie und Progenieoperation) zwingend notwendig und tatsächlich erbracht worden seien. Die
Beklagte hat mit weiterem Bescheid vom 16. Januar 1998 dem Kläger mitgeteilt, dass auf seinen Einspruch hin die
beanstandete Absetzung nochmals eingehend überprüft worden sei. Die abgesetzten GOÄ-Leistungen seien keine
vertragszahnärztlichen, sondern ärztliche Leistungen. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 26. Januar 1998
Widerspruch eingelegt. Die Widerspruchsbegründung entspricht derjenigen zum Quartal 1/97.
III.
Die Beklagte hat im Quartal 4/97 mit Bescheid vom 18. März 1998 die Abrechnung des Klägers sachlich und
rechnerisch berichtigt und dabei u.a. im Behandlungsfall K. H. (K.H.) je viermal die Nr.Ä 203 und Ä 738 abgesetzt,
weil diese Leistungen nicht abrechenbar seien. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 6. April 1998 Einspruch
eingelegt. Die Einspruchsbegründung entspricht den Widerspruchsbegründungen zu den Quartalen 1/97 und 2/97.
Ergänzend wurde zur Absetzung der Nr.Ä 203 ausgeführt, dass der Text der Leistungslegende ("offene Sehnen- oder
Muskeldurchschneidung, auch Stellungskorrektur der Hammerzehe") eindeutig sei und keine Leistungsausschlüsse
oder Einschränkungen beinhalte. Die KZVB sei nicht befugt, solche nachträglich einzuführen. Der Leistungsinhalt sei
in den vorliegenden Fällen die zusätzlich und gesondert notwendige offene Durchtrennung der breit ansetzenden Mm.
mentalis/masseter/Platysma bzw. Mm. zygomaticus minor/buccinator je Kieferhälfte im Rahmen der operativen
Korrektur der Kieferfehlstellung des Unterkiefers bzw. des Oberkiefers. Die Leistungen seien in allen angeführten
Fällen notwendig und ausreichend gewesen und seien in vollem Umfang auch tatsächlich erbracht worden. Die
Beklagte hat dem Kläger mit Bescheid vom 22. Juni 1998 mitgeteilt, dass auf seinen Einspruch hin die sachlich-
rechnerische Richtigstellung KCH 4/97 nochmals überprüft worden sei. Im Falle der Patientin K.H. verbleibe es bei der
Absetzung, da es sich nicht um vertragszahnärztliche, sondern um ärztliche Leistungen handele. Hiergegen hat der
Kläger mit Schriftsatz vom 10. Juli 1998 nochmals Widerspruch eingelegt. Die Widerspruchsbegründung entspricht
den Widerspruchsbegründungen der Vorquartale.
IV.
Die Beklagte hat mit Bescheid vom 21. September 1998 dem Kläger mitgeteilt, dass sich wegen der Abrechnung von
GOÄ-Leistungen aus der GOÄ 65 der Vorstand der KZVB nochmals eingehend beraten habe. Wie den Rundschreiben
Nr.6 vom 21. Oktober 1997 und Nr.2 vom 5. Mai 1998 zu entnehmen sei, seien nachträglich noch einzelne Leistungen
in den Leistungskatalog für vertragszahnärztliche Leistungen aufgenommen worden. Die hier streitgegenständlichen
GOÄ-Nrn.Ä 203 und 738 würden allerdings nicht hierzu gehören. Derartige Leistungen könnten entweder über die
Kassenärztliche Vereinigung oder im Rahmen der Kostenerstattung privat mit dem Patienten vereinbart und
abgerechnet werden. Auch hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 12. Oktober 1998 Widerspruch eingelegt. Die
Entscheidung sei formal falsch, da auf seine Widersprüche hin ein klagefähiger Widerspruchsbescheid zu ergehen
habe. Eine erneute - nicht klagefähige - Entscheidung, wie vorliegend vorgenommen, sei rechtlich nicht hinnehmbar.
Insbesondere unter Berücksichtigung der Entscheidung des OLG Zweibrücken, wonach zum Gebiet der
Zahnheilkunde u.a. auch die kieferorthopädische Chirurgie gehöre, insbesondere auch die chirurgische Behandlung
von Dysgnathien, Fehlbissen und Progenien (Urteil vom 21. August 1998 - Az.: 2 U 29/97), werde die Argumentation
widerlegt und letztlich gerichtlich nicht haltbar sein, wonach die in Rede stehenden GOÄ-Nummern "nicht in den
vertragszahnärztlichen" Bereich fallen würden.
Mit Schriftsatz vom 3. November 1998 hat sich Rechtsanwalt H. zum Prozessbevollmächtigten des Klägers bestellt
und eine umgehende Verbescheidung angemahnt.
Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Januar 1999 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Der Kläger habe als zur
vertragszahnärztlichen Behandlung zugelassener Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie grundsätzlich
dieselben Abrechnungsmöglichkeiten wie jeder andere Vertragszahnarzt auch. Er sei grundsätzlich berechtigt, alle
Leistungen des Bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstabes (Bema) abzurechnen und unter Beachtung der Ziffer 3 der
allgemeinen Bestimmungen zum Bema gegebenenfalls für vertragszahnärztliche Leistungen, die nicht im Bema
benannt seien, auf die Gebührenordnung der Ärzte von 1965 zurückzugreifen. Die Beklagte vertrete aber die
Auffassung, dass Leistungen und Behandlungsmaßnahmen, die dem allgemeinärztlichen und chirurgischen Bereich
näher lägen als dem zahnärztlichen, über die Kassenärztliche Vereinigung abzurechnen seien. Maßnahmen, die
überwiegend zahnärztliche Behandlungen im dentoalveolären Bereich darstellten, seien über die Kassenzahnärztliche
Vereinigung abzurechnen. Bei der Abrechnung der GOÄ-Nrn.Ä 203 und Ä 738 gehe es nicht darum, ob diese
Maßnahmen zahnärztlicherseits veranlasst worden seien, sondern darum, welcher Therapierichtung, nämlich der
ärztlichen oder zahnärztlichen, diese Behandlungsmaßnahmen per se zuzuordnen seien. Zusammenfassend sei die
Beklagte der Auffassung, dass die strittigen Gebührenziffern über die Kassenärztliche Vereinigung abzurechnen
seien.
Hiergegen richtet sich die Klage zum Sozialgericht München vom 10. Februar 1999. Die Beklagte erkenne zwar die
Berechtigung des Klägers an, über den Bema nach der GOÄ 65 abrechnen zu können. Sie biete jedoch kein allgemein
gültiges Unterscheidungskriterium, welche Ziffern nach ihrer Meinung über die KV abzurechnen seien und welche
Ziffern über die KZV. Das Kriterium "die dem allgemeinen ärztlichen und chirurgischen Bereich näher liegen als dem
zahnärztlichen" sei hierfür nicht geeignet. Im Übrigen verletze eine solche Beurteilung das Zulassungsrecht und den
Status des Klägers als zugelassener Arzt und Zahnarzt. Der Kläger sei berechtigt, seine Leistung entweder als Arzt
nach dem EBM oder als Zahnarzt nach dem Bema zu erbringen. Die Beklagte sei nicht berechtigt, dem Kläger
vorzuschreiben, welche Leistungen er wie zu erbringen habe. Formell sei zunächst zu rügen, dass der
Widerspruchsbescheid nicht dem Verfahrensbevollmächtigten zugestellt worden sei. Zur Klagebegründung werde auf
die Schreiben des Klägers im Widerspruchsverfahren Bezug genommen. Nach den allgemeinen Bestimmungen Nr.3
Bema könnten zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten seien, nach dem
Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 abgerechnet werden. Diese bundesweite
Regelung könne nicht durch eine bayerische landesweite Regelung außer Kraft gesetzt werden. Die Beklagte habe in
ihrer Abrechnungsmappe einen Auszug herausgegeben von Gebührenziffern der GOÄ 65, die für Kieferchirurgen
abrechenbar seien. Ein solcher landesweiter Eingriff in die bundesweit geltenden vertraglichen Vereinbarungen sei
unzulässig. Darüber hinaus sei die Nr.Ä 738 im Abschnitt B Nr. VIII "Mund-Kiefer" der GOÄ 65 enthalten, so dass sie
explizit für die Kieferchirurgen gelte. Die vom Kläger abgerechneten Nrn.Ä 203 und Ä 738 würden in das Fachgebiet
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie fallen. Die Leistungs- und Abrechnungsmöglichkeiten seien nicht beschränkt. Dies
ergebe sich selbst aus den Unterlagen der Beklagten, die die Nr.Ä 186 als Operation einer Blutadergeschwulst für
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen für abrechnungsfähig erkläre. Für beides wurde ein Sachverständigengutachten von
Dr.Dr.W. angeboten.
Der Kläger hat in 1. Instanz den Antrag gestellt, die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid vom 12. Januar 1999
betreffend die sachlich-rechnerische Berichtigung für die Quartale I, II, IV/1997 aufzuheben und den Kläger unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu verbescheiden.
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 21. April 1999 die Klage abgewiesen. Die Kammer stütze sich voll inhaltlich auf
die wohl begründete Widerspruchsentscheidung der KZVB, § 136 Abs.3 SGG. Die Beklagte habe zu Recht als
Rechtsgrundlage hierfür Nr.3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema gesehen, wonach zahnärztliche Leistungen,
die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten seien, nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für
Ärzte vom 18. März 1965 zu bewerten seien. Die Betonung liege hierbei jedoch auf "zahnärztliche" Leistungen, solche
würden jedoch hier nicht vorliegen. Vielmehr handele es sich um allgemein-ärztliche/chirurgische Leistungen, die eher
dem ärztlichen als dem zahnärztlichen Bereich zuzuordnen seien. Insoweit habe die KZVB zu Recht die
Gebührenordnung des Bema ausgelegt. Bei den einzelnen Leistungen handele es sich nicht um kieferorthopädische,
sondern um kieferchirurgische Leistungen, die der Kläger als MKG-Chirurg unstreitig erbringen und abrechnen könne.
Dies dürfe jedoch nicht nach dem Bema erfolgen, sondern könne nur über die KVB erfolgen. Die Kammer sei
überzeugt, dass es im vorliegenden Fall eindeutig um ärztliche und nicht um zahnärztliche Leistungen gehe. Die
Berufung sei statthaft nach § 143 SGG und bedürfe nicht der Zulassung, da die Berufungssumme den Betrag von
1.000,00 DM übersteige.
Hiergegen richtet sich die Berufung zum Bayer. Landessozialgericht vom 29. Juni 1999. Das Urteil des Sozialgerichts
erschöpfe sich in breiten Ausführungen zur Zuständigkeit und nehme auf die Klagebegründung nur in einem Satz
Bezug, ohne auf die übrigen Einwendungen einzugehen. Es werde daher Bezug genommen auf die Ausführungen in
der ersten Instanz.
Mit weiterem Schriftsatz vom 23. Februar 2001 nimmt der Klägervertreter auf Entscheidungen des Sozialgerichts
München und eine Entscheidung des Sozialgerichts Kiel Bezug, die in Anlage übersandt wurden. Die im
Parallelrechtsstreit Dr.M. (Az.: L 12 KA 522/00) angeforderten Rundschreiben der Beklagten vom 21.10.1997 und
05.05.1998 wurden zum Akt genommen.
Die Beklagte teilte mit Schriftsatz vom 22. Mai 2001 mit, dass es aus EDV-technischen Gründen nicht mehr möglich
sei, Unterlagen über die vom Kläger im Jahre 1997 abgerechneten Gebührennummern beizubringen. Der Streitwert
des Verfahrens wurde mit DM 4.187,50 angegeben. Mit weiteren Schriftsätzen vom 28. Mai 2001 ergänzte der
Klägerbevollmächtigte die Berufungsbegründung. Zunächst weist er darauf hin, dass der Kläger keine Fälle gesplittet
habe und entsprechend einen Teil der Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung und einen anderen Teil über
die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet habe. Im Übrigen verweist er zur weiteren Begründung zum einen
auf ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.11.1999, Az.: B 6 Ka 15/99 R, wonach sich aus der
Doppelqualifikation der MKG-Chirurgen als Arzt und Zahnarzt eine Berechtigung zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen und an der vertragszahnärztlichen Versorgung ergebe. Zum anderen nimmt er auf ein Urteil des
Sozialgerichts Kiel vom 6. Oktober 2000, Az.: S 13 KA 194/99, Bezug, in dem auf eine vorbeugende
Feststellungsklage hin festgestellt wurde, dass die Beklagte (dortige KZV) verpflichtet sei, zahnärztliche Leistungen
der Kläger, die nicht im Bema-Z enthalten seien, nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom
18. März 1965 zu vergüten. Des Weiteren wird noch auf Urteile des Landessozialgerichts Baden- Württemberg vom
18. Oktober 1995, Az.: L 5 KA 262/95, und des Sozialgerichts München vom 10. Mai 2000, Az.: S 21 KA 5180/99,
hingewiesen, in denen ebenfalls bestätigt werde, dass bei einer Doppelzulassung als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurg die grundsätzliche Berechtigung bestehe, Behandlungsleistungen sowohl über die Kassenärztliche
Vereinigung als auch über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abzurechnen. Auch auf einer Liste der
Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung über die bei den KZVen abrechenbaren Leistungen aus der
Gebührenordnung für Ärzte 1965 seien die hier streitigen Nrn.Ä 203 und Ä 738 enthalten. Weiter wird darauf
hingewiesen, dass die Beklagte den rechtswidrigen und unzulässigen Vorschlag unterbreitet habe, dass die Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgen auf ihre KV-Zulassung verzichten sollten, dann könnten die KV-Leistungen über die
KZV abgerechnet werden. Hierzu wird als Zeuge Dr.Dr.H. A. angeboten. Abgesehen davon, dass dieser Vorschlag
rechtswidrig sei, würde er das Problem der Beklagten bei den ausschließlich bei ihr zugelassenen weiter gebildeten
Zahnärzten, den Oralchirurgen, nicht lösen. Auch diese könnten die vorgenannten Leistungen erbringen. Hieraus
werde deutlich, dass die Beklagte einen falschen Ansatz verfolge. Bei den Oralchirurgen müsse sie bei Vorliegen der
Voraussetzungen die streitgegenständlichen Leistungen vergüten, lediglich bei den zugleich auch als Mund-Kiefer-
Gesichtschirurgen zugelassenen Zahnärzten versuche sie in illegitimer Weise, einen Teil der Abrechnung in den
ärztlichen Bereich zu drücken. Mit Schriftsatz vom 9. Juni 2001 übersandte der Klägervertreter noch für jeden der
streitgegenständlichen Patienten einen Ausdruck aller über die Beklagte abgerechneten Leistungen, eine Kopie des
Operationsprotokolls und eine Kopie der Behandlungskartei.
Der Klägervertreter beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. April 1999 sowie die Bescheide der Beklagten über sachliche und
rechnerische Richtigstellung in den Quartalen 1/97, 2/97, 4/97 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21. September
1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 12. Januar 1999 aufzuheben und die Beklagte zu
verpflichten, die in den drei streitgegenständlichen Fällen abgesetzten Nrn.Ä 203 und Ä 738 nachzuvergüten.
Weiter beantragt er, festzustellen,
dass die Beklagte verpflichtet ist, zahnärztliche Lei- stungen des Klägers, die nicht im Bema-Z enthalten sind, nach
den Allgemeinen Bestimmungen Nr.3 des Bema-Z nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte
vom 18.03.1965 abzurechnen. Hilfsweise beantragt der Klägerbevollmächtigte die Zulassung der Revision.
Der Vertreter der Beklagten beantragt,
die Berufung zurückzuweisen und den Feststellungsantrag abzuweisen. Wegen grundsätzlicher Bedeutung des
Rechtsstreits beantragt er hilfsweise die Zulassung der Revision.
Die Vertreterin der Beigeladenen schließt sich dem Antrag des Beklagtenvertreters an.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Klageakte mit dem Az. S 32 KA 5025/99 sowie die Akte
des BayLSG, Az.: L 12 KA 513/99, vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf
deren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 SGG statthafte sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist
begründet. Entsprechend waren auf die Berufung des Klägers hin das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. April
1999 und die Bescheide der Beklagten über sachlich-rechnerische Richtigstellung in den Quartalen 1/97, 2/97, 4/97
sowie der Bescheid der Beklagten vom 21. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.
Januar 1999 insoweit aufzuheben, als dem Kläger in drei Fällen jeweils zehnmal die Nrn.Ä 203 und Ä 738 abgesetzt
wurden und die Beklagte war zu verpflichten, dem Kläger die von ihm erbrachten und zur Abrechnung gebrachten
Leistungsnummern Ä 738 und Ä 203 nachzuvergüten.
Der Kläger hat in den drei gegenständlichen Streitfällen Anspruch auf Vergütung der abgesetzten Nrn.Ä 738 und Ä
203.
Zwar obliegt es der Beklagten gemäß §§ 19 a BMV-Z, 12 Abs.1 EKV-Z, 16 Abs.3 BayGV-Z, die Honorarabrechnung
des Klägers auf die sachliche und rechnerische Richtigkeit hin zu überprüfen. Der Senat kann aber nicht feststellen,
dass der Kläger mit der Abrechnung der streitgegenständlichen Leistungsnummern Ä 738 und Ä 203 gegen
gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen des Vertragszahnarztrechts verstoßen hat.
Gemäß der Nr.3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen
(Bema-Z) werden zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten sind, nach dem
Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 (BGBl.I S.89 ff.) bewertet.
Der Bema-Z enthält zwar grundsätzlich alle für einen Vertragszahnarzt abrechnungsfähigen zahnärztlichen Leistungen
(vgl. Nr.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA-Z). Dieser Grundsatz wird aber durch die oben zitierte Nr.3 der
Allgemeinen Bestimmungen insoweit modifiziert, als den Vertragszahnärzten ein Rückgriff auf das
Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 gestattet ist mit der Einschränkung, dass es
sich um zahnärztliche Leistungen handeln muß.
Die für die Entscheidung des Rechtsstreits maßgebliche Frage lautet daher, ob es sich bei den vom Kläger
angesetzten Leistungsnummern Ä 203 und Ä 738 in den drei streitgegenständlichen Fällen um zahnärztliche
Leistungen gehandelt hat und der Kläger sich damit innerhalb der Fachgrenzen eines Zahnarztes gehalten hat.
Deshalb ist in einem ersten Schritt der in den streitgegenständlichen Fällen maßgebliche (zahn-) medizinische
Sachverhalt festzustellen, um sodann zu prüfen, ob der so festgestellte Sachverhalt innerhalb der Grenzen des
Tätigkeitsbereiches eines Zahnarztes liegt, mithin "zahnärztlich" im Sinne der Nr.3 der Allgemeinen Bestimmungen
zum Bema-Z ist.
In tatsächlicher Hinsicht lag bei der Patientin B. W. (B.W.) als klinische Ausgangsdiagnose eine Progenie (=
Gebissanomalie, Vortreten des Unterkiefers) vor. Die Therapie bestand in der sagittalen Unterkieferspaltung nach
Obwegeser dal Pont mit Rückverlagerung des Unterkiefers. Die beiden abgerechneten Leistungsziffern Ä 738 stehen
für die notwendigen Osteotomien zur Beseitigung der Progenie am linken und am rechten Unterkiefer, die beiden
abgerechneten Leistungsziffern Ä 203 für die offene Durchtrennung der breit ansetzenden Musculi mentalis
(Kinnmuskel)/masseter (Kaumuskel), Platysma (flacher Hautmuskel am Hals) je Kieferhälfte im Rahmen der
operativen Korrektur der Kieferfehlstellung des Unterkiefers. Bei dem Patienten K. A. (K.A.) lag als klinische
Ausgangsdiagnose eine ausgeprägte Progenie vor. Die Therapie erfolgte mit einer bimaxilliären
Umstellungsosteotomie mit Le Fort I-Osteotomie und Vorverlagerung des Oberkiefers sowie sagittale
Unterkieferspaltung nach Obwegeser dal Pont mit Rückverlagerung des Unterkiefers. Die vier abgerechneten
Leistungsnummern Ä 738 stehen für die notwendigen Osteotomien zur Beseitigung der Progenie am rechten und
linken Unterkiefer bzw. Oberkiefer, die vier abgerechneten Leistungsziffern Ä 203 für die offene Durchtrennung der
breit ansetzenden Musculi mentalis/masseter/Platysma je Kieferhälfte im Unterkiefer bzw. Oberkiefer im Rahmen der
operativen Korrektur der Kieferfehlstellung des Unterkiefers.
Bei der Patientin K. H. (K.H.) lag als klinische Ausgangsdiagnose eine Distalbisslage (Rückbiss, Unterkiefer beißt
weiter zurück als normal) vor. Zur Therapie wurde eine sagittale Unterkieferspaltung nach Obwegeser dal Pont mit
Vorverlagerung des Unterkiefers und Gelenkpositionierung nach Luhr/Reuther vorgenommen. Die nach den
Abrechnungsunterlagen abgerechneten zwei Leistungsnummern Ä 738 stehen für die notwendigen Osteotomien zur
Beseitigung der Progenie am rechten und linken Unterkiefer, die beiden abgerechneten Leistungsnummern Ä 203 für
die offene Durchtrennung der breit ansetzenden Musculi mentalis/masseter/Platysma je Kieferhälfte im Rahmen der
operativen Korrektur der Kieferfehlstellung des Unterkiefers.
Insgesamt sind für den mit zwei Zahnärzten fachkundig besetzten Senat die vom Kläger in den drei gegenständlichen
Behandlungsfällen ausgehend von der klinischen Diagnose gewählte Therapie und die dabei unter anderem zum
Ansatz gebrachten Leistungsnummern Ä 738 und Ä 203 uneingeschränkt schlüssig nachvollziehbar. Der
Leistungsinhalt der Nr.Ä 738 (Osteotomien zur Beseitigung der Progenie) und der Nr.Ä 203 (offene Sehnen- und
Muskeldurchschneidung) wurde vom Kläger in den abgerechneten Fällen erfüllt. Der Leistungsinhalt der Nr.Ä 203 ist
auch nicht Bestandteil des Leistungsinhaltes der Nr.Ä 738, sondern ist zusätzlich und gesondert neben den
Osteotomien erforderlich und steht daher selbständig neben diesen.
Der fachkundig mit zwei Zahnärzten besetzte Senat hat keinen Zweifel, dass die vom Kläger bei den
streitgegenständlichen Patienten durchgeführten Leistungen nach den Nrn.Ä 203 und Ä 738 typischerweise in das
Gebiet der Oralchirurgie fallen und von der Weiterbildung auf diesem Gebiet umfasst werden und der Kläger sich damit
insgesamt innerhalb des Tätigkeitsbereiches des Vertragszahnarztrechtes hält. Hierauf hat der
Prozessbevollmächtigte des Klägers zu Recht hingewiesen.
Der Senat stützt diese Überzeugung vorliegend - wie dies auch sonst bei der Abgrenzung der Fachgebietsgrenzen
eines Gebietsarztes geschieht (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 29. September 1999, SozR 3-2500 § 95 SGB V Nr.21
Seite 85/86) - auf die Weiterbildungsordnung für die Bayerischen Zahnärzte, beschlossen in der Vollversammlung der
Bayerichen Landeszahnärztekammer am 25. November 1994.
Das zahnärztliche Berufsrecht kennt zwei Arten der Weiterbildung, die zum Führen einer Gebietsbezeichnung
berechtigen (vgl. für Bayern, § 1 Abs.2 der Bayerischen Weiterbildungsordnung): Zum einen den "Zahnarzt für
Kieferorthopädie" bzw. "Kieferorthopäden" (vgl. § 18 Abs.1 Satz 1 der BayWBO; wer diese Gebietsbezeichnung führt,
darf grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden), zum anderen den "Zahnarzt, Oralchirurgie" (vgl. § 23 Abs.1
BayWBO; wer die Gebietsbezeichnung "Zahnarzt, Oralchirurgie" führt, braucht sich in seiner Tätigkeit nicht auf das
Gebiet der zahnärztlichen Chirurgie zu beschränken). Gemäß § 24 der BayWBO umfassen das Gebiet der
Oralchirugie und die Weiterbildung auf diesem Gebiet die Erkennung und Behandlung von Erkrankungen der
Mundschleimhaut, der Kiefer und Zähne sowie des stomatognathen Systems als Ganzes, soweit eine chirurgische
Therapie ansteht. Gemäß § 24 Abs.2 sind im Rahmen der Weiterbildung die in der Anlage 2 aufgeführten Kenntnisse
und Fertigkeiten zu vermitteln.
Gemäß der Anlage 2 zu § 24 Abs.2 BayWBO werden Kenntnisse und Fertigkeiten vermittelt in der Erkennung und
chirurgischen Behandlung von Veränderungen der Mundschleimhaut unter besonderer Berücksichtigung der
Präcancerosen, von hyperblasiogenen Atypien, der benignen Tumore, von Stoffwechsel- und Blutsystemerkrankungen
mit oraler Symptomatik, von allen Veränderungen des Kieferskelettes im Zuge von Systemerkrankungen und
Fehlbildungen, durch perapikale Entzündungen, Zysten, odontogene Tumore, spezifische Erkrankungen wie
Aktomykose, Tuberkulose etc., Osteomyelitis, Erkrankungen der Kaumuskulatur und Nervenerkrankungen der Kiefer-,
Gesichtsregion, der forensischen Pathologie und der Begutachtung in der Zahn-, Mund-, Kieferregion. Besondere
Bedeutung kommt der Traumatologie der Zähne und Kiefer zu.
Im Rahmen der Therapie sind auch Kenntnisse zu vermitteln zur Schnittführung unter Beachtung anatomischer
Strukturen, zur Nahttechnik, zur Versorgung von Blutungen, zur Biopsietechnik, zur präpothetischen Chirurgie sowie
zu oralchirurgischen Aufgaben in Zusammenarbeit mit dem Kieferorthopäden, zu Methoden der oralen Implantologie
unter Wertung biomedizinischer Gesichtspunkten, zu alternativen Schienungsverfahren bei Frakturen durch
dentoalveoläre Drahtnähte, Plattenosteosynthese, prothetische Behelfe im Verbund mit transkutanen Drahtfixationen.
Das Wissen um Risiken basierend auf allgemein-medizinischen Erkrankungen und von Maßnahmen der
Notfallmedizin sind Bestandteil der Weiterbildung. Auf der Grundlage dieses Weiterbildungsinhaltes für das Gebiet
"Zahnarzt, Oralchirurgie" steht für den Senat fest, dass eine Progenie bzw. eine Distalbisslage als Fehlbildung des
Kiefers bzw. des Gebisses zum Kernbereich dieses Gebietes gehört, deren Erkennung und chirurgische Behandlung
im Rahmen der Weiterbildung erlernt werden. Die Verweigerung der Abrechnung der Nrn.Ä 738 und Ä 203 durch die
Beklagte schneidet den weitergebildeten Zahnarzt, Oralchirurgie, von für sein Gebiet wesentlichen Leistungen ab,
wobei die Möglichkeit des Ausweichens auf die Abrechnung über die KVB mangels Doppelzulassung grundsätzlich
ausscheidet. Die zahnärztliche Chirurgie des Gebietes "Zahnarzt, 0ralchirurgie" wird nicht dadurch zur ärztlichen
Chirurgie, dass die streitgegenständlichen Leistungen nicht von einem weitergebildeten Zahnarzt, Oralchirurgie,
sondern von einem Zahnarzt/Arzt für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie vorgenommen werden. Hierbei ist
insbesondere in statusrechtlicher Hinsicht auch zu berücksichtigen, dass das Berufsbild des MKG- Chirurgen
entscheidend dadurch geprägt ist, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet. MKG-
Chirurgen müssen daher schon seit 75 Jahren sowohl ärztlich als auch zahnärztlich ausgebildet sein. Auch nach der
neuesten Muster-Weiterbildungsordnung (§ 4 Abs.1 Halbsatz 2 der vom 95. Deutschen Ärztetag 1992 in Köln
beschlossenen Fassung, Beiheft zum Deutschen Ärzteblatt 1992) setzt die Weiterbildung zum MKG-Chirurgen die
Approbation zugleich als Zahnarzt voraus oder entsprechend § 1 Abs.1 Satz 3 des Gesetzes über die Ausübung der
Zahnheilkunde (vom 31. März 1952, BGBl.I, S.221 mit weiteren Änderungen) die Erlaubnis zur Ausübung des
zahnärztlichen Berufes (gleiches gilt für Bayern: § 4 Abs.1 Halbsatz 2 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte
Bayerns, zuletzt in der Fassung vom 11. Oktober 1998). Die Doppelqualifikation ist Ausdruck des gewachsenen
Berufsbildes des MKG-Chirurgen. Dessen Besonderheit besteht darin, dass die MKG-Chirurgie die Bereiche der
Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf verbindet. Die Berufsausübung schließt typischerweise
auch Leistungen ein, die sonst nur Zahnärzte erbringen dürfen. Das gewachsene Berufsbild des MKG-Chirurgen ist
nach alledem durch die Doppelqualifikation und durch die Gestattung der ärztlichen als auch der zahnärztlichen
Berufsausübung geprägt (vgl. zum Ganzen Urteile des BSG vom 17. November 1999. B 6 KA 15/99 R, SozR 3-5525,
§ 20 Zahnärzte - ZV Nr.1, S.3; B 6 KA 28/99 R; B 6 KA 29/99 R; B 6 KA 30/99 R).
Die Zugehörigkeit der streitgegenständlichen Nrn.Ä 738 und Ä 203 zum zahnärztlichen Bereich ergibt sich im Übrigen
auch aus der in § 1 Abs.3 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde (ZHG) enthaltenen Definition.
Gemäß § 1 Abs.3 ZHG ist die Ausübung der Zahnheilkunde die berufsmäßige, auf zahnärztlich-wissenschaftliche
Erkenntnisse gegründete Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Als Krankheit ist jede
von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer anzusehen, einschließlich
der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen. Für die Abgrenzung des Bereiches der Zahnheilkunde
ist nach dieser Definition auf die bezeichneten Körperregionen und die dort auftretenden Krankheiten abzustellen. Die
in § 1 Abs.3 ZHG vorgenommene Definition bietet insbesondere keine Grundlage für die von der Beklagten
vorgenommene Abgrenzung, wonach von zahnärztlichen Behandlungen nur bei Behandlungen im dentoalveolaren
Bereich, also bei der Behandlung von Zähnen, Mundhöhle und zahntragendem Kiefer, gesprochen werden kann (in
diesem Sinne auch OLG Zweibrücken, Urteil vom 21. August 1998, Az.: 2 U 29/97).
Die Feststellungsklage des Klägers war dagegen abzuweisen.
Die für die Klage als Rechtsgrundlage allein in Betracht kommende Vorschrift des § 55 Abs.1 Nr.1
Sozialgerichtsgesetz (SGG) setzt voraus, dass die Klage auf die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens
eines Rechtsverhältnisses gerichtet ist und der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.
Die Voraussetzungen hierfür liegen beim Kläger nicht vor.
Zum einen bezieht sich die Feststellungsklage nicht auf ein hinreichend konkretes Rechtsverhältnis im Sinne des §
55 Abs.1 Nr.1 SGG. Ein konkretes Rechtsverhältnis im Sinne des § 55 Abs.1 Nr.1 SGG liegt nur dann vor, wenn es
um die Anwendung bzw. Anwendbarkeit einer Rechtsnorm auf einem bestimmten, bereits eingetretenen und sich in
der voraussehbaren Zukunft Quartal für Quartal wiederholenden Lebenssachverhalt und eine daraus resultierende
Rechtsbeziehung zwischen dem Kläger und der Beklagten geht (vgl. BSG, Urteil vom 25. August 1999, SozR 3-2500
§ 85 Nr.32). Die Feststellungsklage des Klägers bezieht sich vorliegend auf die sich aus der Nr.3 der Allgemeinen
Bestimmungen zum Bema-Z ergebende generelle Verpflichtung der Beklagten, zahnärztliche Leistungen, die nicht im
Bema-Z enthalten sind, nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1964 zu
vergüten. Diese generelle Verpflichtung wird seitens der Beklagten gar nicht bestritten. Der Feststellungsklage fehlt es
an der Bezeichnung eines konkreten Sachverhalts, der sich aus der Anwendung der Nr.3 der Allgemeinen
Bestimmungen zum Bema-Z ergibt. Hierfür wäre es erforderlich, dass sich die Feststellungsklage auf bestimmte
Leistungsnummern des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 im
Zusammenhang mit einer bestimmten Diagnose/Therapie bezieht, deren Abrechnung die Beklagte verweigert. Soweit
sich die Feststellungsklage auf die hier streitigen Nrn.Ä 738 und Ä 203 beziehen sollte, fehlt das
Rechtsschutzbedürfnis für eine entsprechende Feststellung zusätzlich zu der geltend gemachten Leistungsklage.
Der Feststellungsklage des Klägers fehlt zum anderen aber auch das nötige berechtigte Interesse an der baldigen
Feststellung im Sinne von § 55 SGG. Der Inhalt der vom Kläger begehrten gerichtlichen Feststellung wäre nämlich gar
nicht geeignet, den Streit zwischen den Beteiligten zu klären. Die Beklagte bestreitet nämlich - wie schon ausgeführt -
gar nicht ihre generelle Verpflichtung, zahnärztliche Leistungen, die nicht im Bema-Z enthalten sind, nach dem
Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 abzurechnen. Die Beteiligten streiten
vielmehr allein darum, welche Leistungen als "zahnärztliche Leistungen" im Sinne der Nr.3 der Allgemeinen
Bestimmungen zum Bema-Z anzusehen sind. Diese Frage kann aber nicht abstrakt-generell entschieden werden,
sondern immer nur anhand des konkreten Einzelfalles unter Berücksichtigung von Diagnose, Therapie und erbrachter
Leistung.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 SGG und entspricht in etwa dem Anteil des gegenseitigen
Obsiegens bzw. Unterliegens der Beteiligten in beiden Instanzen.
Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 160 Abs.2 Nr.1 SGG zugelassen. Die Auslegung
des Begriffs "zahnärztliche Leistungen" im Sinne der Nr.3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z und die dabei
zur Anwendung kommenden
Das Bundessozialgericht hat sich in seiner Entscheidung vom 18. Februar 1970, Az.: 6 RKa 29/69, BSGE 31, 33, 36,
zwar mit dem Begriff der zahnärztlichen Leistung befasst und ihn vom Anspruch des Versicherten auf zahnärztliche
Behandlung her ausgelegt. Es hat jedoch keine Aussagen zur Abgrenzung der hier streitigen Frage "zahnärztliche
oder ärztliche Leistung" gemacht.