Urteil des LSG Bayern vom 14.01.2010
LSG Bayern: krankenpflege, verfassungskonforme auslegung, versorgung, krankenkasse, familie, beschränkung, haushalt, pflegebedürftigkeit, entlassung, ernährung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 14.01.2010 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Bayreuth S 6 KR 157/06
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 10/08
I. Auf die Berufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 17. Dezember 2007
sowie die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom. 07. Oktober 2005 und 17. Januar 2006 in der Gestalt
des Widerspruchbescheides vom 04. Mai 2006 abgeändert.
II. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger für die Behandlungspflege im Dezember 2005 1.214,00 Euro zu
bezahlen.
III. Es wird festgestellt, dass die von der Beklagten erbrachte Leistung weiterer vier Stunden Behandlungspflege
entsprechend dem Beschluss des erkennenden Senats vom 16. Februar 2006 zu Recht erfolgte.
IV. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
V. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung weiterer Kosten häuslicher Krankenpflege streitig.
Der Kläger ist Erbe der während des Sozialgerichtsverfahrens am 22.07.2007 verstorbenen Versicherten. Diese litt an
Abszessen in der Halswirbelsäule und war daher seit Februar 2005 vollständig gelähmt. Im Vorfeld der Entlassung
aus der stationären Versorgung und nach Prüfung durch den Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) auf
Grundlage eines Kostenvoranschlags des Pflegedienstes traf die beklagte Krankenkasse am 07.10.2005 eine
vorläufige Regelung über die Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Hiernach erklärte sich die Beklagte bereit,
diese Kosten im Umfang von täglich 20 Stunden zu übernehmen. Daneben bestehe ein Anspruch nach Pflegestufe III
für den grundpflegerischen Bedarf, wobei diese Leistung der Pflegeversicherung gedeckelt sei und daher nicht
ausgeschlossen werden könne, dass eine Eigenbeteiligung - ggfs. unter Einbeziehung der Sozialhilfe - verbleibe.
Gegen die Begrenzung der Behandlungspflege auf 20 Stunden erhob die Versicherte am 18.10.2005 Widerspruch und
beantragte am 14.11.2005 beim Sozialgericht Bayreuth (SG) einstweiligen Rechtsschutz. Hierbei wurde vorgetragen,
dass nach der von der Beklagten durchgeführten Berechnung eine Eigenbeteiligung von täglich 126,00 Euro, also
monatlich 3.780,00 Euro, für die vier nicht übernommenen Pflegestunden verbliebe. Am 17.11.2005 erfolgte die
Entlassung aus der stationären in die häusliche Versorgung.
Nachdem das SG zunächst mit Beschluss vom 02.12.2005 den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung
zurückgewiesen hatte, verpflichtete der erkennende Senat mit Beschluss vom 16.02.2006 die Kasse zur Übernahme
der Kosten häuslicher Krankenpflege im Umfang von täglich 24 Stunden ab dem 01.01.2006 (AZ: L 4 B 48/06 KR ER
).
Bereits am 23.12.2005 hatte der MDK endgültig die Pflegestufe III bei der Versicherten festgestellt und die
Pflegezeiten wie folgt verteilt: 20 Stunden Behandlungspflege, 1,5 Stunden Pflegeversicherung für den Maximalbetrag
der Pflegestufe III (1.432,00 Euro). Der Rest der Pflege werde von Sohn und Pflegedienst auf Grundlage privater
Abrechnung übernommen werden. Eine Beteiligung des Ehemanns an der Versorgung scheide aus, da dieser selbst
schwerstpflegebedürftig sei (Pflegestufe III). Die Beklagte setzte daraufhin am 17.01.2006 endgültig den Anteil der
Behandlungspflege mit 20 Stunden fest. Hiergegen wurde am 14.02.2006 wiederum Widerspruch erhoben, der mit
Widerspruchsbescheid vom 04.05.2006 zurückgewiesen wurde.
Am 19.05.2006 erhob der Bevollmächtigte der Klägerin Klage zum SG und beantragte, die Klägerin von den
Rechnungen des Pflegedienstes für die Monate Dezember 2005 (1.214,00 Euro) und Januar 2006 (1.340,00 Euro)
freizustellen. Ab dem Monat Februar habe die Beklagte ihre Leistungspflicht aufgrund der einstweiligen Anordnung
erfüllt. Das SG beauftragte darauf Herrn Dr. H. mit der Begutachtung der Versicherten. In seinem Gutachten vom
08.01.2007 nach persönlicher Untersuchung der Klägerin ermittelte der Sachverständige die Voraussetzungen der
Pflegestufe III mit einem Grundpflegebedarf von insgesamt 248 Minuten. Weiter führte er aus, dass seit dem
17.11.2005 Krankenbeobachtung im Umfang von 24 Stunden täglich erforderlich sei, da es jederzeit zu einer
lebensbedrohlichen Situation kommen könne. Die Beatmung werde durchgehend 24 Stunden über ein Tracheostoma,
das ca. 15-mal täglich abgesaugt werden müsse, sichergestellt; Blasenentleerung erfolge über einen Katheter, die
Medikamentenversorgung mittels einer PEG-Sonde. Die hauswirtschaftliche Versorgung werde überwiegend von der
Familie der Versicherten übernommen. Am 22.07.2007 verstarb die Versicherte. Sie wurde laut Erbvertrag vom
29.07.1975 von ihrem Ehemann beerbt, der das Verfahren als Rechtsnachfolger fortführte.
Mit Gerichtsbescheid vom 17.12.2007 wies das SG die Klage auf Kostenerstattung ab. Der Anspruch der
Versicherten auf Behandlungspflege sei auf 20 Stunden täglich begrenzt, da nach der Rechtsprechung des BSG
davon auszugehen sei, dass - soweit Zeiten der Krankenbeobachtung und Grundpflege bzw. hauswirtschaftliche
Versorgung zusammenträfen - die Behandlungspflege in den Hintergrund trete. Der vom Sachverständigen ermittelte
Grundpflegebedarf von 248 Minuten sei daher vom Gesamtzeitbedarf (24 Stunden) abzuziehen.
Mit der Berufung vom 21.01.2008 führt der Bevollmächtigte des Klägers sein Begehren für den Kläger fort. Unter
Bezugnahme auf das SG-Verfahren wird vorgetragen, dass die Versicherte Anspruch auf häusliche Krankenpflege im
Umfang der ärztlichen Verordnung gehabt habe. Gemäß § 13 Abs. 2 SGB XI blieben die Leistungen der
Krankenpflege nach § 37 SGB V beim Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung unberührt. Es sei damit der volle
Anspruch der Klägerin nach § 37 SGB V von der Beklagten zu erfüllen. Auf einen etwaigen Anspruch gegenüber der
Pflegeversicherung käme es nicht an.
In der mündlichen Verhandlung vom 14.01.2010 beantragt der Klägervertreter, den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Bayreuth vom 17.12.2007 aufzuheben und die zugrunde liegenden Bescheide der Beklagten vom
07.10.2005 und 17.01.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.05.2006 abzuändern und die Beklagte
zu verurteilen, in den Nachlass der Versicherten A. A. 1.214,00 Euro (Behandlungskosten für Dezember 2005) zu
zahlen und festzustellen, dass die von der Beklagten aufgrund des Beschlusses des 4. Senats BayLSG vom
16.02.2006 geleistete Zahlung an den Pflegedienst zu Recht erfolgte.
Die Vertreterin der Beklagten beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihr Vorbringen in der Vorinstanz sowie die Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids des
SG Bayreuth vom 17.12.2005.
Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze und die beigezogenen Akten
verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 151, 153 SGG) ist zulässig und begründet, da die Beklagte die
pflegerische Versorgung in vollem Umfang, d.h. ohne eine finanzielle Eigenbeteiligung der Versicherten,
sicherzustellen hatte. . Der Erstattungsantrag ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 1,
4 SGB V statthaft. Die Zulässigkeit des Feststellungsantrags ergibt sich aus § 55 Abs. 1 Ziffer 1 SGB V, da die
Leistungspflicht der Beklagten ein zwischen den Beteiligten bestehendes Rechtsverhältnis betrifft. Das
Feststellungsinteresse folgt aus den möglichen Ansprüchen der Beklagten auf Rückerstattung der im Rahmen des
Eilverfahrens gewährten Leistungen. Da die Beklagte auf Grundlage einer einstweiligen Anordndung ab Januar 2006
die Kosten in voller Höhe nur vorläufig getragen hatte, wäre der Kläger ggfs. verpflichtet, diese Leistung an die
Beklagte zurückzuzahlen.
Der Zahlungs- bzw. Leistungsanspruch ergibt sich § 13 Abs. 3 iVm § 37 Abs. 2 SGB V. Die Versicherte erhielt
aufgrund ihrer schweren Erkrankung sowohl Sachleistungen der Pflegeversicherung für Grundpflege und
hauswirtschaftliche Versorgung (Pflegestufe III) als auch häusliche Krankenpflege in Form der sog.
Behandlungssicherungspflege (§ 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Da letztere durchgehend 24 Stunden lang erfolgen
musste, ist das Verhältnis und die anteilige Zuordnung beider Leistungen zu klären. Die einschlägigen gesetzlichen
Regelungen sehen hierzu vor, dass Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung durch die
Krankenkasse nach dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit nicht mehr stattfinden (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V in der
Fassung des Gesetzes vom 26.05.1994, BGBl. I S. 1014, jetzt: § 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Soweit solche
Maßnahmen vorher durch die Krankenkasse übernommen worden sind, wechselt die Zuständigkeit dann auf die
Pflegeversicherung über. Für den Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege regelt § 13 Abs. 2 SGB XI,
dass diese durch die Leistungen der Pflegeversicherung unberührt bleiben.
Im vorliegenden Fall war Behandlungssicherungspflege in Umfang von 24 Stunden in Form der Bedienung und
Überwachung des Beatmungsgeräts, der speziellen Krankenbeobachtung, des Absaugens der oberen Luftwege sowie
der Pflege und des Wechselns der Trachealkanüle vertragsärztlich verordnet worden. Diese Verordnungen werden
auch von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen, da unstrittig ist, dass bei der Versicherten jederzeit mit einer
lebensbedrohlichen Situation gerechnet werden musste und daher auch eine Beobachtung der Vitalfunktionen rund um
die Uhr zu erfolgen hatte. Damit wird auch deutlich, dass sämtliche Leistungen der Grundpflege, wie etwa die
Körperpflege oder Ernährung der Versicherten, nur unter gleichzeitiger Kontrolle der Beatmung durchgeführt werden
konnten und sogar abgebrochen werden mussten, wenn etwa wegen Aussetzens der Atmung unverzüglich
Notfallmaßnahmen zu ergreifen waren. Hieraus folgt, dass die über 24 Stunden verordnete Behandlungspflege als
Leistung der Krankenversicherung nicht durch die von der Pflegekasse erbrachte Grundpflege beschränkt werden
kann (§ 13 Abs. 2 SGB XI).
Eine solche Beschränkung ergibt sich nach Ansicht des Senats auch nicht aus den weiteren gesetzlichen Regelungen
bzw. der von der Beklagten angeführten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG). Es trifft zwar zu, dass das
BSG in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, dass Maßnahmen der Behandlungspflege regelmäßig hinter die
Grundpflege zurücktreten (vgl. Urteil des BSG vom 28.01.1999, SozR 3-2500 § 37 Nr. 1). Daraus wurde für
Maßnahmen der Behandlungspflege, die entweder untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung des SGB XI sind
oder die mit einer solchen Verrichtung in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang stehen,
geschlossen, dass diese insoweit nicht in die Leistungspflicht der Krankenkasse fallen. Es erfolgte - wie im
vorliegenden Fall - eine Kürzung des Anteils der Behandlungspflege.
Für den hier streitgegenständlichen Sachverhalt ist dies aber (nicht mehr) gerechtfertigt. Die hier verordnete speziellen
Krankenbeobachtung (Ziffer 24 des Leistungsverzeichnisses der Richtlinie zur Häuslichen Krankenpflege gemäß § 92
Abs. I Satz 2 Nr. 6, Abs. VII SGB V) stellt keine verrichtungsbezogene Maßnahme dar, da eine solche Leistung zur
Aufrechterhaltung der Beatmung und des Körperkreislaufs im Rahmen der Grundpflege des § 14 SGB XI nicht
vorgesehen ist. Auch sah sich der Gesetzgeber vor dem Hintergrund der o.g. genannten Rechtsprechung des BSG
veranlasst, die gesetzlichen Regelungen für die verrichtungsbezogenen Maßnahmen mehrmals anzupassen. Für den
hier zu behandelnden Zeitraum Dezember 2005 bis Juli 2007 liegen daher unterschiedliche gesetzliche Regelungen
des § 37 Abs. 2 SGB V vor: In der bis zum 31.03.2007 geltenden Fassung des § 37 Abs. 2 SGB V (Gesetz vom
14.11.2003, BGBl I S. 2190) wurde bestimmt, dass das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab
Kompressionsklasse II auch als Maßnahme der Behandlungspflege zu werten ist, obwohl bereits eine
Berücksichtigung der Verrichtung "An- und Auskleiden" bei der Feststellung des Grundpflegebedarfs (vgl. § 14 Abs. 4
Ziffer 3 SGB XI) erfolgt war. Mit Urteil vom 17.03.2005 (Az.: B 3 KR 9/04 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 3) entschied das
BSG allerdings, dass die Beschränkung auf das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen rechtlichen
Bedenken begegnet und eine verfassungskonforme Auslegung erfordert. Danach erscheine diese Regelung unter dem
Aspekt des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) bedenklich, weil sie für den zwar
relativ häufig auftretenden, in seiner Bedeutung für den Pflegebedürftigen aber als vergleichsweise weniger gravierend
einzuschätzenden Fall des Tragens von Kompressionsstrümpfen eine Sonderregelung geschaffen habe, nicht aber für
die wesentlich schwerwiegenderen Fälle der Behandlungspflege zur Aufrechterhaltung von Grund- bzw. Vitalfunktionen
(Atmung, Kreislauf, Stoffwechsel). Vom Gesetzgeber wurde sodann mit Wirkung von 01.07.2007 (Gesetz vom
26.03.2007, BGBl. I, S. 378) die Vorschrift des § 37 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V neu gefasst. Versicherte erhalten
danach in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen,
Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als
häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Zieles der ärztlichen Behandlung
erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den
Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu
berücksichtigen ist. Entsprechend wurde § 15 SGB XI ergänzt um die Regelung, dass bei der Feststellung des
Grundpflegebedarfs ein Zeitaufwand für verrichtungsbezogene Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen ist. Dies gilt
auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem SGB V führt (Abs. 3). Seitdem besteht für diese
besonderen Leistungen grundsätzlich also ein doppelter Anspruch gegenüber der Kranken- und Pflegeversicherung.
Anderes gilt aber im vorliegenden Fall, bei dem es - wie oben geschildert- keine Überschneidung gibt. Daraus folgt,
dass die notwendigen Behandlungsmaßnahmen keinen pflegerischen Inhalt haben und daher nicht auf die Grundpflege
abgewälzt werden können.
Vor dem Hintergrund dieser Rechtsentwicklung und des besonderen Sachverhaltes besteht im Ergebnis kein Grund,
beim Anspruch des Klägers gegenüber der Beklagten auf häusliche Krankenpflege einen Zeitabzug für Maßnahmen
der Grundpflege vorzunehmen. Auch scheidet, wie von der Beklagten richtig erkannt, eine Eigenbeteiligung der
Angehörigen gemäß § 37 Abs. 3 SGB V aus, weil der im Haushalt lebende Ehemann der Versicherten selbst
schwerstpflegebedürftig war und seine Ehefrau nicht betreuen konnte.
Die Beklagte hat dem Kläger daher die geltend gemachten Kosten für Dezember 2005 (1.214 Euro) zu erstatten. Im
Übrigen war die Beklagte auch verpflichtet, bis zum Tod der Versicherten die Behandlungspflege in vollem Umfang
sicherzustellen. Ein Rückforderungsanspruch gegenüber dem Kläger für die vorläufig gezahlten Kosten besteht nicht.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.