Urteil des LSG Bayern, Az. L 4 KR 97/03

LSG Bayern: ärztliche behandlung, krankenpflege, diabetes mellitus, rechtskräftiges urteil, körperliche unversehrtheit, verordnung, delegation, form, leistungsfähigkeit, verhütung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 25.11.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Nürnberg S 11 KR 287/02
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 97/03
Bundessozialgericht B 3 KR 4/05 R
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 11. März 2003 wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte hat der Klägerin auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu
erstatten. III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist die Kostenerstattung für häusliche Krankenpflege (Blutzuckermessung) vom 15.04. bis 30.06.2002.
Die bei der Beklagten versicherte, 1918 geborene Klägerin, die alleine lebt, ist hochgradig sehbehindert und
Empfängerin von Blindengeld. Sie leidet darüber hinaus an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus.
Der Vertragsarzt Dr.S. (N.) verordnete am 18.01.2002 für die Klägerin häusliche Krankenpflege vom 18.01.2002 bis
31.03.2002 zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung in Form von Blutzuckermessung zweimal täglich
(Ersteinstellung) sowie zweimal täglich Injektionen (subkutan). Aufgrund dieser Verordnung beantragte der
Pflegedienst (Häuslicher Kranken- und Altenpflegedienst) am 22.01.2002 bei der Beklagten im genannten Zeitraum
Insulininjektionen (einmal täglich) und Blutzuckermessung (einmal täglich). Mit Bescheid vom 25.01.2002 lehnte die
Beklagte Blutzuckermessungen ab 15.02.2002 ab. Blutzuckermessen sei bei Neueinstellung nur für 28 Tage zu
genehmigen; die Injektionen wurden von der Beklagten genehmigt.
Der Pflegedienst teilte der Beklagten am 18.02.2002 mit Fax die Spritzen- und Blutzuckerprotokolle sowie das
Insulinschema mit; die Klägerin werde ab 13.02.2002 zweimal täglich zur Blut-zuckermessung und Insulininjektion
besucht. Dr.S. verordnete am 02.04.2002 wieder häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen
Behandlung in Form von Herrichten und Verabreichen der Medikamentengabe sowie subkutane Injektionen für die Zeit
vom 01.07.2002 bis 30.09.2002 (jedoch keine Blutzuckermessungen).
Die Klägerin beantragte am 02.04.2002 häusliche Krankenpflege.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 09.04.2002 die Kostenübernahme für die vom Pflegedienst durchzuführenden
Blutzuckermes- sungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege ab 15.04.2002 ab.
Der Klägerbevollmächtigte legte hiergegen am 20.4.2002 sinngemäß Widerspruch ein. Die Blutzuckermessungen
seien zu Unrecht gestrichen worden, obwohl sie medizinisch notwendig seien und von der Klägerin wegen der
Blindheit allein nicht vorgenommen werden können; eine weitere Hilfe sei die Genehmigung eines sprechenden
Blutzuckermessgeräts.
Dr.S. gab in der Auskunft an die Beklagte vom 16.05.2002 an, bei der Klägerin bestünden Probleme mit den Fingern
und Händen, sie habe Parästhesien und ein taubes Gefühl beidseits. Ferner lägen schwankende Blutzuckerwerte bei
schlechter Compliance vor. Sie sei weder in der Lage, den Blutzucker zu messen, noch subkutan zu spritzen. Die
Blutzuckerkontrollen würden täglich durchgeführt, die Klägerin sei jedoch nicht in der Lage, das Messergebnis
abzulesen.
Die Beklagte wies mit dem Widerspruchsbescheid vom 15.08.2002 den Widerspruch zurück. Nach den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege, die von Ärzten
und Krankenkassen zu beachten seien, dürften Kosten für die Blutzuckermessungen nur noch bei Erst- und
Neueinstellung eines Diabetes oder zur Fortsetzung der sogenannten intensivierten Insulintherapie übernommen
werden. Hierbei gelte, dass zusätzlich eine hochgradige Einschränkung der Sehfähigkeit, eine erhebliche
Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten, eine starke Einschränkung der körperlichen
Leistungsfähigkeit oder eine starke Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit und Realitätsverlust zusätzlich
vorliegen müssten. Bei der Klägerin würde jedoch keine intensivierte Insulintherapie durchgeführt bzw. eine solche
Therapie weitergeführt.
Sie hat hiergegen am 05.09.2002 Klage beim Sozialgericht Nürnberg (SG) erhoben. Wegen des sehr schwankenden
Blutzuckers und der Gefahr der Unterzuckerung seien wenigstens zweimal täglich Blutzuckermessungen erforderlich.
Sie könne aufgrund der Erblindung die Messungen selbst nicht vornehmen. Um weitere gra- vierende Schäden zu
vermeiden, sei nach wie vor eine Blutzucker- messung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege notwendig.
Das SG hat mit Urteil vom 11.03.2003 entsprechend dem vom Klägerbevollmächtigen gestellten Antrag den Bescheid
der Beklagten vom 09.04.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.08. 2002 abgeändert und die Beklagte
verurteilt, der Klägerin die nachgewiesenen Aufwendungen für die seit 15.04.2002 beschaff- ten Fremdleistungen zur
täglichen Messung und Ausgleichung der Diabeteserkrankung entsprechend der ärztlichen Verordnung von Dr.S. zu
erstatten. Es hat ferner festgestellt, dass die Beklagte zur Erbringung von Sachleistungen zur Krankenbehandlung der
Diabeteserkrankung verpflichtet ist. Die bei der Klägerin notwendigen regelmäßigen Messungen des Blutzuckergehalts
im Rahmen der erforderlichen Insulintherapie seien eine Maßnahme der Behandlungspflege, die dem Ausgleich der
bestehenden Erkrankung (Diabetes mellitus) diene und zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung
(Aufrechterhaltung eines komplikationsfreien Gesundheitszustandes bezüglich der Stoffwechselerkrankung)
erforderlich sei. Die von Dr.S. bestätigte Einschränkung des manuellen Feingefühls bei bestehendem
Karpaltunnelsyndrom lasse eine eigenständige zuverlässige Bedienung der technischen Geräte zur Bestimmung des
Blutzuckerspiegels nicht zu. Ungeachtet der hausärztlich bescheinigten altersbedingten Einschränkungen der
geistigen Fähigkeiten, die Zweifel bezüglich der Zuverlässigkeit und Compliance bei der selbständigen Behandlung
erwarten lasse, seien im Rahmen der Krankenbehandlung die regelmäßigen Messungen zur Verhütung von
Verschlimmerungen medizinisch notwendig. Die Leistungsverweigerung der Beklagten werde zwar formell untermauert
durch die Krankenpflege-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, wonach das
routinemäßige Dauermessen nur zur Fortsetzung einer sogenannten intensivierten Insulintherapie verordnungsfähig
sei. Eine derartige Insulintherapie werde bei der Klägerin jedoch nicht mehr durchgeführt, sondern es werde im
Wesentlichen ein Ausgleich nach einem ärztlichen Schema vorgenommen. Diese Richtlinien würden zwar die an der
vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer binden, könnten jedoch nicht den Leistungsanspruch
der Versicherten ausschließen. Insoweit sei die in den Richtlinien aufgeführte Leistungseinschränkung für eine
notwendige diabetesbedingte Blutzuckerkontrolle bei Ausschluss einer selbständigen Erledigung durch die Versicherte
oder weiterer im Haushalt lebender Personen mit übergeordneten gesetzlichen Vorschriften nicht vereinbar und damit
unwirksam.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 16.04. 2003. Nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts komme den Richtlinien der Bundesausschüsse normative Wirkung zu, sie würden die
Kassenärztlichen Vereinigungen, die Krankenkassen, die Vertragsärzte und die Versicherten der gesetzlichen
Krankenkassen binden. Nach den aktuellen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über
die Verordnung von häuslicher Krankenpflege sei die routinemäßige Insulin-Dauermessung nur zur Fortsetzung einer
intensivierten Insulintherapie verordnungsfähig, wenn zusätzliche persönliche Voraussetzungen (hochgradige
Einschränkung der Sehfähigkeit, erhebliche Einschränkung der Feinmotorik im Bereich der Arme, starke
Einschränkung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit) vorlägen. Eine intensivierte Insulintherapie werde
bei der Klägerin bisher nicht durchgeführt. Damit sei eine weitere Kostenübernahme für die Blutzuckermessung über
den 15.02.2002 hinaus im Wege der häuslichen Krankenpflege nicht möglich.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 11.03.2003 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Die Klägerin beantragt sinngemäß, die Berufung zurückzuweisen.
Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG.
Auf den Inhalt dieser Akten un die Sitzunsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die frist- und formgerecht eingelegte Berufung (§ 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist zulässig; sie ist nach dem
gesamten Inhalt des Urteilstenors in Ziffer I., unter Einbeziehung der Feststellung, nicht beschränkt, da sie
wiederkehrende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft (§ 144 Abs.1 Satz 2 SGG).
Der Klägerbevollmächtigte ist berechtigt, die Klägerin zu vertreten (§ 73 Abs.1 SGG). § 73 Abs.6 SGG, der für die
Zurückweisung von Bevollmächtigten auf § 157 Zivilprozessordnung verweist, greift hier nicht ein. Denn diese
Vorschrift gilt u.a. nicht für Bevollmächtigte von den in § 14 Abs.3 Satz 2 SGG genannten Vereinigungen, sofern sie
Kraft Satzung oder Vollmacht zur Prozessvertretung befugt sind. Dies ist hier der Fall, da der Bayerische Blinden- und
Sehbehindertenbund e.V. eine Vereinigung ist, deren satzungsgemäße Aufgabe die gemeinschaftliche
Interessenvertretung, Beratung und Vertretung entsprechend behinderter Menschen ist (§ 14 Abs.3 Satz 2 SGG; § 1
Abs.1, 3 Abs.1 Satz 4 Nr.3 der Satzung; s. http//www.bbsb.org).
Die Berufung ist nicht begründet.
Die Klägerin hat im hier streitigen Zeitraum vom 15.04. bis 30.06.2002 Anspruch auf Erstattung der Kosten etwaiger
Blut- zuckermessungen durch den Pflegedienst bzw. auf Freistellung (Bundessozialgericht (BSG) vom 22.07.2204,
SGb 2004, 364; BSG vom 20.05.2003, SozR 4-2500 § 13 Nr.1; BSG vom 23.12.2003, BSGE 90, 220) von Kosten für
derartig erbrachte Leistungen. Anspruchsgrundlage ist § 13 Abs.3 Sozialgesetzbuch V (SGB V) - nicht § 37 Abs.4
SGB V, da die dort genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sind -, wonach die Kostenerstattung bzw. -freistellung
davon abhängt, dass die Krankenkasse entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte
oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten
entstanden sind. Gegebenenfalls sind die Kosten von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten,
soweit die Leistung notwendig war.
Hierbei spielt es nach dem Wortlaut der Anspruchsgrundlage keine Rolle, dass die durch die Inanspruchnahme des
Pflegedienstes entstandenen Kosten nicht bei dem vom Senat für zuständig erachteten Leistungserbringer
(Vertragsarzt) angefallen sind. Maßgebend ist vielmehr, dass die Klägerin sich die zu Unrecht abgelehnte Leistung
(Blutzuckermessung als Teil der ärztlichen Behandlung i.S.v. § 27 Abs.1 Satz 2 Nr.1 SGB V) selbst beschafft hat.
Eine unaufschiebbare Leistung in diesem Sinne liegt nicht vor, da die vertragsärztliche Versorgung der Klägerin
bezüglich der Behandlung des Diabetes mellitus durch den Hausarzt auch für die Zeit nach dem 15.02.2002 bzw.
15.04.2002 sichergestellt war. Die Leistungsablehnung durch die Beklagte beruht nicht auf einer Verkennung eines
krankenversicherungsrechtlichen Notfalls bzw. von Systemstörungen oder Versorgungslücken, sondern auf einer
rechtlichen Leistungseinschränkung.
Die Beklagte hat häusliche Krankenpflege als solche nicht zu Unrecht abgelehnt. Nach dem gegenwärtigen Stand der
Erkenntnisse sind die bei der Klägerin durchgeführten (mittlerweile wohl nicht mehr verordneten)
Blutzuckermessungen nicht Teil der häuslichen Krankenpflege. Gemäß § 37 Abs.2 Satz 1 SGB V, der hier allein in
Frage kommt, erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege,
wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Behandlungssicherungspflege). Die
Blutzuckermessung ist der Behandlungspflege zuzuordnen und nicht der Grundpflege. Zur Grundpflege zählen
pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art für den menschlichen Grundbedarf, d.h. Hilfen zur Befriedigung
körperlicher, seelischer oder geistiger Grundbedürfnisse, bei denen im Gegensatz zu den Maßnahmen der
Behandlungspflege nicht der Behandlungs- und Heilzweck im Vordergrund steht und deren Ausführung nicht von
medizinischer Kunstfertigkeit und medizinischen Kenntnissen geprägt ist. Dagegen handelt es sich bei der
Behandlungspflege um Maßnahmen, die durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden, speziell auf den
Gesundheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind, und dazu beitragen sollen, die Behandlungsziele des § 27
Abs.1 Satz 1 SGB V, d.h. insbesondere das Erkennen und Heilen einer Krankheit, Verhütung ihrer Verschlimmerung
oder Linderung der Krankheitsbeschwerden, zu erreichen. Es geht hier also um krankheitsspezifische Maßnahmen
(Kasseler Kommentar-Höfler, § 37 SGB V, Rdnrn.22, 23 mit weiteren Nachweisen der höchstrichterlichen
Rechtsprechung). Demgemäß wird in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die
Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs.1 Satz 2 Nr.6 und Abs.7 SGB V vom 16.02.2000
(Bundesanzeiger Nr.91 S.8878) in der Anlage unter Nr.11 die Blutzuckermessung als Leistung der Behandlungspflege
bezeichnet.
Entscheidungserheblich ist, dass nach den Krankenpflege-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen die Leistungsvoraussetzungen für die Blutzuckermessung (Nr.11 der Anlage) nicht erfüllt sind.
Vorausgesetzt wird hier für die Zuordnung zur Behandlungspflege die Ermittlung und Besserung des
Blutzuckergehaltes kapillaren Blutgehaltes mittels Testgeräts (z.B. Glukometer) bei Erst- und Neueinstellung eines
Diabetes (insulin- oder tablettenpflichtig) oder bei Fortsetzung der sogenannten intensivierten Insulintheraphie. Nach
den Angaben des behandelnden Arztes war nur laut Verordnung vom 22.01.2002 im Zeitraum vom 18.01. bis
31.03.2002 eine "BZ-Ersteinstellung" nötig. Die Folgeverordnung (Eingang bei der Beklagten am 02.04. 2002) hat
derartige Angaben nicht mehr enthalten, sondern den Hinweis "Insulin nach Schema".
Nach der Auffassung des Senats (siehe rechtskräftiges Urteil vom 30.09.2004 L 4 KR 231/03) sind die Krankenpflege-
Richtlinien mit den Leistungsbeschreibungen in deren Anlage bindend und zwar nicht nur aus Gründen der
Gleichbehandlung der Versicherten (Art.3 Abs.1 Grundgesetz - GG -). Die Funktion der Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen besteht nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung
des BSG in einer Konkretisierung des Leistungsanspruchs des Versicherten auf Krankenbehandlung, der in § 27
Abs.1 SGB V als ausfüllungsbedürftiges Rahmenrecht angelegt ist. Dieses Recht bedarf der Konkretisierung, bevor
der Versicherte daraus ein Recht im Sinne von § 194 Abs.1 Bürgerliches Gesetzbuch ableiten kann, von seiner Kasse
ein bestimmtes Tun oder Unterlassen zu verlangen (BSG vom 20.11.2001, SozR 3-2500 § 19 Nr.3; BSG vom 16.09.
1997, BSGE 81, 54; BSG vom 09.06.1998, BSGE 82, 158). Die Richtlinien sind, worauf die Beklagte zu Recht
hinweist, für diese bindend und beeinflussen daher auch den Behandlungsanspruch der Klägerin. Es handelt sich bei
den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nach der ständigen Rechtsprechung des BSG
im Verhältnis zu den Vertragsärzten und Krankenkassen um autonomes, bindendes Recht. In diesem Rechtskreis
entfaltet sich die Geltungswirkung der Richtlinien für die einzelnen Krankenkassen über §§ 92 Abs.7, 82 Abs.1 Satz 2,
83 Abs.1, 210 Abs.2 SGB V (BSG vom 20.03.1996, SozR 3-2500 § 92 Nr.6). Das Fehlen eines Erlaubsnisvorbehalts
in der gesetzlichen Grundlage für die Richtlinien der häuslichen Krankenpflege wie z.B. bei der Bewertung von neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 Abs.1 SGB V) oder bei neuen Heilmitteln (§ 138 SGB V) ist kein
zutreffendes Argument gegen die Bindungswirkung der Richtlinien. Denn bei diesen, neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden bzw. neue Heilmittel betreffenden gesetzlichen Regelungen geht es allein um die Frage der
Qualitätssicherung im Zusammenhang mit den gesetzlichen Regelungen der §§ 2 Abs.1 Satz 2, 12 Abs.1 SGB V,
also um die Frage, ob neue Leistungen Gegenstand der Krankenbehandlung geworden sind. Aus Gründen der
Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung hat der Gesetzgeber hier einen
Erlaubnisvorbehalt vorgesehen.
Demgegenüber haben die Krankenpflege-Richtlinien unter dem hier einschlägigen Gesichtspunkt der
Leistungszuständigkeit für die Krankenbehandlung eine andere Bedeutung, da sie nicht nur Voraussetzungen und
Inhalt der einzelnen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege, sondern auch die Organisation der
Krankenbehandlung regeln, indem sie unter Abgrenzung von der ärztlichen Behandlung Delegationsmöglichkeiten
vorsehen. Zur Krankenbehandlung gehört gemäß § 27 Abs.1 Satz 2 Nr.1 SGB V die ärztliche Behandlung
(einschließlich der Psychotherapie). Nach dem Arztmonopol des § 15 Abs.1 SGB V wird die ärztliche Behandlung
grundsätzlich von Ärzten erbracht. Eine Delegation ärztlicher Leistungen als Ausnahme vom Arztvorbehalt ist gemäß
§ 15 Abs.1 Satz 2 SGB V zulässig. Sind danach Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht
werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden. Im Zusammenhang mit dem Arztmonopol
steht auch § 28 Abs.1 SGB V, wonach die ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes umfasst, die zur Verhütung,
Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig
ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die vom Arzt angeordnet und von ihm
zu verantworten ist. Durch die Krankenpflege-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
werden für die dort aufgeführten Maßnahmen der Behandlungspflege die Voraussetzungen der Delegation auf
nichtärztliche Hilfskräfte und der Leistungsinhalt geregelt. Daher sieht Ziffer I. Grundlagen der Krankenpflege-
Richtlinien in Nr. 2. vor, dass die häusliche Krankenpflege u.a. die Maßnahmen der ärztlichen Behandlung umfasst,
die dazu dienen, Krankeiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und
die üblicherweise an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte delegiert werden können (Behandlungspflege). Aus dem
Regelungszusammenhang zwischen den gesetzlichen Vorschriften der §§ 15 Abs.1, 27 Abs.1 Satz 1, Satz 2 Nrn.1,
28 Abs.1 SGB V und der genannten Regelung der häuslichen Krankenpflege als Behandlungspflege in § 37 SGB V in
Verbindung mit den Krankenpflege-Richtlinien ist zu schließen, dass bei der Nichterfüllung der speziellen
Leistungsvoraussetzungen für eine Maßnahme der häuslichen Krankenpflege eine Delegation der ärztlichen
Behandlung an Hilfskräfte ausscheidet.
Dies bedeutet aber nicht, dass die Leistung als solche in Form der ärztlichen Behandlung nicht erbracht werden darf.
Vielmehr beruht der Anspruch auf den grundlegenden Vorschriften der §§ 15 Abs.1 Satz 1, 27 Abs.1 Satz 2 Nr.1 und
28 Abs.1 Satz 1 SGB V, d.h. es besteht weiterhin die originiäre Zuständigkeit des Vertragsarztes für die
Krankenbehandlung. Die Blutzuckermessung bei der Klägerin ist - ungeachtet der Delegationsmöglichkeit auf
Pflegekräfte - ein Teil der vertragsärztlichen Behandlung; sie ist als ärztliche Leistung in Form der Blutentnahme (ggf.
im Rahmen eines Hausbesuches) und der Laboratoriumsuntersuchung (Nr.3722 EBM = glykierte Hämoglobine (z.B.
HbA und/oder HbA 1c)) vorgesehen.
Es bestehen auch keine Bedenken gegen die Vereinbarkeit der Krankenpflege-Richtlinien mit höherrangigem Recht.
Die Richtlinien sind dem Inhalt nach einer richterlichen Kontrolle bezüglich deren medizinischer Zweckmäßigkeit und
Wirtschaftlichkeit entzogen. Der Senat kann nur prüfen, ob sie mit höherrangigem Recht zu vereinbaren sind (BSG
vom 19.03.2002 SozR 3-2500 § 138 Nr.2 mit weiteren Nachweisen). Es ist nicht die Aufgabe der Gerichte, über die
speziellen Leistungsvoraussetzungen der Blut- zuckermessung zu entscheiden. Erfüllt ein Versicherter, wie hier die
Klägerin, diese Voraussetzungen nicht, entsteht ihm dadurch kein Nachteil im Zusammenhang mit der
Krankenbehandlung, da er weiterhin Anspruch auf die entsprechende ärztliche Behandlung hat, die unter Umständen
als Hausbesuch zu erbringen ist. Ein Verstoß gegen die genannten Regelungen des SGB V oder gegen Art.2 Abs.1
GG ist darin nicht zu erkennen. Aus Art.2 Abs.1, Abs.2 Satz 1 GG folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des
Staates, das Leben und die körperliche Unversehrtheit zu schützen und im Rahmen des Selbstbestimmungsrechts zu
gewährleisten, dass dem Erkrankten die letzte Entscheidung über die in seinem Fall anzuwendende Therapie
belassen wird. Daraus ergibt sich aber, wie das Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 05.03.1997 (NJW
1997, 3085) bekräftigt hat, kein verfassungs- rechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung
bestimmter Gesundheitsleistungen. Der Umfang des Krankenbehandlungsanspruchs ist vielmehr durch die
Leistungsgesetze bestimmt und begrenzt.
Dass die streitige Leistung im Falle der Klägerin medizinisch notwendig ist (§ 12 Abs.1 SGB V), ist der Auskunft des
Hausarztes Dr.S. vom 16.05.2002 zu entnehmen und wird auch von der Beklagten nicht bestritten. Der Senat hat hier
über die Häufigkeit der Blutzuckermessung pro Woche nicht zu entscheiden, da sie sich nach dem jeweiligen
Krankheitszustand der Klägerin richtet.
Der Senat hat auch nicht darüber zu befinden, dass die Durchführung dieser Leistung durch den Arzt möglicherweise
(im Notfall) teurer ist als die Delegation an den Pflegedienst. Denn die Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit
der Blutzuckermessungen nicht bestritten. Auch wenn ein Lösungsweg für die praktische Umsetzung der hier
streitigen Leistung in der ärztlichen Delegation auf nichtärztliches Praxispersonal bestehen kann (§ 15 Abs.1 Satz 2
SGB V), muss hierüber im Rahmen der Leistungsverpflichtung nach § 13 Abs.3 SGB V letztlich nicht entschieden
werden.
Der am 03.07.2003 bei der Beklagten eingegangene Antrag der Klägerin vom 28.06.2002 über die Genehmigung der
häuslichen Krankenpflege vom 01.07. bis 30.09.2002 ist nicht Gegenstand des Verfahrens; denn
Verwaltungsentscheidungen hierüber sind nicht in den Akten. Die angefochtenen Bescheide betreffen nur jeweils den
vorliegend zu Grunde gelegten Zeitraum.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache die Revision zugelassen (§ 160 Abs.2 Nr.1
SGG).