Urteil des LSG Bayern vom 27.02.2008
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Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 27.02.2008 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 38 KA 1425/03
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 184/05
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 19. Januar 2005 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
In diesem Rechtsstreit geht es um die Erbringung von sogenannten K.O.-Leistungen über den 31. Dezember 2002
hinaus.
Der 1945 geborene Kläger ist sei 1973 in R. als Praktischer Arzt und seit dem 21. Oktober 1993 als Allgemeinarzt zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 18. Oktober 2002 beantragte er beim
Zulassungsausschuss, auch nach dem 31. Dezember 2002 Röntgenleistungen erbringen zu dürfen. Seit seiner
Niederlassung im Jahr 1976 seien Röntgenleistungen ein wesentlicher Bestandteil der Praxis, die er damals von
seinem Schwiegervater, einem Chirurgen, übernommen habe. Die kleine Chirurgie sei von Anfang an ein
unverzichtbarer Teil der Praxistätigkeit gewesen. Er führe die Zusatzbezeichnung Sportmedizin. Circa 15 % seiner
Praxistätigkeit seien in die Röntgenleistungen eingebunden. 1994 habe er größere Praxisräume bezogen und eine
neue effektivere Röntgenanlage angeschafft (Kosten ca. 200.000,00 DM), mit der er auch Röntgenleistungen der
Zulassungsklasse II erbringen könne. Damals sei von einem K.O.-Katalog noch nicht die Rede gewesen. Der Wegfall
der Röntgenleistungen würde ihn in seiner Diagnostik- und Therapiefreiheit extrem einschränken. Das käme einem
Berufsverbot gleich. Die Existenz der Praxis wäre gefährdet.
Der Zulassungsausschuss lehnte diesen Antrag mit Beschluss vom 18./23.12.2002 ab. Röntgenleistungen nach den
Nrn. 5010, 5011, 5013, 5015, 5020, 5023, 5024, 5030 und 5051 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)
würden im Umkreis von 10 km bzw. 20 km (Nr. 5051) um die Praxis von chirurgischen, orthopädischen,
radiologischen und HNO-Praxen sowie von fachärztlichen Internisten in der Stadt R. im weit ausreichendem Maße
erbracht.
Der Kläger hat dagegen Widerspruch eingelegt und diesen wie bereits den Antrag begründet. Außerdem führt er aus,
im August 1997 habe ihm die Bezirksstelle Oberpfalz der Beigeladenen zu 1) für seine Röntgentätigkeit einen
besonderen Versorgungsbedarf zugestanden. Daran habe sich seit damals nichts geändert. Ein Arztwechsel sei den
angestammten Patienten des Klägers nicht zuzumuten. Zumindest hätte der Ausschuss die Zumutbarkeit konkret
prüfen müssen. Der Kläger erbringe seit 1976 im Rahmen seiner sportmedizinischen Tätigkeit, der orthopädischen
Therapie und der kleinen Chirurgie Röntgenleistungen. Der Wegfall der Röntgenleistungen schränke nicht nur die
ärztliche Freiheit in Diagnostik und Therapie stark ein, sondern er gefährde darüber hinaus die Existenz der Praxis.
Das vorhandene Personal und sonstige Wirtschaftsfaktoren könnten nicht mehr beibehalten werden.
Dazu hat die Beigeladene zu 1) mit Schriftsatz vom 28. Juli 2003 ausgeführt, der Kläger verfüge über eine
Röntgengenehmigung der Klasse II. Durchschnittlich würden von ihm im Quartal 298 Röntgenuntersuchungen
durchgeführt. In der Stadt R. seien u.a. drei chirurgische, sechs fachärztlich-internistische, 13 orthopädische und drei
radiologische Praxen vorhanden, die teilradiologische Leistungen erbringen könnten. Auf Umfrage hätten diese Ärzte
5900 freie Kapazitäten pro Quartal gemeldet. Demgegenüber würden vom Kläger durchschnittlich pro Quartal 209
teilradiologische Leistungen abgerechnet. Für die Nrn. 5051 bis 5080 EBM habe eine aktuelle Umfrage ergeben, dass
allein in R. zwei chirurgische, elf internistische, eine lungenfachärztliche und drei radiologische Praxen die Leistungen
nach Nr. 5051 erbringen könnten. Hier seien 2650 freie Kapazitäten pro Quartal gemeldet worden. Dem stehe eine
durchschnittliche Häufigkeit von ca. 89 durch den Kläger erbrachten Leistungen nach EBM-Nr. 5051 pro Quartal
gegenüber. Damit gebe es im Planungsbereich R. Stadt, insbesondere auch in der unmittelbaren Umgebung des
Klägers (weniger als 5 km von der Praxis entfernt) eine ausreichende Anzahl von Fachärzten, die die beantragten
Leistungen erbringen könnten und hierfür auch noch freie Kapazitäten hätten. Der Anteil der Röntgenleistungen am
Honorar des Klägers sei im Quartal 1/02 bei 7,78 % und in 2/02 bei 6,52 % gelegen. Seine Gesamthonorarsumme
habe in 1/03 um 9,06 % gegenüber 4/02 abgenommen.
Der Beklagte hat in seiner Sitzung vom 14. August 2003 (Bescheid vom 25. September 2003) den Widerspruch des
Klägers zurückgewiesen. Mit Auslaufen der Übergangsregelung des Hausarztvertrages nach § 73 Abs. 1a Satz 3
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) könnten die Zulassungsgremien für Kinderärzte und Internisten ohne
Schwerpunktbezeichnung eine von der gesetzlichen Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung abweichende befristete
Regelung treffen, wenn sonst eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet wäre. Eine solche
Ausnahmeregelung sei zwar für die Allgemeinärzte nicht ausdrücklich vorgesehen, werde auf diese jedoch
entsprechend angewendet. Voraussetzung für eine abweichende Regelung nach § 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V sei
allerdings, dass ohne diese die bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten nicht gewährleistet wäre. § 73 Abs. 1a
Satz 3 SGB V diene nicht den wirtschaftlichen Interessen der Hausärzte an der weiteren Erbringung fachärztlicher
Leistungen bzw. der Aufrechterhaltung ihrer bisherigen Praxisstruktur, sondern könne allein im Interesse einer
bedarfsgerechten Versorgung der Versicherten Anwendung finden. Bei der Beurteilung des Bedarfs halte der Beklagte
es für sachgerecht, die Grenze der zumutbaren Entfernung für die Inanspruchnahme fachärztlicher Leistungen
innerhalb weiträumiger Planungsbereiche grundsätzlich auf 20 km zu reduzieren und diese bei teilradiologischen
Leistungen noch mal auf 10 km zu verengen. Der Planungsbereich R. Stadt, in dem der Kläger tätig sei, überschreite
insgesamt weder den Radius von 20 noch den von 10 km. Demnach müssten bezüglich der vom Kläger beantragten
Radiologieleistungen alle im Planungsbereich niedergelassenen Fachärzte in die Bedarfsprüfung einbezogen werden.
Diese seien nach den Ermittlungen des Beklagten in der Lage, die bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten mit
den vom Kläger beantragten fachärztlichen Leistungen zu gewährleisten. Ausweislich der Abrechnungsunterlagen des
Jahres 2002 seien die teilradiologischen Leistungen nach EBM-Nrn. 5010, 5011, 5013, 5015, 5020, 5023, 5024 und
5030 im unterschiedlichen Umfang von insgesamt 31 fachärztlichen Praxen in R. erbracht worden. Die Nr. 5051 sei im
Jahr 2002 von 19 fachärztlichen Praxen in R. erbracht worden. Diese Praxen verfügten auch über ausreichende
Kapazitäten um die bisher vom Kläger erbrachten Leistungen zu übernehmen. Auf Besitzstandschutz könne sich der
Kläger nicht berufen. Der Hausarztvertrag bestimme in § 6 bereits seit dem Inkrafttreten zum Januar 1994, dass
unbeschadet der Übergangregelung nach § 9 in der hausärztlichen Versorgung bestimmte Leistungen künftig nicht
mehr vergütet würden. Bereits zum 1. Januar 1996 sei festgestanden, dass sämtliche radiologische Leistungen des
Kapitels Q des damals neuen EBM 96 nach der Übergangsregelung des § 9 längstens bis zum 31. Dezember 2002
abrechenbar sein würden. Damit hätten die Hausärzte sieben Jahre Übergangsfrist erhalten.
Die dagegen vom Kläger erhobene Klage hat das Sozialgericht München (SG) mit Urteil vom 19. Januar 2005
abgewiesen. Zur Begründung führt das Gericht aus, bei den beantragten Leistungen handle es sich um fachärztliche
Leistungen. Der Kläger nehme als Allgemeinarzt an der hausärztlichen Versorgung teil und dürfe diese Leistungen,
auch wenn er sie früher erbracht habe, nicht mehr erbringen. Die Aufteilung in die hausärztliche Ver-sorgung und die
fachärztliche Versorgung sei wiederholt Gegenstand in Verfahren vor dem Bundessozialgericht gewesen. Dieses habe
insbesondere in seinen Entscheidungen vom 18. Juni 1997 (Az.: 6 RKa 58/96) und vom 1. Juli 1998 (Az.: B 6 KA
27/97 R) entschieden, dass die Aufteilung in die hausärztliche Versorgung und die fachärztliche Versorgung
verfassungskonform sei. Der Gesetzgeber habe in § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V nur für Kinderärzte und Internisten
ohne Schwerpunktbezeichnung eine befristete Ausnahmeregelung getroffen, wenn dies für eine bedarfsgerechte
Versorgung der Versicherten notwendig sei. Diese Ausnahmeregelung habe der Beklagte auf die Allgemeinärzte
entsprechend angewendet. Aus dem Wortlaut des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V gehe eindeutig hervor, dass es
entscheidend auf den Bedarf ankomme. Hintergrund für die Aufteilung in die hausärztliche Versorgung und in die
fachärztliche Versorgung sei die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch Zuordnung bestimmter
Gruppen von Leistungserbringern zu einzelnen Versorgungsbereichen, die Sicherstellung der Finanzierbarkeit der
gesetzlichen Krankenversicherung und die Förderung der Qualität der Versorgung der Patienten. Damit laufe die
Aufteilung den Interessen der Patienten nicht zuwider, sondern diene diesen. Ein Verstoß gegen Art. 14
Grundgesetz(GG) liege nicht vor. Der Kläger habe nicht darauf vertrauen können, dass er als Allgemeinarzt
fachärztliche Leistungen unbegrenzt weiter erbringen dürfte. Hinzukomme, dass die von ihm im Jahr 1994 getätigten
Investitionen über zehn Jahre zurücklägen und bereits amortisiert sein müssten. Im Übrigen sei darauf hinzuweisen,
dass der Kläger, der als Allgemeinarzt von Gesetzes wegen an der hausärztlichen Versorgung teilnehme, je
Behandlungsfall die sogenannte hausärztliche Grundvergütung erhalte (§ 87 Abs. 2a Satz 3 SGB V i.V.m. dem EBM).
Die vom Beklagten durchgeführte Bedarfsprüfung auf der Basis einer Praxisbefragung erscheine als ausreichend,
zumal es sich bei der Regelung des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V um eine restriktiv auszulegende Ausnahmeregelung
handle.
Der Kläger hat gegen das ihm am 1. März 2005 zugestellte Urteil am 23. März 2005 Berufung eingelegt. Obwohl er
ausdrücklich das Zutreffen der von der Beklagten vorgelegten Bedarfserhebung bestritten habe, habe das SG ohne
weitere Prüfung deren Richtigkeit unterstellt. Es hätte hierzu der Einholung eines Gutachtens bedurft. Dieses werde
im Berufungsverfahren beantragt. Das Gericht habe nur auf allgemeine Gesichtspunkt abgestellt und nicht, wie dies
unverzichtbar gewesen wäre, auf die Interessen gerade der Patienten, um deren Wohl es dem Kläger besonders gehe.
Eine Befragung dieser Patienten würde bestätigen, dass sie es als höchst unzumutbar ansähen, sich statt wie bisher
in eine Arztpraxis, der sie vertrauten, in zwei Praxen begeben zu müssen. Im Übrigen wäre dies, was das SG völlig
außer Betracht gelassen habe, wesentlich kostenintensiver. Zur Problematik der Art. 12 und 3 GG enthalte das Urteil
lediglich einen Hinweis auf Ausführungen des BSG, ohne dass diese zitiert würden.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts München vom 19. Januar 2005 wird aufgehoben. 2. Der Klage wird stattgegeben.
Die übrigen Beteiligten haben keinen Antrag gestellt.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten des Zulassungsausschusses und des Beklagten, die Akte des Sozialgerichts
München mit dem Az.: S 38 KA 1425/03 und die Berufungsakte mit dem Az.: L 12 KA 184/05 vor, auf deren Inhalt
ergänzend Bezug genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig aber
unbegründet.
Der Senat schließt sich in vollem Umfang den Gründen des angefochtenen sozialgerichtlichen Urteils an, so dass von
einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen werden kann (§ 153 Abs. 2 SGG). Neue
Gesichtspunkt wurden im Berufungsverfahren nicht vorgetragen. Das bloße unsubstantiierte Bestreiten der von der
Beigeladenen zu 1) und vom Beklagten ermittelten Zahlen ist unbehelflich. Wie auch das SG hat der Senat keinen
Grund an der Richtigkeit des Zahlenmaterials, das im Wesentlichen aus den bei der Beigeladenen zu 1) (KVB)
abgerechneten Leistungen resultiert, zu zweifeln. Die Einholung eines Gutachtens hierzu ist nicht geboten. Der Kläger
irrt, wenn er meint, es komme auf das angebliche Interesse seiner Patienten an, nur in (s)einer Praxis umfassend,
also auch röntgenologisch behandelt zu werden. Diesen ist erforderlichen Falles durchaus zuzumuten, zum Zwecke
der Erstellung von Röntgenaufnahmen fachärztliche Praxen aufzusuchen. Zudem erscheint es dem mit einem Arzt als
ehrenamtlichen Richter fachkundig besetzten Senat mehr als zweifelhaft, ob es wirklich im wohlverstandenen
(gesundheitlichen) Interesse der Patienten des Klägers sein kann, sich röntgenologischen Untersuchungen mit einer
mehr als zehn Jahre alten Röntgenanlage zu unterziehen. Soweit der Kläger rügt, er sei in seinen Grundrechten (Art.
3, 12, 14 GG) tangiert, ist ebenfalls auf die Gründe des Ersturteils zu verweisen. Es trifft nicht zu, dass sich das SG
mit den einschlägigen Entscheidungen des BSG nicht auseinandergesetzt hätte. Vielmehr sind im Urteil die Urteile
des BSG vom 18. Juni 1997 und vom 1. Juli 1998 (Az.: 6 RKa 58/96 = SozR 3-2500, § 73 Nr.1 und B 6 KA 27/97 R =
MedR 1999, 476-479) ausdrücklich zitiert. Hinzuzufügen ist, dass das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) eine gegen
ein weiteres zu dieser Problematik ergangenes Urteil des BSG vom 18. Juni 1997 (Az.: 6 RKa 13/97,
Parallelentscheidung zu 6 RKa 58/96) gerichtete Verfassungsbeschwerde nicht angenommen hat (Beschluss 17. Juni
1999, Az.: 1 BvR 2507/97 = SozR 3-2500, § 73 Nr.3). In dem Nichtannahmebeschluss stellt das BVerfG fest, dass es
sich bei der gesetzlich vorgeschriebenen Trennung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung um eine
verfassungsrechtlich zulässige Berufsausübungsregelung im Interesse des Gemeinwohles handelt, die auch mit dem
Verhältnismäßigkeitsgrundsatz vereinbar ist. Das SG hat in diesem Zusammenhang dem BSG folgend zutreffend
darauf hingewiesen, dass die Röntgenanlage des Klägers schon sehr alt ist und infolge dessen längst abgeschrieben
ist. Desweiteren war das Auslaufen der Ausnahmeregelung zum 31. Dezember 2002 bereits spätestens seit 1996
bekannt. Eine Schlechterbehandlung der Hausärzte gegenüber den Fachärzten ist nicht ersichtlich, zumal diese, wie
das SG zutreffend ausführt, in den Genuss der Hausarztpauschalen kommen. Soweit der Kläger eine Verletzung des
Art. 12 GG rügt, ist darauf hinzuweisen, dass die Freiheit der Berufsausübung unter Gesetzesvorbehalt steht. Der
Gesetzgeber hat in § 73 Abs.1a SGB V die Trennung der Versorgung der Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung ausdrücklich vorgeschrieben. Wie das
SG zutreffend ausführt, sprechen dafür Gründe des Gemeinwohls (vgl. BVerfG a.a.O.), insbesondere das Interesse
an einer qualitativ hochwertigen Versorgung durch die dafür jeweils in besonderer Weise ausgebildeten Fachärzte,
aber auch Kostengründe. Durch eine klare Verteilung der Zuständigkeiten für die Erbringung ärztlicher Leistungen
werden tendenziell überflüssige Doppeluntersuchungen vermieden. Inwiefern es, wie der Kläger meint, Mehrkosten
verursachen soll, wenn erforderliche Röntgenaufnahmen nicht von ihm, sondern von dafür zuständigen Fachärzten
erbracht werden, ist nicht erkennbar. Mit Sicherheit kostspieliger wird es, wenn nach einer insuffizienten
Röntgendiagnostik durch einen Hausarzt später doch noch ein Facharzt bemüht werden muss, oder bei der auf der
Grundlage der Röntgenaufnahmen erfolgten Behandlung Probleme auftreten.
Nach allem war die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 19. Januar 2005 zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für eine Zulassung der Revision sind im Anbetracht der o.g. höchstrichterlichen Entscheidungen nicht
gegeben.