Urteil des LSG Bayern vom 16.05.2008, L 4 KR 158/06

Entschieden
16.05.2008
Schlagworte
Behinderung, Schwerhörigkeit, Versorgung, Krankenkasse, Blindheit, Hörgerät, Zuschuss, Form, Ausnahmefall, Gesamtpreis
Urteil herunterladen

Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 16.05.2008 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht München S 3 KR 9/05

Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 158/06

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 5. April 2006 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin EUR 2.200,00 für Hörgeräte zu bezahlen.

Die 1942 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Sie leidet an Innenohrschwerhörigkeit beidseits und ist blind. Am 24.07.2003 verordnete der HNO-Arzt Dr.K. Hörgeräte mit der Begründung, die vorhandenen Geräte seien veraltet. Am 23.10.2003 erprobte die Klägerin die vom Hörgeräteakkustiker M. angebotenen Geräte Canta 4 HdO, deren Funktionstüchtigkeit am 30.10.2003 von Dr.K. bestätigt wurde. Am gleichen Tage stellte die Fa. M. für die Hörsysteme der Klägerin einen Betrag von 2.200,00 EUR in Rechnung. Die Summe setzt sich zusammen aus einem Betrag von jeweils 1.608,74 EUR für zwei Canta 4 HdO-Geräte abzüglich Krankenkassenanteil und Rabatt auf das zweite Gerät. Die Dokumentation zur Hörgeräteanpassung datiert vom 29.12.2003, gemessen worden sei am 27.08.2003.

Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin, ihr die vollen Kosten zu erstatten, mit Bescheid vom 12.01.2004 mit der Begründung ab, sie habe mit Übernahme der Festbeträge den Leistungsanspruch der Versicherten erfüllt. Hiergegen legten die Bevollmächtigten der Klägerin am 11.02.2004 Widerspruch ein. Die Beschränkung auf den Festbetrag sei rechtswidrig, eine ausreichende Versorgung der Mandantin mit Hörgeräten zum Festbetrag sei nicht möglich. Die angepassten Geräte fielen deshalb nicht unter die Festbetragsregelung, weil es sich um eine Sonderanfertigung für die blinde Mandantin handele.

Der im Widerspruchsverfahren von der Beklagten angehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) führte aus, dass bei der Klägerin keine erhebliche Schwerhörigkeit bestehe. Es handele sich um die im Alter typische Hochtonschwerhörigkeit. Eine mehrkanalige Hörgeräteversorgung sei auf jeden Fall indiziert, die Notwendigkeit für überteuerte Digitaltechnik gehe aus den Unterlagen nicht hervor.

Die Beklagte hat daraufhin den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 23.02.2005 zurückgewiesen. Das Bundesverfassungsgericht, das Bundessozialgericht und der Europäische Gerichtshof hätten die Festbetragsregelung grundsätzlich für rechtmäßig und verfassungsmäßig befunden. Eine höhere Kostenbeteiligung sei nicht möglich.

Hiergegen richtete sich die am 15.01.2005 beim Sozialgericht München eingegangene Klage, zu deren Begründung erneut vorgetragen wurde, die Festbetragsregelung greife nicht, weil es sich bei den Geräten um eine Sonderanfertigung für die blinde Klägerin handele. Die Klägerin sei wegen ihrer Blindheit darauf angewiesen, ihr Resthörvermögen in besonderer Weise in Anspruch zu nehmen. Die Geräte kompensierten zwei Behinderungen, nämlich eine Hör- und eine Sehbehinderung. Der Festbetrag begrenze nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Leistungspflicht der Krankenkassen dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreiche. Außerdem würden digitale Hörgeräte von den Festbeträgen nicht erfasst. Deshalb sei die Festbetragsregelung zumindest im Fall der Klägerin rechtswidrig und unwirksam.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 05.04.2006 abgewiesen. Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung gemäß § 13 Abs.3 SGB V seien nicht gegeben. Es habe sich nicht um eine unaufschiebbare Maßnahme gehandelt. Die Beklagte habe die Entstehung der Kosten in Höhe von 2.200,00 EUR auch nicht dadurch verursacht, dass sie die Leistung unrechtmäßig verweigert habe. Die Beklagte sei ihrer gesetzlichen Leistungspflicht voll umfänglich nachgekommen, § 12 Abs.2 SGB V begrenze den Leistungsumfang auf den Festbetrag.

Gegen dieses Urteil richtet sich die am 008.06.2006 beim Landessozialgericht eingegangene Berufung, zu deren

Begründung die Bevollmächtigten der Klägerin erneut vortragen, die Festbeträge seien nicht ausreichend, die Regelung des § 33 Abs.2 Satz 1 SGB V könne nicht zur Anwendung kommen. Es habe sich um eine Sonderanfertigung für die blinde Klägerin gehandelt. Das von der Klägerin benötigte Hilfsmittel stelle keine Überversorgung dar, es sei nicht unwirtschaftlich und diene in der hier in Anspruch genommenen besonderen Funktion nur einer kleinen Menge von Patienten. Es müsse deshalb eine Inzidentprüfung der Festbetragsfestsetzung vorgenommen werden. Im Termin zur mündlichen Verhandlung wird ein ärztliches Attest zur Vorlage bei der Krankenkasse vom 16.09.2003, erstellt vom HNO-Arzt Dr.K., vorgelegt. Darin wird die Versorgung mit technisch höherwertigen Hörgeräten befürwortet.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts München vom 05.04.2006 und den zugrunde liegenden Bescheid der Beklagten vom 12.01.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.02.2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin EUR 2.200,00 Zuschuss zu der Beschaffung der beiden Hörgeräte "Canta 4 HdO" sowie die gesetzlichen Zinsen zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Bei dem Hörgerät Canta 4 HdO handele es sich nicht um eine Sonderanfertigung, sondern um ein herkömmliches volldigitales Hinter-dem-Ohr-Hörsystem. Die Versorgung im Rahmen der Festbeträge sei aufgrund des Gutachtens des MDK für ausreichend erachtet worden. Außerdem könne im Rahmen eines Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs.3 SGB V die Festsetzung der Festbeträge nicht überprüft werden.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht der Zulassung gemäß § 144 SGG bedarf, ist zulässig, erweist sich aber als unbegründet.

Das Sozialgericht hat zutreffend ausgeführt, dass als einzige Anspruchsgrundlage § 13 Abs.3 SGB V in Betracht komme. Danach hat die Krankenkasse Kosten für eine selbst beschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Eine unaufschiebbare Leistung liegt nicht vor, ebensowenig ein Notfall oder eine Systemstörung. Die Beklagte hat den Anspruch der Klägerin auf eine Hörgeräteversorgung auf der Grundlage des § 33 SGB V gegen sie durch Bezahlung des Festbetrags in vollem Umfang erfüllt 12 Abs.2 SGB V). Dass die Klägerin grundsätzlich Anspruch auf Hörhilfen hat, ist unbestritten. Die gesetzlichen Krankenkassen haben für Hörhilfen Festbeträge gemäß § 36 Abs.1 SGB V festgesetzt. Die Beklagte hat die Festbeträge bezahlt. Das Bundessozialgericht hat unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 17.12.2001 im Urteil vom 23.01.2003 (B 3 KR 7/02. R; Soz-R 4-2500 § 33 Nr.1) ausgeführt, dass der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht begrenzt, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Ein solcher Ausnahmefall liegt bei der Klägerin nicht vor. Die Klägerin hat sich von vorneherein für die dann beschafften Geräte entschieden, ohne zuvor ein Festbeitragsgerät zu erproben. Sollte der Verkäufer ihr verschwiegen haben, dass er einen anderen als den zuvor genannten Gesamtpreis von 915,73 EUR verlangt, hat dafür die Beklagte nicht einzustehen.

Der Senat folgt auch nicht der Auffassung des Klägervertreters, die Mehrfachbehinderung der Klägerin, nämlich Schwerhörigkeit und Blindheit rechtfertige eine volle Kostenerstattung. Es ist vielmehr für jede Behinderung einzeln zu überprüfen, welche Hilfsmittel erforderlich und notwendig sind. Wenn, wie im Fall der Behinderung Schwerhörigkeit, für Hilfsmittel Festbeträge festgelegt sind, begrenzen sie die Leistungsmöglichkeit der gesetzlichen Krankenkassen. Da entgegen den Ausführungen des Klägerbevollmächtigten für die Klägerin auch keine Sonderanfertigung von Hörgeräten erforderlich war, sondern sie mit handelsüblichen Geräten versorgt werden kann, sieht der Senat keine rechtliche Möglichkeit, die Beklagte zu weiteren Zahlungen zu verpflichten.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Verfahrensausgang.

Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht ersichtlich.

-

LSG Bayern: erlass, verrechnung, leistungskürzung

L 7 B 1023/06 AS ER vom 05.03.2007

LSG Bayern: erwerbsunfähigkeit, selbständige erwerbstätigkeit, altersrente, ruhe, öffentlich, wartezeit, sicherheit, verordnung, krankheit, gebrechen

L 10 AL 406/00 vom 11.10.2001

LSG Bayern: rente, leistungsfähigkeit, wechsel, psychiater, beschränkung, stadt, bestätigung, pause, urteilsbegründung, beweisergebnis

L 6 R 225/06 vom 17.06.2008

Anmerkungen zum Urteil