Urteil des LSG Bayern vom 27.01.2009, L 5 KR 452/07

Entschieden
27.01.2009
Schlagworte
Künstliche befruchtung, Krankheit, Klagefrist, Behandlung, Zustand, Einverständnis, Verfassungsrecht, Injektion, Erfüllung, Schwangerschaft
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Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 27.01.2009 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht München S 19 KR 1193/05

Bayerisches Landessozialgericht L 5 KR 452/07

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.10.2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist, ob die Beklagte die Kosten einer Maßnahme der künstlicher Befruchtung nicht nur in Höhe von 50 v.H. der Kosten, sondern in vollem Umfang zu tragen hat.

Die am 1977 geborene, seit 12.03.2004 verheiratete Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Wegen Unfruchtbarkeit beantragte sie am 18.01.2005 und 02.05.2005, die Kosten für eine künstliche Befruchtung durch Intrazytoplasmatische Spermien-Injektion im Spontanzyklus zu übernehmen. Mit Bescheiden vom 25.01.2005, 06.05.2005 und 14.07.2005, die jeweils keine Rechtsbehelfsbelehrung beinhalteten, in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 11.07.2005 sowie vom 19.09.2005 erkannte die Beklagte die Erfüllung der tatsächlichen gesetzlichen Voraussetzungen einer Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft an und sagte insoweit die hälftige Kostenübernahme zu. Zugleich lehnte sie das Begehren der Klägerin, die Kosten voll zu übernehmen, mit der Begründung ab, die gesetzliche Regelung, die formell und materiell rechtmäßig sei und gegen die verfassungsrechtliche Bedenken nicht bestünden, gestatte nur eine hälftige Kostenübernahme.

Die gegen den Widerspruchsbescheid vom 19.09.2005 erhobene und mit Verstößen gegen Verfassungsrecht begründete Klage ist erfolglos geblieben. Das Sozialgericht München hat im abweisenden Urteil vom 25.10.2007 ausgeführt, dass verfassungsrechtliche Bedenken gegen die seit 01.01.2004 gültige nur hälftige Kostenübernahmepflicht der gesetzlichen Krankenkassen nicht bestünden, was sich nicht zuletzt aus dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 22.02.2007 - 1 BvL 5/03 ergebe.

Dagegen hat die Klägerin Berufung eingelegt und sich erneut auf Verfassungswidrigkeit der Regelungen des SGB V berufen. Sie hat Belege für die ärztlichen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung in Gestalt von drei Behandlungszyklen im Februar/März, Juli/August sowie September/Oktober 2005 über insgesamt Euro 2.416,40 vorgelegt und sinngemäß beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.10.2007 aufzuheben und die Beklagte in Abänderung des Bescheides vom 14.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2005 zu verurteilen, die von ihr getragenen Kosten von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung iHv Euro 2.416,40 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG), jedoch unbegründet. Die Entscheidung durfte gemäß § 124 SGG ohne mündliche Verhandlung ergehen, weil die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erteilt hatten.

Streitgegenstand ist der Bescheid der Beklagten vom 14.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2005, mit welchem die Beklagte die Übernahme der hälftigen Kosten des dritten Behandlungszyklus von

Maßnahmen der künstlichen Befruchtung gewährt hat. Nicht zu befinden ist über Bescheide vom 25.01.2005 und 06.05.2005, gegen den insoweit ergangenen Widerspruchsbescheid vom 11.07.2005 nicht innerhalb der einmonatigen Klagefrist gemäß § 87 Abs 2 SGG Klage erhoben wurde. Zudem richten sich Klage und Berufung nach den unzweifelhaften schriftsätzlich gestellten Anträgen ausschließlich gegen den Bescheid vom 14.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.09.2005.

Die Berufung gegen das abweisende Urteil des Sozialgerichts München vom 25.10.2007 bleibt ohne Erfolg. Zum einen kann die Klägerin volle Kostenerstattung nicht für die Behandlungen im Februar/März und Juli/August geltend machen, weil insoweit die Ablehnung der Beklagten in den Bescheiden vom 25.01.2005 und 06.05.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheids mangels fristgerechter Klage bestandskräftig geworden ist. Zum anderen hat die Beklagte zu Recht gemäß § 27a SGB V nur die Hälfte der Kosten einer Maßnahme der künstlichen Befruchtung übernommen.

Die Klägerin, die die tatbestandlichen Voraussetzungen für die Bewilligung einer Maßnahme der künstlichen Befruchtung nach § 27a Abs. 1 Ziffer 1 bis 5 SGB V ebenso erfüllt wie ihr Ehemann und bei der Ausschlussgründe gemäß § 27a Abs. 2 und 3 SGB V nicht bestehen, kann gemäß § 27 Abs. 3 Satz 3 SG V nur die Übernahme von 50 v.H. der Kosten verlangen, die entsprechend dem von der Beklagten genehmigten Behandlungsplan für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung angefallen sind. Die gesetzliche Regelung, die ab 01.01.2004 nach der Änderung durch das Gesetz vom 14.11.2003 (BGBl I S. 2190) insoweit nur noch eine hälftige Kostenübernahme und in der Folge nur eine hälftige Kostenerstattung gem. § 13 Abs 3 SGB V erlaubt, ist im Wortlaut eindeutig und einer erweiternden oder verändernden Auslegung nicht zugänglich.

Die Begrenzung auf die hälftige Kostenübernahme gemäß § 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht. Nach der Konzeption des SGB V handelt es sich bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nicht um solche der Behandlung einer Krankheit. Dazu zählten nur Therapien in Betracht, die direkt auf die Beseitigung der Infertilität gerichtet sind. Diese sind hier aber nicht strittig.

Sollen die Folgen der Infertilität als regelwidrigem körperlichem Zustand - wie vorliegend -beseitigt werden, handelt es sich um keine Leistung der Krankenbehandlung, sondern eine Beseitigung der Folgen einer Krankheit. Insoweit ist der Gesetzgeber verfassungsrechtlich nicht gehindert, eine Kostenbeschränkung einzuführen oder die Kostenübernahme gänzlich auszuschließen (vgl. BSG Urteil vom 19.09.2007 - B 1 KR 6/07 R; BVerfG Urteil vom 28.02.2007 - 1 BvL 5/03).

Die Klägerin kann somit unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt eine Änderung der Ausgangsentscheidung sowie des angefochtenen Urteils und Kostenübernahme in vollem Umfange erreichen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe zur Zulassung der Revision sind nach der zitierten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts nicht erkennbar, § 160 SGG.

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