Urteil des LSG Bayern, Az. L 12 KA 213/04

LSG Bayern: schwangerschaft, künstliche befruchtung, abrechnung, ivf, messung, eizelle, anzeichen, bedürfnis, erfüllung, labor
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 20.04.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 42 KA 2503/99
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 213/04
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 14. Januar 2003 wird
zurückgewiesen. II. Die Beklagte hat den Klägern die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu
erstatten. III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung streitig, die zuletzt noch die Absetzung der
Ziffer 100 BMÄ/E-GO neben der Ziffer 1188 BMÄ/E-GO im Quartal 3/98 betrifft. Die Kläger waren als Fachärzte für
Frauenheilkunde (Kläger zu 1) bzw. Allgemeinmedizin (Klägerin zu 2) in Gemeinschaftspraxis vertragsärztlich tätig.
Der Kläger zu 1) erbrachte auch reproduktionsmedizinische Leistungen.
Mit Richtigstellungsbescheid vom 1. Dezember 1998 hat die Beklagte unter anderem in drei Fällen (M. M. , B. K. und
S. K.) den Ansatz der Nrn.100 BMÄ/E-GO (Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft,
einschließlich Ultraschallüberwachung mit Bilddokumentation, einschließlich Dokumentation, 1-mal im
Behandlungsfall) und 102 BMÄ/E-GO (weiterführende differenzialdiagnostische sonographische Abklärung gemäß
Anlage 1 c I der Mutterschafts-Richtlinien, ggf. in mehreren Sitzungen, durch denselben Arzt, der in demselben
Behandlungsfall die Leistung nach der Nr.100 erbracht hat, 1-mal im Behandlungsfall) abgesetzt, weil diese in engem
zeitlichen Zusammenhang mit der Leistung Nr.1188 BMÄ/E-GO (In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem
Embryo-Transfer (ET), einschließlich aller zur Durchführung erforderlichen Leistungen vom 1. bis zum 28. Zyklustag
außer den Leistungen nach 12.1., 12.2 und 12.6 der Richtlinien über Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung,
einschließlich der Kosten für Nährmedien und Transferkatheter) nicht berechnungsfähig seien, da der Leis-tungsinhalt
der Nrn.100, 102 BMÄ/E-GO als nicht erfüllt anzusehen sei. Hiergegen richtet sich der Widerspruch der Kläger vom
14. Dezember 1998, der mit Schriftsatz vom 11. Januar 1999 näher begründet wurde. Der Berichtigungsgrund MS 903
sei falsch und habe keinen rechtlichen Hintergrund. Der zeitliche Umfang der Nr.1188 BMÄ/E-GO sei klar definiert.
Eine Schwangerschaft habe ebenfalls eine eindeutige Definition.
Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 23. September 1999 zurückgewiesen. Die Nr.1188
BMÄ/E-GO vergüte die In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Embryo-Transfer (ET) einschließlich aller zur
Durchführung erforderlichen Leistungen vom 1. bis zum 28. Zyklustag außer den Leis-tungen nach 12.1, 12.2 und 12.6
der Richtlinien über Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung und einschließlich der Kosten für Nährmedien und
Transferkatheter. Die Nr.100 BMÄ/E-GO vergüte die Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft,
einschließlich Ultraschallüberwachung mit Bilddokumentation, 1-mal im Behandlungsfall. Nachdem die Nr.100 BMÄ/E-
GO und die damit in Zusammenhang stehende Nr.102 BMÄ/E-GO circa zwei bis drei Wochen nach der In-vitro-
Fertilisation abgerechnet worden seien, liege zu diesem Zeitpunkt keine klinische Schwangerschaft im Sinne des
Leistungsinhalts der Nr.100 BMÄ/E-GO vor, sondern es könne durch die Erhöhung des Beta-HCG-Wertes lediglich
von einer sog. biochemischen Schwangerschaft ausgegangen werden. Nach den allgemeinen Bestimmungen des
EBM sei eine Leistung nur dann abrechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erfüllt sei. Da zum Zeitpunkt
der Abrechnung der Nr.100 BMÄ/E-GO die Erfüllung des Leistungsinhaltes ausgeschlossen gewesen sei, sei die
Absetzung der Nr.100 BMÄ/E-GO und der im Zusammenhang stehenden Nr.102 BMÄ/E-GO in engem zeitlichen
Zusammenhang mit der Nr.1188 BMÄ/E-GO in den zur Rede stehenden drei Fällen zu Recht erfolgt.
Hiergegen richtet sich die Klage der Kläger vom 4. Oktober 1999 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom
18. November 1999 näher begründet wurde. Die Absetzung der Leistungsnummern 100 und 102 BMÄ/E-GO sei in den
drei zur Rede stehenden Fällen zu Unrecht erfolgt. Die Entlohnung gemäß der Nr.1188 BMÄ/E-GO ende am 28. Tag
des Zyklusses. Im Anschluss daran beginne der Leistungskatalog der Nrn.100 ff. Zum Beginn einer Schwangerschaft
sei auszuführen, dass gemäß dem Embryonenschutzgesetz eine Schwangerschaft mit der befruchteten Eizelle
beginne. Nach dem Anstieg des Beta-HCG spreche man von einer sog. biochemischen Gravidität. Sonographisch
könne eine Amnionhöhle in der fünften Schwangerschaftswoche nachgewiesen werden. Dies sei zum Ausschluss
einer EU-Gravidität und bei einem Zustand nach einer IVF zur Fortsetzung des luteal supports notwendig. Die Nr.100
BMÄ/E-GO gelte als vollständig erfüllt, wenn eine Schwangere betreut werde. Dies sei vorliegend gegeben. Nur am
Rande sei erwähnt, dass eine Schwangerschaft nach katholischem Glauben mit der Absicht der Erzeugung
menschlichen Lebens beginne, medizinisch/wissenschaftlich mit der Befruchtung und juristisch mit der Nidation,
biochemisch mit dem Anstieg des Beta-HCG und klinisch durch weitere Untersuchungen.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 14. Januar 2003 hat die Beklagte zur Frage des Ansatzes der Nr.100
BMÄ/E-GO nach Embryotransfer eine Stellungnahme der Frauenärzte Dres.L./ S. vom 20. Oktober 1997 in Vorlage
gebracht, die zum Inhalt der mündlichen Verhandlung gemacht wurde.
Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 14. Januar 2003 unter anderem den Bescheid der Beklagten vom 1.
Dezember 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. September 1999 insoweit abgeändert, als unter
anderem die Nrn.100, 102 BMÄ/E-GO abgesetzt wurden, und hat insoweit die Beklagte zur Berücksichtigung im
Rahmen der Bewertung der Leistungen und zur eventuellen Nachvergütung verpflichtet. Die Leistungsnummer 100
BMÄ/E-GO vergüte unter präventiver Zielsetzung der Mutterschaftsvorsorge die Betreuung einer Schwangeren gemäß
den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Sie sei als Komplexziffer für jede Patientin im
Quartal ansetzbar, wenn in dessen Verlauf eine Schwangerschaft eingetreten sei und die vorgeschriebene Betreuung
erfolge. Da die Schwangerschaft objektiv vorliegen müsse, bedürfe es für den Leis-tungsansatz des gesicherten
Nachweises einer Schwangerschaft. Die Schwangerschaft beginne mit der geschützten Einnistung der befruchteten
Eizelle. Die mit zwei Vertragsärzten besetzte Kammer meine, dass medizinisch-wissenschaftlich der sichere
Nachweis der Einnistung durch den Anstieg des Beta-HCG-Wertes auf einen Wert von in etwa 10 mI.E./ml geführt sei.
Ein zusätzlicher sonographischer Nachweis sei dann nicht mehr erforderlich, da der Anstieg des genannten Wertes
bereits ausreiche, das Bestehen der Schwangerschaft sicher nachzuweisen. Dem widerspreche nicht, dass
üblicherweise in der gynäkologischen Praxis die Annahme des Bestehens einer (natürlich zu Stande gekommenen)
Schwangerschaft regelmäßig nicht vor der sechsten Schwangerschaftswoche erfolge. Dies liege regelmäßig daran,
dass die bestehende natürliche Schwangerschaft in den ersten Wochen nicht bemerkt werde und die Patientin den
Frauenarzt erst aufsuche, wenn die bekannten Anzeichen den Eintritt der Schwangerschaft nahe legten. Nachdem die
Leistungslegende ausdrücklich auf die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die
ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft (in der Fassung vom 10. Dezember 1985, 1. Mutterschafts-
Richtlinien) Bezug nehme, dürfe bei der Auslegung der Tatbestandsmerkmale der Gebührennummer der Kontext der
Mutterschaftsrichtlinien nicht unberücksichtigt bleiben. Aus diesem werde deutlich, dass durch die ärztliche
Vorsorgebetreuung während der Schwangerschaft mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter oder Kind
abgewendet, Gesundheitsstörungen rechtzeitig er- kannt und ggf. der Behandlung zugeführt werden sollten
(Allgemeines Nr.1 Mutterschaftsrichtlinien). Die Nr.100 BMÄ/E-GO vergüte die entsprechenden Bemühungen zur
Verhinderung gesundheitlicher Gefahren und um die frühzeitige Erkennung eventueller Fehlentwicklungen sowie von
Risikofaktoren. Damit werde nach Auffassung der Kammer nochmals deutlich, dass sich eine Interpretation des
Schwangerschaftsbegriffes dergestalt verbiete, wonach nicht nur das Bestehen einer "gesicherten Schwangerschaft",
sondern auch einer "sicheren Schwangerschaft" im Sinne eines nur noch geringen Abgangsrisikos, das in den ersten
Schwangerschaftswochen deutlich höher sei, Leistungsansatzvoraussetzung sei. Der Kläger habe zudem in der
mündlichen Verhandlung nachvollziehbar dargelegt, dass gerade bei Schwangerschaften, die durch künstliche
Befruchtung herbeigeführt worden seien, ein großes Bedürfnis an Vorsorge und Überwachung gerade in den ersten
Schwangerschaftswochen bestehe, um einen Abgang oder Fehlentwicklungen zu vermeiden. Auch sei der Ansatz
nicht mehr durch die Ziffer 1188 BMÄ/E-GO erfasst. Die Reichweite dieser Leistung ende nach dem 28. Zyklustag.
Die allgemeinen Auswirkungen der Ansicht der Kammer gegenüber der Praxis der Beklagten würden als wenig
einschneidend erscheinen. Nur bei günstigem Zeitpunkt des Nachweises einer Schwangerschaft nach künstlicher
Befruchtung im Quartalsverlauf werde für ein zusätzliches Quartal die Komplexziffer einmal häufiger abgerechnet
werden können. Sollten angesichts der Bewertungshöhe der Nummer die Vertragspartner der gemeinsamen
Selbstverwaltung einen Ansatz erst ab einer bestimmten Schwangerschaftswoche oder nach dem abgangslosen
Bestehen der Schwangerschaft über einen gewissen Zeitraum (z.B. kein Ansatz bei "Drei-Tage-Schwangerschaften")
wollen, hätten sie es in der Hand, eine entsprechende Einschränkung in die Leistungslegende aufzunehmen. Die
Berufung wurde nicht zugelassen. Soweit die Beklagte zur Frage der Abrechnungsfähigkeit der Ziffer 100 BMÄ/E-GO
nach Überprüfung an ihrer Auffassung festhalten sollte, werde anheim gestellt, Nichtzulassungsbeschwerde unter
Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung einzulegen.
Hiergegen richtet sich die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten vom 2. Juli 2003 insoweit, als die Beklagte
verurteilt wurde, die Abrechnung der Nrn.100 und 102 BMÄ/E-GO in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Nr.1188
anzuerkennen und nachzuvergüten. Entgegen der Auffassung der 42. Kammer des Sozialgerichts München sei die
Klärung der Frage, ab welchem Zeitpunkt eine Schwangerschaft vorliege, die Leistungen der Mutterschaftsvorsorge
nach sich ziehen könne und somit ein Anspruch auf Vergütung der Nrn.100 ff. BMÄ/E-GO bestehe, von
grundsätzlicher Bedeutung für alle Reproduktionsmediziner. Im Regionalen Standort IVF seien die Abrechnungen der
Quartale 1/00 bis 1/02 aller bayerischen IVF-/ICSI-Ärzte, bei denen neben Leistungen nach den Nrn.1181, 1182, 1188,
1188K und/oder 1194 BMÄ/E-GO Leistungen nach den Nrn.100 ff. BMÄ/E-GO abgerechnet worden seien,
stichprobenhaft überprüft worden. Der Beurteilung sei hierbei die mit Schreiben der Gemeinschaftspraxis Dres.L./ S.
(Anlage 1), Praxis für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, dargelegte Auffassung, wonach eine
klinische Schwangerschaft nach der sechsten Schwangerschaftswoche mittels vaginalem Ultraschall sowie vitaler
Herzaktion nachweisbar sei, zugrunde gelegt und ermittelt worden, bei wie vielen der geprüften Patientinnen die
Abrechnung der Nrn.100/ 101 vor der sechsten Schwangerschaftswoche vorgenommen worden sei und innerhalb
welcher Zeitspanne nach der Maßnahme zur künstlichen Befruchtung und wann die vorausgehende
Schwangerschaftsfeststellung mittels Beta-HCG nach der Ziffer 4210 BMÄ/E-GO erfolgt sei. Insgesamt seien 690
Patientinnen in den geprüften Praxen im Prüfzeitraum ermittelt worden, bei denen neben Leistungen nach den
Nrn.1181, 1182, 1188, 1188K und/oder 1194 BMÄ/E-GO Leistungen nach den Nrn.100 ff. abgerechnet worden seien.
Eine Abrechnung der Nrn.100/101 sei bei 91 von 120 geprüften Patientinnen vor der sechsten
Schwangerschaftswoche erfolgt. Die Zeitspanne der Abrechnung der Nrn.100/101 nach der Maßnahme zur
künstlichen Befruchtung bewege sich zwischen einer und zehn Wochen. Der Ansatz der Nrn.100/101 erfolge
durchschnittlich nach 4,11 Wochen. Die Schwangerschafts-Feststellung mittels Beta-HCG-Nachweis nach der
Nr.4210 BMÄ/E-GO werde ebenfalls sehr unterschiedlich gehandhabt. Die erstmalige Feststellung erfolge zum Teil
bereits sechs Wochen vor, aber auch zusätzlich taggleich mit der Abrechnung der Nrn.100/101 und sei mangels
Abrechnung der Nrn.4210 oder 3854 BMÄ/E-GO überhaupt nicht nachvollziehbar. Zur Festlegung des
Schwangerschaftsbegriffes im Sinne der Mutterschaftsrichtlinien und damit auch des frühest möglichen Zeitpunktes
der Schwangerschaftsfeststellung bedürfe es bereits aufgrund der dargelegten Unwägbarkeiten, differierenden
Auffassungen und Handhabungen auch innerhalb der Arztgruppe der Reproduktionsmediziner einer abschließenden
gerichtlichen Klärung. Nach Auffassung der Beklagten seien die aufgrund der bestehenden Unschärfe des EBM und
der Mutterschaftsrichtlinien im Urteil des Sozialgerichts getroffenen Feststellungen hinsichtlich des
Schwangerschaftszeitpunkts nicht mit Sinn und Zweck dieser Regelungen vereinbar. Nach Auffassung der Beklagten
sei die Intention der zugrunde liegenden Regelungen dahingehend zu sehen, dass eine Abrechenbarkeit im Sinne des
Leistungsinhalts der Nr.100 BMÄ/E-GO eine klinische Schwangerschaft voraussetze. Diese sei gegeben, wenn ein
sonographischer Nachweis eines in der Gebärmutterhöhle befindlichen Fruchtsackes mit mindestens einem Embryo
mit positiver Herzaktion geführt werden könne. Eine klinische Schwangerschaft liege demzufolge vor, wenn diese
mittels Vaginalsonographie feststellbar sei. Dies sei ab der sechsten Schwangerschaftswoche gegeben, wobei ab
diesem Zeitpunkt auch ein Beta-HCG-Wert von 700 bis 1000 mI.E./ml vorliege. Der Ansicht des Sozialgerichts könne
nicht gefolgt werden, da eine lediglich ein bis sieben Tage nach Durchführung der Befruchtungsmaßnahme erfolgte
Feststellung einer Erhöhung des Beta-HCG-Wertes auf 10 mI.E./ml schon nicht eindeutig als sicherer Nachweis einer
sog. biochemischen Schwangerschaft angesehen werden könne. Üblicherweise werde der Eisprung vor der
Follikelpunktion durch die Gabe von exogenem HCG (10.000 mI.E./ml) ausgelöst, so dass die mit dem HCG-
Nachweis nach dem Embryotransfer festgestellte Erhöhung möglicherweise allein auf die vorhandenen Reste der
exogen applizierten Medikamente und eben nicht auf eine eingetretene biochemische Schwangerschaft
zurückzuführen sei. Entsprechendes gelte hinsichtlich der Tatsache, dass HCG in vielen Fällen in einer Dosierung
von 5.000 mI.E./ml auch zur Unterstützung der Gelbkörperphase weiter appliziert werde, woraus ebenfalls erhöhte
Werte resultierten. Zu bedenken sei weiter, dass der biochemische Nachweis des Schwangerschaftshormons auch
ektope und damit nicht entwicklungsfähige "Schwangerschaften" mit umfasse (Hinweis auf Stellungnahme der KBV
vom 6. März 2003). Die Einschätzung des Sozialgerichts führe zu einer vom EBM und den Mutterschaftsrichtlinien
nicht beabsichtigten Leistungsausweitung in diesem Bereich, wobei de facto Sinn und Zweck der eigentlichen
Mutterschaftsvorsorge verkannt werde. Die Feststellung der Schwangerschaft und somit die Abrechnungsmöglichkeit
der Nrn.100 ff. EBM habe auch für alle niedergelassenen Frauenärzte eine grundsätzliche Bedeutung, da eine
Abrechenbarkeit der Nr.100 BMÄ/E-GO nur ein Mal im Behandlungsfall möglich sei. Folge man der Auffassung des
Sozialgerichts (Erhöhung des Beta-HCG-Wertes auf 10 mI.E./ml nach lediglich 1 bis 7 Tagen nach der
Befruchtungsmaßnahme), dann wäre eine Abrechenbarkeit für den nachfolgend betreuenden Frauenarzt im selben
Quartal ausgeschlossen. Dies sei nicht die Intention der zugrunde liegenden Mutterschaftsrichtlinien und des EBM.
Diese Auffassung werde letztlich auch durch eine Stellungnahme des Vorstandes des Bundesverbandes der
Reproduktionsmedizinischen Zentren Deutschlands e.V. auf Beschluss der Mitgliederversammlung des BRZ vom 7.
November 1998 bestätigt. Dieser sei die grundsätzliche Empfehlung zu entnehmen, dass bei Feststellung einer
Schwangerschaft nach IVF-Therapie die Überwachung bis zum Nachweis einer intakten intrauterinen
Schwangerschaft beim IVF-Zentrum erfolgen solle, jedoch ohne dass die Nr.100 abgerechnet werde. Lediglich in
Ausnahmefällen, in denen wegen besonderer Risiken eine Indikation zur Betreuung der Frühgravidität durch
Frauenärzte mit fakultativer Weiterbildung für gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin bestehe,
sollte diese, und auch nur nach kollegialer Rücksprache mit dem "Haus-Gynäkologen", erfolgen. Hierzu hat sich der
Klägervertreter mit Schriftsatz vom 15. Januar 2004 geäußert. Das Erstgericht habe zutreffend den Beginn einer
Schwangerschaft festgestellt, indem es bei Erhöhung des Beta-HCG-Wertes auf 10 mI.E./ml eine Schwangerschaft
angenommen habe. Hiermit sei der sichere Nachweis einer biochemischen Schwangerschaft erbracht. Auch die im
Handel erhältlichen Schwangerschaftstests würden auf die Erhöhung des Beta-HCG-Wertes abstellen. Eine
anderweitige Einordnung des Beginns der Schwangerschaft würde sich gegen die Vorschriften des Embryonen -
Schutzgesetzes stellen.
Der Senat hat mit Beschluss vom 11. Februar 2004 die Berufung hinsichtlich der Entscheidung zu den
Leistungsnummern 100 und 102 BMÄ/E-GO zugelassen.
Der Klägervertreter hat mit Schriftsätzen vom 31. März 2005 und 13. April 2005 Behandlungsunterlagen zu den
streitgegenständlichen Fällen übersandt.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 20. April 2005 hat der Klägerbevollmächtigte die Klage hinsichtich der
Nr.102 BMÄ/E-GO zurückgenommen.
Die Beklagte stellt den Antrag, das Urteil des Sozialgerichts München vom 14. Januar 2003 und den Bescheid der
Beklagten vom 1. Dezember 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. September 1999 insoweit
aufzuheben, als dort die Beklagte in drei Fällen verpflichtet wurde ,die Nr.100 BMÄ/E-GO zu berücksichtigen und
eventuell nachzuvergüten.
Der Klägervertreter stellt den Antrag, die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakte der Beklagten, die Akte des Sozialgerichts München mit dem Az.: S 42 KA
2503/99 und die Akte des Bayer. Landessozialgerichts mit dem Az.: L 12 KA 213/04 zur Entscheidung vor, die zum
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen
wird.
Entscheidungsgründe:
Die kraft Zulassung durch den Senat gemäß § 144 Abs.2 Nr.1 SGG zulässige Berufung der Beklagten ist nicht
begründet. Infolge der Klagerücknahme durch den Prozessbevollmächtigten der Kläger hinsichtlich der Ziffer 102
BMÄ/E-GO ist zwischen den Beteiligten allein noch die Abrechenbarkeit der Nr.100 BMÄ/E-GO streitig. Die Beklagte
hat diesbezüglich zu Unrecht in drei Fällen (S. K. , B. K. und M. M.) die Nr.100 BMÄ/E-GO in engem zeitlichen
Zusammenhang mit der Nr.1188 BMÄ/E-GO abgesetzt. Das Sozialgericht München hat deshalb zu Recht mit dem
angefochtenen Urteil vom 14. Januar 2003 den Bescheid der Beklagten vom 1. Dezember 1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 23. September 1999 hinsichtlich der Absetzung der Ziffer 100 BMÄ/E-GO abgeändert
und die Beklagte zur Nachvergütung verurteilt.
Für die Auslegung der vertragsärztlichen Gebührenordnungen ist in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegenden
maßgeblich. Erweiternde Interpretationen der Leistungslegenden sind nur in engen Grenzen zulässig. Die
Zurückhaltung bei der Auslegung des EBM-Ä bzw. der Vertragsgebührenordnungen beruht auf ihrem, dem Ausgleich
der unterschiedlichen Interessen zwischen Ärzten einerseits und Krankenkassen andererseits dienenden,
vertraglichen Charakter. Es ist in erster Linie Aufgabe der Bewertungsausschüsse, unklare Regelungen der
Gebührenordnung zu präzisieren. Wegen der aus funktionalen Gründen gebotenen Zurückhaltung der Gerichte bei der
Auslegung der Gebührenordnungen kann eine systematische Interpretation lediglich im Sinne einer Gesamtschau der
im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen erfolgen, um mit ihrer Hilfe
den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung unklarer oder
mehrdeutiger Regelungen kommt nur insoweit in Betracht, als Dokumente vorliegen, in denen die Urheber der
Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung erläutert haben. Die Leistungsbeschreibungen dürfen schließlich
auch weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl. BSG, Urteil vom 25. August 1999, SozR 3-
5533 Nr.2449 BMÄ Nr.1 Satz 3 mit zahlreichen weiteren Hinweisen).
Die Nr.100 BMÄ/E-GO vergütet die Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen für die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft, einschließlich
Ultralschallüberwachung mit Bilddokumentationen, einschließlich Dokumentation, einmal im Behandlungsfall mit 1.850
Punkten. Die Abrechnung der Nr.100 BMÄ/E-GO setzt danach zum einen das Vorliegen einer Schwangerschaft und
zum anderen die Betreuung der Schwangeren gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft ("Mutterschafts-Richtlinien") voraus. Die
Schwangerschaft muss dabei auf der Grundlage eines sicheren Nachweises objektiv vorliegen. Ein hinreichend
sicherer Nachweis einer Schwangerschaft liegt nach Auffassung des mit zwei Ärzten fachkundig besetzten Senates
bereits dann vor, wenn die Messung des Beta-HCG-Wertes (human-chorionic-gonadotropine) einen Beta-HCG-Wert
von über 10 mI.E./ml ergibt, was als Nachweis der Einnistung der befruchteten Eizelle anzusehen ist. Der Kläger zu
1) hat zudem in zwei der drei streitgegenständlichen Behandlungsfällen innerhalb weniger Tage eine zweite Messung
des HCG-Wertes vorgenommen, die als Ergebnis einen weiteren Anstieg des HCG-Wertes erbrachte. Der weitere
Anstieg bei der zweiten Messung vermeidet Fehleinschätzungen hinsichtlich des Vorliegens einer Schwangerschaft
vor dem Hintergrund, dass durch die Gabe von exogenem HCG zur Auslösung des Eisprungs vor der Follikelpunktion
bzw. einer weiteren Gabe von HCG zur Unterstützung der sog. Gelbkörperphase der festgestellte HCG-Wert auf
Restbestände des exogen zugeführten HCG s zurückzuführen sein könnte. Bei Berücksichtigung der Halbwertzeit des
HCG von acht Stunden für das exogen verabreichte HCG ergibt sich aus dem weiteren Anstieg des HCG trotz Abbau
des exogen HCG ein hinreichend sicherer Nachweis des Vorliegens einer Schwangerschaft. Weitergehende
Voraussetzungen für die Annahme des Vorliegens einer Schwangerschaft im Sinne der Nr.100 BMÄ/E-GO bestehen
nicht. Dies gilt zunächst für die von der Beklagten vorgetragene Auffassung, dass es sich bei der Schwangerschaft
im Sinne der Ziffer 100 BMÄ/E-GO für die Abrechenbarkeit um eine klinische Schwangerschaft handeln müsste.
Diese liege nur dann vor, wenn ein sonographischer Nachweis eines in der Gebärmutterhöhle befindlichen
Fruchtsackes mit mindestens einem Embryo mit positiver Herzreaktion geführt werden könne. Eine klinische
Schwangerschaft liege also vor, wenn vorgenannte Anzeichen mittels Vaginalsonde sonographisch feststellbar seien,
was erst ab der sechsten Schwangerschaftswoche bei einem HCG-Wert von 700 bis 1000 mI.E./ml der Fall ist. Die
Beklagte kommt vor diesem Hintergrund zu der Auffassung, dass die Abrechnung der Nr.100 BMÄ/E-GO vor der
sechsten Schwangerschaftswoche mangels Vorliegen einer klinischen Schwangerschaft grundsätzlich, auch im Falle
einer künstlichen Befruchtung, nicht abrechenbar ist. Für diese restriktive Auffassung der Beklagten bestehen nach
Auffassung des Senats keine hinreichenden Anhaltspunkte. Richtig ist allein, dass im Regelfall bei einer natürlich
zustandegekommenen Schwangerschaft, bei der in den ersten Wochen der Schwangerschaft diese unbemerkt bleibt,
Schwangere den Frauenarzt erst bei Eintreten der typischen Anzeichen für eine Schwangerschaft aufsuchen und zu
diesem Zeitpunkt das Vorliegen der Schwangerschaft sowohl auf der Grundlage eines deutlich erhöhten HCG-Wertes
als auch sonographisch nachweisbar ist. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass auch bei einer künstlich
herbeigeführten Schwangerschaft eine Schwangerschaft nur kumulativ auf der Grundlage eines erhöhten HCG-Wertes
und eines sonographischen Nachweises hinreichend sicher festgestellt werden könnte. Diese Auffassung ist
medizinisch nicht haltbar. Aber auch für eine Einschränkung des Schwangerschaftsbegriffes dergestalt, dass eine
gesicherte Schwangerschaft im Sinne eines nur noch geringen Abgangsrisikos vorliegen müsste, gibt es keine
überzeugenden Argumente. Das Vorliegen einer Schwangerschaft und die durchgeführte Betreuung nach den
Mutterschafts-Richtlinien entfallen nicht deshalb rückwirkend, weil die Schwangerschaft nicht zur Geburt eines
Kindes, sondern zum Abgang geführt hat. Insgesamt ist daher festzustellen, dass der in der Nr.100 BMÄ/E-GO und in
den Mutterschafts-Richtlinien verwendete Begriff der Schwangerschaft keinen Hinweis auf eine einschränkende
Auslegung enthält mit der Zielrichtung, dass nur bei einer sog. klinischen Schwangerschaft von einer
Schwangerschaft im Sinne der Ziffer 100 BMÄ/E-GO und den Mutterschafts-Richtlinien ausgegangen werden könnte.
Hinzu kommt, dass nach den in der Ziffer 100 BMÄ/E-GO in Bezug genommenen Mutterschafts-Richtlinien durch die
ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter und Kind
abgewendet sowie Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und der Behandlung zugeführt werden sollen. Vorrangig
ist hier die Schwangerschaftsvorsorge durch die frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und
Risikogeburten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass gerade bei durch künstliche Befruchtung herbei geführten
Schwangerschaften ein großes Bedürfnis an Vorsorge und Überwachung gerade in den ersten
Schwangerschaftswochen besteht, um einen Abgang oder Fehlentwicklungen zu vermeiden. Wenn die Vertragspartner
der Gebührenordnungen eine zeitliche Einschränkung der Abrechenbarkeit der Nr.100 BMÄ/E-GO wollten - etwa die
Abrechenbarkeit vor der sechsten Schwangerschaftswoche ausschließen -, müsste eine entsprechende
Beschränkung in den Text der Gebührenordnungen aufgenommen werden. Ohne eine solche Beschränkung ist es
nicht zu beanstanden, wenn die Kläger davon ausgehen, dass die Nr.100 BMÄ/E-GO auch vor der sechsten
Schwangerschaftswoche und im Extremfall auch direkt im Anschluss an den Leistungszeitraum der Nr.1188 BMÄ/E-
GO (In-vitro-Fertilisation - IVF - mit anschließendem Embryo-Transfer - ET), deren Leistungszeitraum vom ersten bis
zum 28. Zyklustag - also zwei Wochen vor und zwei Wochen nach dem Embryo-Transfer - reicht, abrechenbar ist. Die
Kläger befinden sich mit ihrer Auffassung der grundsätzlichen Abrechenbarkeit der Nr.100 BMÄ/E-GO bereits ab
Vorliegen einer biochemischen Schwangerschaft im Einklang mit allen bayerischen IVF-/ICSI (Introcytoplasmatische
Spermieninjektion)-Ärzten. Eine stichprobenartige Überprüfung der Beklagten hat nämlich ergeben, dass die
Abrechnung der Nr.100 BMÄ/E-GO vor der sechsten Schwangerschaftswoche bei allen bayerischen IVF-/ICSI-Ärzten
"von Bedeutung ist", was nichts anderes heißt, dass alle bayerischen IVF-/ICSI-Ärzte die Nr.100 BMÄ/E-GO
ebenfalls vor der sechsten Schwangerschaftswoche abrechnen. Insgesamt reicht die Zeitspanne der Abrechnung der
Ziffer 100 BMÄ/E-GO von der ersten bis zur zehnten Schwangerschaftswoche, der Durchschnitt liegt bei 4,11
Wochen nach der künstlichen Befruchtung. Die Kläger haben die Ziffer 100 BMÄ/E-GO in den streitgegenständlichen
Fällen 14, 15 bzw. 18 Tage nach dem Embryo-Transfer abgerechnet.
Die Abrechnung der Nr.100 BMÄ/E-GO setzt schließlich noch voraus, dass eine Betreuung einer Schwangeren
gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während
der Schwangerschaft stattgefunden hat. Die Nr.100 BMÄ/E-GO ist eine Komplexleistung, mit der alle nach den
Mutterschafts-Richtlinien durchzuführenden Beratungen und Untersuchungen quartalsbezogen abgegolten sind und die
im Quartal nur einmal abgerechnet werden kann. Bei solchen quartalsbezogenen Komplexleistungen ist bei den
Vertragsärzten - wie der Senat aus Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit anderen quartalsbezogenen
Komplexleistungen weiß - eine sehr unterschiedliche Abrechnungspraxis feststellbar. Während manche Vertragsärzte
die Qartalskomplexziffer bereits zu Beginn des Leistungszeitraumes in ihrem PC ansetzen - oftmals aus
Praktikabilitätserwägungen, damit die von der Komplexziffer konsumierten Leistungsnummern bereits nicht in die
Abrechnung aufgenommen werden und später wieder gestrichen werden müssen -, setzen andere Vertragsärzte die
Komplexziffer später oder gleich erst zum Quartalsende an. Nach Auffassung des Senates ist es jedenfalls nicht zu
beanstanden, wenn die quartalsbezogene Komplexziffer zu Beginn des Abrechnungszeitraumes angesetzt wird, wenn
aus den Abrechnungsunterlagen hervorgeht, dass der Leistungsinhalt innerhalb des Quartalszeitraumes erbracht wird.
Hinsichtlich der Mutterschafts-Richtlinien ist zudem zu beachten, dass die dort genannten Leistungen nicht jedes
Quartal in vollem Umfang erbracht werden müssen, sondern die dort genannten Leistungen sich über den gesamten
Zeitraum der Schwangerschaft erstrecken - wie sich insbesondere aus dem in den Buchstaben A bis C beschriebenen
Umfang und Ablauf der durchzuführenden Untersuchungen und Beratungen während der Schwangerschaft ergibt.
Nach Durchsicht der Behandlungsunterlagen zu den drei streitgegenständlichen Behandlungsfällen ist festzustellen,
dass in diesen Fällen der Leistungsinhalt der Nr.100 BMÄ/E-GO erfüllt ist. Im Behandlungsfall M. M. (M.M.) hat der
Kläger die Ziffer 100 BMÄ/E-GO am 24. August 1998 angesetzt (Embryo-Transfer am 10. August 1998). Am 24.
August 1998 ist die Patientin zum Labor gekommen und es wurde eine Schwangerschaftsverlaufskontrolle
durchgeführt mit einer Reihe von Anmerkungen ("gelegentliche Wehen; Probleme; Mischflora; Fluor; HCG = 1.409,67
mI.E./ml; Crinone 8 % N2/Vaginalgel; Gravidität; Gemini"). Am 31. August 1998 ist die Patientin zu einer weiteren
Kontrolluntersuchung bei positiver Schwangerschaft vorstellig geworden, wobei auch hier Anmerkungen des Klägers
zu 1) dokumentiert sind: "Embryonen darstellbar: ja; intrauteriner Sitz: ja. Anomalien: Dysproportion: keine; FW-
Menge: normal. Anomalien: keine; Dysproportion: keine; FW-Menge: normal; Gravibinon, Ampullen 2 ml Nr.5; Gemini;
EU-Ausschluss).
Im Falle B. K. (B.K.) haben die Kläger die Nr.100 BMÄ/E-GO am 29. Juli 1998 abgerechnet (ET am 11. Juli 1998).
Bereits am 24. Juli 1998 war ein HCG-Wert von 777,08 mI.E./ml festgestellt worden. Am 29.Juli ist eine
Schwangerschaftsverlaufskontrolle und eine Mutterschaftsvorsorge vermerkt ("gelegentliche Wehen; Probleme; Fluor;
Mischflora"). Am 31. Juli 1998 wurde ein HCG-Wert von 11.043,0 mI.E./ml gemessen und am 14. August 1998 fand
eine nochmalige Kontrolluntersuchung während der Schwangerschaft statt. Im Falle S. K. (S.K.) schließlich haben die
Kläger die Nr.100 BMÄ/E-GO am 16. August 1998 abgerechnet (Embryo-Transfer am 1. August 1998). Bereits am 14.
August 1998 war die Patientin zum Labor gekommen. Dabei war unter anderem ein HCG-Wert von 93 mI.E./ml
festgestellt worden, der sich bei einer zweiten Messung am 17. August 1998 auf einen Wert von 420 mI.E./ml
erhöhte. Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge wird über Schwangerschaftskomplikationen und Graviditätskonflikt
berichtet. Insgesamt gelangt der Senat zu der Auffassung, dass die Kläger die Erfüllung der Voraussetzungen der
Nr.100 BMÄ/E-GO in den drei streitgegenständlichen Fällen im Quartal 3/98 ausreichend nachgewiesen haben und
deshalb die Berufung der Beklagten zurückzuweisen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs.1 und 4 SGG in der bis 1. Januar 2002 geltenden und hier noch
anzuwendenden Fassung.
Der Senat hat die Revision gemäß § 160 Abs.1 Nr.1 SGG zugelassen. Zum einen spielt die Frage, ab wann von einer
Schwangerschaft im Sinne der Nr.100 BMÄ/E-GO a.F. und der Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der
Schwangerschaft und nach der Entbindung ("Mutterschafts-Richtlinien") auszugehen ist und deshalb die Nr.100
BMÄ/E-GO a.F. erbracht und abgerechnet werden kann, nach Angaben der Beklagten noch für eine Vielzahl von
Reproduktionsmedizinern in Bayern eine Rolle. Zum anderen ist zwar mit Wirkung ab 1. April 2005 ein umfassend neu
gestalteter einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) in Kraft getreten. Die jetzt für die Mutterschaftsvorsorge
maßgebliche Ziffer II 1.7 des EBM verweist aber unverändert auf die Mutterschafts-Richtlinien.