Urteil des LSG Bayern vom 27.03.2003, L 4 KR 70/02

Entschieden
27.03.2003
Schlagworte
Befreiung, Versicherungspflicht, Meldung, Krankenversicherung, Krankenkasse, Arbeitsentgelt, Gehaltserhöhung, Motiv, Rechtssicherheit, Stillschweigend
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Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 27.03.2003 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Augsburg S 12 KR 147/00

Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 70/02

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 25. September 2001 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin zum 01.01. 2000 von der Beklagten von der Versicherungspflicht zu befreien ist.

Die 1957 geborene Klägerin ist als angestellte Flugbegleiterin bei der D. AG beschäftigt. Nach einer Prognoseberechnung der Höhe des mutmaßlichen Entgelts für das kommende Jahr mit 71.033,82 DM meldete die Arbeitgeberin die Klägerin für 1996 als krankenversicherungspflichtig bei der Beklagten an. Dabei blieb die Schichtzulage, soweit ihre Zahlung steuerfrei erfolgen sollte, ebenso unberücksichtigt wie eine zum 01.07.1996 zu erwartende, dienstaltersbedingte Lohnerhöhung - sogenannte Stufensteigerung - von monatlich 162,64 DM. Die Klägerin, die im Jahre 1995 erstmals krankenversicherungsfrei gewesen war, nahm diese erneute Pflichtmitgliedschaft unwidersprochen hin. Tatsächlich erzielte sie im Jahre 1996 ein sozialversicherungspflichtiges Entgelt, das mit 82.883,00 DM weit über der Jahresarbeitsentgeltgrenze lag. Entsprechend setzte sie zum 01.01.1997 die Mitgliedschaft bei der Beklagten freiwillig fort bis einschließlich 30.04.1998. Danach wechselte sie als weiterhin versicherungsfreie Angestellte zu einem privaten Krankenversicherungsunternehmen.

Im August 1999 vereinbarte die Klägerin zum 01.01.2000 mit ihrer Arbeitgeberin eine Reduzierung ihrer regelmäßigen Arbeitszeit auf 48,67 v.H., wodurch ihr Arbeitsentgelt unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr 2000 fiel.

Die Klägerin beantragte am 24.01.2000 die Befreiung von der nun eingetretenen, von der Arbeitgeberin der Beklagten gemeldeten Krankenversicherungspflicht. Mit Bescheid vom 18.02.2000 (ohne Rechtsmittelbelehrung) lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil zuvor die Klägerin nicht mindestens fünf Jahre versicherungsfrei gewesen sei und zwar auch nicht im Jahre 1996. Den telefonisch am 22.02.2000 angekündigten Widerspruch erhob die Klägerin nicht, sondern teilte mit Schreiben vom 18.03.2000 der Beklagten mit, dass sie "in Ihrem Hause den Vorgang abschließen" könne, da sie (die Klägerin) von der DAK die "entsprechende Bestätigung" erhalten habe.

Nachdem die DAK doch nicht die erhoffte Befreiung erteilt hatte, beantragte die Klägerin am 02.05.2000 diese erneut bei der Beklagten, was diese nach weiteren Ermittlungen über die Meldung 1996 mit Bescheid vom 18.05.2000 wiederum ablehnte.

Die Beklagte wertete das klägerische Schreiben vom 08.05.2000, worin die Klägerin sich gegen weitere Ermittlungen ausgesprochen hatte, als Widerspruch und wies diesen mit Widerspruchsbescheid vom 10.07.2000 zurück. Die Prognose der Arbeitgeberin sei bei der Meldung für 1996 zutreffend unter Außerachtlassung der Schichtzulage und der zu erwartenden Lohnsteigerung ergangen. Daher habe Versicherungsfreiheit 1996 nicht vorgelegen, ungeachtet des dann tatsächlich erzielten Verdienstes, der über der in diesem Jahr geltenden 72.000 DM-Grenze gelegen war.

In der dagegen am 25.07.2000 beim Sozialgericht Augsburg erhobenen Klage ließ die Klägerin weiterhin ihren Standpunkt vortragen, dass 1996 tatsächlich Versicherungsfreiheit bestanden habe und somit der Fünfjahreszeitraum erfüllt sei. Die Arbeitgeberin hätte die zu erwartende Eingruppierung in die Entgeltstufe 15 zum 01.07.1996 bereits bei der Meldung berücksichtigen und so eine Entgeltprognose von 72.090,98 DM erstellen müssen. Im Übrigen müsse für die Beurteilung des Fünfjahreszeitraumes rückwirkend nicht mehr die Prognose, sondern das tatsächlich erzielte Entgelt herangezogen werden. Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 25.09.2001 mangels fünfjähriger Versicherungsfreiheit abgewiesen. Auch 1996 sei die Klägerin aufgrund der zutreffenden Prognose nicht versicherungsfrei gewesen, denn weder die steuerfreie Schichtzulage hätte berücksichtigt werden dürfen, noch die zum 01.07.1996 in Aussicht gestellte Gehaltsanhebung, wie das bereits das BSG im Urteil vom 07.12.1989 - SozR 2200 § 165 Nr.97 entschieden habe.

Mit der am 22.03.2002 gegen das am 25.02.2002 zugestellte Urteil eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihr

Begehren weiter und sieht sich in Rechtsprechung und Kommentierung darin bestätigt, dass die Arbeitgebereinschätzung, die Lohnsteigerung nicht in die Meldung mit einzubeziehen, falsch gewesen sei. Überhaupt sei es bei Heranziehung von nunmehr feststehenden Sachverhalten aus der Vergangenheit, hier die tatsächliche Lohnhöhe, völlig verfehlt, auf eine inzwischen widerlegte Prognose abzustellen, wenn es um eine zukünftige Regelung, hier die Befreiung, gehe.

Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 25.09.2001 und den zugrunde liegenden Bescheid vom 18.05.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.07.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie ab 01.01.2000 von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung zu befreien.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung 143, 151 SGG), die nicht den Beschränkungen des § 144 SGG unterliegt, ist zulässig.

In der Sache selbst ist sie unbegründet, denn die Klägerin erfüllt die Voraussetzungen des für die Befreiung maßgeblichen § 8 SGB V schon nicht wegen verspäteter Antragstellung. Auch war sie unmittelbar zuvor nicht fünf Jahre versicherungsfrei, denn sie wurde 1996 als versicherungspflichtiges Mitglied geführt, was nachträglich nicht korrigiert worden ist und auch nicht mehr korrigierbar ist, zumal die Annahme der Versicherungspflicht zu Recht erfolgte, weil die Klägerin in diesem Jahr auch tatsächlich nicht versicherungsfrei gewesen war.

Mit den Beteiligten ist davon auszugehen, dass die Beklagte als die nach § 173 Abs.2 SGB V wählbare Krankenkasse zuständig für die begehrte Befreiung ist (vgl. BSG vom 27.01.2000 - SozR 3-2500 § 8 Nr.5) und diese nur auf der Grundlage des § 8 Abs.1 Nr.3 SGB V in Betracht kommen kann. Auf die Erfüllung der dort genannten Voraussetzungen - streitig ist nur das Vorliegen der fünfjährigen Versicherungsfreiheit - kommt es allerdings schon nicht mehr an, wenn das Formerfordernis des Abs.2 dieser Norm nicht eingehalten worden ist. Danach ist ein Antrag auf Befreiung innerhalb dreier Monate "nach Beginn der Versicherungspflicht" bei der Krankenkasse zu stellen. Die Versicherungspflicht begann für die 1999 noch versicherungsfreie Klägerin zum 01.01.2000, weil ab diesem Zeitpunkt ihre Arbeitszeit auf weniger als die Hälfte vergleichbarer Kolleginnen herabgesunken war und entsprechend das Arbeitsentgelt unter die für das Jahr 2000 geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze von 77.400,00 DM herabsank. Somit hatte die Klägerin bis 31.03.2000 drei Monate Frist zu überlegen, ob sie einen Befreiungsantrag stellen wollte. Dies hatte sie anfänglich am 27.01.2000 auch rechtzeitig getan, sich aber dann mit der Ablehnung durch die Beklagte abgefunden, indem sie am 18.03.2000 der Beklagten schrieb, der Vorgang könne nun abgeschlossen werden. Sie hat dann erst wieder mit Schreiben vom 28.04.2000 die Befreiung erneut beantragt. Zu diesem Zeitpunkt war die Antragsfrist abgelaufen. Ebenso wie der Antrag eine empfangsbedürftige Willenserklärung ist, gilt das auch für die Erklärung, an ihm nicht länger mehr festzuhalten als Reaktion auf die Antragsablehnung. Damit hatte die Klägerin im März 2000 deutlich gemacht, dass sie nicht mehr an ihrer ursprünglichen Erklärung festhalten wolle und sie die ablehnende Antwort der Beklagten akzeptiert hatte. Unwiderruflich wäre der Antrag erst nach Ausspruch der Befreiung geworden, was hier aber gerade nicht der Fall gewesen ist. Dass das Motiv für die Akzeptanz der ablehnenden Entscheidung der Beklagten nicht in der Aufgabe der Befreiungsabsicht lag, sondern in der Meinung, das Ziel mit Hilfe der DAK zu erreichen, ist hinsichtlich der Erklärung unbeachtlich. Auch ein Wiedereinsetzungsgrund im Sinne des § 27 SGB X (zu dessen grundsätzlicher Anwendbarkeit im Rahmen des § 8 SGB V, vgl. BSG vom 14.05.2002 - SozR 3-2500 § 9 Nr.11 S.14 zu der Anzeigefrist beim freiwilligen Beitritt zur Versicherung) scheidet aus. Damit scheitert das klägerische Begehren bereits an der verspäteten Antragstellung nach § 8 Abs.2 SGB V.

Aber auch wenn man sich auf den Standpunkt stellt, die Beklagte, die sich mit dem Erfordernis rechtzeitiger Antragstellung in keiner Weise auseinandergesetzt hat, habe durch die Weiterbehandlung des neuen Antrags vom 04.05.2000 stillschweigend eine Wiedereinsetzung gewährt, ist die Befreiung mangels einer ausreichend langen vorhergehenden Versicherungsfreiheit nicht möglich. Es sind auf den maßgeblichen Zeitraum 01.01.1995 bis 31.12.1999 nur die drei letzten Jahre anrechenbar, weil dazwischen im Jahre 1996 Versicherungspflicht bestand. Äußerlich war das für die Klägerin erkennbar, weil sie den monatlichen Vergütungsmitteilungen ihrer Arbeitgeberin entnehmen konnte, dass sie ab 01.01.1996 nicht länger mehr versicherungsfrei gemeldet war. Diese Regelung ist von der Klägerin erst im Jahre 2000 in Zweifel gezogen worden.

Es könnte hier aber auch offen bleiben, ob tatsächlich Versicherungspflicht bestand oder diese von den Beteiligten einschließlich des Arbeitgebers nur fälschlich angenommen worden war (so dass dessen Beteiligung am Streitverfahren auch nicht notwendig im Sinne des § 75 Abs.2 SGG ist), denn es entspricht einem Grundprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung, abgeschlossene Versicherungsverhältnisse nicht im Nachhinein noch einmal zu überprüfen und sie abzuändern. D.h. im Interesse der Rechtssicherheit sollen solche komplexen Rechtsverhältnisse wie die Krankenversicherung mit ihren beitragsrechtlichen Regeln einerseits und leistungsrechtlichen Ansprüchen andererseits nicht nachträglich noch einmal aufgerollt werden. Es soll vielmehr bei dem von den Beteiligten seinerzeit

akzeptierten Status verbleiben (vgl. BSG vom 08.12.1999, BSGE 85, 208, 213). Auch von daher ist das Jahr 1996 nicht den krankenversicherungsfreien Jahren zuzurechnen.

Darüber hinaus und weil sich die Beteiligten bislang nur mit der Frage beschäftigt haben, ist auch bei rückwirkender Würdigung festzustellen, dass die Versicherungspflicht von ihnen auch nicht zu Unrecht angenommen worden war. Dass bei prognostischer Berechnung im Dezember 1995 die steuerfreien Entgeltanteile unberücksichtigt zu bleiben hatten, hat das Sozialgericht zutreffend ausgeführt, worauf der Senat im Sinne von § 153 Abs.2 SGG Bezug nimmt. Diese Beurteilung ist von der Klägerin mit der Berufung auch nicht mehr angegriffen worden. Aber auch die Würdigung der zu erwartenden Gehaltserhöhung ist vom Sozialgericht korrekt erfolgt. Anders als auf tarifvertraglich zugesichertes Urlaubs- oder Weihnachtsgeld, bestand am 01.01. 1996 auf die Gehaltserhöhung noch kein, auch nicht anteiliger Anspruch; er entstand nicht vor dem 01.07.1996. Allein die Tatsache, dass bei normalem Ablauf der Dinge diese Erhöhung erfolgen würde, rechtfertigt es nicht, sie bereits schon vorher mit zu berücksichtigen. Insofern hat das Sozialgericht die vom BSG in der den Beteiligten bekannten Entscheidung vom 07.12.1989 a.a.O. geäußerten Gedanken richtig auf den vorliegenden Fall angewandt und es besteht für den Senat, der sich auch insoweit den sozialgerichtlichen Ausführungen gemäß § 153 Abs.2 SGG anschließt, kein Anlass, davon abzuweichen. So weiß jeder BAT-Angestellte, der durch Erreichen einer höheren Lohngruppe im kommenden Jahr die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigen wird, dass Versicherungsfreiheit erst im darauf folgenden Jahr eintritt. Wenn das BSG in der genannten Entscheidung ausdrücklich betont hat, dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze erst am 01.07. überschritten worden ist, folgt daraus nach § 6 Abs.4 SGB V, dass die Versicherungspflicht noch bis Ende des Kalenderjahres, im vorliegenden Fall also des Jahres 1996, bestehen bleibt. Es hat bei der Klägerin im Jahre 1996 der ganz alltägliche Fall, wie er z.B. für viele BAT-Angestellte üblich ist, stattgefunden, dass durch eine Höhergruppierung im Laufe eines Jahres die Jahresarbeitsentgeltgrenze "überschritten" wurde mit der Folge, dass die Versicherungsfreiheit nicht in diesem Jahr eintrat, sondern erst im Folgejahr. Etwas Anderes wäre nur in Betracht gekommen, wenn die Stufenanhebung bereits am 31.12.1995 bzw. mit dem ersten Tag des Jahres 1996 wirksam geworden wäre.

Angesichts des Verfahrensausgangs besteht kein Anlass, der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten 193 SGG).

Da die zu behandelnden Rechtsfragen durch die Rechtsprechung ausreichend geklärt sind, ist die Revision nicht zuzulassen 160 SGG).

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