Urteil des LSG Bayern vom 11.11.2008, L 15 V 3/08

Entschieden
11.11.2008
Schlagworte
Musiktherapie, Behandlung, Bayern, Verordnung, Familie, Heilmittel, Form, Versorgung, Verfügung, Logopädie
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Bayerisches Landessozialgericht

Urteil vom 11.11.2008 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht München S 33 V 24/07

Bayerisches Landessozialgericht L 15 V 3/08

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. Dezember 2007 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der 1924 geborene Kläger begehrt die Übernahme der Kosten einer Musiktherapie für seine Ehefrau C. A., geboren 1940.

Die Ehefrau des Klägers hat am 05.01.1996 einen Schlaganfall erlitten, der eine rechtsseitige Lähmung sowie einen wesentlichen Ausfall des Sprachzentrums zur Folge gehabt hat.

Seitens des versorgungsärztlichen Dienstes des Beklagten ist am 07.09.2006 festgestellt worden, dass eine medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit bestünde, die in der vom Kläger vorgelegten Verordnung vom 14.03.2006 bezeichnete Musiktherapie durchzuführen. Der Kläger wurde mit Schreiben des Beklagten vom 13.09.2008 gebeten, dieses Schreiben und die in der Anlage zurückgegebene Originalverordnung beim Behandler (Ergotherapeut) vorzulegen mit der Bitte, die erbrachten Leistungen direkt mit uns zu Kassensätzen abzurechnen.

Der Beklagte hat nach Überprüfung den streitgegenständlichen Bescheid des Zentrums Bayern Familie und Soziales Region Oberbayern vom 24.07.2007 über die Ablehnung der Kosten der weiteren Musiktherapie für die Ehegattin des Klägers im Rahmen der Krankenbehandlung nach dem BVG erlassen und ausgesprochen: 1. Die Kosten für die Musiktherapie für Ihre Ehefrau können künftig nicht mehr erstattet werden. 2. Die bis jetzt angefallenen Kosten werden erstattet. Der Betrag von 1.147,16 EUR laut Rechnung vom 26.06.2007 wird direkt an das Therapiezentrum P. überwiesen.

Zur Begründung hat der Beklagte ausgeführt, dass man am 13.09.2006 die Durchführung einer Musiktherapie für die Ehegattin des Klägers befürwortet habe. Es sei davon ausgegangen worden, dass diese Leistung im Rahmen der Ergotherapie erbracht werde. Wie jedoch jetzt festgestellt worden sei, stelle die Musiktherapie keine ergotherapeutische Leistung dar und sei auch nicht kassenüblich. Da im Rahmen der Krankenbehandlung nach dem BVG grundsätzlich nur die Leistungen erbracht werden könnten, zu denen auch die Krankenkassen ihren Mitgliedern gegenüber verpflichtet seien, sei die Kostenzusage falsch gewesen. Für die künftig anfallenden Behandlungen könnten keine Kosten mehr übernommen werden. Der Betrag von 1.147,16 EUR für die Behandlungen vom 01.03.2007 bis 02.07.2007 werde direkt an das Therapiezentrum P. überwiesen.

Der Kläger hat mit Widerspruch vom 04.08.2007 hervorgehoben, dass die Genehmigung der Musiktherapie durch das Zentrum Bayern Familie und Soziales Region Oberbayern am 13.09.2006 nach eingehender Prüfung als medizinisch notwendig und zweckmäßig erteilt worden sei. Allein die gutachterliche Beurteilung durch den Beklagten sei maßgebend. Es komme nicht auf die Auffassung der AOK an oder darauf, dass die Musiktherapie nicht kassenüblich sei. Es sei auch nicht maßgebend, wie gesetzliche Krankenkassen ihren Mitgliedern gegenüber verfahren würden. Dr. S. W. habe die Weiterführung der Musiktherapie mit Rezept vom 03.07.2007 befürwortet, weil durch diese Behandlung der Gesundheitszustand seiner Ehegattin nicht nur stabilisiert, sondern auch verbessert werden konnte. Eine Rücknahme der Genehmigung sei nach § 45 des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren (SGB X) ausgeschlossen, weil seine Ehegattin darauf habe vertrauen können, dass ihr Gesundheitszustand keine Verschlechterung erfahre, zumal sie sich mit der Musiktherapie identifiziert habe. Da die entsprechenden Leistungen privat verordnet worden seien, könne entsprechend der höchstrichterlichen Rechtsprechung weiterhin die Erstattung der Kosten einer Musiktherapie verlangt werden. Die Dipl.-Musiktherapeutin F. E. habe bestätigt, aufgrund der weiterhin bestehenden Erfolgserlebnisse, die auch die Patientin wahrnehme, sei dringend eine weitere Behandlung indiziert, um diese Ergebnisse zu stabilisieren und weiter auszubauen.

Der Beklagte hat den Widerspruch vom 04.08.2007 gegen den Bescheid des Zentrums Bayern Familie und Soziales Region Oberbayern vom 24.07.2007 mit Widerspruchsbescheid des Zentrums Bayern Familie und Soziales vom 19.10.2007 zurückgewiesen. Bei der verordneten Musiktherapie habe es sich nicht um eine Kassenleistung gehandelt. Die Gewährung im Rahmen eines Härteausgleiches nach § 89 BVG wäre nur bei Beschädigten zur Behandlung von anerkannten Schädigungsfolgen möglich, nicht jedoch bei der Ehegattin des Klägers im Rahmen des Krankenbehandlungsanspruches nach § 12 BVG. Die Zusage der Kostenerstattung mit Bescheid vom 13.09.2006 habe lediglich die erstmalige Verordnung einer Musiktherapie vom 14.03.2006 über zehn Behandlung betroffen, die irrtümlich als ergotherapeutische Behandlungsmaßnahme eingeordnet worden sei. § 45 SGB X sei insoweit nicht einschlägig. Im Sinne des Vertrauensschutzes in die bisherige Entscheidung seien durch das Zentrum Bayern und Familie und Soziales Region Oberbayern dennoch letztmals die im Zeitraum vom 01.03. bis 02.07.2007 erneut durchgeführten zehn Therapieeinheiten erstattet worden.

Das Sozialgericht München hat die hiergegen gerichtete Klage mit Urteil vom 13.12.2007 - S 33 V 24/07 - abgewiesen und hervorgehoben, dass die verordnete Musiktherapie nicht zu dem Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre 12 Abs.1 SGB V i.V.m. den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung - "Heilmittelrichtlinien" - in der Fassung vom 01.07.2004). Hieran sei der Beklagte gemäß §§ 12 Abs.1 Satz 1, 18c Abs.1 Satz 2 BVG gebunden. Nachdem sich der Bescheid vom 13.09.2006 ausdrücklich auf die Verordnung vom 14.03.2006 bezogen habe und sich in der Bewilligung entsprechender Leistungen im Rahmen dieser Verordnung erschöpft habe, sei nicht im Rahmen von § 45 SGB IX über die Rücknahme des Bescheides vom 13.09.2006 zu entscheiden gewesen. Im Übrigen habe der Beklagte Vertrauensschutzerwägungen in seine Entscheidung miteinbezogen und im Bescheid vom 24.07.2007 ausdrücklich bestimmt, dass die bis dahin anfallenden Kosten erstattet würden. Zudem habe der Beklagte zutreffend ausgeführt, dass eine Gewährung im Rahmen des Härteausgleichs nach § 89 BVG nur bei Beschädigten zur Behandlung von anerkannten Schädigungsfolgen möglich wäre. Ein solcher Fall sei hier nicht gegeben; bezüglich der Krankenbehandlung der Gattin des Klägers sei wie bei anderen Versorgungsempfängern auch auf den Umfang der Kassenleistungen Bezug zu nehmen. Im Rahmen dieser Kassenleistungen würden im Übrigen vom Beklagten laufend Kosten für eine logopädische Behandlung übernommen.

Die hiergegen gerichtete Berufung vom 03.02.2008 ging am 11.02.2008 beim Bayer. Landessozialgericht ein. Zur Begründung wiederholte der Kläger im Wesentlichen sein Vorbringen mit Widerspruch vom 04.08.2007 und hob abschließend hervor, die behandelnde Dipl.-Musiktherapeutin habe klar festgestellt, dass sich die Aussprache seiner Ehegattin durch die Therapie verbessert habe und weitere Verbesserungen zu erwarten seien. Eine Unterbrechung der Behandlung durch die Therapeutin würde zu erheblichen Nachteilen in der sprachlichen Entwicklung und auch in der Stimmungslage seiner Ehegattin führen. Diese würde es nicht verstehen, wenn sie in der Identifizierung mit den Therapien gehemmt und in der weiteren Entwicklung zurückgeworfen würde. Eine Verschlechterung ihres Zustandes sei für diesen Fall zu erwarten.

Von Seiten des BayLSG wurden die Versorgungsakten des Klägers beigezogen und die entsprechenden Heilbehandlungsunterlagen in Kopie zu den hiesigen Akten genommen. Des Weiteren wurden die Streitakten des Sozialgerichts München beigezogen.

Im Folgenden hat das BayLSG in dem Eilverfahren des Klägers und Antragstellers mit Beschluss vom 12.03.2008 - L 15 V 2/08 ER - wie folgt entschieden: Der Antrag vom 03.02.2008 auf Weiterbewilligung einer Musiktherapie für die Ehegattin C. A. im Wege einer einstweiligen Anordnung gemäß § 86b Abs.2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) wird abgelehnt. So gravierend die Schlaganfallfolgen vom 05.01.1996 für die Ehegattin des Antragstellers auch sein mögen, resultiere hieraus dennoch nicht die Gefahr eines lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Verlaufes der Erkrankung, wie sie das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) mit Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/94 - zu beurteilen gehabt habe. Außerdem stehe der Ehegattin des Antragstellers eine konventionelle Therapie in Form der bewilligten Logopädie zur Verfügung.

Der Kläger trug mit ergänzender Klagebegründung vom 12.08.2008 vor, dass die medizinische Wertung des Beklagten mit versorgungsärztlicher Stellungnahme vom 07.09.2006 unverändert fortgelte. Mit Schreiben des Zentrums Bayern Familie und Soziales Region Oberbayern vom 13.09.2006 sei der Hausarzt seiner Ehegattin ermächtigt worden, die Musiktherapie nach § 18 Abs.1 Satz 2 BVG zu verordnen. Auch dieses Schreiben habe keine Befristung enthalten. Selbst wenn es sich bei der Ermächtigung vom 13.09.2006 um einen rechtswidrigen Verwaltungsakt handeln sollte, könne er nicht widerrufen werden, weil seine Ehefrau auf seinen Bestand habe vertrauen dürfen und sich mit der Musiktherapie völlig identifiziert habe, sodass ein schutzwürdiges Vertrauen in die Weiterbewilligung der Musiktherapie bestehe. Das öffentliche Interesse stehe dem nicht entgegen, weil es sich um einen Einzelfall handele. Vorsorglich werde um Zulassung der Revision gebeten.

In der mündlichen Verhandlung vom 11.11.2008 stellt der Kläger den Antrag, den Beklagten unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts München vom 13.12.2007 und unter Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 24.07.2007 in Ziffer 1 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.10.2007 zu verpflichten, für die Ehegattin des Klägers die Kosten für die Musiktherapie auch weiterhin in vollem Umfang zu erstatten.

Der Bevollmächtigte des Beklagten beantragt, die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird gemäß § 202 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. § 540 der Zivilprozessordnung (ZPO) sowie entsprechend § 136 Abs.2 SGG auf die Unterlagen des Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist gemäß den §§ 143, 144 und 151 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig. Insbesondere ist der Kläger durch die Entscheidung des Beklagten mit Bescheid vom 24.07.2007, die Kosten für die Musiktherapie für seine Ehefrau künftig nicht mehr zu erstatten, bereits formell beschwert (Meyer-Ladewig, Sozialgerichtsgesetz, 9. Auflage, Rz.9 zu § 54 SGG m.w.N.).

Die Klage erweist sich als unbegründet. Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 13.12.2007 - S 33 V 24/07 - in allen Punkten zutreffend ausgeführt, dass der Bescheid des Beklagten vom 24.07.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.10.2007 der Sach- und Rechtslage entspricht. Zur Vermeidung von Wiederholungen sieht das BayLSG daher gemäß § 153 Abs.2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Soweit in der mündlichen Verhandlung vom 11.11.2008 ergänzend hervorgehoben worden ist, dass die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nicht an die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung ("Heilmittel-Richtlinien") in der Fassung vom 01.07.2004 gebunden seien, ist auf Folgendes hinzuweisen: Die Regelungen der Heilmittel-Richtlinien sind verbindlich. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Heilmittel-Richtlinien sind ebenso wie die übrigen auf der Rechtsgrundlage des § 92 SGB V erlassenen Richtlinien nach der Rechtsprechung der mit dieser Frage befassten Senate des Bundessozialgerichts (BSG) untergesetzliche Rechtsnormen (BSG SozR 3-2500 § 92 Nr.6; BSG SozR 3- 2500 § 103 Nr.2; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr.7; BSG SozR 4-2500 § 37 Nr.7). Der Gemeinsame Bundesausschuss kann in den Heilmittel-Richtlinien prinzipiell einen normativ verbindlichen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel festlegen. Umstände des Einzelfalles allein können kein Absehen von den generellen Konkretisierungen des Wirtschaftlichkeitsgebots in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses rechtfertigen. Vielmehr ist hierfür eine generelle Fehlerhaftigkeit der Richtlinien, d.h. ein Verstoß einzelner Bestimmungen gegen höherrangiges Recht erforderlich (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr.7; BSG SozR 4-2500 § 132a Nr.3), vgl. zuletzt Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen mit Beschluss vom 05.06.2008 - L 16 B 20/08 KR ER -. Eine solche generelle Fehlerhaftigkeit ist vorliegend aber gerade nicht ersichtlich. Denn zum Beispiel wird auch im Bereich der beihilfekonformen Versicherung von Beamten des Freistaates Bayern eine Musiktherapie nicht als beihilfefähig angesehen 13 der Bayer. Beihilfeverordnung - BayBhV vom 02.01.2007). Im Übrigen steht der Ehegattin des Klägers aktenkundig eine konventionelle Versorgung in Form einer Logopädie zur Verfügung, die auch entsprechend in Anspruch genommen wird.

Der Senat verkennt nicht, dass ausweislich des Vorbringens des Klägers in der mündlichen Verhandlung vom 11.11.2008 hier nicht eine typische "Musiktherapie" mit Musikinstrumenten (z.B. Trommeln oder Orff-Instrumenten) durchgeführt wird, sondern die behandelnde Dipl.-Musiktherapeutin F. E. eine Musiktherapie mit Schwerpunkt Singen durchführt. Diese hat aktenkundig berichtet, dass das Konzept der Melodic Intonation Therapy (Artikulation von Alltagssätzen) begleitet von rhythmischen Handtapping auf der Trommel von der Ehegattin des Klägers in Begleitung mit ihr als Therapeutin mittlerweile deutlich besser umgesetzt werden kann. Eine "Umwidmung" der verordneten Musiktherapie in eine Sprachtherapie ist jedoch gesetzlich ausgeschlossen.

Nachdem die Härtefallregelung des § 89 BVG nicht zu Gunsten der Ehegattin des Klägers greift, und auch § 45 SGB X mangels Anwendbarkeit in dem vorliegenden Fall keinen Vertrauensschutz zu Gunsten der Ehegattin des Klägers für die Zukunft begründet, kann sich dieser nicht darauf berufen, dass sich seine Ehegattin zwischenzeitlich mit der Musiktherapie völlig identifiziert habe.

Nach alledem ist die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13.12.2007 zurückzuweisen.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich 160 Abs.2 Nrn. 1 und 2 SGG).

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