Urteil des LSG Bayern vom 15.12.2000
LSG Bayern: behandlung, therapie, krankenversicherung, anerkennung, krankenkasse, akte, krankheit, vertragsarzt, kreis, dienstleistung
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 15.12.2000 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Nürnberg S 7 KR 88/98
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 66/99
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. April 1999 wird zurückgewiesen. II.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Klägerin Anspruch hat auf Erstattung der Kosten, die für eine immunmodulative Therapie ihres
Ehemanns enstanden sind.
Der am ...1935 geborene und am ...1997 verstorbene Ehemann der Klägerin, ... , war freiwilliges Mitglied der
Beklagten. Er litt an einem Hypernephrom der rechten Niere, lymphonudolär, retroperitoneal, hileal und pulmonal
metastasierend.
Er befand sich deshalb in Behandlung bei Dr.W ..., Arzt für Naturheilverfahren und Chirotherapie. Dieser erstellte am
26.06.1996 ein medizinisches Attest zur Vorlage bei den Krankenkassen, in dem er zur optimalen Gestaltung einer
geplanten immunmodulativen Therapie eine Untersuchung im Labor Dr.L ... und B ... empfahl. Die Beklagte hörte
hierzu den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) an. Dr.K ... kam im Gutachten nach
Aktenlage vom 14.08.1996 zu dem Ergebnis, bei den geplanten immunologischen Untersuchungen handele es sich
nicht um ein wissenschaftlich etabliertes Verfahren. Es lägen keine hinreichend gesicherten Studien zur
diagnostischen Wertigkeit dieser Methode vor. Eine Kostenübernahme wurde nicht empfohlen.
In der Akte der Beklagten folgt dann ein weiteres MDK-Gutachten, erstellt von Dr.P ... am 17.01.1997. Auch in
diesem Gutachten werden die sozialmedizinischen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Krankenkasse für
die immunologischen Untersuchungen unter Einbeziehung von Thymuspräparaten verneint.
Am 24.01.1997 ging ein weiteres Attest des Dr.W ... bei der Beklagten ein. Darin wird erwähnt, wegen pulmonaler und
cerebraler Metastasen beim Versicherten erfolge eine Bestrahlungsbehandlung. Da durch diese Therapie das
Immunsystem zerstört werde, empfahl Dr.W ... dringend die Durchführung einer immunmodulativen Therapie. Ein Teil
der Therapie sei mittlerweile durchgeführt worden. Die zusätzlichen Behandlungen mit Mesenschymextrakt seien
erforderlich. Auch zu diesem Antrag hörte die Beklagte den MDK, diesmal wieder Dr.K ... Das Gutachten datiert vom
04.02.1997. Eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung wurde mit der Begründung abgelehnt, für die
beantragte Behandlung gebe es keine entsprechenden Studien zum Wirksamkeitsnachweis.
Mit Schreiben vom 10.02.1997 hörte daraufhin die Beklagte den Versicherten zur beabsichtigten Ablehnung der
immunmodulativen Therapie und MEX-Extrakt an. Sie lehnte dann mit Bescheid vom 25.02.1997 die beantragte
Leistung ab.
Mit Schreiben vom 10.03.1997 erfolgte die Anhörung bezüglich der beantragten Immununtersuchung, die Ablehnung
erfolgte mit Bescheid vom 25.03.1997.
Am 15.09.1997 ging der Widerspruch des Versicherten gegen die Ablehnung der Bezahlung der Rechnungen von
insgesamt 4.323,40 DM bei der Beklagten ein.
Die Beklagte wies den Widerspruch, den sie wegen der nicht geklärten Daten der Zustellung der Bescheide als
zulässig behandelte, nach erneuter Einschaltung des MDK mit Widerspruchsbescheid vom 15.04.1998 zurück. Dazu
führte sie aus, der MDK habe die gewählten Behandlungsmethoden nicht befürwortet. Sie seien keine
Vertragsleistungen nach dem Arzt-Ersatzkassenvertrag und seien auch nicht gemäß § 135 Abs.1 SGB V als neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anerkannt worden. Die Voraussetzungen der Rechtsprechung zur
Anerkennung neuer Behandlungsmethoden lägen nicht vor.
Gegen diesen Bescheid erhoben die Bevollmächtigten der Klägerin Klage zum Sozialgericht Nürnberg. Zur
Begründung führten sie aus, nach höchstrichterlicher Rechtsprechung durch das Bundessozialgericht (Urteil vom
16.09.1997) seien die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfüllt. Die Therapie sei
medizinisch etabliert. Deshalb seien die Untersuchungskosten zu erstatten, die sich für eine Untersuchung auf 949,62
und für die weiteren auf jeweils 1.133,16 DM belaufen hätten. Die Rechnungen wurden vorgelegt (Rechnung vom
27.06.1996 über 1.133,16 DM; Rechnung über denselben Betrag vom 20.03.1997 und Rechnung vom 10.07.1997 über
949,62 DM). Lediglich letzterer Betrag sei laut Bescheid vom 27.08.1995 erstattet worden. Ebenso seien die
Rechnungen des Dr.W ... zu erstatten.
Das Sozialgericht hat ein "wissenschaftlich begründetes onkologisches Fachgutachten" des Instituts für medizinische
Onkologie und Hämatologie des Klinikums der Stadt Nürnberg (Vorstand Prof.G ...), eingeholt in einem anderen
Rechtsstreit, ins Verfahren eingeführt und die Klage mit Urteil vom 20.04.1999 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen
Anspruch auf Kostenerstattung. Die Thymustherapie gehöre nicht zu den von den gesetzlichen Krankenkassen
geschuldeten Leistungen. Die Beklagte sei auch nicht wegen eines Versagens des Beschaffungssystems nicht in der
Lage gewesen, eine notwendige Behandlung als Sachleistung zur Verfügung zu stellen. Die Untätigkeit des
Bundesausschusses bezüglich der Thymustherapie führe nicht zu einer anderen Entscheidung, weil das Gericht von
der Wirksamkeit der Thymustherapie bei Krebserkrankungen nicht überzeugt sei. Das Sozialgericht stützte sich dabei
auf das Gutachten des Prof.G ...
Zu einer Kostentragungspflicht könne es auch deshalb nicht kommen, weil nicht davon ausgegangen werden könne,
dass der Versicherte die vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft habe.
Mit der hiergegen eingelegten Berufung machen die Bevollmächtigten der Klägerin geltend, die streitgegenständlichen
Präparate seien für die Behandlung von Krebserkrankungen wirksam. Außerdem würden sie bundesweit von über
1.000 Therapeuten regelmäßig angewandt. Ebenfalls sei unberücksichtigt geblieben, dass die Beklagte bereits mit
Leistungsbescheid vom 27.08.1997 ihre Kostenerstattungspflicht anerkannt habe. Mit der vorbehaltlosen Zahlung des
Teilbetrages von 949,62 DM sei ein schutzwürdiges Vertrauen der Klägerin bzw. ihres verstorbenen Ehemanns
begründet worden, welches nicht ohne Weiteres durch die nachträgliche Ablehnung weiterer Kostenübernahmen
beseitigt werden konnte. Die Klägerin bzw. ihr verstorbener Ehemann konnten sich darauf verlassen, dass die
weiteren notwendigen Behandlungen und Untersuchungen übernommen würden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 20.04.1999 und die zugrundeliegenden Bescheide der Beklagten vom
25.02. und 25.03.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.04.1998 aufzuheben und die Beklagte zu
verurteilen, ihr 6.589,72 DM für die dem verstorbenen Versicherten seit Juli 1996 erbrachte Behandlung zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Mit der Erstattung des Betrages von 949,62 DM sei keine Leistungspflicht anerkannt worden. Die Bearbeitung sei
durch eine Urlaubsvertretung erfolgt. Bei dem Schreiben vom 27.08.1997 handele es sich um ein Formschreiben,
verbunden mit der Mitteilung, dass auf eine eingereichte Rechnung eine Kostenerstattung vorgenommen werde.
Außerdem weist die Beklagte darauf hin, dass aus der Zahlung der Kosten für Labordiagnostik kein Anspruch auf
Erstattung der Kosten der immunmodulativen Therapie abzuleiten sei.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie auf die
Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung, die wegen der Höhe des Beschwerdewertes nicht
der Zulassung nach § 144 SGG bedarf, ist zulässig, sie erweist sich aber als unbegründet.
Die Klägerin hat unter keinem rechtlichen Aspekt Anspruch auf Erstattung der Kosten, die für die Behandlung ihres
verstorbenen Ehemannes durch Dr.W ... entstanden sind.
§ 13 Abs.2 SGB V bietet im Fall des Versicherten keine Anspruchsgrundlage für die Kostenerstattung. Nach dieser
Norm können freiwillige Mitglieder für die Dauer der freiwilligen Versicherung anstelle der Sach- oder Dienstleistung
Kostenerstattung wählen. Der Versicherte gehörte zwar zum Kreis der freiwilligen Mitglieder, die Kostenerstattung
wählen können. Dr.W ... ist Vertragsarzt, deshalb haben freiwillige Mitgliedeer grundsätzlich einen
Kostenerstattungsanspruch, wenn sie sich bei ihm behandeln lassen (siehe Urteil des BSG vom 10.05.1995, SozR 3-
2500 § 13 Nr.7). Voraussetzung für die Kostenerstattung ist jedoch, dass auf die beantragte Leistung ein
Sachleistungsanspruch bestehen würde. Zwischen den Beteiligten ist nicht bestritten, dass die von Dr.W ...
durchgeführte Behandlung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Es handelt sich
vielmehr um eine sogenannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. § 135 Abs.1 SGB V schließt die
Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmehtoden so lange aus, bis diese vom
zuständigen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als zweckmäßig anerkannt worden sind. Diese
Anerkennung wurde bis jetzt nicht vorgenommen. Nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 16.09.1997,
1 RK 28/95 (SozR 3-2500 § 135 Nr.4) kann ein Leistungsanspruch dann in Betracht kommen, wenn der
Bundesausschuss über die Anerkennung ohne sachlichen Grund nicht oder nicht zeitgerecht entschieden hat. Weitere
Voraussetzung ist, dass die Wirksamkeit der Methode festgestellt wird. Der Senat schließt sich insoweit den
Ausführungen des Sozialgerichts an, als es am Wirksamkeitsnachweis in jeder Beziehung fehlt. Hierzu wird auf die
überzeugenden Ausführungen der Gutachter des Medizinischen Dienstes und des Prof.G ... im vom Sozialgericht ins
Verfahren eingeführten Gutachten hingewiesen. Aus den dort getroffenen Feststellungen, wonach eine generelle
Wirtschaftlichkeit zu verneinen ist, folgt, dass es auf die Verbreitung der Behandlungsmethode nicht ankommt.
Hinzu kommt, dass es sich anders als in dem vom BSG zu beurteilenden Fall bei der Erkrankung des Versicherten,
nämlich Nierenkrebs mit zahlreichen Metastasen, nicht etwa um eine seltene und unbekannte Krankheit handelt,
sondern um eine Krankheit, die mit Mitteln der Schulmedizin behandelt (wenn auch nicht in jedem Stadium geheilt)
werden kann. Der Versicherte ist bestrahlt worden, also schulmedizinisch sinnvoll behandelt. Auch unter diesem
Aspekt kann eine Anwendung neuer und in der Wirksamkeit nicht gesicherter Behandlungsmethoden zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung nicht verlangt werden.
Die vom Klägerbevollmächtigten im Berufungsverfahren vorgetragene Argumentation, die Beklagte habe mit Bescheid
vom 27.08.1997 ihre Kostenerstattungspflicht anerkannt und damit ein schutzwürdiges Vertrauen der Klägerin bzw.
ihres verstorbenen Ehemanns begründet, ist nicht schlüssig. Die Leistungserstattung in Höhe von 949,62 DM erfolgte
nämlich mit Schreiben vom 27.08.1997. An diesem Tag waren sämtliche Voruntersuchungen bereits durchgeführt, die
letzte, durch Rechnung vom 03.07.1997 dokumentierte Behandlung fand an diesem Tag statt, also weit vor der
Leistung der Beklagten. Einen Vertrauenstatbestand kann diese Abrechnung damit nicht begründen.
Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG und entspricht dem Unterliegen der Klägerin.
Gründe, die Revision nach § 160 SGG zuzulassen, sind nicht gegeben. Die Rechtssache hat, nachdem das BSG
bereits mehrfach über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden entschieden hat - so z.B. ausführlich im Urteil
vom 06.10.1999 B 1 KR 13/97 BSGE 85, 56 = Breth. 00, 425 -, keine grundsätzliche Bedeutung mehr (§ 160 Abs.2
Nr.1 SGG). Der Senat weicht nicht von dieser Rechtsprechung ab (§ 160 Abs.2 Nr.2 SGG).