Urteil des LSG Bayern, Az. L 12 KA 525/01

LSG Bayern: wiederaufnahme des verfahrens, vergleich, plastische chirurgie, bayern, beratung, verwaltungsverfahren, versorgung, daten, leistungsabrechnung, durchschnitt
Bayerisches Landessozialgericht
Urteil vom 31.07.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht München S 38 KA 5266/97
Bayerisches Landessozialgericht L 12 KA 525/01
I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 2) sowie 4) bis 7) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6.
November 1997 werden zurückgewiesen. II. Auf Klage hin wird der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998
aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den
Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20. November 1996 (Quartal 2/95) zu
entscheiden. III. Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) sowie 4) bis 7) haben dem Kläger die
außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten; der Beklagte auch die des Klageverfahrens (S 38
Ka 5266/97). IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen
unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 2. Quartal 1995. Der Kürzungsbetrag beläuft sich auf 323.604,00 DM.
Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg und Zahnarzt in S. sowohl an
der vertragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladene zu 2), 3) und 9)
beantragten mit Schreiben vom 8. Februar 1996 eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen
Abrechnung des Klägers und verwiesen auf die Überschreitungen der Abrechnungswerte im Vergleich zu den
bayerischen Vertragszahnärzten bei den einzelnen Gebührenpositionen und beim Gesamtfallwert. Beim
Gesamtfallwert betrug die Abweichung + 1155 %.
Mit Bescheid vom 20. November 1996 sprach der Prüfungsausschuss Mittelfranken eine Vergütungsberichtigung von
75 % des Gesamtfallwertes DM/Fall (= 312.851,00 DM) aus. Im Rahmen eines statistischen Vergleiches wurde der
Kläger dabei mit der Gruppe der bayerischen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen verglichen. Hiergegen hat der
Kläger mit Schreiben vom 19. Dezember 1996 Widerspruch eingelegt. Die Bevollmächtigten des Klägers haben mit
Schriftsatz vom 11. Juni 1997 auf die Klagebegründungen und Widerspruchsbegründungen zu den Quartalen 3/93 bis
4/94 hingewiesen und haben im Übrigen einen Schriftsatz des Klägers vom 10. Juni 1997 vorgelegt. Dort trägt der
Kläger u.a. vor, dass es sich bei den Vergleichswerten der MKG-Chirurgen nur um eine Auswahl bestimmter
Leistungen handeln könne. Die Zahlen seien demnach nicht als Vergleich geeignet. Das Abrechnungsverhalten dieser
Vergleichsgruppe sei zudem divergent. Es bleibe dem jeweiligen MKG-Chirurgen überlassen, welche Leistungen er
zahnärztlich und welche er ärztlich abrechne. Er habe seine Praxisbesonderheiten selektioniertes Patientengut,
Tagesklinik, Ausführung aller fachgebietsbezogenen Eingriffe, keine Belegbetten, plastische Chirurgie und
Rekonstruktion in früheren Verfahren schon ausführlich vorgetragen. Kollegen, die Belegbetten betrieben, hätten viele
stationäre Behandlungen. Er konzentriere sich auf eine kleine Zahl mit ambulanten Eingriffen.
Mit Bescheid vom 10. September 1997 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Auch er verglich den
Kläger mit den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und stellte fest, dass der Kläger mit einer Honoraranforderung
von 1.745,00 DM je Fall den Landesdurchschnitt der MKG-Chirurgen in Bayern von 355,00 DM je Fall um 392 %
überschreite. Die sich daraus ergebende Vermutung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise sei vom Kläger nicht
widerlegt worden. Nach Durchführung der Vergütungsberichtigung verbleibe dem Kläger im Verhältnis zur
Vergleichsgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen mit einer belassenen Vergütung von 584,00 DM je Fall
gegenüber dem Durchschnitt der bayerischen MKG-Chirurgen von 355,00 DM je Fall noch eine Überschreitung um 65
%. Auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 3) wurde gemäß § 38 SGB X eine Berichtigung von Amts wegen
durchgeführt und bei der Vergütungsberichtigung wurden zugunsten der Beigeladenen zu 3) 16 statt bisher 12
abgerechnete Behandlungsfälle zugrunde gelegt (neuer Berichtungsbetrag: DM 349.503,00).
Gegen diesen Bescheid ließ der Kläger am 7. Oktober 1996 Klage zum Sozialgericht München erheben (Az.: S 38 Ka
5266/97). In der mündlichen Verhandlung verband das Sozialgericht diesen Rechtsstreit mit weiteren neun Verfahren
des Klägers zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragte, den angefochtenen Widerspruchsbescheid (Quartal 2/95)
aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.
Die Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) beantragten, die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 6. November 1997 hob das Sozialgericht u.a. den Widerspruchsbescheid, das 2. Quartal 1995
betreffend, auf und verurteilte den Beklagten, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Es stützte dabei seine Entscheidung im Wesentlichen auf folgende
Erwägungen: Es sei nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach der Methode
des statistischen Vergleiches vorgenommen habe. Zutreffend seien als Vergleichsgruppe die in Bayern tätigen MKG-
Chirurgen herangezogen worden. Unklar sei jedoch, ob die herangezogene Vergleichsgruppe aus MKG-Chirurgen
bestehe, die, wie der Kläger, über eine Doppelzulassung verfügten und somit berechtigt seien, sowohl gegenüber der
Kassenärztlichen Vereinigung als auch gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abzurechnen. Die Gruppe
der MKG-Chirurgen könne nämlich aus MKG-Chirurgen mit rein kassenärztlicher Zulassung und dementsprechend mit
der Möglichkeit der Abrechnung gegenüber der KV, als MKG-Chirurgen mit einer kassenzahnärztlichen Zulassung und
mit der Möglichkeit der Abrechnung gegenüber der KZV und als MKG-Chirurgen mit einer Doppelzulassung und der
Möglichkeit der Abrechnung sowohl gegenüber der KV als auch gegenüber der KZV bestehen. Dies ergebe sich weder
aus dem Bescheid noch sei dies in der mündlichen Verhandlung zu klären gewesen. Im vorliegenden speziellen Fall
wäre es angezeigt gewesen, das Abrechnungsverhalten der MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung detailliert
aufzuzeigen. Hierzu sei ein anonymisierter Datenaustausch zwischen der Beigeladenen zu 1) und der
Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns im Wege der Amtshilfe notwendig. Ansonsten habe der Kläger keinen
Anspruch auf Verfeinerung der Vergleichsgruppe.
Gegen dieses Urteil haben die Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) Berufung eingelegt.
Die Beigeladene zu 1) trägt zur Begründung ihrer Berufung vor, die Bildung einer neuen, vom Sozialgericht geforderten
Ver- gleichsgruppe könne sich niemals zugunsten des Klägers auswirken, da die deutlich überdurchschnittliche
Leistungsabrechnung des Klägers im vertragszahnärztlichen Bereich nicht mit einer deutlich unterdurchschnittlichen
Leistungsabrechnung im vertragsärztlichen Bereich ausgeglichen werde. Im Übrigen zeige eine Statistik der KV, dass
der Kläger auch in dem hier streitigen Quartal 2/95 mit der KV eine Abrechnung durchgeführt habe. Der vom Kläger
bei der KV abgerechnete Punktwert pro Fall liege in den meisten Quartalen erheblich über dem durchschnittlichen
Punktwert pro Fall der über die KV abrechnenden MKG-Chirurgen.
Die Beigeladene zu 2) schließt sich in ihrer Berufungsbegründung vom 22. Oktober 1998 ausdrücklich der
Berufungsbegründung der Beigeladenen zu 1) an. Sie wies weiter darauf hin, dass dem Beklagten bei der
Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Beurteilungsspielraum zustehe. Im Rahmen dessen könne dieser eine geeignete
Prüfmethode wählen, ein Anspruch auf eine bestimmte Zuordnung zu einer Vergleichsgruppe bestehe nicht. Mit
Beschluss vom 1. April 1998 hat der Senat die vom Sozialgericht verbundenen Verfahren für das Berufungsverfahren
wieder getrennt. Mit Schriftsatz vom 7. Januar 1999 hat die Beigeladene zu 1) einen Bescheid des Beklagten vom 14.
Dezember 1998, ergangen aufgrund der Sitzung am 29. Juli 1998, übersandt. Mit diesem Bescheid hat der Beklagte
unter Ersetzung seines Bescheides vom 13. November 1996 dem Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des
Prüfungsausschusses Mittelfranken vom 21. Februar 1996 teilweise stattgegeben und die Vergütungsberichtigung auf
69 % des Gesamtfallwertes (DM/Fall) reduziert. Die Gesamtkürzung wurde auf 323.604,00 DM festgesetzt. Der
Beklagte stellte zunächst fest, dass er nicht daran gehindert sei, erneut über den Widerspruch des Klägers gegen die
vom Prüfungsausschuss Mittelfranken am 9. Oktober 1996 (Bescheid vom 20. November 1996) festgesetzte
Vergütungsberichtigung zu entscheiden. Er habe gegen das Urteil des SG München vom 6. November 1997 keine
Berufung eingelegt. Es erscheine ihm deshalb angezeigt, ungeachtet des anhängigen Berufungsverfahrens den
Beschluss vom 18. Juni 1997 (Bescheid vom 10. September 1997) im Hinblick auf die Ausführungen des
Sozialgerichts nochmals zu überprüfen. Der jetzt ausgefertigte neue Bescheid ersetze damit den Bescheid vom 10.
September 1997. Der Beklagte habe erneut die Methode des statistischen Vergleiches gewählt. Der Umfang der
Abrechnung und die Zahl der Behandlungsfälle machten eine Einzelfallprüfung wie auch eine beispielhafte
Einzelfallprüfung unzumutbar. Einer Vergütungsbe- richtigung müsse auch nicht eine gezielte Beratung vorangehen,
weil der Kläger bereits andernorts langjährig an der vertrags-zahnärztlichen Versorgung teilgenommen habe und
demzufolge mit dem Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise vertraut sei. Als Vergleichsgruppe seien die
bayerischen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen gewählt worden, die ebenfalls Leistungen über die Beigeladene zu
1) abrechneten. Dies seien sowohl MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung als auch solche nur mit
vertragszahnärztlicher Zulassung. Würde man der Auffassung des Klägers folgen und den Anteil der MKG-Chirurgen
nur mit vertragszahnärztlicher Zulassung weglassen, änderten sich die zugrunde liegenden statistischen Werte in
jedem Fall nicht zugunsten des Klägers. Das liege zum einen daran, dass der Anteil der MKG-Chirurgen nur mit
vertragszahnärztlicher Zulassung, also ohne Doppelzulassung, nicht entscheidend ins Gewicht falle. Wie sich aus der
Statistik der Quartale 3/94 bis 4/95 ergebe, hätten etwa 15 bis 20 % keine Doppelzulassung. Dies wirke sich jedoch
nicht zugunsten des Klägers aus. MKG-Chirurgen nur mit vertragszahnärztlicher Zulassung könnten nur über die KZV
abrechnen. MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung hätten - gewissermaßen zusätzlich - die Möglichkeit, einen Teil ihrer
Behandlungsleistungen über die KVB abzurechnen. Würde Letzteres tatsächlich erfolgen, sinke der Fallwert in diesen
Behandlungsfällen bei der Abrechnung über die KZVB. Der Fallwert pro Behandlungsfall könne bei einem
"Abrechnungssplitting" von MKG-Chirurgen mit Doppelzulassung deshalb stets nur niedriger sein als bei den MKG-
Chirurgen, die nur über eine vertragszahnärztliche Zulassung verfügten und deshalb nicht splitten könnten. Durch die
Berücksichtigung von MKG-Chirurgen nur mit vertragszahnärztli- cher Zulassung bei der gewählten Vergleichsgruppe
werde der Fallwert statistisch also erhöht. Das BSG habe in seinem Urteil vom 8. Mai 1996 (SozR 3-2500 § 106
Nr.36) eine Berücksichtigung der Möglichkeit, aufgrund einer Doppelzulassung sowohl über die KZV als auch über die
KV abzurechnen, bei einem Vergleich der Gesamtfallwerte nicht gefordert. Es habe insoweit lediglich gefordert, dies
bei der Abrechnung einzelner Gebührennummern zu beachten. Sein Abrechnungsverhalten im ärztlichen Bereich
könne sich nur dann auf die festgestellte Unwirtschaftlichkeit im zahnärztlichen Bereich auswirken, wenn er mit dem
Fallwert seiner Abrechnung über die KVB den Fallwert seiner Kollegen dort deutlich unterschreite und deshalb
insgesamt wirtschaftlich arbeite. Im Quartal 2/95 habe der Kläger mit einem pro Fall Punktevolumen von 6.136 auch
bei der Abrechnung über die KVB das durchschnittliche Fall-Punktevolumen der MKG-Chirurgen von 2.136 erheblich
überschritten. Die deutlich überdurchschnittliche Leistungsabrechnung pro Fall bei der KZVB werde demnach nicht
durch eine deutlich unterdurchschnittliche Leistungsabrechnung über die KVB ausgeglichen. Entscheidungsrelevante
Praxisbesonderheiten zugunsten des Klägers seien nicht zu berücksichtigen. Die Tatsache, dass der Kläger eine
Tagesklinik führe, könne nicht von Einfluss auf die statistischen Werte sein. Die angeführten kostenerhöhenden
Praxisbesonderheiten wie Prämedikation, Anästhesie, Überwachung und häusliche Pflege würden gesondert
abgerechnet und seien nicht Gegenstand dieses Prüfungsverfahrens. Hierdurch werde auch die vom Kläger geltend
gemachte Kostenersparnis im Vergleich zu einer stationären Behandlung durch einen Belegarzt relativiert. Hinsichtlich
des Überweisungsverhaltens unterscheide sich die Praxis des Klägers nicht von denen seiner Fachkollegen. Sein
Einzugsbereich beschränke sich auf den mittelfränkischen Bereich. Aufgrund der Tatsache, dass der Kläger fast
ausschließlich Überweisungsfälle behandle, sei auch der Umstand einer Anfängerpraxis ohne Bedeutung. Der
Vergleich der Abrechnung des Klägers mit der seiner Fachkollegen insgesamt erweise sich deshalb als geeignet, die
Wirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise zu bewerten. Die Notwendigkeit zur Bildung einer engeren
Vergleichsgruppe sei demzufolge zu verneinen. Die Vergütungsberichtigung sei dem Grunde nach zu bestätigen, aber
der Höhe nach zu reduzieren. Die Überschreitung des Landesdurchschnittes bei den MKG-Chirurgen um 392 % stelle
ein offensichtliches Missverhältnis dar und die hierdurch begründete Vermutung der unwirtschaftlichen
Behandlungsweise habe der Kläger nicht widerlegt. Praxisbesonderheiten oder relevante Einsparungen seien nicht
erkennbar. Da der Prüfungsausschuss die Vergütungsberichtigung auf der Grundlage eines 20 %igen
Sicherheitszuschlages gegenüber dem Landesdurchschnitt der MKG-Chirurgen berechnet habe, sei im Hinblick auf
die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes die Vergütungsberichtigung jetzt auf der Grundlage eines mindestens
5O %igen Zuschlages zu berechnen, damit keine Kürzung in den Streubereich bzw. die Übergangszone erfolge. Nach
Kürzung verbleibe dem Kläger eine tatsächliche Restüberschreitung von 89 % je Fall (670,00 DM je Fall gegenüber
355,00 DM je Fall der MKG-Chirurgen) gegenüber der Vergleichsgruppe, ohne Berücksichtigung der Krankenkassen,
für die nicht mindestens elf Fälle im Quartal abgerechnet worden seien. Würden diese miteinberechnet, ergebe sich
eine Restüberschreitung von 52 %. Von einer Kostenerstattung sei abzusehen, da zum einen die
Vergütungsberichtigung nur in sehr geringem Umfang reduziert worden sei und zum anderen der Widerspruch
ausschließlich aus Gründen erfolgreich gewesen sei, die weder vom Widerspruchsführer noch vom Sozialgericht
angeführt bzw. vorgetragen worden seien. Mit Schreiben vom 2. November wies der Senat darauf hin, dass er der
Auffassung sei, dass der Bescheid vom 14. Dezember 1998 gemäß §§ 96 Abs.1, 153 Abs.1 SGG Gegenstand des
anhängigen Berufungsverfahrens geworden sei, da damit eine den ursprünglichen streitgegenständlichen Bescheid
abändernde Entscheidung getroffen worden sei. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers vertrat im Schriftsatz vom
24. November 1999 die Auffassung, der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 sei nicht Gegenstand des
Berufungsverfahrens geworden. Das Sozialgericht habe die zunächst ergangenen und in dem Berufungsverfahren
anhängigen Bescheide aufgehoben und unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zur Neubescheidung
zurückverwiesen. Ob die niedergelegte Rechtsauffassung des Sozialgerichts München in dem Bescheid vom 14.
Dezember 1998 eingehalten worden sei, könne am besten der sachnähere Richter beim Sozialgericht München
beurteilen. Für das Berufungsverfahren sei eine prozessuale Überholung eingetreten. Prozessökonomische Grunde
sprächen dafür, dass der neue Bescheid wieder vom Sozialgericht München überprüft werde.
Vorsorglich übersandten die Prozessbevollmächtigten des Klägers auch die Klageschrift vom 18. Januar 1999, mit der
sie Klage gegen den Bescheid vom 14. Dezember 1998 beim Sozialgericht München erhoben hätten. Zur Begründung
wird dort im Wesentlichen ausgeführt, dass durch den Bescheid vom 14. Dezember 1998 zwar die Vergleichsgruppe
verfeinert worden sei. Dabei sei aber unberücksichtigt geblieben, dass der Kläger eine Tagesklinik führe, worauf er
bereits im Widerspruchsverfahren wiederholt hingewiesen habe, und im Vergleich zu den Ärzten der Vergleichsgruppe
über keine Belegbetten verfüge. Dies bringe einen deutlich abweichenden Abrechnungsmodus mit sich. Hierbei
handele es sich um eine Praxisbesonderheit unter dem Gesichtspunkt des atypischen Praxiszuschnittes. Dieser sei
bereits auf der ersten Stufe der Prüfung durch statistischen Vergleich bei der Vergleichsgruppenbildung und bei der
Berechnung der Überschreitungswerte Rechnung zu tragen. Der Beklagte wäre demzufolge verpflichtet gewesen, die
in den streitgegenständlichen Bescheiden vom 14. Dezember 1998 getroffenen Feststellungen auch zahlenmäßig zu
untermauern. Er hätte im Einzelnen aufführen müssen, wieviele von den Mitgliedern der Vergleichsgruppe aufgrund
von Belegbetten über die Klinik abrechneten und wieviele ausschließlich, wie der Kläger, eine Tagesklinik führten. Er
sei jedoch auf diesen Themenkomplex nicht eingegangen und habe insofern lediglich auf die Darlegung des
Sozialgerichts München verwiesen. Im Hinblick auf die ausführlichen und substantiierten Ausführungen des Klägers
bereits im Verwaltungsverfahren zu Praxisbesonderheiten und/oder kausalen Einsparungen hätte der Beklagte
umfangreichere Ermittlungen durchführen müssen. Gerade bei den hohen Überschreitungswerten bestehe das
Bedürfnis, die zugrunde liegenden statistischen Daten unterbreitet und die jeweils angewandte Beweismethode
möglichst genau erläutert zu bekommen, um sich gegenüber dem Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit sachgerecht
verteidigen zu können. Es könne nicht von vorneherein ausgeschlossen werden, dass sich die Mehrkosten des
geprüften Arztes gegenüber der Vergleichsgruppe durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den
Behandlungsnotwendigkeiten erklären ließen. Hinsichtlich der kompensatorischen Einspa- rungen habe der Kläger
ebenfalls bereits im Verwaltungsverfahren auf eine strukturelle Besonderheit der von ihm angewandten
Behandlungsmethoden hingewiesen. Er entferne alle vier Weisheitszähne in einer OP-Sitzung. Dadurch entstünden
Ersparnisse bei den Begleiterscheinungen einer OP. Der Beschwerdeausschuss hätte auch insoweit aufgrund seiner
Verpflichtung zur vollständigen Sachverhaltsermittlung allen zur Verfügung stehenden Erkenntnisquellen nachgehen
müssen. Da der Kläger in der Zeit vor dem 3. Quartal 1993 keine Kürzungen vergleichbarer Art habe hinnehmen
müssen, wäre gemäß § 106 Abs.5 Satz 2 SGB V vorher eine Beratung durchzuführen gewesen. Es ergäben sich
keine Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger auf eine Beratung hin sein Leistungsverhalten nicht geändert hätte.
Zudem sei das Akteneinsichtsrecht in unzulässiger Weise eingeschränkt und damit gegen das Grundrecht des
rechtlichen Gehörs verstoßen worden. Der Beklagte hätte auch ergänzend einzelne Behandlungsscheine sowohl des
Klägers als auch der Mitglieder der Vergleichsgruppe durchsehen müssen, denn dies sei Teil der bei der statistischen
Vergleichsprüfung gebotenen Bewertung der statistischen Ergebnisse unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten.
In dem Bescheid vom 14. Dezember 1998 hätte auch nachvollziehbar dargelegt werden müssen, wieso die Höhe des
in Ansatz gebrachten Sicherheitszuschlages genau 50 % betrage.
Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 17. Januar 2000 im Wesentlichen Folgendes erwidert: Das Vorbringen
des Klägers sei nicht näher substantiiert. Soweit er eine Berücksichtigung der Abrechnung "stationäres Operieren"
seiner Fachkollegen fordere, habe er eine nicht näher belegte Behauptung aufgestellt, dass dieser Abrechnung
erhebliche Einsparungen gegenüberstünden. Der Verweis auf die von ihm betriebene "Tagesklinik" sei für sich allein
nicht von erkennbarer Relevanz. Er bedürfe einer Konzession nach § 30 der Gewerbeordnung. Es sei nicht
vorgetragen, inwieweit eine Vergleichbarkeit seiner "Tagesklinik" mit der Belegabteilung seiner auch als Belegärzte
tätigen Fachkollegen gegeben sei. Es sei davon auszugehen, dass es sich dabei um eine im Rahmen des Üblichen
liegende Tätigkeit handele. Der Kläger habe keine substantiierten Hinweise oder gar Abrechnungszahlen vorgelegt, die
diese Behauptung stützten. Auch der als Belegarzt tätige Fachkollege müsse im erheblichen Umfang ambulant tätig
sein. Der Kläger habe zudem Einsparungen, die er durch seine ambulante Tätigkeit gegenüber stationären
Behandlungen erzielt habe, nicht hinreichend dargelegt oder gar nachgewiesen. Die behaupteten schweren Fälle seien
nicht als Besonderheit zu werten. Dem Kläger würden fast ausschließlich Patienten überwiesen, die aus dem
Einzugsbereich der Praxis kämen. Auch insoweit fehle eine konkrete Darlegung. Es sei im Verwaltungsverfahren nicht
einmal eine Namensliste mit kurzen diagnostischen Angaben erstellt worden. Nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts sei eine Beratung vor der Vergütungsberichtigung nicht erforderlich. Auch, dass der Beklagte
die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei 50 % gezogen habe, stehe in Übereinstimmung mit der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.
Der Senat hat ergänzend eine Anfrage an die Beigeladene zu 8) zu den vertragsärztlichen Abrechnungswerten
gerichtet, die diese für das 2. Quartal 1995 mit Schriftsatz vom 18. Januar 2000 wie folgt beantwortet hat: Der Kläger
habe in diesem Quartal im ambulanten Bereich keine Originalfälle, aber neun Nachtragsfälle in 4/95 (Fallwert: 6.135,60
Punkte) über sie abgerechnet. Die Durchschnittsfallzahl der MKG-Chirurgen habe im ambulanten Bereich 441 Fälle
betragen, der Durchschnittsfallwert 2136,10 Punkte. Die Durchschnittsfallzahl der MKG-Chirurgen im stationären
(belegärztlichen) Bereich habe im 2. Quartal 1995 24 Fälle betragen, der Durchschnittsgesamtfallwert 7.143,70
Punkte. Der Kläger sei nicht belegärztlich tätig gewesen und habe keine stationären Leistungen erbracht.
Der Kläger hat daraufhin nochmals mit Schriftsatz vom 25. Januar 2000 Stellung nehmen lassen: Er habe nicht
mitwirken können, weil ihm das entsprechende Zahlenmaterial nicht zur Verfügung gestanden habe. Erstmals seien
mit Schriftsatz vom 22. Juni 1999 Zahlen seitens der Beigeladenen zu 8) veröffentlicht worden. Die nunmehr mit
Schriftsatz vom 21. Januar 2000 von der Beigeladenen zu 8) vorgelegten Zahlen bestätigten seinen Sachvortrag. Die
hohen Punktwerte der anderen MKG-Chirurgen lägen im stationären Bereich. Eine Tagesklinik bedürfe nur dann einer
Genehmigung nach § 30 der Gewerbeordnung, wenn die aufgenommenen Patienten über Nacht blieben. Dies sei bei
ihm nicht der Fall. Im Übrigen seien die Praxisbesonderheiten, die zur Einsparung geführt hätten, bereits substantiiert
im Verwaltungs-verfahren vorgetragen worden. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 26. Januar 2000 wurde in
der Streitsache mit dem Az.: L 12 KA 510/98, das Quartal 1/94 betreffend, die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und
2) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997 zurückgewiesen und auf Klage des Klägers
hin wurde der Bescheid der Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufgehoben und der Beklagte verpflichtet, über den
Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 21. Februar 1996 (Quartal 1/94) erneut
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. In Hinblick auf diese als "Pilotfall" gedachte
Entscheidung des Senats, bei der die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen wurde, wurde der
Rechtsstreit mit dem Az.: L 12 KA 515/98 (nunmehr: L 12 KA 525/01) vertagt. Mit Beschluss vom 4. April 2000 wurde
in dem Rechtsstreit mit dem Az.: L 12 KA 515/98 (Quartal 2/95) das Ruhen des Verfahrens angeordnet. Die gegen
das Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 eingelegte Revision wurde mit Urteil des BSG vom 27. Juni 2001 (B 6 KA
43/01) mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid
des Prüfungsausschusses von 21. Februar 1996 (Quartal 1/94) unter Beachtung der Rechtsauffassung des
erkennenden Senats erneut zu entscheiden hat. Die Streitsache mit dem Az.: L 12 KA 515/98 wird nach Erledigung
und Wiederaufnahme des Verfahrens unter dem Az.: L 12 KA 525/01 fortgeführt. Im Erörterungstermin vom 19. Juni
2002 konnte keine vergleichsweise Erledigung u.a. des Rechtsstreits mit dem Az.: L 12 KA 525/01 auf der Grundlage
der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 27. Juni 2001 erzielt werden. Die Beigeladene zu 1) hat mit
Schriftsatz vom 26. Juli 2002 vorgetragen, dass eine unwirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers unzweifelhaft
vorliege. Soweit das BSG in seinem Urteil vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 43/00 R) gefordert habe, dass der
Beklagte den vom Kläger behaupteten Einsparungen im Vergleich zu seinen Fachkollegen aufgrund der bei ihm
fehlenden stationär-belegärztlichen Abrechnung noch näher nachgehen müsse, führten entsprechende Ermittlungen zu
dem Ergebnis, dass der extremen Überschreitung der Abrechnung im vertragszahnärztlichen Bereich keine
kompensatorischen Einsparungen bei der Abrechnung im vertragsärztlichen Bereich (ambulant und stationär)
gegenüberstünden. Einer ergänzenden Prüfung von Einzelfällen bedürfe es deshalb nicht. Hierzu wird - ausgehend
von einer durchschnittlichen Fallzahl im ambulanten Bereich von 387 Fällen und einem Durchschnittsfallwert im
ambulanten Bereich von 2.136,10 Punkten bzw. einer durchschnittlichen Fallzahl im stationären Bereich von 24 Fällen
und einem Durchschnittsfallwert im stationären Bereich von 7.143,70 Punkten bei den MKG-Chirurgen - ein
gewichteter durchschnittlicher Fallwert im vertragsärztlichen Bereich in Höhe von 2.428,51 Punkten errechnet, den der
Kläger mit einem "Pro-Fall-Punktevolumen" von 6.136,00 Punkten deutlich überschreite.
Die Bevollmächtigten der Beigeladenen zu 1) beantragen,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997, Az.: S 38 KA 5266/97, aufzuheben und die Klage
gegen den Bescheid des Beschwerdeausschusses Nordbayern vom 10. September 1997 sowie die Klage gegen den
Bescheid des Beschwerdeausschusses Nordbayern vom 14. Dezember 1998 abzuweisen und hilfsweise, die Revision
zuzulassen.
Die Bevollmächtigte der Beigeladenen zu 2) sowie die Beigeladenen zu 4) bis 7) schließen sich dem Antrag der
Beigeladenen zu 1) an.
Die Beigeladene zu 2) hat mit Schriftsatz vom 29. Juli 2002 ergänzend vorgetragen, dass der streitgegenständliche
Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 auf den Erstbescheid und den Bescheid des Prüfungsausschusses
Bezug nehme. Der Prüfungsausschuss habe sich bereits detailliert mit der Abrechnung des Klägers und den
Einzelfällen befasst und nicht nur eine rein statistische Betrachtungsweise ohne vorherige intellektuelle Prüfung
durchgeführt. Die Bevollmächtigte des Beklagten stellt die Entscheidung in das Ermessen des Gerichts. Der Kläger
beantragt, die Berufung der Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom
6. November 1997 zurückzuweisen, auf Klage hin den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufzuheben
und den Beklagten zu verpflichten, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch
des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20. November 1996 (Quartal 2/95) zu entscheiden,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakte des Beklagten (Vergütungsberichtigung 2/95), die Klageakte (S 38 KA
5266/97) sowie die Berufungsakte (Az.: L 12 KA 525/01, vormals L 12 KA 515/98) zur Entscheidung vor, die zum
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren sonstigen Inhalt ergänzend Bezug
genommen wird.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthaften sowie gemäß § 151 Abs.1 SGG form- und fristgerecht
eingelegten Berufungen der Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) sind auch im Übrigen zulässig. Die Beigeladenen
zu 1), 2) sowie 4) bis 7) sind aufgrund ihrer Mitverantwortung für die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei
Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch immer materiell beschwert (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.12 S.64; BSG SozR 3-
2500, § 106 Nr.42 S.231). Eine Beschwer lag hier in dem für die Zulässigkeit einer Berufung allein maßgebenden
Zeitpunkt der Berufungseinlegung (März 1998) vor (vgl. zum maßgebenden Zeitpunkt: Meyer-Ladewig, SGG, 6.
Auflage, vor § 143 Rdnr.10b, § 144 Rdnr.19 m.w.N.). Denn das Sozialgericht hatte in dem mit den Berufungen
angefochtenen Urteil vom 6. November 1997 dem Begehren der Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7), die Klage
gegen den Bescheid vom 10. September 1997 abzuweisen, nicht entsprochen.
Die danach zulässigen Berufungen der Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) sind jedoch unbegründet. Die Klage des
Klägers gegen den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 ist hingegen begründet.
Gegenstand eines Rechtsstreits aus dem Bereich der vertrags(zahn-)ärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist
grundsätzlich allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.22 S.118). Im
vorliegenden Fall ist dies der Bescheid vom 14. Dezember 1998, denn damit wurde ausweislich des
Verfügungssatzes der Bescheid vom 10. September 1997 ersetzt, so dass der erstgenannte Bescheid gemäß §§ 96
Abs.1, 153 Abs.1 SGG Gegenstand des zu diesem Zeitpunkt bereits anhängigen Berufungsverfahrens (Az.: L 12 KA
525/01, vormals L 12 KA 515/98) geworden ist (vgl. Meyer-Ladewig, a.a.O., § 96 Rdnr.7; Pawlak in Hennig, SGG, §
96 Rdnr.50 ff.; Bley, Gesamtkommentar Sozialversicherung, Band 8, § 96 Anm.1c; BSGE 47, 168 (170) = SozR 1500
§ 96 Nr.13; BSGE 59, 137 (139) = SozR 2200 § 368a Nr.13; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr.6 S.38). Beide genannten
Bescheide beinhalten dieselben Regelungen desselben Rechtsverhältnisses, nämlich die Feststellung einer
unwirtschaftlichen Behandlungsweise im 2. Quartal 1995 und als Rechtsfolge (Verfügungsatz) die Festsetzung einer
Vergütungsberichtigung (Honorarkürzung). Bei dem Bescheid vom 14. Dezember 1998 handelte es sich nicht nur um
einen Ausführungsbescheid (dazu: BSG SozR 1500 § 96 Nr.12), mit dem unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts das Urteil des Sozialgerichts vom 6. November 1997 ausgeführt wurde. In diesem Bescheid wurde über die
nach § 141 Abs.1 SGG bindenden Vorgaben des Sozialgerichts hinaus bei der Festsetzung der Höhe der
Vergütungsberichtigung eine eigenständige Regelung getroffen und unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts die Höhe der Vergütungsberichtigung reduziert.
Dies hat für die Berufungen der Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) zur Folge, dass mit dem ersetzenden Bescheid
des Beklagten vom 14. Dezember 1998 die Beschwer für das Berufungsverfahren weggefallen ist. Die Beigeladenen
zu 1), 2) sowie 4) bis 7) können ihr Ziel, das sie im Klage- und Berufungsverfahren verfolgt haben, den Bescheid des
Beklagten vom 10. September 1997 bindend werden zu lassen (§ 77 SGG), nicht mehr erreichen. Das Urteil des
Sozialgerichts vom 6. November 1997 ist durch den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998
gegenstandslos geworden. Da die Beigeladenen zu 1) und 2) ihren Anfechtungsantrag kombiniert mit einem
Bescheidungsantrag weiterhin aufrecht erhalten haben, sind deren Berufungen als unbegründet zurückzuweisen (vgl.
Meyer-Ladewig, a.a.O., vor § 143 Rdnr.1O).
Für den Kläger hat der Erlass des Bescheides vom 14. Dezember 1998 zur Folge, dass dieser kraft Gesetzes in das
anhängige Berufungsverfahren einbezogen wird und ihm insoweit eine Instanz verloren geht. Der Senat hat über
dessen Rechtsmäßigkeit auf Klage hin zu entscheiden (vgl. Meyer-Ladewig, a.a.O., § 96 Rdnr.7 m.w.N.)
Rechtsgrundlage für die hier mit Bescheid vom 14. Dezember 1998 durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung nach
Durchschnittswerten ist § 106 Abs.2 Satz 1 Nr.1 SGB V. Mit dieser Vorschrift hat der Gesetzgeber die bis zum 1.
Januar 1989 lediglich durch Richterrecht sanktionierte Methode des statistischen Kostenvergleichs als
Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit anerkannt und als
Regelprüfmethode übernommen. Er hat damit zugleich die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung
unerlässliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit aller (Zahn-)Ärzte im Durchschnitt gesehen wirtschaftlich
behandelt, jedenfalls das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen nicht unterschreitet, und dass deshalb der
durchschnittliche Behandlungsaufwand der (Zahn-)Arztgruppe grundsätzlich ein geeigneter Maßstab für die
Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Angehörigen dieser (Zahn-) Arztgruppe ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.23
S.124).
Die gesetzliche Regelung wurde im streitigen Zeitraum (Quartal 2/95) im Primärkassenbereich ergänzt durch § 20 des
Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) sowie die Anlage 4a zum Bayerischen Gesamtvertrag-Zahnärzte (GV-Z)
bzw. im Ersatzkassenbereich durch §§ 13 ff. des Zahnarzt-Ersatzkassenvertrags (EKV-Z).
Der Bescheid vom 14. Dezember 1998 ist nicht schon deshalb rechtsfehlerhaft, weil der Vergütungsberichtigung
(Honorarkürzung) keine gezielte Beratung vorangegangen ist. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist
dem Wortlaut des § 106 Abs.5 Satz 2 SGB V kein genereller Grundsatz zu entnehmen, wonach jeder Honorarkürzung
eine gezielte Beratung im Sinne eines Rechtmäßigkeitserfordernisses voranzugehen hat. Der Vertrags (Zahn-)Arzt hat
von Beginn seiner Tätigkeit an das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingend zu beachten. Jedenfalls bei Vorliegen eines
offensichtlichen Missverhältnisses - wie hier - ist eine "Abmahnung" des betroffenen Vertragsarztes nicht erforderlich
(vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.35)
Die gegen den Bescheid vom 14. Dezember 1998 erhobene Klage hat jedoch deshalb Erfolg, weil dieser nicht den
Anforderungen genügt, die das Bundessozialgericht an eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten
stellt. Der Beklagte hat es nach Auffassung des Senats rechtsfehlerhaft unterlassen, vom Kläger im
Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemachte Praxisbesonderheiten im Rahmen des Amtsermittlungsprinzips
(§ 20 SGB X) näher aufzuklären, diese im Rahmen einer die statistische Betrachtung ergänzenden intellektuellen
Prüfung und Entscheidung hinreichend zu würdigen und hierfür ggf. einen darauf beruhenden wirtschaftlichen
Mehraufwand zu schätzen.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stellt im Rahmen der Prüfmethode nach Durchschnittswerten die
statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Diese muss durch eine intellektuelle
Prüfung und Entscheidung ergänzt werden, bei der die für die Frage der Wirtschaftlich- keit medizinisch (zahn-
)ärztlichen Gesichtspunkte wie das Behandlungsverhalten und die Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und
die bei dem geprüften (Zahn-)Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten in Rechnung zu stellen sind. Diese
Gesichtspunkte sind bereits auf der ersten Prüfungsstufe von Amts wegen mitzuberücksichtigen, also bereits vor der
Feststellung eines offensichtlichen Missverhältnisses (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.23 S.125 f; Nr.25 S.147 f;
Nr.27 S.154; Nr.41 S.225).
Der Beklagte hat der besonderen Behandlungsausrichtung der Praxis des Klägers als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und
Gesichts (MKG)-Chirurg, der sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung
zugelassen ist, dadurch Rechnung getragen, dass er eine besondere, engere Vergleichsgruppe gebildet und im
Rahmen der statistischen Betrachtung den Fallwert des Klägers mit dem Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen in
Bayern, die Leistungen über die Beigeladene zu 1) abgerechnet haben, verglichen hat (vgl. dazu: BSG SozR 3-2500 §
106 Nr.36 S.202 ff.) Der Vergleich mit den in Bayern vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen ist
sachgerecht (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2001, SozR 3-2500 § 106 Nr.54, S.299, 300). Diese weisen
Besonderheiten auf, die dem Vergleich mit einer Gruppe wie etwa der Gesamtgruppe der Zahnärzte oder derjenigen
der Chirurgen entgegenstünden. MKG-Chirurgen sind im Regelfall sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur
vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen (vgl. BSG 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr.1) und können deshalb ihre
vertragszahnärztlich abrechnen (BSGE a.a.O. S.151 bzw. S.8; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.36 S.204 f.; dabei ist
offengelassen worden, ob es zulässig ist, innerhalb eines Behandlungsfalles einige Leistungen vertragsärztlich und
andere vertragszahnärztlich abzurechnen). Im Rahmen der möglichen Tätigkeitsfelder von MKG-Chirurgen gibt es
Leistungen, die nur vertragsärztlich, andere, die nur vertragszahnärztlich abrechenbar sind, und weitere, die sowohl
vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich abrechenbar sind, je nach dem, ob es für sie Vergütungstatbestände
nur in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen oder nur in dem Bewertungsmaßstab für
vertragszahnärztliche Leistungen oder in beiden Leistungsverzeichnissen gibt.
Die Bildung einer noch engeren Vergleichsgruppe nur aus den MKG-Chirurgen, die wie der Kläger die
Zusatzbezeichnung "Plastische Operationen" führen, war nicht erforderlich. Die Führung einer Zusatzbezeichnung
kann zwar Anlass für die Bildung einer besonderen Vergleichsgruppe sein, muss dies aber dann nicht, wenn diese
zahlenmäßig so klein würde, dass sie keine tragfähige Grundlage mehr für statistische Aussagen ergeben könnte (vgl.
dazu Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd.1: Krankenversicherung, 1994, § 35 Rdnr.60,
61 m.w.N.; aus der Rechtsprechung vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.11 S.60 f. und zuletzt Urteil vom 28. Juni
2000 - B 6 KA 36/98 R -). Der Beklagte hat jedoch im Rahmen der ergänzenden intellektuellen Prüfung nicht
hinreichend geprüft, ob die Praxis des Klägers auch innerhalb dieser engeren Vergleichsgruppe eine Besonderheit
aufweist, nämlich eine gegenüber der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen vermehrte ambulante Operationstätigkeit.
Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind Praxisbe- sonderheiten alle Umstände, die sich auf das
Behandlungs- und Verordnungsverhalten des (Zahn-)Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe
typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.27 S.153).
Der Kläger hat die besonderen Umstände seiner Praxis im Verwaltungsverfahren hinreichend substantiiert dargelegt.
Er hat darauf hingewiesen, dass er eine Tagesklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Plastische
Operationen betreibe, bis auf intensivmedizinisch zu überwachende Patienten alle Eingriffe an Patienten ambulant
ausführe und im Unterschied zu seinen Fachkollegen über keine Belegbetten verfüge (zum Begriff der Tagesklinik und
zu deren Konzessionsbedürftigkeit nach § 30 der Gewerbeordnung: Schiller, NZS 1999, 325 ff.) Der Kläger hat hier
auch bereits hinreichend substantiiert dargelegt, welche Arten von Operationen er ambulant-klinisch erbringt.
Er hat damit die strukturellen Zusammenhänge aufgezeigt, die nach seiner Auffassung seine Behandlungsweise von
den Praxen der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen wesentlich unterscheidet (zur Darlegungslast für die
Anerkennung kompensierender Einsparungen: BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.42 S.233 f., zur vergleichbaren
Substantiierungslast im Zivilprozess: Greger in Zöller ZPO, 21. Auflage, § 138 Rdnr.8a, vor § 253 Rdnr.22 ff.).
Da dem Kläger von den Prüfgremien bzw. den Beigeladenen zu 1) und 8) keine Häufigkeitsstatistik der
Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen oder anderes Zahlenmaterial zur Verfügung gestellt wurde, das Rückschlüsse
auf deren Behandlungsweise zulässt, war dem Kläger eine weitergehende Konkretisierung nicht möglich,
insbesondere nicht zu dem nach seiner Auffassung abweichenden Behandlungsverhalten der MKG-Chirurgen, die
belegärztlich tätig sind. Der Beklagte wäre deshalb nach § 20 Abs.1 SGB X, der auch für die vertrags(zahn-)ärztliche
Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.33 S.191), verpflichtet gewesen, dem substantiiert
geltend gemachten Einwand des Klägers nachzugehen, die für die zu treffende Entscheidung erheblichen Umstände
umfassend aufzuklären und den so ermittelten Sachverhalt dahingehend rechtlich zu würdigen, ob sich das
Behandlungsverhalten und die Behandlungsweise des Klägers in ihrer Häufigkeit von der Typik der Vergleichgruppe
der MKG-Chirurgen wesentlich unterscheidet.
Diesen Anforderungen an eine ergänzende intellektuelle Prüfung genügen jedenfalls die Ausführungen des Beklagten
im Bescheid vom 14. Dezember 1998 nicht. Er hat, nachdem er den Fallwert des Klägers dem Landesdurchschnitt der
MKG-Chirurgen in Bayern gegenübergestellt hat, sich eingehend mit der Eignung des statistischen Vergleichs unter
Berücksichtigung der bindenden Vorgaben des Sozialgerichts (§ 141 Abs.1 SGG; zur Rechtskraftwirkung von
Bescheidungsurteilen: Urteile des Senats vom 8. September 1999 Az.: L 12 KA 18/98 und L 12 KA 6/99) befasst. Er
hat sich jedoch mit dem weiteren Einwand des Klägers, innerhalb der MKG-Chirurgen eine Besonderheit aufzuweisen,
nicht hinreichend auseinandergesetzt. Die Ausführungen beschränken sich insoweit auf die nicht ausreichend und
nachvollziehbar begründete Behauptung, die geführte "Tagesklinik" könne nicht als Praxisbesonderheit gewertet
werden, da sie nicht von Einfluss auf die statistischen Werte sein könne.
Insoweit wäre vom Beklagten zum einen zu prüfen gewesen, ob beim Kläger ein besonderes Patientengut
("außerordentlich großer Umfang besonders schwieriger Fälle") und ein dadurch atypisch größerer
Behandlungsumfang als bei der Vergleichsgruppe vorliegt. Zum anderen hätte der Beklagte der Frage nachgehen
müssen, ob gleichartige Operationen einerseits vom Kläger in seiner Tagesklinik und andererseits von der
Vergleichsgruppe belegärztlich durchgeführt und abgerechnet wurden (vgl. hierzu BSG, SozR 3-2500, § 106 SGB V
Nr.54, S.302 und 304). Bei der Frage, in welcher Weise und mit welcher Intensität der Beklagte diesen
Gesichtspunkten nachgeht, stehen ihm verschiedene Möglichkeiten offen. Zunächst bietet sich ein Vergleich des
vertragszahnärztlichen Abrechnungsvolumen des Klägers mit den vertragszahnärztlichen Abrechnungswerten der
Vergleichsgruppe der vertragszahnärztlich abrechnenden MKG-Chirurgen in Bayern an, wobei hier auch die
belegärztlich-stationären, vertragsärztlich abgerechneten Leistungen miteinzubeziehen sind. Zwar hat mittlerweile auf
Anforderung des Senats die Beigeladene zu 8) mit Schriftsatz vom 18. Januar 2000 die entsprechenden Daten u.a. für
das Quartal 2/95 mitgeteilt. Die genannten Daten lagen aber dem Beklagten bei seiner Entscheidung nicht vor und
konnten daher auch nicht in den Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 Eingang finden, dessen Inhalt
allein zu beurteilen ist (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 106 Nr.54 S.302). Gleiches gilt für die von der Beigeladenen zu 1)
aus den Daten gezogenen Schlussfolgerungen, wonach der mehr als deutlichen Überschreitung des Gesamtfallwerts
im vertragszahnärztlichen Bereich auch unter Einbeziehung der stationären, belegärztlichen Tätigkeit keine
entsprechende unterdurchschnittliche Abrechnung im vertragsärztlichen Bereich gegenübersteht. Die genannten
Schlussfolgerungen sind auch nicht unter dem Gesichtspunkten des Nachschiebens von Gründen vom Senat zu
berücksichtigen. Dem steht bereits entgegen, dass diese Schlussfolgerungen nicht vom Beklagten, sondern von der
Beigeladenen zu 1) in das Verfahren eingebracht wurden. Es ist für den Senat auch nicht erkennbar, dass sich der
Beklagte mit Sicherheit die nachgeschobene Begründung zu eigen gemacht hätte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 22.
Mai 1984, 6 RKa 16/83, USK 84247). Zum einen ist darauf hinzuweisen, dass der Beklagte die Entscheidung in das
Ermessen des Gerichts gestellt hat. Zum anderen ergaben die von der Beigeladenen zu 8) im Schriftsatz vom 18.
Januar 2000 mitgeteilten Abrechnungswerte, dass der Durchschnittsfallwert der MKG-Chirurgen im ambulanten
Bereich im Quartal 2/95 bei 2.136,10 Punkten und im stationär-belegärztlichen Bereich bei 7.143,70 Punkten lag.
Soweit die Beigeladene zu 1) ausgehend von den durchschnittlichen Fallzahlen im ambulanten Bereich (387) und im
stationären Bereich (24) im Rahmen einer Gewichtung zu einem gewichteten Fallwert in Höhe von 2.428,51 Punkten
gelangt, den der Kläger mit einem Fallwert von 6.136,00 Punkten ebenfalls deutlich überschreitet, bedarf dieses
Ergebnis noch einer näheren Prüfung. Die Einwendungen des Klägers zielen ja gerade darauf ab, dass er in
"außerordentlich großen Umfang besonders schwierige Fälle" behandelt im Sinne eines besonderen Patientengutes.
Zur Überprüfung dieses Einwandes bietet sich die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen an (vgl. BSG, SozR 3-2500 §
106 Nr.54, S.303 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.50 S.267).
Da der Beklagte dies alles unterlassen hat, ist sein Bescheid vom 14. Dezember 1998 aufzuheben. Im Rahmen des
fortzusetzenden Verwaltungsverfahrens wird der Beklagte die entscheidungserheblichen Ermittlungen nachzuholen
haben. Er wird dabei zunächst zu klären haben, ob und inwieweit Praxisbesonderheiten im vorgenannten Sinne
vorliegen und ob mit ihnen Einsparungen einher-gehen (zum Vorrang der Prüfung von Praxisbesonderheiten vor
erzielten Einsparungen: BSG SozR 2-2500 § 106 Nr.43). Sind danach Praxisbesonderheiten beim Kläger
festzustellen, müssen sie in ihren Auswirkungen auf dessen Fallwert unter Berücksichtigung eventueller durch sie
erzielter Einsparungen quantifiziert werden. Liegen darüber hinaus Einsparungen vor, die nicht durch die
anzuerkennenden Praxisbesonderheiten verursacht sind, ist zu prüfen, ob und in welchem Ausmaß sie durch einen
weiteren Mehraufwand in anderen Leistungsbereichen bedingt sind und diese kompensieren können (vgl. BSG SozR
3-2500 § 106 Nr.43 S.240). Die Darlegungs- und Nachweislast für den Kausalzusammenhang liegt dabei beim Kläger
(vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.42 S.233 f.)
Wird im Wege der Schätzung ein wirtschaftlicher Mehraufwand, der auf Praxisbesonderheiten oder Einsparungen in
anderen Bereichen beruht, anerkannt, so ist dieser vom Fallwert des Arztes abzuziehen und anhand des bereinigten
Fallwerts die jeweilige Überschreitung im Verhältnis zum Durchschnitt der Vergleichsgruppe zu ermitteln sowie daran
anschließend die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis zu bestimmen.
In einem weiteren Schritt ist dann die Höhe der Vergütungsberichtigung (Honorarkürzung) festzulegen. Insoweit steht
dem Beklagten ein Ermessensspielraum zu. Die Begründung der zu treffenden Entscheidung muss auch die
Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen der Beklagte bei der Ausübung seines Ermessens ausgegangen ist (§ 35
Abs.1 Satz 3 SGB X). Begnügt er sich mit einer Kürzung, die sich noch im Bereich des offensichtlichen
Missverhältnisses hält, wird also der hierfür festgelegte Grenzwert auch nach Kürzung nicht unterschritten, so braucht
die Höhe der Kürzung nicht besonders begründet zu werden. Anders verhält es sich, wenn das Honorar bis in die
sogenannte Übergangszone unterhalb der Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses zum
Vergleichsgruppendurchschnitt gekürzt werden soll. In diesem Fall muss besonders nachgewiesen werden, dass und
in welchem Umfang auch der Mehraufwand im Bereich der Übergangszone noch unwirtschaftlich ist (vgl. BSG SozR
3-2500 § 106 Nr.36 S.207).
Aus diesen Gründen sind die Berufungen der Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) gegen das Urteil des
Sozialgerichts München vom 6. November 1997 zurückzuweisen. Auf Klage hin ist der Bescheid des Beklagten vom
14. Dezember 1998 aufzuheben. Der Beklagte ist zu verpflichten, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20. November 1996
(Quartal 2/95) zu entscheiden.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 Abs.1 SGG und beruht auf der Erwägung, dass der Kläger sowohl im
Klage- als auch im Berufungsverfahren obsiegt hat. Da die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 2) zurückgewiesen
wurden und im Berufungsverfahren die Klage des Klägers Erfolg hatte, sind im Berufungsverfahren neben dem
Beklagten auch die Beigeladenen zu 1), 2) sowie 4) bis 7) Kostenschuldner.
Gründe, die Revision gemäß § 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor. Der Senat folgt in vollem
Umfang der Entscheidung des BSG vom 27. Juni 2001 (Az.: 6 B 43/00 R = SozR 3-2500 § 106 Nr.54) betreffend die
Abrechnung des Klägers im Quartal 1/94.